KETUBAN PECAH DINI (KPD)

A. Defenisi Ketuban Pecah Dini

Ketuban Pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum proses persalinan

ber1angsung (Waspodo, Djoko, 2006). Menurut Ida Bagus (2001) ketuban

pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan, dan

ditunggu satu jam belum dimulainya tanda persalinan. Sedangkan menurut

Rustam Mochtar (1998) ketuban pecah dini (spontaneous/early/premature

rupture of the membrane) adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu, yaitu bila

pembukaan pada primipara kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari

5.cm.

B. Etioiogi

Menurut Vamey, Helen (2008) insider ketuban pecah dini lebih tinggi

pada wanita dengan serviks inkompeten, polihidramnion, malpresentasi janin

(letak sungsang dan lintang), kehamilan ganda, atau infeksi vagina/serviks

(vaginosis bacterial, klamidia, gonore, streptokokus grub B). Hubungan yang

signifikan juga telah ditemukan antara keletihan karena bekerja dan

peningkatan risiko ketuban pecah dini sebelum cukup bulan diantara nulipara.

Kemungkinan komplikasi akibat ketuban pecah dini antara lain persalinan dan

pelahiran premature, infeksi intrauteri, dan kompresi tali pusat akibat prolaps

tali pusat atau oligohidramnion.

1. Serviks inkompeten

Pada wanita dalam presentasi kecil dengan kehamilan yang jauh dari

aterm, servik yang inkompeten dapat menipis dan berdilatasi bukan

sebagai akibat dari peningkatan aktifitas uterus melainkan akibat dari

kelemahan instrinsik uterus sehingga menyebabkan ketuban pecah.

Keadaan ini ditandai oleh dilatasi servik tanpa rasa nyeri dalam trimester

kedua atau awal trimester ketiga kehamilan yang disertai prolapsus mebran

amnion lewat servik dan penonjolan membrane tersebut kedalam vagina,

peristiwa ini diikuti oleh pecahnya ketuban dan selanjutnya ekspulsi janin

imatur sehingga kemungkinan janin akan meninggal. Tanpa tindakan yang

efektif rangkaian peristiwa yang sama cenderung berulang dengan

sendirinya dalam setiap kehamilan. Meskipun penyebabnya masih

meragukan namun trauma sebelumnya pada servik, khususnya pada

tindakan dilatasi, kauteterisasi, kuretasi (Maria, 2007).

Pada kasus yang lain perkembangan servik yang abnormal termasuk

penggunaan preparat diebstilbestrol in utero turot memainkan peranan.

Dilatasi servik yang menjadi ciri khas keadaan ini jarang terlihat menonjol

sebelum minggu ke 16 kehamilan karena hasil konsepsi pada umur

kehamilan tersebut belum cukup besar untuk menimbulkan pendataran dan

dilatasi servik, kecuali terjadi kontraksi uterus dan nyeri. Penanganannya

dengan pelaksanaan penjahitan benang melingkar untuk menguatkan

servik, namun harus ditunda sampai sesudah kehamilan berusia 14

minggu. Factor resiko pada ketuban pecah dini pada servik inkompeten

adalah 25% (Maria, 2007).

2. Polihidramnion

Hidramnion atau polihidramnion adalah keadaan dimana banyaknya

air ketuban melebihi 2000cc. Penambahan air ketuban ini bisa mendariak

dalam beberapa hari disebut hidramnion akut, atau secara perlahan-lahan

disebut hidramnion kronis. Insidennya berkisar antar 1:62 dan 1:754

persalinan, tetapi bentuk yang menyebabkan gangguan lebih jarang

(1:1000 persalinan). Hidramnion yang disertai dengan kelainan konginital,

terutama dari susunan saraf sentral dan traktus gastrointestinal, cukup

tinggi. Di samping itu, sering ditemukan pada kehamilan ganda dan

beberapa penyakit ibu seperti diabetes mellitus, preeklampsia.

(Rachimharii,T, 2005)

Sampai sekarang etiologi hidramnion belum jelas, tetapi diketahui

bahwa hidramnion terjadi bila produksi air ketuban bertambah, bila

pengaliran air ketuban terganggu atau kedua-duanya. Diriuga air ketuban

dibentuk dari sel-sel amnion. Di samping itu ditambah oleh air seni janin

dan cairan otak pada anensefalus. Air ketuban yang dibentuk, secara rutin

dikeluarkan dan diganti dengan yang baru. Salah satu cara pengeluaran

ialah ditelan oleh janin, diabsorpsi oleh usus kemudian dialirkan ke

plasenta untuk akhirnya masuk peredaran darah ibu. Ekskresi air ketuban

akan terganggu bila janin tidak bisa menelan seperti pada atresia

esophagus atau tumor-tumor plasenta (Rachimharihi, Trijatmo, 2005).

Hidramnion dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat, sehingga

membuat selaput ketuban pecah sebelum waktunya (Maria, 2007).

3. Malpresentasi janin

Malpresentasi janin atau kelainan letak janin dapat membuat ketuban

bagian yang terendah langsung menerima tekanan intrauteri yang

dominant yaitu letak sungsang dan bokong. Persalinan pada letak sungsang

merupakan kontroversi karena komplikasinya tidak dapat diriuga

sebelumnya, terutama pada persalinan kepala bayi. Sebab terjadinya letak

sungsang adalah terdapat plasenta previa, keadaan janin yang

menyebabkan letak sungsang (makrosemia, hidrosefalus, anensefalus),

keadaan air ketuban (oligohidramnion, hidramnion), keadaan kehamilan

(kehamilan ganda, kehamilan lebih dari dua), keadaan uterus (uterus

arkuatus), keadaan dinding abdomen, keadaan tali pusat (pendek, terdapat

lilitan tali pusat pada leher). Kejadian letak lintang tidak terlalu banyak

hanya sekitar 0,5% kehamilan. Penyebab letak lintang dari sudut maternal

(panggul sempit, multipara, kehamilan ganda,

hidramnion/oligohidramnion, tumor pada daerah pelvis) (Manuaba,dkk,

2007).

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin

terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan <32 minggu, jumlah air

ketuban relative lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak

dengan leluasa, dan demikian janin dapat menempatkan diri dalam letak

sungsang/letak lintang. Pada kehamilan trimester akhir janin tumbuh

dengan cepat dan jumlah air ketuban relative berkurang. Karena bokong

dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala maka

bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas difundus uteri,

sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil disegmen bawah

uterus. Letak sungsang dapat memungkinkan ketegangan rahim

meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum waktunya

(Maria, 2007).

4. Kehamilan Ganda (gamelli)

Kehamilan ganda adalah kehamilan dua janin atau lebih. Kehamilan

kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi baik bagi janin maupun

ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus

dilakukan pengawasan hamil yang intensif. Frekuensi kehamilan kembar

mengikuti rumus dari Hellin, yaitu 1.89 untuk hamil kembar, triplet 1 :892

- dan kuadruplet 1.893. Factor yang dapat meningkatkan kemungkinan

hamil kembar adalah factor ras, keturunan, umur, dan paritas. Factor resiko

ketuban pecah dini pada kembar dua 50% dan kembar tiga 90%

(Manuaba,dkk. 2007). Hamil ganda dapat memungkinkan ketegangan

rahim meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum

waktunya (Maria, 2007).

5. Infeksi vagina/serviks

Di Amerika Serikat 0,5% - 7% wanita hamil didapatkan menderita

gonorea. Meningkatnya kasus gonore dalam kehamilan setara dengan

peningkatan kejadian ketuban pecah dini dalam kehamilan,

korioamnionitis, dan terjadinya sepsis pada neonatus. (Rachimharihi,

Tdjatmo.2005).

Infeksi Clamidydia trachomatis merupakan penyebab akibat

hubungan seksual yang kejadiannya semakin tinggi, kejadian infeksi ini

pada serviks wanita hamil yaitu 2-37%. Beberapa penelitian menunjukkan

berbagai masalah meningkatnya risiko kehamilan dan persalinan pada ibu

dengan infeksi ini. Misalnya dapat menimbulkan abortus, kematian janin,

persalinan preterm, pertumbuhan janin terhambat, ketuban pecah sebelum

waktunya serta endometritis postabortus maupun postpartum

(Rachimharihi, Tdjatmo.2005).

Penyakit bacterial vagionosis (BV) dahulu dikenal dengan sebagai

vaginitis nonspesifik atau vaginitis yang disebabkan oleh Haemophilus/

Gardnerella vaginalis. Dalam kehamilan, penelitian membuktikan bahwa

BV merupakan salah sate factor pecahnya selaput ketuban pada kehamilan

dan persalinan premature (Rachimharihi,2005).

Streptokokus grup B (GBS) adalah bakteri gram positif

betahemolitikus yang umumnya ditemukan dalam saluran cena.

Diperkirakan 10 - 30% wanita hamil memiliki penyakit GBS pada vaginan

dan rectum. GBS dapat menyebabkan korioamnionitis, endometritis,

infeksi saluran kemih, dan infeksi luka, dan hal itu miliki kaitan dengan

persalinan premature dan dengan pecah ketuban dini pada persalinan

premature (Helen,Varney. 2008).

C. Criteria Diagnosis

1. Dasar-dasar diagnosis ketuban pecah dini

Didiagnosis ketuban pecah dini didasarkan atas riwayat pengeluaran

cairan dalam jumlah mendariak atau sedikit pervaginam. Untuk

menegakkan diagnosis dapat diambil pemeriksaan inspekulo. Inspekulo

untuk pengambilan cairan pada vorniks posterior dilakukan pemeriksaan

lakmus yang akan berubah menjadi biru/sifat basa, fern tes cairan amnion,

kemungkinan infeksi. Pemeriksaan USG untuk mencari aktivitas janin,

pengukuran BB janin, detak jantung janin, kelainan congenital

(Manuaba,dkk. 2007).

2. Penilaian klinik

Menurut Helen Varney (2008), data ini diperlukan untuk

menegakkan diagnosis:

Riwayat

a) Jumlah cairan yang hilang, pecah ketuban awalnya menyebabkan

semburan cairan yang besar diikuti keluarnya cairan yang terus

menerus.

b) Waktu terjadi ketuban pecah

c) Wama cairan: cairan anmion dapat jernih atau keruh, jika

bercampur mekonium, cairan akan berwama kuning atau hijau.

d) Bau cairan, cairan amnion memiliki ban apek yang khas, yang

membedakannya dengan urin

e) Hubungan seksual terakhir: semen yang keluar dari vagina dapat

disalah artikan sebagai cairan amnion.

Pemeriksaan fisik: lakukan palpasi abdomen untuk menentukan

volume cairan amnion.

Pemeriksaan speculum stern

a) Inspeksi keberadaan tanda-tanda cairan di genetalia eksternal

b) Lihat servik untuk mengetahui aliran cairan dari orifisium

c) Jika anda tidak melihat adanya cairan, minta ibu untuk mengejan

(perasat Valvasa)

d) Observasi cairan yang keluar.

Uji laboratorium

a) Uji pakis positif: pemakisan (ferning), juga disebut percabangan

halus (arborizatiaon), pada kaca objek mikroskop yang disebabkan

keberadaan natrium klorida dan protein dalam cairan amnion.

b) Uji kertas nitrazin positif: kertas berwarna murtard-emas yang

sensitive terhadap pH ini akan berubah warna menjadi biru gelap

jika kontak dengan bahan bersifat basa.

c) Spesimen untuk kultur Streptokokus Grup B.

D. Diagnosa banding

Membandingkan tanda dan gejala pada kasus ketuban pecah dini

dengan tanda dan gejala-gejala pada kasus lain yang sering ditemukan:

Tabel 1.

Diagnosa bandingGejala dan tanda selalu

adaGejala dan tanda kadang-

kadang adaDiagnosis

kemungkinanKeluar cairan ketuban -Ketuban pecah tiba-tiba

-Cairan tanpa diintroitus-Tidak ada his dalam 1 jam

Ketuban pecahdini

- Cairan vagina berbau- Demam/menggigil- Nyeri perut

-Riwayat keluarnya cairan-Uterus nyeri-Denyut jantung janin cepat-Perdarahan pervaginamsedikit

Amnionitis

- Cairan vagina berbau- Tidakada riwayatketuban pecah

-Gatal-Keputihan-Nyeri perut-Perdarahan pervaginamsedikit

Infeksi VaginitisfServicitis

Cairan vagina berdarah -Nyeri perut-Gerakan janin berkurang-Perdarahan banyak

Perdarahanantepartum

Cairan berupa darahlender

-Pembukaan servik-Pendataran servik-Ada his

Awal persalinan

E. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Maria (2007) untuk membantu dalam penegakan diagnosa

ketuban pecah dini diperlukan pemeriksaan penunjang, yaitu

a. Pemeriksaan leukosit darah

Bila jumlah leukosit > 15.000/mm2 mungkin sudah terjadi infeksi

b. Pemeriksaan ultraviolet

Membantu dalam penentuan usia kehamilan, letak anak, berat janin, letak

plasenta, serta jumlah air ketuban.

c. Nilai bunyi jantung dengan cardiografi

Bila ada infeksi urin, suhu tubuh ibu dan bunyi jantung janin akan

meningkat.

F. Penyulit ketuban pecah dini

Menurut Manuaba (2001) ketuban pecah dini menyebabkan hubungan

langsung antara dunia luar dan ruangan dalam rahim, sehingga memudahkan

terjadinya infeksi asenden. Salah satu fungsi selaput ketuban adalah

melindungi atau menjadi pembatas dunia luar dan ruangan dalam rahim

sehingga mengurangi kemungkinan infeksi. Makin lama periode laten, makin

besar kemungkinan infeksi dalam rahim, persalinan prematuritas dan

selanjutnya meningkatkan kejadian kesakitan dan kematian ibu dan bayi

dalam rahim. Di samping itu ketuban pecah dini yang disertai kelainan letak

akan mempersulit pertolongan persalinan yang dilakukan ditempat dengan

fasilitas yang belum memadai.

G. Penatalaksanaan ketuban pecah dini

Penatalaksanaan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia

kehamilan, adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-

tanda persalinan. Penanganan ketuban pecah dini menurut Sarwono (2006),

diantaranya :

A) Konserpatif

a. Pengelolaan konserpatif dilakukan bila tidak ada penyulit (baik pada

ibu maupun pada janin) dan harus di rawat dirumah sakit.

b. Berikan antibiotika (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisisn bila tidak

tahan ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari.

c. Jika umur kehamilan <32-34 minggu, dirawat selama air ketuban

masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi.

d. Jika usia kehamilan 32-27 minggu, belum in partu, tidak ada infeksi,

tes buss negatif bed deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan

kesejahteraan janin, terminasi pada kehamilan 37 minggu.

e. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi,

berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24

jam.

f. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, bed antibiotik dan

lakukan induksi.

g. Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intra

uterin).

h. Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memicu

kematangan pare janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin

dan spingomielin tap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis

tunggal selama 2 hari, deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4

kali.

B) Aktif

a) Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio

sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 50,xg intravaginal tiap 6 jam

maksimal 4 kali

b) Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi. Dan

persalinan diakhiri :

1. Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan servik, kemudian

induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea

2. Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan, partus pervaginam

Ketuban Pecah

< 37 minggu > 37 minggu

Infeksi Tidak ada infeksi InfeksiTidak ada

infeksiBerikan penisilin,Gentamisin danmetronidazol.Lahirkan bayi.

Amoksilin daneritromisin untuk7 hari. SteroidUntuk pematanganparu-paru

Berikan penisilin,Gentamisini danmetronidazol.Lahirkan bayi.

Lahirkan bayi.Berikan penisilin atau ampisilin

Antibiotik setelah persalinanProfilaksis Infeksi Tidak ada infeksiStop antibiotik Lanjutkan untuk 24-48

Jam setelah bebaspanas

Tidak perlu antibiotik

Sumber : Waspodo, Djoko, 2006

Sedangkan menurut Manuaba (2001) tentang penatalaksanaan KPD adalah :

a. Mempertahankan kehamilan sampai cukup bulan khususnya maturitas paru

sehingga mengurangi kejadian kegagalan perkembangan paru yang sehat

b. Terjadi infeksi dalam rahim, yaitu korioamnionitis yang menjadi pemicu

sepsis, maningitis janin, dan persalinan prematuritas

c. Dengan perkiraan janin sudah cukup besar dan persalinan diharapkan

berlangsung dalam waktu 72 jam dapat diberikan kortikosteroid, sehingga

kematangan paru janin dapat terjamin.

d. Pada umur kehamilan 24-32 minggu yang menyebabkan menunggu berat

janin cukup, perlu dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan,

dengan kemungkinan janin tidak dapat diselamatkan

e. Menghadapi KPD, diperlukan penjelasan terhadap ibu dan keluarga sehingga

terdapat pengertian bahwa tindakan mendadak mungkin dilakukan dengan

pertimbangan untuk menyelamatkan ibu dan mungkin harus mengorbankan

janinnya.

f. Pemeriksaan yang penting dilakukan adalah USG untuk mengukur distansia

biparietal dan perlu melakukan aspirasi air ketuban untuk melakukan

pemeriksaan kematangan paru.

g. Waktu terminasi pada kehamilan aterm dapat dianjurkan selang waktu 6-24

jam bila tidak terjadi his spontan

Ketuban Pecah Dini

Masuk Rumah Sakit- Antibiotik- Batasi pemeriksaan dalam- Pemeriksaan air ketuban, kultur dan bakteri- Observasi tanda infeksi dan distress janin- Bidan merujuk ke RS/Puskesmas

Hamil Prematur- Observasi suhu dan distress

janin- Kortikosteroid

Kelainan Obstetri- Distress janin- Letak sungsang- Letak lintang- CPD- Multipara- Induksi- Riwayat obstetrik

buruk- Infertilitas- Persalinan obstruksi

KEHAMILAN

Letak Kepala

Indikasi- Infeksi- Waktu

Gagal- Reaksi uterus tidak

ada- Kelainan letkep- Fase aktif dan laten

memanjang- Disters janin- Rupture uteri

imminens- CPD

Berhasil

Persalinan VaginalSEKSIO SESAREA

Sumber : Ida Bagus GDE Manuaba, 2001

Gambar. Penatalaksanaan ketuban pecah dini

DAFTAR PUSTAKA

1. Maria. 2007. Ketuban Pecah Dini Berhubungan Erat Dengan Persalinan

Preterm dan Infeksi Intrapartum.

2. Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri, Jilid 1, EGC : Jakarta

3. Manuaba, dkk. 2008. Pengantar Kuliah Obstetri. EGC : Jakarta

4. Varney, dkk. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Volume 2. EGC: Jakarta

5. Rachimhadhi. T. 2005. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. Jakarta