Referat Tumor Payudara

Stevany 102014161Pembimbing : dr. Rachmat Sp. BFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

I. PendahuluanPayudara merupakan organ seks sekunder yang merupakan simbol feminitas perempuan. Adanya kelainan pada payudara akan dapat menggangu pikiran, emosi, serta menurunkan kepercayaan diri seorang perempuan.II. EmbriologiPayudara mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio berupa penebalan ektodermal di sepanjang garis susu yang terbentang dari aksila sampai regio inguinal. Beberapa hari setelah kelahiran dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan yang disebut mastitis neonatorum ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir, terjadi penurunan kadar estrogen yang merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin yang menimbulkan perubahan pada payudara.1III. AnatomiPayudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada iga dua sampai iga enam, dari pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media. Kelenjar ini dimiliki oleh pria dan wanita. Namun, pada masa pubertas, payudara wanita lambat laun akan membesar hingga membentuk setengah lingkaran, sedangkan pada pria tidak. Pembesaran ini terutama terjadi akibat penimbunan lemak dan dipengaruhi oleh hormon-hormon ovarium.2Secara umum, payudara terdiri atas dua jenis jaringan, yaitu jaringan glandular (kelenjar) dan jaringan stromal (penopang). Jaringan kelenjar meliputi kelenjar susu (lobus) dan salurannya (ductus). Sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan lemak dan jaringan ikat. Selain itu, payudara juga memiliki aliran limfe. Aliran limfe payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun penyebaran (metastase) kanker payudara.Setiap payudara terdiri atas 15-20 lobus yang tersusun radier dan berpusat pada papilla mamma. Saluran utama tiap lobus memiliki ampulla yang membesar tepat sebelum ujungnya yang bermuara ke papilla. Tiap papilla dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna lebih gelap yang disebut areola mamma. Pada areola mamma, terdapat tonjolan-tonjolan halus yang merupakan tonjolan dari kelenjar areola di bawahnya.Jika dilakukan perabaan pada payudara, akan terasa perbedaan di tempat yang berlainan. Pada bagian lateral atas (dekat aksila), cenderung terasa bergumpal-gumpal besar. Pada bagian bawah, akan terasa seperti pasir atau kerikil. Sedangkan bagian di bawah puting susu, akan terasa seperti kumpulan biji yang besar. Namun, perabaan ini dapat berbeda pada orang yang berbeda. Untuk mempermudah menyatakan letak suatu kelainan, payudara dibagi menjadi lima regio, yaitu : a. Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)b. Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant) c. Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant) d. Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant) e. Regio puting susu (nipple) IV. Definisi Tumor Payudara Tumor payudara adalah benjolan tidak normal akibat pertumbuhan sel yang terjadi secara terus menerus. Dalam klinik, istilah tumor sering digunakan untuk semua tonjolan dan diartikan sebagai pembengkakan, yang dapat disebabkan baik oleh neoplasma maupun oleh radang, atau perdarahan. Neoplasma membentuk tonjolan, tetapi tidak semua tonjolan disebabkan oleh neoplasma. V. Etiologi dan Faktor Resiko Tumor PayudaraSampai saat ini, penyebab pasti tumor payudara belum diketahui. Namun, ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi, yaitu :3a.Jenis kelamin Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan pria. Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1% dari seluruh tumor payudara.b.Riwayat keluarga Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor payudara. c.Faktor genetik Mutasi gen BRCA1pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13 dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85%. Selain itu, gen p53, BARD1, BRCA3, dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. d.Faktor usia Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan usia. e.Faktor hormonal Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan, dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara. f.Usia saat kehamilan pertama Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko dua kali lipat dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun. g.Terpapar radiasi h.Intake alkohol i.Pemakaian kontrasepsi oral Pemakaian kontrasepsi oral dapat meningkatkan resiko tumor payudara. Penggunaan pada usia kurang dari 20 tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia lebih tua.VI. Diagnosis Tumor PayudaraDiagnosis tumor payudara dapat ditegakkan dengan berdasarkan anamnesis yang baik, pemeriksaan fisik dasar dan pemeriksaan penunjang. Sedangkan diagnosis pasti adalah pemeriksaan histopatologi anatomi.Anamnesa meliputi riwayat reproduksi dan ginekologi, riwayat timbulnya tumor, adanya faktor resiko untuk terjadinya tumor payudara dan adanya tanda-tanda penyebaran tumor. Pemeriksaan fisik dari tumor payudara, pada inspeksi pasien diminta untuk duduk tegak dan berbaring kemudian inspeksi dilakukan terhadap bentuk kedua payudara, warna kulit, lekukan, retraksi papila, adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk, ulkus dan benjolan. Cekungan kulit akan terlihat jelas dengan pasien mengangkat tangan ke atas. Palpasi pasien berbaring dengan bantal tipis dipunggung, palpasi dilakukan dengan ruas pertama jari telunjuk, tengah dan manis yang digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara dengan melingkar lalu memijat halus puting susu untuk mengetahui pengeluaran cairan. Dilakukan pula perabaan pada aksila dan kelenjar getah bening sekitar leher. Pemeriksaan penunjang dapat dengan Mammography, Ultrasonografi (USG), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Imunohistokimia (IHK), Biopsi terbuka (dilakukan dengan operasi seperti biasa dapat berupa pengangkatan seluruh benjolannya (eksisi) atau sebagian saja (insisi)), Biopsi tertutup (biopsi aspirasi jarum halus), Core biopsi. Mammography adalah suatu teknik pemeriksaan soft tissue. Adanya proses keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, cornet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik, roentgenologik, dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda-tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla dan areola berupa bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae, dan adanya metastasis ke kelenjar. Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan skrining. Hanya saja untuk mass screening. Cara ini merupakan cara yang mahal dan hanya dianjurkan pada wanita dengan faktor high risk. Ketepatan 83%-95%, tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya.Ultrasound digunakan untuk menentukan ukuran lesi dan membedakan kista dengan tumor solid.MRI dilakukan pada pasien usia muda karena gambaran mammografi yang kurang jelas, untuk mendeteksi adanya rekurensi dini keganasan payudara.IHK untuk membantu terapi target antara lain pemeriksaan status ER (estrogen receptor), PR (progesteron receptor), c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53, Ki67, Bcl2.VII. Tumor Jinak Payudara

a. KistaKista payudara biasanya ditemukan pada dekade kelima, dan menurun setelah wanita melewati menopause. Etiologi pastinya belum jelas, kemungkinan gambaran antara lain adenosis, epiteliosis, fibrosis stroma, kista multiple yang disertai fibrosis, sehingga metaplasia dan hyperplasia epitel. Kista merupakan suatu tumor yang berupa kantongan dan didalamnya berisi cairan encer atau setengah padat. Menyakinkan pasien bahwa kelainan ini tidak berbahaya. Namun, jika pasien memiliki riwayat keluarga penderita kanker payudara ditambah adanya gambaran hyperplasia yang atipik pada hasil biopsy, potensi keganasan perlu diwaspadai.Secara praktis, penemuan dari massa pada payudara yang dapat dipalpasi biasanya diperoleh dari biopsi jarum, yang membuat diagnosis awal adanya kista. Jika terdapat satu massa lainnya, pemeriksaan USG dilakukan untuk menyingkirkan kista yang persisten.Jika salah satu dari keadaan tersebut tidak dipenuhi, maka USG, biopsi jarum, dan mungkin biopsi eksisi menjadi rekomendasi selanjutnya.1b. FibroadenomaNeoplasma jinak yang menyerang wanita pada usia reproduktif yaitu 25-30 tahun ini disebut fibroadenoma mammae. Fibroadenoma merupakan tumor jinak payudara yang sering ditemukan pada masa reproduksi yang disebabkan oleh beberapa kemungkinan yaitu akibat sensitivitas jaringan setempat yang berlebihan terhadap estrogen sehingga kelainan ini sering digolongkan dalam mamary displasia. Fibroadenoma biasanya ditemukan pada kuadran luar atas, merupakan lobus yang berbatas jelas, mudah digerakkan dari jaringan di sekitarnya.Pada gambaran histologis menunjukkan stroma dengan proliferasi fibroblast yang mengelilingi kelenjar dan rongga kistik yang dilapisi epitel dengan bentuk dan ukuran yang berbeda.Setelah menopause, fibroadenoma biasa menjadi mikrokalsifikasi yang dapat terjadi pada tipe distrofi dan terjadi dalam stroma di celah epitel. Fibroadenoma ini harus dieksisi karena tumor jinak ini akan terus membesar.Top of FormBottom of Formc. Tumor Filoides Tumor phyllodes (dahulu bernama sistosarkoma filodes) merupakan suatu neoplasma jinak yang berasal dari jaringan penyongkong nonepitel.Tumor Phyllodes merupakan tumor mirip dengan fibroadenoma dengan stroma seluler yang bertumbuh dengan cepat. Tumor ini terdapat pada semua usia, tetapi kebanyakan pada usia 30 tahun. Dapat mencapai ukuran yang besar dan jika tidak dieksisi total dapat terjadi rekurensi. Lesi dapat jinak atau ganas. Jika jinak, tumor phylloides dapat diatasi dengan eksisi lokal dengan batas jaringan payudara sekitar.Penanganan tumor phyllode ganas masih kontroversial, namun pembuangan tumor sempurna dengan sedikit area normal disekitar tumor dapat mencegah rekurensi.Karena tumor ini dapat membesar, mastektomi simple biasanya penting dilakukan. Bila tumor ternyata ganas, harus dilakukan mastektomi radikal walaupun mungkin bermetastasis secara hematogen seperti sarcoma.d. GalaktokelGalaktokel adalah kista retensi berisi air susu. Galaktokel berbatas jelas dan mobile, dan biasanya timbul 6-10 bulan setelah berhenti menyusui. Galaktokel biasanya terletak di tengah payudara atau dibawa puting. Tata laksana galaktokel adalah aspirasi jarum untuk mengeluarkan secret susu dan pembedahan baru dilakukan jika kista terlalu kental untuk bisa diaspirasi atau jika terjadi infeksi dalam galaktokel.e. Papiloma intraduktusPapilloma intraduktal adalah pertumbuhan menyerupai kutil dengan disertai tangkai yang tumbuh dari dalam payudara yang berasal dari jaringan glandular dan jaringan fibrovaskular. Papilloma seringkali melibatkan sejumlah besar kelenjar susu. Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamma ini memberikan gejala berupa sekresi cairan berdarah dari puting susu. Papilloma dapat juga ditemukan di duktus yang kecil di daerah yang jauh dari puting.Keadaan ini seringkali tumbuh dalam jumlah banyak dan juga mungkin disertai hiperplasi epitelial. Konfirmasi diagnosis papilloma intraduktus dilakukan dengan duktografi.Terapinya eksisi pada tepi sekeliling areola.f. Duktus ekstasiaDuktus ekstasia merupakan kelainan jinak akibat kerusakan elastin dinding duktus payudara, diikuti infiltrasi sel radang dan hasil akhirnya adalah dilatasi dan pemendekan duktus. Ectasia duktus terdiri dari dilatasi duktus subareola yang terisi dengan material yang seperti titik hitam. Ectasia duktus biasa terjadi pada perokok, dan dipersulit dengan abses periduktus dan fistel mammae. Ektasia duktus juga menyebabkan cairan pada puting dan retraksi puting. Kalsifikasi karena ectasia duktus biasanya memiliki karakteriktis. Ia memberi gambaran kasar, batang, dan kalsifikasi bercabang pada distribusi duktus. Kalsifikasi ini dibentuk oleh kalsifikasi debris ketika duktus mengalami dilatasi.Kalsifikasi intraduktal ini telah digambarkan sebagai broken needle appearance. Ectasia ductus biasanya bilateral dan hal ini cukup berguna untuk mendiagnosis daerah ectasia ductal yang kecil. Biasanya ditemukan debris dalam ductal dan hal ini menyebabkan reaksi inflamasi meyebabkan lead pipe appearance.Ektasia duktus adalah kondisi yang biasanya menyerang wanita usia sekitar 40 sampai 50 tahun. Ektasia duktus adalah kelainan jinak yang walaupun begitu dapat mengacaukan diagnosis dengan kanker dikarenakan benjolan yang keras di sekitar duktus yang abnormal akibat terbentuknya jaringan parut.Kondisi ini umumnya tidak memerlukan tindakan apapun, atau dapat membaik dengan melakukan pengkompresan dengan air hangat dan obat-obat antibiotik. Apabila keluhan tidak membaik, duktus yang abnormal dapat diangkat melalui pembedahan dengan cara insisi pada tepi areola. g. Adenosis sclerosisSecara klinis, adenosis sclerosis teraba seperti kelainan fibrokistik dan digolongkan dalam kelainan dysplasia, secara histopatologi adenosis sclerosis tampak sebagai proliferasi jinak sehingga ahli patologi sering terkecoh, mengira suatu karsinoma.h. Mastitis sel plasma.Mastitis sel plasma juga disebut mastitis komedo. Lesi ini merupakan radang subakut yang didapat pada system duktus yang melalui di bawah aerola.Mastitis adalah infeksi yang sering menyerang wanita yang sedang menyusui atau pada wanita yang mengalami kerusakan atau keretakan pada kulit sekitar puting. Kerusakan pada kulit sekitar puting tersebut akan memudahkan bakteri dari permukaan kulit untuk memasuki duktus yang menjadi tempat berkembangnya bakteri dan menarik sel-sel inflamasi. Sel-sel inflamasi melepaskan substansi untuk melawan infeksi, namun juga menyebabkan pembengkakan jaringan dan peningkatan aliran darah. Perubahan ini menyebabkan payudara menjadi merah, nyeri, dan terasa hangat saat perabaan.Gambaran klinisnya sukar dibedakan dengan karsinoma, yaitu massa berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat fibrosis periduktal, dan bisa terdapat pembesaran kelenjar getah bening aksila. Kondisi ini diterapi dengan antibiotik.Pada beberapa kasus, mastitis berkembang menjadi abses atau kumpulan pus yang harus dikeluarkan melalui pembedahan.i. Nekrosis lemakNekrosis lemak adalah proses inflamesi non-supuratif yang biasa terjadi sebagai suatu kecelakaan atau karena penyebab iatrogenic. Nekrosis lemak dapat juga terjadi akibat terapi radiasi. Ketika tubuh berusaha memperbaiki jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut. Secara klinis ia muncul sebagai nodul single atau multiple yang dengan permukaan licin dan terfiksir, atau irregular yang dapat menimbulkan keganasan. Dengan biopsi jarum atau dengan tindakan pembedahan eksisi sangat diperlukan untuk membedakan nekrosis lemak dengan kanker.Secara histopatologik terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian menjadi fibrosis.Pada mamografi ditemukan kista lemak, mikrokalsifikasi.Menurut American Cancer Society, beberapa area dari nekrosis dapat berespon berbeda-beda terhadap cedera. Desamping pembentukan jaringan parut, sel-sel lemak akan mati dan mengeluarkan isi sel, yang membentuk kumpulan seperti kantong-kantong berisi cairan berminyak dan disebut kista minyak. Kista minyak dapat ditemukan melalui aspirasi jarum halus, yang sekaligus merupakan tindakan untuk terapinya.j. Kelainan lainTumor lain jarang tetapi dapat ditemukan di payudara yaitu lipoma, leiomyoma, histiositoma, kista sebasea, penyakit Mondor, Pseudolump akibat penonjolan iga, yang sebenarnya tidak ada sangkut pautnya dengan jaringan kelenjar payudara.

VIII. Tumor Ganas PayudaraBerdasarkan WHOHistological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut:4a. Non-invasif karsinomaNon-invasif karsinoma adalah kanker yang masih berada pada tempatnya, merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat asalnya. Non-invasif karsinoma dibedakan menjadi menjadi dua, yaitu : Non-invasif duktal karsinoma Lobular karsinoma in situ

b. Invasif karsinomaInvasif karsinoma adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, bisa terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menyebar ke bagian tubuh lainnya). Sekitar 80% kanker payudara invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobuler. Invasif karsinoma terdapat beberapa jenis, antara lain : Invasif duktal karsinoma Papilobular karsinoma Solid-tubular karsinoma Scirrhous karsinoma Special types Mucinous karsinoma Medulare karsinoma Invasif lobular karsinoma Adenoid cystic karsinoma karsinoma sel squamos karsinoma sel spindel Apocrin karsinoma Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia Tubular karsinoma Sekretori karsinoma Lainnyac. Paget's DiseasePagets disease adalah suatu kanker kulit yang jarang terjadi yang menyerupai dermatitis (peradangan kulit berupa bercak kemerahan dan berasal dari kelenjar di dalam atau di bawah kulit). Biasanya berasal dari kanker pada saluran susu di payudara, sehingga kanker ini biasanya ditemukan di sekitar puting susu.Gejala klinis :Umumnya berupa benjolan yang tidaknyeripada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat padakulitatau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada putingsusu. Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarnamerahmuda atau kecoklat-coklatansampai menjadioedemahingga kulit kelihatan seperti kulitjeruk(peau d'orange), mengkerut, atau timbulborok(ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain: Pendarahan pada puting susu. Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ketulang-tulang. Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening diketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh.Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut: Terdapatedemaluas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara) Adanya nodul satelit pada kulit payudara Kanker payudara jenismastitis karsinimatosa Terdapatmodel parasternal Terdapatnodul supraklavikula Adanyaedemalengan Adanya metastase jauh Serta terdapat dua dari tanda-tandalocally advanced, yaitu ulserasi kulit,edemakulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT Scan, scintigrafi dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC(International Union Against Cancer dari WHO atau World Health Organization) / AJCC (American Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).5,6

Klasifikasi Stadium TNM berdasarkan American Joint Committee on Cancer T = ukuran primer tumor.Ukuran T secara klinis, radiologis, dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm. Tx: Tumor primer tidak dapat dnilai.To: Tidak terdapat tumor primer.Tis: Karsinoma in situ.Tis(DCIS): Ductal Carcinoma In Situ.Tis(LCIS): Lobular Carcinoma In Situ.Tis(Pagets): Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor.Catatan: Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya. T1: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang.T1mic: Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang.T1a: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm.T1b: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.T1c: Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.T2: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm.T3: Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.T4: Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit.T4a: Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis. T4b: Edema (termasuk peau dorange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara.T4c: Mencakup kedua hal di atas. T4d: inflammatory carcinoma.

N = kelenjar getah bening regional. Nx: Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya). N0: Tidak terdapat metastasis kgb. N1: Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil. N2: Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya metastasis ke kgb aksila. N2a: Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.N2b: Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila. N3: Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila/mamaria interna. N3a: Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral. N3b: Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila. N3c: Metastasis ke kgb supraklavikula.Catatan: Terdeteksi secara klinis; terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging (di luar limfoscintigrafi). M = metastasis jauh.Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai. M0: Tidak terdapat metastasis jauh. M1: Terdapat metastasis jauh.

Klasifikasi stadium carcinoma mammae.6Stage 0TisN0M0

Stage IT1N0M0

Stage IIAT0N1M0

T1N1M0

T2N0M0

Stage IIBT2N1M0

T3N0M0

Stage IIIAT0N2M0

T1N2M0

T2N2M0

T3N1M0

T3N2M0

Stage IIIBT4N0M0

T4N1M0

T4N2M0

Stage IIICT (semua)N3M0

Stage IVT (semua)N (semua)M1

Jalur Penyebarana.Invasi lokalKanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor pada mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan ke sekitarnya, ke anterior mengenai kulit, posterior ke otot pektoralis hingga ke dinding toraks. 7

b.Metastasis kelenjar limfe regionalMetastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Data di China menunjukkan: mendekati 60% pasien kanker mammae pada konsultasi awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar. Semakin lanjut stadiumnya, diferensiasi sel kanker makin buruk, angka metastasis makin tinggi. Kelenjar limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting. Menurut observasi klinik patologik, bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar positif, angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50%; jika kelenjar limfe aksilar negative, angka metastasis adalah 15%. Karena vasa limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis, ada sebagian lesi walaupun terletak di sisi lateral, juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe mammaria interna. Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supraklavikular.c.Metastasis hematogenSel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah, juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen. Hasil autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru, tulang, hati, pleura, dan adrenal.7

IX. PenatalaksanaanIndikasi operasi untuk tumor jinak payudara adalah jika lesi yang bersifat jinak memberikan keluhan atau tidak berhasil dengan terapi konservatif.Adapun kontraindikasi, jika tumor jinak payudara tersebut bukan suatu lesi maligna dan tidak ada komorbid yang berat. Berbagai jenis tindakan dapat dilakukan bergantung pada jenis tumor jinak payudara yang didapatkan, antara lain: 8a. Aspirasi KistaTeknik yang digunakan untuk mengaspirasi suatu kista payudara hampir sama dengan teknik yang digunakan untuk pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus. Permukaan kulit dibersihkan dengan alkohol. Biasanya gauze-needle berukuran 21 dilekatkan ke jarum 20ml. kista difiksasi dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk atau jari telunjuk dan jari tengah. Jarum dipegang di tangan yang lain, dan kista tersebut diaspirasi sehingga ia tidak dapat teraba lagi. Biasanya isi dari suatu kista adalah cairan berwarna kecoklatan, kekuningan, atau kehijauan. Jika cairan seperti itu didapatkan pada pemeriksaan, maka ia tidaak perlu dikirim untuk evaluasi sitologi. Pemeriksaan sitologi hanya diperlukan jika didapatkan cairan berwarna kemerahan pada aspirasi.b. Eksisi papilloma intraduktalGalaktrografi ini menunjukkan suatu papilloma intraduktal, penyebab tersering dari cairan merah yang keluar dari payudara yang timbul dari suatu duktus tunggal. Secara umum, pasien-pasien ini ditangani secara konservatif, papilloma akan terlepas, dan cairan berwarna merah biasanya sembuh secara spontan dalam waktu beberapa minggu. Jika ini tidak terjadi, diindikasi untuk eksisi duktus yang terlibat.c. Eksisi giant fribroadenomaFibroadenoma adalah lesi benigna, biasanya ditemukan pada wanita muda.Lesi-lesi adalah keras, berbatas tegas dan mobile. Pada palpasi, suatu fibroadenoma dapat menyerupai biji yang berguling dibawah jari. Pada wanita muda yang dicurigai dengan suatu fibroadenoma, biopsy eksisi harus dilakukan, jika memungkinkan, sengan inisiasi periareolar.d. Drainase suatu abses payudaraJika seorang pasien datang dengan sebagian payudaranya yang eritematous, hangat, dan berfluktuasi, ini biasanya mengindikasi suatu abses payudara. Abses payudara harus di drainase denga cepat. Pada kebanyakan kasus, abses payudara di drainase sama seperti drainase abses di tempat lain, yaitu suatu insisi dilakukan pada rongga abses, pus dikeluarkan, dan lukanya dibuka.Beberapa abses yang besar dapat di drainase melalui suatu insisi periareolar, dengan meletakkan drainase penrose pada abses. Drain dibiarkan selama beberapa hari, sehingga produksi drainasenya berkurang.Perlu diberi perhatian bahwa eritema payudara dapat menyerupai suatu abses yang lama, selulitis, atau kanker payudara berinflamasi. Untuk menyingkirkan suaatu kanker payudara berinflamasi, biopsy kulit kadang diindikasikan.

Untuk tumor ganas :a. Terapi bedahPasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium III disebut kanker mammae operabel. Pola operasi yang sering dipakai adalah :Mastektomi radikal : Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m. Pektoralis mayor, m. Pektoralis minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinu enblok direseksi. Namun sekitar 20 tahun belakangan ini, dengan pemahaman lebih dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae, ditambah makin banyaknya kasus stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi, maka penggunaan mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang.Mastektomi radikal modifikasi : Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m. Pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m. Pektoralis mayor, mereseksi m. Pektoralis minor (model Patey). Pola operasi ini mempunyai kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior. Dewasa ini, mastektomi radikal modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar, luas digunakan secara klinis. Mastektomi total : Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia.b. RadioterapiRadioterapi terutama mempunyai 3 tujuan :Radioterapi murni kuratif : Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal, survival 5 tahun 10-37%. Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.

Radioterapi adjuvan :Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi. Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi kanker mammae yang operabel. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe regional). Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah : diameter tumor primer 5 cm, fasia pektoralis terinvasi, jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari 4 buah dan tepi irisan positif. Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks dan regio supraklavikular. Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik, sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial.Radioterapi paliatif : Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi, metastasis. Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik.c. KemoterapiKemoterapi adalah proses pemberianobat-obatananti kanker dalam bentuk pil cair ataukapsulatau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.d. Terapi hormonalTerapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon. Terapi hormonal bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita pramenopause, sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan. Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah obat antiestrogen. Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif, menyekat transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi. Tamoksifen juga memiliki efek mirip estrogen, berefek samping trombosis vena dalam, karsinoma endometrium dan lain-lain. Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara berkala.

X. PrognosisBanyak faktor yang mempengaruhi prognosis, tapi yang jelas berpengaruh adalah kondisi kelenjar limfe dan stadium. Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80% dan 59%, survival 5 tahun untuk stadium 0-I, II, dan III adalah masing-masing 92%, 73%, dan 47%. Sedangkan pada yang non-operabel, survival 5 tahun kebanyakan dilaporkan dalam batas 20%. Oleh karena itu dalam kondisi dewasa ini untuk meningkatkan angka kesembuhan kanker mammae kuncinya adalah penemuan dini, diagnosis dini, terapi dini dan tepat.

XI. PencegahanHampir setiap epidemiologi sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:Pencegahan primerPencegahanprimerpada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencegahan sekunderPencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklushaidnormal merupakan populasiat riskdari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melaluimammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukancancer risk assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukanmammografisetiap tahun. Wanita normal mendapat rujukanmammografisetiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan denganmammografimaka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.Pencegahan tertierPencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahananhiduppenderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

XII. Kesimpulan Benjolan pada payudara dapat merupakan tumor jinak ataupun ganas, untuk mendiagnosa nya diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang mendukung terutama biopsi pada benjolan nya lalu diterapi yang sesua baik dengan bedah, radioterapi, kemoterapi maupun hormonal.

XIII. Daftar Pustaka1. Sjamsuhidajat R. De jong buku ajar ilmu bedah. Jakarta : EGC, 2012.h.471-972. Brunicardi FC. Schwartzs principles of surgery. United States : McGrawHill, 2015.h. 499-556. 3. USU. Tumor payudara . 24 Mei 2015. http://repository.usu.ac.id. 4. Wan desen, 2008. Onkologi klinis. Edisi 2. FK UI5. Copeland EM., Bland KI. Payudara dalam sabiston buku ajar bedah. Bagian1. Jakarta:EGC; hlm.365-413. 6. Tjokronagoro, M. Radioterapi pada carcinoma mammae. Buku ajar kuliah radiasi onkologi volume II. Yogyakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, 2001. Hal. 4-5.7. Suyatno, Tamir P. Kanker payudara dalam bedah onkologi diagnostic dan terapi. Jakarta: Sagung Seto.2010.Hlm. 35-828. Stopeck AT. Breast cancer. 24 Mei 2015. http://emedicine.medscape.com.

21