17

BAB IPENDAHULUAN

Trikotilomania adalah salah satu bentuk gangguan kompulsif yang ditandai dengan kegiatan menarik-narik rambut berulang (di kepala, alis, bulu mata, ketiak, pubis) yang didahului dengan ketegangan kemudian diikuti dengan rasa puas atau lega setelahnya. Kegiatan ini ditandai dengan adanya kerontokan rambut yang mencolok dan tidak disebabkan oleh kelainan kulit kepala atau rambut lain atau kegiatan stereotipi yang lain.1,2Trikotilomania telah dikenal sejak hampir dua abad yang lalu dan istilah trikotilomania itu pertama kali oleh ahli kulit asal Prancis Franois Henri Hallopeau.3,4 Penyakit ini dapat dikategorikan berdasarkan onset menjadi: pra-sekolah, pra-remaja, dewasa muda, dewasa.5 Dari klasifikasi tersebut didapatkan perbedaan gejala dan respon terapi dimana pada pasien pra-sekolah dan dewasa muda memiliki kebiasaan menarik rambut otomatis dan tanpa disadari serta memiliki respon yang baik terhadap pengobatan konservatif. Pada pasien dewasa biasanya memiliki kecenderungan menarik rambut sebagai bentuk dari focus penderita terhadap kebiasaan tersebut, sebagai bagian rutinitas yang disadari termasuk dalam memilah jenis rambut tertentu untuk dicabuti misalnya yang memiliki ujung bulat dan pipih, yang kasar ataupun karena letaknya yang salah.4,5Jumlah pasien yang mengalami trikotilomania di masyarakat secara relatif masih sedikit yang diketahui. Secara klinis, mencabut-cabut rambut yang cocok dengan kriteria trikotilomania ditemukan pada 0.6%-3.9% mahasiswa yang disurvei. Penelitian lain menunjukkan perbedaan tingkat trikotilomania dalam pengobatan ditemukan 4.4% pada pasien psikiatri yang rawat inap dan 4.6% pada pasien gangguan obsesif-kompulsif.3Gangguan kejiwaan ini bisa dialami oleh siapa saja, baik pria maupun wanita. Namun wanita lebih mudah mengidap trikotilomania. Kemungkinan pria hanya 10 persen dari kasus trikotilomania yang ada. Dan pada kebanyakan kasus, trikotilomania menyerang para remaja.2Berdasarkan data epidemiologi didapatkan bahwa puncak onset trikotilomania ini berkisar antara usia 12-13 tahun.7 Pada anak-anak tidak ada perbandingan yang berarti antara populasi laki-laki atau pun perempuan yang terkena trikotilomania. Pada orang dewasa ditemukan adanya prevalensi sebesar 0.6-3.4% dengan kecenderungan lebih banyak pada perempuan dibandingkan laki-laki. Namun data ini masih dikacaukan dengan tipikal pencarian pertolongan yang cenderung dimiliki perempuan dibandingkan laki-laki.6 Jumlah pasien yang mengalami trikotilomania di masyarakat secara relatif masih sedikit yang diketahui. Secara klinis, mencabut-cabut rambut yang cocok dengan kriteria trikotilomania ditemukan pada 0.6%-3.9% mahasiswa yang disurvei. Penelitian lain menunjukkan perbedaan tingkat trikotilomania dalam pengobatan ditemukan 4.4% pada pasien psikiatri yang rawat inap dan 4.6% pada pasien gangguan obsesif-kompulsif.3Prevalensi trichotillomania berkisar antara 0,5-3,5 % dengan onset usia rata-rata 10 sampai 13 tahun. Penyakit ini tujuh kali lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan orang dewasa dan anak perempuan 2,5 kali lebih sering daripada anak laki-laki.4

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 DEFINISITrikotilomania adalah salah satu bentuk gangguan kompulsif yang ditandai dengan kegiatan menarik-narik rambut berulang (di kepala, alis, bulu mata, ketiak, pubis) yang didahului dengan ketegangan kemudian diikuti dengan rasa puasa atau lega setelahnya. Kegiatan ini ditandai dengan adanya kerontokan rambut yang mencolok dan tidak disebabkan oleh kelainan kulit kepala atau rambut lain atau kegiatan stereotipi yang lain.1,2Trikotilomania adalah hilangnya rambut sebagai akibat dari dorongan yang kuat untuk menarik-narik rambut. Hilangnya rambut bisa membentuk suatu bercak bundar atau tersebar di kulit kepala. Trikotilomania merupakan suatu perilaku kompulsif, yang mungkin berasal dari adanya stres emosional maupun stres fisik. Paling sering ditemukan pada anak-anak, tetapi kebiasaan ini bisa menetap sepanjang hidup penderita.2Penyakit ini dapat dikategorikan berdasarkan onset menjadi: prasekolah, praremaja-dewasa muda, dewasa. Dari klasifikasi tersebut didapatkan perbedaan gejala dan responterapi dimana pada pasien prasekolah dan dewasa memiliki kebiasaan menarik rambut otomatis dan tanpa disadari serta memiliki respon yang baik terhadap pengobatan konservatif. Pada pasien dewasa biasanya memiliki kecendrungan menarik rambut sebagai bentuk dari fokus penderita terhadap kebiasaan tersebut, sebagai bagian rutinitas yang disadari termasuk dalam memilah jenis rambut tertentu untuk dicabuti misalnya yang memiliki ujung bulat dan pipih, yang kasar atau pun karena letaknya yang salah.Responterapi konservatif pada pasien dewasa biasanya lebih buruk mengingat kebiasaan menarik rambut ini dapat disertai gangguan psikis lain yang memerlukan tenaga spesialis dalam menanganinya.32.2 ETIOLOGIMeskipun dianggap ditentukan oleh banyak hal, onsetnya dihubungkan pada situasi yang penuh stress. Gangguan hubungan ibu dan anak, rasa takut ditinggal sendirian dan kehilangan objek yang belum lama seringkali dinyatakan sebagai faktor penting yang berperan dalam gangguan ini. Penyalahgunaan zat mungkin mendorong perkembangan gangguan.4Dinamik depresif sering dinyatakan sebagai faktor predisposisi tetapi tidak ada ciri atau gangguan kepribadian tertentu atau yang khas pada pasien trikotillomania. Beberapa ahli melihat stimulasi terhadap diri sendiri merupakan tujuan utama perilaku mencabut rambut.Trikotilomania semakin sering dipandang memiliki substrat yang ditentukan secara biologis yang dapat mencerminkan aktivitas motorik yang dikeluarkan dengan tidak tepat. Teori biologi juga mengacu pada perbedaan metabolik dalam sistem serotonin dan opioid. Anggota keluarga pasien dengan trikotilomania sering memiliki riwayat tic, gangguan pengendalian impuls, dan gangguan obsesif kompulsif, yang lebih menyokong lagi kemungkinan predisposisi genetik.2.3 EPIDEMIOLOGIBerdasarkan data epidemiologi didapatkan bahwa puncak onset trikotilomania ini berkisar antara usia 12-13 tahun.7 Pada anak-anak tidak ada perbandingan yang berarti antara populasi laki-laki atau pun perempuan yang terkena trikotilomania. Pada orang dewasa ditemukan adanya prevalensi sebesar 0.6-3.4% dengan kecenderungan lebih banyak pada perempuan dibandingkan laki-laki. Namun data ini masih dikacaukan dengan tipikal pencarian pertolongan yang cenderung dimiliki perempuan dibandingkan laki-laki.6 Jumlah pasien yang mengalami trikotilomania di masyarakat secara relatif masih sedikit yang diketahui. Secara klinis, mencabut-cabut rambut yang cocok dengan kriteria trikotilomania ditemukan pada 0.6%-3.9% mahasiswa yang disurvei. Penelitian lain menunjukkan perbedaan tingkat trikotilomania dalam pengobatan ditemukan 4.4% pada pasien psikiatri yang rawat inap dan 4.6% pada pasien gangguan obsesif-kompulsif.3Prevalensi trichotillomania berkisar antara 0,5-3,5 % dengan onset usia rata-rata 10 sampai 13 tahun. Penyakit ini tujuh kali lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan orang dewasa dan anak perempuan 2,5 kali lebih sering daripada anak laki-laki.4Tidak ada informasi mengenai familial, tetapi satu studi melaporkan bahwa 5 dari 19 orang anak memiliki riwayat keluarga yang mengalami beberapa bentuk alopesia. Gangguan yang berhubungan adalah obsesif kompulsif, kepribadian ambang dan gangguan depresif.2.4 PATOFISIOLOGIHingga saat ini penyebab trikotilomania itu sendiri masih belum jelas. Menurut teori neuro-kognitif gangguan ini disebabkan oleh adanya kelainan pada basal ganglia pasien sebagaimana diketahui bahwa basal ganglia memiliki peran dalam membentuk kebiasaan. Kegagalan lobus frontal dalam menghambat kebiasaan tertentu juga diperkirakan bagian dari pathofisiologi gangguan ini.7Sebuah studi pencitraan menggunaan Magnetic Resonance Image (MRI) juga menyatakan bahwa substansi grasia (gray matter) pasien dengan trikotilomania lebih meningkat kapasitasnya dibandingkan yang tidak memiliki penyakit ini. Peranan genetik terhadap penyakit ini pun tidak luput dari perhatian peneliti. Pada suatu penelitian ditemukan adanya mutasi pada gen SLITRK1 sedangkan pada penelitian lainnya mendapatkan adanya perbedaan pada receptor gen serotonin 2A. Mutasi gen HOXB8 juga menunjukkan perubahan kebiasaan pada tikus dalam menarik-narik rambut. Pendekatan ilmiah terhadap gen ini merupakan fenomena baru namun masih belum dapat ditentukan apakah memang ada hubungan genetic dalam menyebabkan penyakit ini.4,7

Gambar 1. Geometric patch pada incomplete alopecia pada remaja laki-laki.

Gambar 2. Bizarre-patterned lesion yang tertutupi dengan rambut pendek pada anak perempuan berusia 11 tahun.

Gambar 3. Typical geometric shape trichotillomania pada anak laki-laki berusia 7 tahun. Tipe alopesia ini jarang terjadi pada usia ini.

Gambar 4. Pada gangguan trikotilomania yang terkena dibagian alis mata.

Gambar 5. Wanita dengan lesi kebotakan pada trikotilomania kronis

Trikotilomania juga biasa disebut trikotilosis atau TTM. Orang dengan trikotilomania memiliki dorongan yang sangat kuat untuk menarik rambut. Tidak hanya rambut di kepala, penderita trikotilomania juga kerap merasakan kepuasan dan kenikmatan setelah mencabut rambut di bagian tubuh yang lain, seperti rambut kemaluan, rambut ketiak dan sebagainya. Selain kecenderungan yang kuat untuk menarik rambut berulang-ulang, penderita sering kali merasakan peningkatan ketegangan sebelum mencabut rambut atau saat mencoba melawan keinginan mencabut rambut. Kesenangan, kepuasan atau lega tercipta ketika menarik keluar rambut (Davies, 2004).Bila diperhatikan, penderita trikotilomania kerap meninggalkan jejak buruk terutama pada bagian yang ditumbuhi rambut. Yang sangat jelas adalah kebotakan. Beberapa orang juga terlihat memiliki alis atau bulu mata yang tipis, bahkan tidak ada, karena terlalu sering dicabut. Rambut pada penderita trikotilomania tidak berkembang dengan baik. Sering kali ditemukan helai-helai rambut lama yang rusak ujungnya. Helai-helai rambut patah dengan ujung yang tak rata. Trikotilomania akan menyebabkan pertumbuhan rambut baru dengan ujung meruncing (Davies, 2004).

2.5 MANIFESTASI KLINISMenurut The American Psychiatric AssociationsDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), trikotilomania termasuk dalam kategori gangguan obsesif kompulsif dan gangguan terkait. Gangguan ini ditandai dengan suatu tindakan khusus berupa kebiasaan menarik rambut. Kebiasaan ini terjadi baik dalam keadaan santai maupun keadaan yang penuh tekanan.Kriteria diagnosis menurut DSM V, antara lain: Mencabut rambut sendiri secara rekuren yang menyebabkan kebotakan yangjelas. Peningkatan perasaan tegang segera sebelum mencabut rambut atau jikaberusaha untuk menahan perilaku tersebut. Rasa senang, puas atau reda jika mencabut rambut. Gangguan tidur tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain dan bukan karena kondisi medis umum (misalnya, kondisi dermatologis). Gangguan menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.

Gambaran yang esensial dari gangguan ini adalah:1. Kerontokan rambut kepala yang tampak jelas (noticeable) disebabkan oleh berulangkali gagal menahan diri terhadap impuls untuk mencabut rambut.2. Pencabutan rambut biasanya didahului oleh ketegangan yang meningkat dan setelahnya diikuti dengan rasa lega atau puas (Maslim, 2003). Diagnosis jangan dibuat apabila sebelumnya ada inflamasi kulit atau apabilapencabutan rambut dilakukan akibat suatu waham atau halusinasi. Periode transien menarik rambut pada anak usia dini dapat dianggap suatu "kebiasaan" ringan dengan jangka waktu terbatas.2Individu yang hadir dengan trikotilomania kronis di masa dewasa sering melaporkan onset masa remaja awal. Beberapa individu memiliki gejala terus menerus selama beberapa dekade. Bagi yang lain, gangguan tersebut dapat datang dan pergi untuk minggu, bulan atau tahunan. Tempat-tempat menarik rambut dapat bervariasi dari waktu ke waktu.2Banyak individu dengan trikotilomania mencabut rambut dari kepala mereka, bulu mata, alis, kaki, lengan, wajah, dan region kemaluan. Mereka menarik helai rambut dengan jumlah yang yang cukup banyak, menjadikan kerontokan rambut menjadi terlihat. Hal ini menyebabkan banyak ketidaknyamanan, terutama dalam situasi sosial, dimana mereka akan dapat diamati. Akibatnya, individu dengan masalah ini berusaha keras untuk menyembunyikan kehilangan rambut ini dengan memakai topi, wig, kemeja lengan panjang, atau dengan menutup area kebotakan dengan make up. Individu trikotilomania bahkan mungkin tidak menyadari bahwa mereka menarik rambut mereka dan kebanyakannya mengatakan bahwa mereka merasa bosan atau gugup sebelum mencabut rambut mereka, tapi setelah menariknya keluar, mereka merasa bersalah, sedih atau marah. Ada juga melaporkan bahwa mereka mencabut rambut mereka ketika sedang menonton televisi, membaca, berbicara di telepon atau membawa kendaraan.7

Gambar 6. Biasanya pada trichotilomania menunjukan kombinasi rambut yang baru tumbuh, rambut yang rusak, black dots, area yang kosong, dan panjang rambut yang tidak sama.

Gambar 7. Menggunakan Contrast card examination yang membantu menunjukkan kebotakan natural. 2.6 DIAGNOSISKriteria Diagnosis menurut PPDGJ-III Maslim (2003):1. Mencabut rambut sendiri secara rekuren yang menyebabkan kebotakan yang jelas.2. Peningkatan perasaan tegang segera sebelum mencabut rambut atau jika berusaha untuk menahan perilaku tersebut.3. Rasa senang, puas atau reda jika mencabut rambut4. Gangguan tidur tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain dan bukan karena kondisi medis umum (misalnya, kondisi dermatologis).5. Gangguan menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.Diagnosis ini jangan dibuat apabila sebelumnya sudah ada peradangan kulit, atau apabila pencabutan rambut adalah respons terhadap waham atau halusinasi (Maslim, 2003).

2.7 KOMORBIDITASIndividu dengan trikotilomania mempunyai prevalensi gangguan mood yang meningkat (gangguan depresi mayor, gangguan dysthymic) dan gejala anxietas (gangguan obsesif kompulsif, gangguan anxietas menyeluruh dan fobia social), gangguan penggunaan zat, gangguan makan, gangguan kepribadian (gangguan ambang dan obsesif-kompulsif) serta retardasi mental. 3 2.8 KOMPLIKASI1. Obstruksi usus jika mulut digunakan untuk menarik rambut dan tertelan.2. Kebotakan permanen karena kerusakan folikel rambut.3. Carpal tunnel syndrome dapat terjadi karena gerakan berulang menarik rambut.4. Gangguan emosi dan kecemasan sosial.(Davies, 2004).2.9 TATALAKSANAPenelitian tentang pengobatan untuk gangguan kebiasaan dan impuls sebagian besar berfokus pada penggunaan terapi perilaku kognitif dan obat-obatan. Terapi perilaku kognitif (Cognitif Behaviour Therapy, CBT) menggabungkan unsur-unsur dari kedua terapi kognitif dan terapi perilaku. Terapi kognitif meneliti cara pikiran orang tentang diri mereka sendiri, orang lain dan dunia yang mempengaruhi kesehatan mental mereka. Terapi perilaku menyelidiki cara tindakan masyarakat mempengaruhi kehidupan mereka sendiri dan interaksi mereka dengan orang lain. Dengan menggabungkan kedua terapi tersebut, CBT meneliti cara orang agar dapat mengubah pikiran mereka dan perilaku dalam rangka meningkatkan kehidupan mereka. Terapi perilaku kognitif dapat membantu seseorang belajar untuk rileks, mengatasi stres, memerangi pikiran negatif dan mencegah perilaku merusak. Dalam penelitian kecil, jenis pengobatan ini telah terbukti efektif untuk kleptomania, judi patologis, trikotilomania dan isu-isu seksualitas kompulsif.7Terapi perilaku yang berhasil, seperti biofeedback, pengawasan diri sendiri, desensitisasi sendiri dan pembalikan kebiasaan telah dilaporkan, tetapi sebagian besar laporan adalah kasus individual atau sejumlah kecil penelitian dengan periode follow up yang relative singkat.2Trikotilomania kronis yang berhasil diterapi adalah dengan psikoterapi berorientasi pada tilikan. Hipnoterapi dan terapi perilaku telah dinyatakan berpotensi efektif dalam terapi gangguan dermatologis dengan keterlibatan faktor psikologis karena kulit telah terbukti rentan terhadap saran hipnotik.Berdasarkan saran Trichotillomania Impact Project, penggunaan farmakoterapi dengan SSRI merupakan terapi yang paling sering digunakan bahkan lebih dianjurkan penggunaannya dibandingkan Clomiperamine. Namun bila pasien dengan respon buruk dengan SSRI dapat membaik dengan tambahan pimozide (Orap), suatu antagonis reseptor dopamine. SSRI berperan sebagai antidepresan yang akan meningkatkan neurotransmisi serotonin dalam otak dengan cara menghambat reuptake serotonin oada membran presinaptik. 8Selain itu psikofarmakologi yang telah digunakan adalah steroid topikal dan hydroxinehydrochloride, suatu ansiolitik dengan sifat antihistamin, antidepresan, obat serotonergik dan antipsikotik.4 Bila terdapat depresi, agen anti depresan dapat memberikan perbaikan dermatologis. Antidepresan, seperti fluoxetine (Prozac), fluvoxamine (Luvox), sertraline (Zoloft) dan venlafaxine (Effexor), sering digunakan untuk mengobati trikotilomania, kleptomania dan judi patologis. Obat antipsikotik olanzapine, (Zyprexa) juga telah menunjukkan efektivitas dalam mengobati trikotilomania.7Selain itu, ada beberapa teknik perawatan yang terbukti ampuh. Perawatan dengan terapi perilaku pada banyak kasus bisa mengenali dorongan mencabut rambut sebelum nantinya dorongan tersebut sangat susah dilawan. Penderita bisa belajar untuk melawan dorongan tersebut seperti mengupayakan agar tangan selalu sibuk dengan aktivitas (meremas-remas, merajut sambil menonton televise dan sebagainya) pada saat dorongan untuk menarik rambut semakin kuat. Dengan demikian dorongan tersebut semakin melemah dan tidak tertutup kemungkinan hilang sama sekali (Videbeck, 2008).2.10 PROGNOSISTrikotilomania merupakan penyakit kronik. Terapi farmakologi maupun pendekatan psikoterapi sampai saat ini belum menunjukkan bukti yang nyata, meskipun beberapa diantaranya menunjukkan perbaikan.3Onset rata-rata munculnya trikotillomania adalah pada masa remaja awal dan sering ditemukan pada usia sebelum 17 tahun namun onset pada usia lebih lanjut pun dapat terjadi. Perjalanan gangguan tidak diketahui dengan baik, bentuk kronis maupun remiten sama-sama dapat terjadi.Pada onset dini (kurang dari usia 6 tahun) cenderung lebih mudah sembuh, dan lebih berespons pada saran, dukungan, dan strategi perilaku. Onset lanjut (setelah usia 13 tahun) dikaitkan dengan meningkatnya kemungkinan terjadinya kekronisan dan prognosis yang lebih buruk daripada onset dini. Kurang lebih sepertiga orang yang datang untuk terapi melaporkan durasi selama 1 tahun atau kurang, sedangkan pada beberapa kasus gangguan ini berlangsung selama lebih dari dua dekade.

BAB IIIKESIMPULAN

Trikotilomania adalah salah satu bentuk gangguan kompulsif yang ditandai dengan kegiatan menarik-narik rambut berulang (di kepala, alis, bulumata, ketiak, pubis) yang didahului dengan ketegangan kemudian diikuti dengan rasa puasa taulega setelahnya. Kegiatan ini ditandai dengan adanya kerontokan rambut yang mencolok dan tidak disebabkan oleh kelainan kulit kepala/rambut lain atau kegiatan stereotipi yang lain. Trikotilomania merupakan suatu penyakit kronis yang apabila dibiarkan akan menimbulkan penurunan kualitas hidup yang serius terhadap pasien.Penyakit ini dapat dikategorikan berdasarkan onset menjadi: prasekolah, praremaja-dewasa muda, dewasa. Dari klasifikasi tersebut didapatkan perbedaan gejala dan responterapi dimana pada pasien prasekolah dan dewasa memiliki kebiasaan menarik rambut otomatis dan tanpa disadari serta memiliki respon yang baik terhadap pengobatan konservatif. Pada pasien dewasa biasanya memiliki kecendrungan menarik rambut sebagai bentuk dari fokus penderita terhadap kebiasaan tersebut, sebagai bagian rutinitas yang disadari termasuk dalam memilah jenis rambut tertentu untuk dicabuti misalnya yang memiliki ujung bulat dan pipih, yang kasar atau pun karena letaknya yang salah. Responterapi konservatif pada pasien dewasa biasanya lebih buruk mengingat kebiasaan menarik rambut ini dapat disertai gangguan psikis lain yang memerlukan tenaga spesialis dalam menanganinya.3Terapi perilaku kognitif (Cognitif Behaviour Therapy, CBT) menggabungkan unsur-unsur dari kedua terapi kognitif dan terapi perilaku. Terapi kognitif meneliti cara pikiran orang tentang diri mereka sendiri, orang lain dan dunia yang mempengaruhi kesehatan mental mereka. Terapi perilaku menyelidiki cara tindakan masyarakat mempengaruhi kehidupan mereka sendiri dan interaksi mereka dengan orang lain. Dengan menggabungkan kedua terapi tersebut, CBT meneliti cara orang agar dapat mengubah pikiran mereka dan perilaku dalam rangka meningkatkan kehidupan mereka. Terapi perilaku kognitif dapat membantu seseorang belajar untuk rileks, mengatasi stres, memerangi pikiran negatif dan mencegah perilaku merusak.Perawatan dengan terapi perilaku pada banyak kasus bisa mengenali dorongan mencabut rambut sebelum nantinya dorongan tersebut sangat susah dilawan. Penderita bisa belajar untuk melawan dorongan tersebut seperti mengupayakan agar tangan selalu sibuk dengan aktivitas (meremas-remas, merajut sambil menonton televise dan sebagainya) pada saat dorongan untuk menarik rambut semakin kuat. Dengan demikian dorongan tersebut semakin melemah dan tidak tertutup kemungkinan hilang sama sekali.Penggunaan farmakoterapi dengan SSRI merupakan terapi yang paling sering digunakan bahkan lebih dianjurkan penggunaannya dibandingkan Clomiperamine. Antidepresan, seperti fluoxetine (Prozac), fluvoxamine (Luvox), sertraline (Zoloft) dan venlafaxine (Effexor), sering digunakan untuk mengobati trikotilomania, kleptomania dan judi patologis. Obat antipsikotik olanzapine, (Zyprexa) juga telah menunjukkan efektivitas dalam mengobati trikotilomania.

DAFTAR PUSTAKA

1. Chayavichitsilp P, Barrio V, Johnson B. Interdisciplinary Insight Management of Trichotillomania. Practical Dermaology for Paediatric. 2010; 24-26.2. Maslim, Rusdi Dr. Pedoman Diagnostik dari PPDGJ III. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. 2003. Jakarta : PT. Nuh Jaya3. Nejatisafa AA, Sharifi V. Cognitive Behavior Therapy for Trichotillomania: Report of Case Resistant to Pharmacological Treatment. Iran J Psychiatry. 2006; 1: 42-44.4. Sadock, James Benjamin, Sadock, Alcott Virgina. 2007. Kaplan & Sadocks Synopsis Of Pcyshiatry Behavioral Science/Clinical Psychiatry. Tenth edition. Lippincott Williams & Wilkins.5. First, Michael B. Tasman, Allan. Clinical Guide To The Diagnosis And Treatment of Mental Disorders. John Wiley & Sons, ISBN. 2010. 558.6. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Text Revision (DSM V-TR) Fifth Edition. American Psychiatric Association. 2013.7. Ebert, H. Michael. Loosen, T. Peter. Nurcombe, Barry. 2008. Current Diagnosis & Treatment in Psychology. Lange Medical Books / McGraw-Hill.8. Flessner CA, Penzel F, Keuthen NJ. Current Treatment Practice for Children and Adults With Trichotillomania: Consensus Among Experts. Cognitive and Behavioral Practice. 2010; 17: 290-300.9. Chamberlain SR, Menzies LA, Fineberg NA, del Campo N, Suckling John, Craig K, et al. Grey Matter Abnormalities in Trichotillomania: Morphometric Magnetic Resonance Imaging Study. The British Journal of Psychiatry. 2008; 193: 216-221.10. Bloch MH, Lenderos-Weisenberger L, Dombrowski, Kemeldi B, Wegner R, Nudel J, et al. Systematic Review: Pharmacological and Behavioral Treatment in Trichotillomania. Biol Psychiatry. 2007; 1-8.