LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. MUmur

: 3 tahunJenis Kelamin

: Laki - laki

Suku

: Jawa

Alamat

: Sendangsari BaratNama Ayah

: Tn. SUmur

: 30 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMA

Nama Ibu

: Ny. T

Umur

: 26 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMA

Bangsal

: Nakula 4No.CM

: 331945Tanggal Masuk RS: 27 Juli 2015II. DATA DASAR1. AnamnesisAlloanamnesis dilakukan dengan orang tua tanggal 01 agustus 2015 pukul 15.00 di ruang nakula dan didukung catatan medis.Keluhan Utama

: Demam

Keluhan Tambahan: Lidah panas,nyeriRiwayat Penyakit SekarangSebelum Masuk RS :

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Badan pasien dirasakan mendadak panas tetapi pasien diberi obat penurun panas namun karena tidak mengalami penurunan pasien dibawa ke IGD oleh orang tua pasien. Ibu pasien menyangkal adanya Mual Muntah dan Diare pada pasien,ibu pasien memang tidak BAB sejak 3 hari sebelum masuk RS dan anaknya berkata adanya nyeri perut. Makan dan Minum mengalami penurunan sejak pasien demam. Lidah pasien mengalami panas dan nyeri sehingga pasien jadi susah makan dan minum. namun frekuensi kencing masih 5-6x sehari. Tidak ada bintik bintik merah serta mimisan maupun gusi berdarah dan ruam ruam pada badan pasien. Batuk Maupun Pilek disangkal. Pasien mengatakan hanya mulutnya tidak enak. Riwayat demam ringan serta batuk lama disangkal, dan sering mengalami diare juga disangkal oleh pasien. Ibu pasien menyatakan pasien memiliki kebiasaan jajan snack snack dan gorengan akhir akhir ini saat makan tidak melakukan cuci tangan terlebih dahulu sebelum makan tetapi. Ibu pasien menyangkal keluhan keringat dingin ataupun penurunan berat badan sejak pasien sakit. Pasien tidak memiliki riwayat berpergian jauh maupun riwayat terbentur benda tumpul sebelumnya.

Setelah Masuk RS : Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 27 Juli 2015 pukul 10.20 WIB diantar kedua orang tuanya karena panas 2 hari yang tidak mengalami penurunan dengan diberikan obat penurun panas. Pasien kemudian dipindahkan ke nakula lantai 4. Pasien mengeluhkan lidah yang nyeri dan Belum BAB 3 hari. Hari pertama perawatan, pasien masih mengeluhkan masih demam dan belum BAB 4 hari serta adanya nyeri perut. Hari kedua perawatan, pasien masih demam. BAB belum dan lidah yang masih nyeri.

Hari ketiga perawatan, pasien masih demam. Hari keempat perawatan, pasien masih demam. Nilai trombosit pasien turun dari laboratorium sebelumnya yaitu 134.000 ke 102.000. Pasien mengeluhkan adanya bintik bintik merah pada ekstremitas pasien. Hari kelima perawatan, pasien mengeluhkan masih demam ringan. Riwayat Penyakit DahuluSebelumnya pasien tidak pernah mengalami seperti ini, namun mengalami sakit seperti di lidah pernah saat usia pasien 2 tahun dan saat itu hanya dibawa ke puskesmas. riwayat kejang saat demam disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan tertentu dan riwayat asma, maupun rhinitis alergi disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga Tetangga pasien sempat dirawat di rumah sakit dengan demam berdarah dan ada juga yang mengalami demam tifoid beberapa hari lalu sebelum pasien masuk rumah sakit.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Pasien seorang anak laki laki dari ibu berusia 23 tahun G1P0A0 hamil 38 minggu, lahir secara operasi spontan ditolong oleh bidan. Pasien lahir menangis, kulit kemerahan, berat badan lahir 3400 gram, panjang badan lahir 51 cm, lingkar kepala dan lingkar dada ibu mengaku lupa

Kesan: Neonatus aterm, vigorous baby, BBLC.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur di bidan 1 kali setiap bulan sampai usia kehamilan 6 bulan dan 2 kali setiap bulan dari usia kehamilan 6 bulan sampai 9 bulan. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2 kali di bidan. Ibu tidak pernah menderita penyakit selama hamil. Riwayat perdarahan, trauma dan minum jamu disangkal. Obat obatan yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet penambah darah.

Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu dan anak dalam keadaan sehat.

Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3400 gram. Panjang lahir 51 cm. Berat badan sebelum sakit sama dengan berat sekarang yaitu 15 kg. Tinggi badan sekarang 96cm. Setiap kontrol ke posyandu anak selalu dalam keadaan sehat dan kondisi anak dicatat pada KMS.

Perkembangan :

Tengkurap

: 3 bulan

Duduk

: 6 bulan

Mengoceh

: 7 bulan

Merangkak: 8 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum

Anak mendapat ASI ekslusif

Meminum susu formula sejak usia 9 bulan.

Sejak usia 6 bulan ditambah bubur susu dan bubur saring 2 kali/hari.

Sejak usia 7 bulan mulai makan biskuit bayi.

Anak makan 4x sehari dengan jumlah yang cukup. Anak menggemari semua jenis makanan termasuk daging, telur, sayur, dan buah. Anak senang makan camilan setiap hari dan jajan di luar. Hingga saat ini anak masi menggunakan botol susu untuk minum susu saat sebelum tidur.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minuman baik.Riwayat Imunisasi

BCG

: 1 kali (usia 1 bulan), terdapat skar pada lengan atas kanan

Hepatitis B: 3 kali (usia 0, 1, 6 bulan)

DPT

: 3 kali (usia 2, 4, 6 bulan)

Polio

: 4 kali (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

Campak

: 1 kali (usia 9 bulan)

Kesan

: imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal

Riwayat Sosial Ekonomi

Kedua orang tua pasien bekerja sebagai wiraswasta. Biaya pengobatan menggunakan BPJS.

Data Keluarga

AyahIbu

Perkawinan11

Umur30 tahun26 tahun

Pendidikan terakhirSMASMA

AgamaIslamIslam

KesehatanSehatSehat

Riwayat Lingkungan

Daerah tempat tinggal pasien dan keluarga berada di suatu perumahan. Tetangga pasien ada yang menderita demam berdarah dan demam tifoid . Sumber air di rumah adalah PAM yang dimasak untuk diminum. Di dalam rumah terdapat bak air yang dibersihkan setiap bulan sekali dan terdapat tumpukan kayu di perkarangan rumah. Ventilasi di rumah terdapat pada setiap ruangan dan Ibu pasien mengaku melakukan ertukaran udara setiap dua hari sekali untuk pergantian udara dan sinar matahari.2. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 01 Agustus 2015 pukul 15.00 WIB.

Anak laki laki usia 3 tahun, berat badan 15 kg dan tinggi badan 96 cm.Kesan umum :

Compos mentis, tampak sakit sedang, anak tampak lemas, dengan kesan gizi cukup.

Tanda vital

Tekanan darah: 80/ 60 mmHg Nadi

: 110 x/menit, isi dan tekanan cukup Pernapasan: 24x/menit, spontan Suhu

: 37.5C (Axilla)Status Internus

KepalaNormocephale, ubun-ubun besar sudah menutup, kulit kepala tidak ada kelainan.

MataPupil bulat, isokor, 3mm/ 3mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, edema palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

HidungNapas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-)

TelingaSekret (-/-), Membran Tymphani intake (+/+) MulutKering (-), sianosis (-), Oral trush pada lidah (+), Typhoid tongue (-)faring T1-T1. Thorax

Paru Inspeksi

:hemithoraks dextra dan sinistra simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial (-). Palpasi

: vokal fremitus tidak dilakukan Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi

: suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-), suara napas tambahan (-/-)Jantung Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak Palpasi

: ictus cordis tidak teraba Perkusi

: batas jantung sulit dinilai Auskultasi

: bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-), murmur (-) Abdomen Inspeksi

: buncit Auskultasi

: bising usus (+) normal Palpasi

:supel, nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba membesar, undulasi (-) Perkusi

: shifting dullness (-) Ekstremitas

SuperiorInferior

Akral dingin-/-- /-

Akral sianosis- /-- /-

CRT< 2 detik< 2 detik

Pemeriksaan PenunjangTglR/SHbHtLeukotrombowidalLainnya

OH

27/070/313,237,910.000201.0001/320-

28/071/413,738,39.200198.000--

29/072/512,137,78.700170.000--

30/073/612,637,58.500134.000

31/074/712.235.37.900102.000PEI : Minimal

01/085/812.436,47.30085.000

Pemeriksaan Khusus : Pemeriksaan Antropometri:

Anak laki- laki usia 3 tahun BB: 15 kg PB: 121 cm

WAZ

: (15 - 14.6) / 1.8 = 0.22

(normal)

HAZ

: (96 - 94.9) / 3.8 = 0.28 (normal)

WHZ

: (15 - 14.7) / 1.5 = 0.2

(normal)

Kesan gizi : Status gizi baik dan cukupI. RESUME

Telah diperiksa seorang anak laki- laki usia 3 tahun dengan beart badan 15 kg dan tinggi badan 96 cm, dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien minum obat penurun panas namun belum mengalami peurunan Pasien segera dibawa ke RS oleh orang tua pasien karena takut mengalami demam berdarah. Pasien belum BAB sejak 3 hari mulainya demam. Keluhan lainnya disangkal ibu pasien. dan ibu pasien mengatakan anaknya memiliki bercak putih di mulut yang dikatakan anaknya sakit dan panas dan menurunkan nafsu makan anaknya Tetangga pasien sempat dirawat di rumah sakit dengan demam berdarah beberapa hari lalu sebelum pasien masuk rumah sakit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan umum tampak sakit sedang, compos mentis, kesan gizi cukup. Pada tanda vital HR 110 kali/menit, RR 24 kali/menit dan suhu 37,5C. Hasil laboratorium Widal salmonella type O: +1/320. Hari keempat perawatan,pasien mengalami muncul bercak kemerahan pada extremitas tangan dan kaki. Dari hasil laboratorium Nilai trombosit pasien turun dari laboratorium sebelumnya yaitu 134.000 ke 102.000. Hasil foto thorax RLD didapatkan PEI Minimal. Hari kelima perawatan, pasien mengeluhkan demam masih terjadi saat malam.II. DIAGNOSIS BANDING

1. Demam < 7 hari Demam Dengue Demam berdarah dengue Chikungunya ISPA Demam Typhoid2. Gangguan Oral

- Candidiasis

- Angina Plaut Vincent

- Stomatitis

3. Status gizi

- Status gizi kurang

- Status gizi baik

- Status gizi lebih

III. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. DHF grade 2 2. Tifoid Fever3. Candidiasis Oral

4. Status gizi baikIV. TERAPI

A. Terapi Awal Infus RL 1cc/ kgBB B. Terapi Sekarang Kloramfenicol 3x 250mg Paracetamol syr 3x1cth

Candestatin 3x1gtt

Vit C 1x100mg

Ranitidin 2x10mg

V. PROGRAM

Pantau keadaan umum, tanda vital, tanda - tanda syok dan perdarahan lambung Hitung balans cairan Konsul dokter gigiVI. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam: ad bonam

Quo ad sanationam: ad bonamVII. USUL Pantau Darah Rutin Cek Ig M salmonella VIII. NASEHAT DI RUMAH Minum obat teratur dan istirahat dengan cukup

Lakukan gerakan 3M di rumah terutama saat musim hujan

Bila anak demam tinggi mendadak segera bawa ke dokter

Gunakan repelant dan baju berlengan panjang bila tinggal di daerah yang banyak nyamuk Lapor kepada RT/RW setempat karena ada warga yang terkena demam berdarah, diusulkan untuk memfogging daerah sekitar

Mengajarkan anak untuk mencuci tangan saat hendak makan dan tidak jajan sembarangan

Cara menjaga kebersihan lingkungan dan diri sendiri baik untuk anak seperti menggosok gigi teratur saat hendak tidur

PAGE 8