REFLEKSI KASUS NOVEMBER 2015

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

Nama : Ahmad Rahmat Ramadhan

No. Stambuk : N 111 14 055

Pembimbing : dr. Amsyar Praja, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

PALU

2015

2

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Perdarahan saluran cerna merupakan salah satu masalah emergensi di bidang

gastroenterologi anak. Perdarahan saluran cerna akut pada anak baik berupa muntah

darah atau darah segar dari rektrum merupakan suatu keadaan yang menakutkan

anak dan orang tuanya meskipun jumlahnya sedikit. Perdarahan saluran cerna

merupakan 10-20% kasus yang dirujuk ke Gastroenterologi Anak. Perdarahan yang

terjadi umumnya bersifat akut, berbeda pada orang dewasa yang umumnya bersifat

kronis.1,2,3

Perdarahan saluran cerna atas jarang ditemukan pada anak. Berdasarkan data dari

Pediatric Endoscopy Database System-Clinical Outomes Research Initiative (PEDS

– CORI), Brabcoft menemukan 5% (327 dari 6337) kasus hematemesis. Insiden

perdarahan saluran cerna atas dilaporkan oleh El Mouzan sebesar 5% dengan umur

5-18 tahun. Perbandingan laki-laki dan perempuan sebesar 7 : 1 dengan keluhan

utama sebanyak 69% berupa sakit perut kronik, 21% dengan hematemesis melana

dan sisanya dengan Gejala muntah disertai sakit perut. Pada anak – anak yang

dirawat di intensive care unit,insiden perdarahan saluran cerna atas 6% - 25%.

Walaupun demikian kejadian perdarahan saluran cerna atas yang mengancam jiwa

hanya 0,4%. 3

Perdarahan gastrointestinal dibagi menjadi Perdarahan Saluran Cerna Bagian

Atas (SCBA) yaitu kehilangan darah dalam lumen pembuluh saluran cerna mulai

dari esofagus sampai dengan duodenum (proksimal dari Ligamentum Treitz ) dan

Perdarahan Saluran Cerna Bawah (SCBB) yang berasal dari daerah di bawah

ligamnetum treitz. Perdarahan saluran cerna pada anak dapat bermanifestasi berupa

muntah darah (hematemesis), keluarnya darah bewarna hitam dari rectum (melena),

tinja yang berdarah atau keluarnya darah segar melalui rectum

(hematochezia/enterorrhagia) dan darah samar di feses. 2,3,4

3

BAB II

REFLEKSI KASUS

Kasus

Identitas Pasien:

Nama : An. F

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 22 Agustus 2011 / 4 tahun 3 bulan

Tanggal Masuk : 22 November 2015

Alamat : Ds. Tambu

Keluhan Utama:

Muntah darah

Riwayat perjalanan penyakit:

Pasien anak laki-laki masuk rumah sakit dengan keluhan muntah darah yang

dialami sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien muntah berisi

makanan yang dikonsumsi diserati darah segar berwarna merah sebanyak 3 kali sejak

kemarin dan nyeri perut. Nafsu makan menurun, diikuti dengan buang air besar dengan

konsistensi tinja cair berwarna hitam 1 kali. Pasien sebelumnya tidak merasa demam,

batuk (-), sakit telinga (-), dan buang air kecil lancar.

Riwayat penyakit sebelumnya:

Satu minggu yang lalu pasien sempat di rawat di PUSKESMAS setempat

dengan kejang-demam >15 menit berulang, selama perawatan 3 hari pasien mengalami

muntah-berak dengan konsistensi cair >5 kali perhari, berawrna kuning, setelah itu

pasien sembuh. Setelah 2 hari tidak sakit pasien mengalami buang air besar berwarna

hitam dan sakit perut, kemudian pasien muntah darah.

4

Riwayat penyakit dalam keluarga:

Tidak ada di keluarga yang menderita penyakit yang sama.

Riwayat sosial dan ekonomi:

Menengah ke bawah

Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan:

Pasien termasuk anak yang aktif dan sering bermain di lingkungan rumahnya

Riwayat kehamilan dan persalinan:

- Riwayat maternal : G4P3A0

- Riwayat persalinan : Normal, dibantu oleh bidan

- Berat Bayi Lahir : 3200 gram

Riwayat makanan

- Asi : 0 – 2 tahun

- Susu Formula : 2 – 3 tahun

- Nasi : 1 tahun

Riwayat imunisasi

Lengkap

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Komposmentis

Berat Badan : 15 kg

Tinggi Badan : 98 cm

Status Gizi : Gizi Baik (0) SD – (-1) SD

5

Tanda Vital

Suhu : 37,4 °C

Denyut Nadi : 96 x/menit

Respirasi : 23 x/menit

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Kulit : Ruam kemerahan (-), kering (-)

Kepala : Normocephal

Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, edema palpebra (-)

Mulut : Sianosis (-)

Faring : hiperemis (-)

Tonsil : T1/T1

Telinga : sekret (-/-), nyeri tekan (-/-)

Hidung : rhinorrhea -/-, pernapasan cuping hidung (-)

Leher :

Kelenjar getah bening : Pembesaran Kelenjar Limfe (-)

Kelenjar tiroid : Pembesaran Kelenjar Tiroid (-)

Thorax

Paru

Inspeksi : Ekspansi paru simetris, Retraksi substernal -

Palpasi : Fokal fremitus simetris bilateral, massa (-)

Perkusi : Sonor +/+

Auskultasi : Bronkovesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

6

Jantung

Inspeksi : Denyut iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Denyut iktus kordis teraba pada SIC V lateral line

Midclavicularis sinistra

Perkusi : Batas Jantung kiri SIC 6 lateral linea midclavicularis.

Auskultasi : Bunyi Jantung I & II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Cembung kesan normal

Auskultasi : Peristaltik (+) Kesan menurun

Perkusi : timpani +

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), tidak ada pembesaran hepar, lien,

ataupun massa

Punggung : deformitas (-)

Genitalia : Tidak ada kelainan.

EkstremitasAtas : Akral hangat +/+, Edema -/-

Ekstermitas Bawah : Akral hangat +/+, Edema -/-

Hasil pemeriksaan darah rutin

- Eritrosit : 3,64 x106/mm3

- Hemoglobin : 8,3 g/dL

- Hematokrit : 25,4 %

- MCV : 87 um3

- MCH : 27,4 pg

- MCHC : 31,5 g/dL

- Platelet : 620 x103/mm3

- Leukosit : 53,8 x103/mm3

7

Resume

Pasien anak laki-laki masuk rumah sakit dengan keluhan hematemesis sejak 1

hari yang lalu. Muntah berisi makanan yang dikonsumsi diserati darah segar berwarna

merah sebanyak 3 kali sejak kemarin dan nyeri perut. Nafsu makan menurun, diikuti

dengan buang air besar dengan konsistensi tinja cair berwarna hitam 1 kali.

Pemeriksaan klinis ditemukan denyut nadi : 96x/menit tekanan darah 100/60 mmHg,

respirasi : 20x/menit, suhu : 37,4°Celcius.

Pemeriksaan fisik ditemukan penurunan suara peristaltik usus dan nyeri tekan

epigastrium

- Pemeriksaan penunjang:

- Eritrosit : 3,64 x106/mm3

- Hemoglobin : 8,3 g/dL

- Hematokrit : 26,4 %

- Platelet : 620 x103/mm3

- Leukosit : 53,8 x103/mm3

Diagnosis

Anemia e.c perdarahan gastrointestinal atas + sepsis

Terapi

IVFD RL 14 tpm

Meropenem 2 x 250 mg

Dexamethason 3 x ½ ampul

Ranitidin 2 x ½ ampul

Anjuran pemeriksaan

- Kontrol darah rutin

- USG

8

FOLLOW UP

22 November 2015

S: Sakit ulu hati (+)

O: KU: Sakit sedang, Kompos Mentis

TTV: N: 112x/menit

R: 42x/menit

S: 37,4

TD: 100/60 mmHg

Pemeriksaan Fisik: Nyeri tekan epigastrik (+)

A: Anemia e.c. Perdarahan gastrointestinal atas + Sepsis

P: - IVFD Ringer Laktat 14 tpm

- Meropenem 2 x 250 mg

- Dexamethason 3 x ½ ampul

- Ranitidin 2 x ½ ampul

23 November 2015

S: Sakit ulu hati (+)

O: KU: Sakit sedang, Kompos Mentis

TTV: N: 124 x/menit

R: 32 x/menit

S: 36,6 derajat celcius

TD: 100/60 mmHg

Pemeriksaan Fisik: Nyeri tekan berkurang

Laboratorium darah rutin:WBC: 25,05 . Hb: 6,1 . Plt: 255

A: Anemia e.c. Perdarahan gastrointestinal atas + Sepsis

P: - IVFD Ringer Laktat 14 tetes/menit

- Meropenem 2 x 250 mg

- Dexamethason 3 x ½ ampul

- Ranitidin 2 x ½ ampul

9

BAB III

DISKUSI

Diagnosis didasarkan pada gejala klinis (anamnesis), pemeriksaan fisik, serta

pemeriksaan penunjang. Berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang maka pasien pada kasus ini didiagnosis anemia e.c. perdarahan saluran cerna

atas, dan sepsis. Namun pada refleksi kasus kali ini akan di bahas perdarahan saluran

cerna. 5

Perdarahan gastrointestinal dibagi menjadi Perdarahan Saluran Cerna Bagian

Atas (SCBA) yaitu kehilangan darah dalam lumen pembuluh saluran cerna mulai dari

esofagus sampai dengan duodenum (proksimal dari Ligamentum Treitz) dan Perdarahan

Saluran Cerna Bawah (SCBB) yang berasal dari daerah di bawah ligamnetum treitz.

Perdarahan saluran cerna pada anak dapat bermanifestasi berupa muntah darah

(hematemesis), keluarnya darah bewarna hitam dari rectum (melena), tinja yang

berdarah atau keluarnya darah segar melalui rectum (hematochezia/enterorrhagia) dan

darah samar di feses. 2,3

Perdarahan saluran cerna atas jarang ditemukan pada anak. Berdasrkan data dari

Pedaitric Endoscopy Database System-Clinical Outomes Research Initiative (PEDS –

CORI), Brabcoft menemukan 5% (327 dari 6337) kasus hematemesis. Insiden

perdarahan saluran cerna atas dilaporkan oleh El Mouzan sebesar 5% dengan umur 5-

18 tahun. Perbandingan laki-laki dan perempuan sebesar 7 : 1 dengan keluhan utama

sebanyak 69% berupa sakit perut kronik, 21% dengan hematemesis melana dan sisanya

dengan Gejala muntah disertai sakit perut. Pada anak – anak yang dirawat di intensive

care unit,insiden perdarahan saluran cerna atas 6% - 25%. Walaupun demikian kejadian

perdarahan saluran cerna atas yang mengancam jiwa hanya 0,4%. 6

10

GIT ATAS

Periode

Neonatal Bayi Pra Sekolah Usia Sekolah

Tertelan darah

ibu

Tukak stress

Gastritis

hemoragik

Diatesis

perdarahan

Benda asing

Malformasi

vaskular

Gastritis

Esofagitis

Tukak stress

Syndrom Mallory

weiss

Stenosis pilorik

Malvormasi

vaskuler

Tukak stress

Gastritis

Esofagitis

Syndrom Mallory

weiss

Varises esofagus

Benda asing

Malformasi vaskuler

Tukak stres

Gastritis

Esofagitis

Tukak peptik

SindMallory Weiss

Varises esofagus

Banyak kemungkinan penyebab perdarahan saluran cerna bahagian atas pada buku

The Merck Manual of Patient Symptoms 7 :

1. Duodenal ulcer (20 – 30 %)

2. Gastric atau duodenal erosions (20 – 30 %)

3. Varices (15 – 20 %)

4. Gastric ulcer (10 – 20 %)

5. Mallory – Weiss tear (5 – 10 %)

6. Erosive esophagitis (5 – 10 %)

7. Angioma (5 – 10 %)

8. Arteriovenous malformation (< 5 %)

9. Gastrointestinal stromal tumors

Di Amerika Serikat, PUD (Peptic Ulcer Disease) dijumpai pada sekitar 4,5 juta

orang pada tahun 2011. Kira-kira 10 % dari populasi di Amerika Serikat memiliki

PUD. Dari sebahagian besar yang terinfeksi H pylori, prevalensinya pada orang usia

11

tua 20%. Hanya sekitar 10% dari orang muda memiliki infeksi H pylori; proporsi

orang-orang yang terinfeksi meningkat secara konstan dengan bertambahnya usia. 8

Secara keseluruhan, insidensi dari duodenal ulcers telah menurun pada 3-4 dekade

terkahir. Walaupun jumlah daripada simple gastric ulcer mengalami penurunan,

insidensi daripada complicated gastric ulcer dan opname tetap stabil, sebagian

dikarenakan penggunaan aspirin pada populasi usia tua. Jumlah pasien opname karena

PUD berkisar 30 pasien per 100,000 kasus. 8

Prevalensi kemunculan PUD berpindah dari yang predominant pada pria ke

frekuensi yang sama pada kedua jenis kelamin. Prevalensi berkisar 11-14 % pada pria

dan 8-11 % pada wanita. Sedangkan kaitan dengan usia, jumlah kemunculan ulcer

mengalami penurunan pada pria usia muda, khususnya untuk duodenal ulcer, dan

jumlah meningkat pada wanita usia tua. 8

Dari buku “Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology” dikatakan

bahwa hingga saat ini masih belum dipahami bagaimana terjadinya stress ulcer, tetapi

banyak dikaitkan dengan hipersekresi daripada asam pada beberapa pasien, mucosal

ischemia, dan alterasi pada mucus gastric. Berbagai macam pengobatan berperan

penting dalam perkembangan daripada penyakit peptic ulcer dan perdarahan saluran

cerna bahagian atas akut. Paling sering, aspirin dan NSAIDs dapat menyebabkan erosi

gastroduodenal atau ulcers, khususnya pada pasien lanjut usia. 9

Mallory- Weiss Tear muncul pada bagian distal esophagus di bagian

gastroesophageal junction. Perdarahan muncul ketika luka sobekan telah melibatkan

esophageal venous atau arterial plexus. Pasien dengan hipertensi portal dapat

meningkatkan resiko daripada perdarahan oleh Mallory-Weiss Tear dibandingkan

dengan pasien hipertensi non-portal. Sekitar 1000 pasien di University of California

Los Angeles datang ke ICU dengan perdarahan saluran cerna bahagian atas yang berat,

Mallory-Weiss Tear adalah diagnosis keempat yang menyebabkan perdarahan saluran

cerna bahagian atas, terhitung sekitar 5 % dari seluruh kasus. 9

12

Esophageal varices dan gastric varices adalah vena collateral yang berkembang

sebagai hasil dari hipertensi sistemik ataupun hipertensi segmental portal. Beberapa

penyebab dari hipertensi portal termasuk prehepatic thrombosis, penyakit hati, dan

penyakit postsinusoidal. Hepatitis B dan C serta penyakit alkoholic liver adalah

penyakit yang paling sering menimbulkan penyakit hipertensi portal intrahepatic di

Amerika Serikat. 9

Gejala klinis perdarahan saluran cerna:

Ada 3 gejala khas, yaitu: 7

1. Hematemesis

Muntah darah dan mengindikasikan adanya perdarahan saluran cerna atas, yang

berwarna coklat merah atau “coffee ground”.

2. Hematochezia

Keluarnya darah dari rectum yang diakibatkan perdarahan saluran cerna bahagian

bawah, tetapi dapat juga dikarenakan perdarahan saluran cerna bahagian atas yang

sudah berat.

3. Melena

Kotoran (feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran bercampur asam

lambung; biasanya mengindikasikan perdarahan saluran cerna bahagian atas, atau

perdarahan daripada usus-usus ataupun colon bahagian kanan dapat juga menjadi

sumber lainnya.

Disertai gejala anemia, yaitu: pusing, syncope, angina atau dyspnea.10

Studi meta-analysis mendokumentasikan insidensi dari gejala klinis UGIB akut

sebagai berikut: Hematemesis - 40-50%, Melena - 70-80%, Hematochezia - 15-20%,

Hematochezia disertai melena - 90-98%, Syncope - 14.4%, Presyncope - 43.2%,

Dyspepsia - 18%, Nyeri epigastric - 41%, Heartburn - 21%, Diffuse nyeri abdominal

- 10%, Dysphagia - 5%, Berat badan turun - 12%, dan Jaundice - 5.2%. 11

Diagnosis dapat dibuat berdasarkan inspeksi muntahan pasien atau pemasangan

selang nasogastric (NGT, nasogastric tube) dan deteksi darah yang jelas terlihat; cairan

13

bercampur darah, atau “ampas kopi”’ Namun, aspirat perdarahan telah berhenti,

intermiten, atau tidak dapat dideteksi akibat spasme pilorik. 12

Pada semua pasien dengan perdarahan saluran gastrointestinal (GIT) perlu

dimasukkan pipa nasogastrik dengan melakukan aspirasi isi lambung. Hal ini terutama

penting apabila perdarahan tidak jelas. Tujuan dari tindakan ini adalah: 13

1. Menentukan tempat perdarahan.

2. Memperkirakan jumlah perdarahan dan apakah perdarahan telah berhenti.

Angiography dapat digunakan untuk mendiagnosa dan menatalaksana perdarahan

berat, khususnya ketika penyebab perdarahan tidak dapat ditentukan dengan

menggunakan endoskopi atas maupun bawah. 14

Conventional radiographic imaging biasanya tidak terlalu dibutuhkan pada pasien

dengan perdarahan saluran cerna tetapi adakalanya dapat memberikan beberapa

informasi penting. Misalnya pada CT scan; CT Scan dapat mengidentifikasi adanya

lesi massa, seperti tumor intra-abdominal ataupun abnormalitas pada usus yang

mungkin dapat menjadi sumber perdarahan. 14

Mempertahankan saluran nafas paten dan restorasi volume intravascular adalah

tujuan tata laksana awal. Infus kristaloid awal, sampai 30 mL/kg, dapat diikuti transfusi

darah O-negatif atau yang crossmatched jika diperlukan. Pasien dengan perdarahan

aktif memerlukan konsultasi emergensi untuk esofagogastroduodenoskopi (EGD).

Pasien tanpa perdarahan aktif dapat dipantau, diobservasi, dan mungkin dijadwalkan

untuk EGD. Intervensi selama EGD meliputi injeksi epinefrin submukosa,

skleroterapi, dan ligase pita. Jika tindakan ini gagal menghentikan perdarahan,

angiografi dengan embolisasi atau pembedahan mungkin diperlukan. Untuk pasien

yang diduga mengalami perdarahan varises, tata laksana medis dapat diberikan sambil

menunggu tindakan definitif. Oktreotid dapat digunakan untuk menurunkan tekanan

vena porta, dan pipa Sengstaken-Blakmore dapat dipasang sebagai tindakan sementara

untuk bertahan. 12

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Staf pengajar FKUI, 2005, Ilmu Kesehatan Anak (Edisi ketiga), Jakarta: FKUI.

2. Cerulli, Maurice A. MD, FACP, FACG, FASGE, AGAF. Upper Gastrointestinal

Bleeding. Update Dec 22, 2014. Medscape. Emedicine. Diakses melalui

(http://emedicine.medscape.com/article/187857-overview) pada tanggal 22

November 2015

3. Pongprasobchai S, Nimitvilai S, Chasawat J, Manatsathit S. Upper gastrointestinal

bleeding etiology score for predicting variceal and non-variceal bleeding.

World J Gastroenterol. 2009 Mar 7. 15(9):1099-104.

4. Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H, et al. 2010. Buku Ajar Gastroeneterologi-

Hepatologi Jilid 1. Cetakan 1. Penerbit: Badan Penerbit IDAI. Hal: 105-116

5. Kliegman, Robert M. et al. 2007. Nelson Textbook of Pediatrics 18th Edition.

Saunders Elsevier, Philadelphia: 1828 – 1928.

6. Syam, A.F., et al., 2005. The Causes of Upper Gastrointestinal Bleeding in The

National Referral Hospital: Evaluation on Upper Gastrointestinal Tract

Endoscopic Result in Five Years Period Vol 6 No.3. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Available from: www.ina-

jghe.com/?page=journal.download_abstract_process&id=183 (diakses pada

tanggal 22 November 2015)

7. Porter, R.S., et al., 2008. The Merck Manual of Patient Symptoms. USA: Merck

Research Laboratories.

8. Anand, B.S., 2011. Peptic Ulcer Disease, Bayler College of Medicine. Available

from: http://emedicine.medscape.com/article/181753-overview#a0156

(diakses pada tanggal 22 November 2015)

9. Jutabha, R., et al. 2003. Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. Dalam: Friedman,

S.L., et al. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 2 ed. USA:

McGraw-Hill Companies, 53 – 67.

15

10. Laine, L., 2008. Gastrointestinal Bleeding. Dalam: Fauci, A.S., et al. Harrison’s

Principles of Internal Medicine: 17th ed. Vol 1. USA: McGraw-Hill

Companies, 257 – 260.

11. Caestecker, J.d., 2011. Upper Gastrointestinal Bleeding Clinical Presentation,

Hahnemann University. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/187857-clinical#a0216 (Accesed 22

November 2015)

12. Dubey, S., 2008. Perdarahan Gastrointestinal Atas. Dalam: Greenberg, M.I., et

al. Teks Atlas Kedokteran Kedaruratan Greenberg Vol 1. Jakarta: Penerbit

Erlangga, 275.

13. Soeprapto, P., et al., 2010. Kegawatdaruratan Gastrointestinal Dalam: Juffrie, M.,

et al. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi: 1st ed. Jakarta: Badan Penerbit

IDAI, 27 – 50.

14. Savides, T.J., et al., 2010. Chapter 19: Gastrointestinal Bleeding. Dalam:

Feldman, M., et al. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver

Disease Pathophysiology/ Diagnosis/ Management 9th ed Vol 1. USA:

Saunders Elsevier