DAFTAR ISI

1DAFTAR ISI

2BAB I

2PENDAHULUAN

3BAB II

3TINJAUAN PUSTAKA

3I.DEFINISI

3II.JENIS PSIKOFARMAKA

31.Anti-Psikotik

122.Anti-Depresan

203.Anti-Ansietas

244.Anti-mania

28BAB III

28PENUTUP

29DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUANFarmakoterapi untuk gangguan mental adalah salah satu bidang yang paling cepat berkembang dalam kedokteran klinis. Terapi obat dan terapi organik lainnya terhadap gangguan mental dapat diidentifikasikan sebagai suatu usaha untuk memodifikasi atau mengkoreksi perilaku, pikiran, atau mood yang patologis dengan zat kimia atau cara fisik lainnya. Hubungan antara keadaan fisik dan otak pada satu sisi dan pada sisi lain, manifestasi fungsionalnya (perilaku, pikiran, dan mood) adalah sangat kompleks, tidak dimengerti seluruhnya dan diperbatasan pengetahuan biologi. Tetapi, berbagai parameter perilaku normal dan abnormal seperti persepsi, afek dan kognisi mungkin dipengaruhi oleh perubahan fisik dalam sistem saraf pusat.

Penggunaan obat psikofarmaka perlu pengawasan yang ketat karena seringkali menimbulkan efek samping seperti ketergantungan psikologis dan fisik yang dapat mengakibatkan keracunan obat, depresi dan kehilangan sifat menahan diri, gangguan paru-paru, gangguan psikomotoris dan iritatif (mudah marah, gelisah dan ansietas bila obat dihentikan). Oleh sebab itu, banyak variable yang melekat pada praktek psikofarmakologi, termasuk pemilihan obat, peresepan, pemberian, arti psikodinamika bagi pasien dan pengaruh keluarga serta lingkungan.

Obat psikofarmaka adalah obat yang mempunyai efek terapeutik langsung pada proses mental pasien karena efeknya pada otak. Akan tetapi harus diingat bahwa gangguan mental disebabkan oleh suatu masalah psikologi atau sosial, maka tidak ada obat yang dapat menyelesaikan persoalan itu, kecuali pasien itu sendiri dan dokter, sementara obat hanya sekedar membantunya ke arah penyelesaian atau ke arah penyesuaian yang lebih baik. Kemanjuran pengobatan psikotropik, seperti juga dalam farmakoterapi pada umumnya, tergantung pada pemberian obat yang dapat mempengaruhi sasaran pengobatan dalam dosis yang sesuai, dalam bentuk preparat yang cocok, melalui jalan pemberian yang efektif dan dalam jangka waktu yang tertentu.BAB IITINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Psikofarmaka adalah obat yang bekerja secara selektif pada susunan saraf pusat (SSP) dan mempunyai efek utama terhadap aktivitas mental dan prilaku (mind and behavior altering drugs), digunakan untuk terapi gangguan psikiatrik (psychotherapeutic medication). Penggunaan klinis obat psikotropik ditujukan untuk meredam (supression) gejala sasaran tertentu dan pemilihan jenis obat disesuaikan dengan tampilan gejala sasaran yang ingin ditanggulangi.II. JENIS PSIKOFARMAKAObat psikotropik dibagi menjadi 4 golongan besar, diantaranya: anti-psikosis, anti-depresi, anti-ansietas, dan anti-manik (mood stabilizer). 1. Anti-PsikotikAntipsikotik bermanfaat pada terapi psikosis akut maupun kronis. Ciri terpenting obat anti psikotik ialah :

Berefek anti psikosis, yaitu berguna untuk mengatasi agresivitas, hiper aktivitas dan labilitas emosional pada pasien psikosis.

Dosis besar tidak menyebabkan koma yang dalam ataupun anesthesia.

Dapat menimbulkan gejala ekstra piramidal yang reversible atau ireversibel.

Tidak ada kecenderungan untuk menimbulkan ketergantungan psikis atau fisik.KLASIFIKASIObat-obat anti psikotik juga disebut tranquilizer mayor, neuroleptik atau obat anti skizofren, karena terutama digunakan dalam pengobatan skizofrenia tetapi juga efektif untuk psikotik lain, seperti keadaan manik atau delirium. Obat-obat anti psikotik ini terbagi atas dua golongan besar, yaitu : Obat anti psikotik tipikal (APG-I)1. Phenothiazine

Rantai aliphatic

: CHLORPROMAZINE

LEVOMEPROMAZINE

Rantai piperazine: PERPHENAZINE

TRIFLUOPERAZINE

FLUPHENAZINE

Rantai piperidine: THIORIDAZINE

2. Butyrophenone

: HALOPERIDOL

3.diphenyl-butyl-piperidine: PIMOZIDE Obat anti psikotik atipikal (APG-II)1. Benzamide : SULPIRIDE

2. Dibenzodiazepine : CLOZAPINE

OLANZAPINE

QUETIAPINE

3. Benzisoxazole :RISPERIDON

Obat-obat antipsikotik tipikal adalah inhibitor kompetitif pada berbagai reseptor, tetapi efek anti psikotiknya mencerminkan penghambatan kompetitif dari reseptor dopamin. Obat-obat ini berbeda dalam potensinya tetapi tidak ada satu obatpun yang secara klinik lebih efektif dari yang lain. Sedangkan obat-obat antipsikotik atipikal yang lebih baru, disamping berafinitas terhadap Dopamine D2 Receptors juga terhadap Serotonin 5 HT2 Receptors.FARMAKOKINETIK

Obat-obat anti psikotik dapat diserap pada pemberian peroral, dan dapat memasuki sistem saraf pusat dan jaringan tubuh yang lain karena obat anti psikotik bersifat larut dalam lemak. Kebanyakan obat-obatan antipsikotik bisa diserap tapi tidak seluruhnya. Obat-obatan ini juga mengalami first-pass metabolism. Oleh karena itu, dosis oral chlorpromazine and thioridazine mempunyai availability sistemik 25 35%. Haloperidol dimetabolisme lebih sedikit, dengan availability sistemik rata-rata 65%. Kebanyakan obat antipsikotik bergabung secara intensif dengan protein plasma (92 99%) sewaktu distribusi dalam dalam darah. Volume distribusi obat-obatan ini juga besar, biasanya lebih dari 7L/kg.

Obat-obatan ini memerlukan metabolisme oleh hati sebelum eliminasi dan mempunyai waktu paruh yang lama dalam plasma sehingga memungkinkan once-daily dosing. Walaupun setengah metabolit tetap aktif, metabolit dianggap tidak penting dalam efek kerja obat tersebut. Terdapat satu pengecualian, yaitu mesoridazine, yang merupakan metabolit utama thioridazin, lebih poten dari senyawa induk dan merupakan kontributor utama efek obat tersebut. Sediaan dalam bentuk parenteral untuk beberapa agen, seperti fluphenazine, thioridazine dan haloperidol, bisa dipakai untuk terapi inisial yang cepat.

Sangat sedikit obat-obatan psikotik yang diekskresi tanpa perubahan. Obat-obatan tersebut hampir dimetabolisme seluruhnya ke substansi yang lebih polar. Waktu paruh eliminasi (ditentukan oleh clearance metabolic) bervariasi, bisa dari 10 sampai 24 jam.

MEKANISME KERJA

Secara umum, terdapat beberapa hipotesis tentang cara kerja antipsikotik, yang dapat digolongkan berdasarkan jalur reseptor dopamin atau reseptor non-dopamine.

Hipotesis dopamin untuk penyakit psikotik mengatakan bahwa kelainan tersebut disebabkan oleh peningkatan berlebihan yang relatif dalam aktifitas fungsional neurotransmiter dopamin dalam traktus tertentu dalam otak, sehingga obat antipsikotik bekerja dengan menghambat reseptor dopamin.

Lima reseptor dopamin yang berbeda telah ditemukan, yaitu D1 D5. Setiap satu reseptor dopamin adalah berpasangan dengan protein G dan mempunyai tujuh domain transmembran. Reseptor D2, ditemukan dalam kaudatus-putamen, nukleus accumbens, kortek serebral dan hipotalamus, berpasangan secara negatif kepada adenyl cyclase. Efek terapi relatif untuk kebanyakan obat-obatan antipsikotik generasi I mempunyai korelasi dengan afinitas mereka terhadap reseptor D2. Akan tetapi, terdapat korelasi hambatan reseptor D2 dan disfungsi ekstrapiramidal.

Beberapa antipsikotik generasi II mempunyai afinitas yang lebih tinggi terhadap reseptor-reseptor selain reseptor D2. Contohnya, penghambat alfa-adrenoseptor mempunyai korelasi baik dengan efek antipsikotik kebanyakan obat baru ini. Inhibisi reseptor serotonin (S) juga merupakan cara kerja obat-obatan antipsikotik baru ini. Clozapin, satu obat yang menghambat reseptor D1, D4, 5-HT2, muskarinik dan alfa-adrenergik yang signifikan, mempunyai afinitas yang rendah terhadap reseptor D2. Kebanyakan obat-obatan atipikal yang baru (seperti olanzapin, quetiapin, resperidon dan serindole) mempunyai afinitas yang tinggi terhadap reseptor 5-HT2A, walaupun obat-obat tersebut juga bisa berinteraksi dengan reseptor D2 atau reseptor lainnya. Kebanyakan obat atipikal ini lebih jarang menyebabkan disfungsi ekstrapiramidal. Tindakan penghambatan relatif pada reseptor oleh obat-obatan anti psikotikObatD2D4Alfa15-HT2MH1

Kebanyakan phenothiazine dan thioxanthene++-+++++

Thiordazine ++-+++++++

Haloperidol+++-+---

Clozapin-+++++++++

Molindone++-+-++

Olazapin+-+++++

Quetiapin+-+++++

Risperidon++-+++++

Sertindole++-++++--

INDIKASI PENGGUNAAN

Gejala sasaran antipsikosis (target syndrome) : SINDROM PSIKOSIS, yaitu :

Hendaya berat dalam kemampuan daya menilai realitas (reality testing ability), bermanifestasi dalam gejala : kesadaran diri (awareness) yang terganggu, daya nilai norma sosial (judgement) terganggu, dan insight terganggu.

Hendaya berat dalam fungsi-fungsi mental, bermanifestasi dalam gejala : gangguan asosiasi pikiran (inkoherensi), isi pikiran yang tidak wajar (waham), gangguan persepsi (halusinasi), gangguan perasaan (tidak sesuai dengan situasi), dan perilaku yang aneh atau tidak terkendali (disorganized).

Hendaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala : tidak mampu bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin. PENGATURAN DOSIS

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan :

- Onset efek primer (efek klinis)

: sekitar 2 4 minggu

Onset efek sekunder (efek samping): sekitar 2 6 jam

- Waktu paruh: 12 24 jam (pemberian obat 1- 2 x perhari)

- Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak dari efek samping (dosis pagi kecil, dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu mengganggu kualitas hidup pasien.

Pengobatan dimulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis anjuran ( dinaikkan setiap 2 3 hari ( sampai mencapai dosis efektif (mulai timbul peredaan Sindrom Psikosis) ( dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikkan ( dosis optimal (dipertahankan sekitar 8 12 minggu (stabilisasi) ( diturunkan setiap 2 minggu ( dosis maintenance ( dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi drug holiday 1- 2 hari/minggu ( tappering off (dosis diturunkan tiap 2 4 minggu) ( stop.Sediaan antipsikotik dan dosis anjuran

No Nama GenerikNama DagangSediaanDosis Anjuran

1ChlorpromazineLARGACTIL

PROMACTIL

MEPROSETIL

ETHIBERNALTab. 25 mg, 100 mg

Amp.25 mg/ml150-600 mg/h

2Haloperidol SERENACE

HALDOL

GOVOTIL

LODOMER

HALDOL DECA-

NOASTab. 0,5 mg, 1,5&5 mg

Liq. 2 mg/ml

Amp. 5 mg/ml

Tab. 0,5 mg, 2 mg

Tab. 2 mg, 5 mg

Tab. 2 mg, 5 mg

Amp. 50 mg/ml5-15 mg/h

50 mg / 2-4 minggu

3PerphenazineTRILAFONTab. 2 mg, 4&8 mg12-24 mg/h

4Fluphenazine

Fluphenazine-

decanoateANATENSOL

MODECATETab. 2,5 mg, 5 mg

Vial 25 mg/ml10-15 mg/h

25 mg / 2-4 minggu

5LevomepromazineNOZINANTab.25 mg

Amp. 25 mg/ml25-50 mg/h

6TrifluoperazineSTELAZINETab. 1 mg, 5 mg10-15 mg/h

7ThioridazineMELLERILTab. 50 mg, 100 mg150-600 mg/h

8SulpirideDOGMATIL

FORTE Tab. 200 mg

Amp. 50 mg/ml300-600 mg/h

9PimozideORAP FORTETab. 4 mg2-4 mg/h

10RisperidoneRISPERDAL

NERIPROS

NOPRENIA

PERSIDAL-2

RIZODALTab. 1,2,3 mg

Tab. 1,2,3 mg

Tab. 1,2,3 mg

Tab. 2 mg

Tab. 1,2,3 mgTab 2-6 mg/h

11ClozapineCLOZARILTab. 25 mg, 100 mg25-100 mg/h

12QuetiapineSEROQUELTab. 25 mg, 100 mg, 200 mg50-400 mg/h

13OlanzapineZYPREXATab. 5 mg, 10 mg10-20 mg/h

LAMA PEMBERIAN

Untuk pasien dengan serangan Sindrom Psikosis yang multi episode, terapi pemeliharaan (maintenance) diberikan paling sedikit selama 5 tahun. Pemberian yang cukup lama ini dapat menurunkan derajat kekambuhan 2,5 5 kali.

Efek antipsikosis secara relatif berlangsung lama, sampai beberapa hari setelah dosis terakhir masih mempunyai efek klinis. Sehingga tidak langsung menimbulkan kekambuhan setelah obat dihentikan, biasanya satu bulan kemudian baru gejala psikosis kambuh kembali. Hal tersebut disebabkan metabolisme dan ekskresi obat sangat lambat, metabolit-metabolit masih mempunyai keaktifan antipsikosis.

Pada umumnya pemberian antipsikosis sebaiknya dipertahankan selama 3 bulan sampai 1 tahun setelah semua gejala psikosis mereda sama sekali. Untuk Psikosis Reaktif Singkat penurunan obat secara bertahap setelah hilangnya gejala dalam kurun waktu 2 minggu 2 bulan.

Antipsikosis tidak menimbulkan gejala lepas obat yang hebat walaupun diberikan dalam jangka waktu lama, sehingga potensi ketergantungan obat kecil sekali. Pada penghentian yang mendadak dapat timbul gejala Cholinergic Rebound, yaitu : gangguan lambung, mual, muntah, diare, pusing, gemetar, dll. Keadaan ini akan mereda dengan pemberian anticholinergic agent (injeksi Sulfas Atropin 0,25 mg (IM), tablet Trihexyphenidyl 3 x 2 mg/h).

EFEK SAMPING DAN PENANGANAN KLORPROMAZIN DAN DERIVAT FENOTIAZIN

Batas keamanan CPZ cukup lebar, sehingga obat ini cukup aman. Efek samping umumnya merupakan perluasan efek farmakodinamiknya. Gejala idiosinkrasi mungkin timbul, berupa ikterus, dermatitis dan leukopenia. Reaksi ini disertai eosinofilia dalam darah perifer.Efek endokrin

CPZ menghambat ovulasi dan menstruasi, juga menghambat sekresi ACTH. Hal ini dikaitkan dengan efeknya terhadap hipotalamus.

Semua fenotiazin, kecuali klozapin menimbulkan hiperprolaktinemia lewat penghambatan efek sentral dopamin.Kardiovaskular

Dapat menimbulkan hipotensi berdasarkan :

Refleks presor yang penting untuk mempertahankan tekanan darah yang dihambat oleh CPZ.

Berefek ( bloker

Menimbulkan efek inotropik negatif pada jantung

Toleransi dapat timbul terhadap efek hipotensif CPZ

Neurologik

Dapat menimbulkan gejala ekstra piramidal seperti parkinsonisme pada dosis berlebihan. Dikenal 6 gejala sindrom neuroleptik yang karakteristik pada obat ini, empat diantaranya terjadi sewaktu obat diminum, yaitu distonia akut, akatisia, parkinsonisme dan sindroma neuroleptik malignant, sedangkan dua gejala lain timbul setelah pengobatan berbulan-bulan sampai bertahun-tahun, berupa tremor perioral dan diskinesia tardif.

BUTYROPHENONE

Menimbulkan reaksi ekstra piramidal terutama pada pasien usia muda. Dapat terjadi depresi akibat reversi keadaan mania atau sebagai efek samping. Leukopenia dan agranulositosis ringan dapat terjadi. Haloperidol sebaiknya tidak diberikan pada wanita hamil.Susunan saraf pusat

Haloperidol menenangkan dan menyebabkan tidur pada orang yang mengalami eksitasi, menurunkan ambang rangsang konvulsif, menghambat sistem dopamin dan hipotalamus, juga menghambat muntah yang ditimbulkan oleh apomorfin.Sistem saraf otonom

Dapat menyebabkan pandangan kabur. Obat ini menghambat aktifitas reseptor ( yang disebabkan oleh amin simpatomimetik.Sistem kardiovaskular dan respirasi

Menyebabkan hipotensi, takikardi, dan dapat menimbulkan potensiasi dengan obat penghambat respirasi.Efek endokrin

Menyebabkan galaktore

DIBENZODIAZEPINAgranulositosis merupakan efek samping utama pada pengobatan dengan klozapin. Gejala ini timbul paling sering 6-18 minggu setelah pemberian obat, dengan resiko 1,2% pada penggunaan setelah 4 minggu. Penggunaan obat ini tidak boleh lebih dari 6 minggu kecuali bila terlihat ada perbaikan. Dapat pula terjadi hipertermia, takikardia, sedasi, pusing kepala, hipersalivasi, kantuk, letargi, koma, disorientasi, delirium, depresi pernapasan, aritmia dan kejang.

Efek samping yang ireversibel seperti tardif diskinesia (gerakan berulang involunter pada lidah, wajah, mulut/rahang dan anggota gerak dimana saat tidur gejala menghilang) yang timbul akibat pemakaian jangka panjang dan tidak terkait dengan besarnya dosis. Bila gejala tersebut timbul maka obat anti psikotik perlahan-lahan dihentikan, bias dicoba pemberian Reserpine 2,5 mg/h (dopamine depleting agent). Penggunaan L-dopa dapat memperburuk keadaan. Obat anti psikotik hampir tidak pernah menimbulkan kematian sebagai akibat overdosis atau keinginan untuk bunuh diri.

2. Anti-Depresan

Anti-depresan terutama digunakan untuk mengobati depresi, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan ansietas menyeluruh, gangguan panik, gangguan fobik dan pada kasus tertentu, enuresis nokturnal (antidepresn trisiklik) dan bulimia nervosa (fluoxetine)..

KLASIFIKASI

1. Trisiklik :

Amitriptyline (Anitriptiline), Imipramine (Tofranil), Clomipramine (Anafranil), Tianeptine (Stablon).

2. Tetrasiklik :

Maprotiline (Ludiomil), Mianserin (Tolvon), Amoxapine (Asendin).

3. Mono-Amine-Oxydase-Inhibitor (MAOI)-Reversible :

Moclobamide (Aurorix).

4. Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor (SSRI) :

Sertraline (Zoloft), Paroxetine (Seroxat), Fluvoxamine (Luvox), Fluoxetine (Prozac), Citalopram (Cipram).

5. Selective Norepinephrine Re-uptake Inhibitors (SNRI):

Venlafaxine (Efexor), Duloxetine (Cymbalta).

6. Agonis melatonergik (MT1 & MT2 receptors) dan antagonis 5-HT2C:

Agomelatine (Valdoxan)

7. Antidepresan atipikal :

Trazodone (Trazone), Mirtazapine (Remeron).FARMAKOKINETIKSubstansi dari anti depresan harus bersifat lipofilik agar dapat melewati sawar darah-otak, dan oleh karena itu akan terdistribusi ke bagian perifer. Sifat lipofilik ini menyebabkan obat-obat anti depresan melewati first-pass metabolism di hati, yang menghasilkan bioavailabilitas 30 80%. Waktu yang dibutuhkan hingga mencapai puncak konsentrasi plasma berkisar antara 1 8 jam. Obat-obat ini dimetabolisme di hati oleh sitokrom P450 dan glukuronidasi. Secara umum, waktu paruhnya berkisar 9 40 jam dan umumnya mengikat protein plasma yang mempengaruhi klirens dan volume distribusinya. Farmakokinetik beberapa antidepressan

MEKANISME KERJA

Depresi terjadi karena rendahnya kadar serotonin pada post-sinaps. Secara umum anti-depresan bekerja pada sistem neurotransmiter serotonin dengan cara meningkatkan jumlah serotonin pada post-sinaps. Golongan trisiklik, dan tetrasiklik bersifat serotonergik dengan menghambat ambilan kembali (reuptake) neurotransmiter yang dilepaskan di celah sinaps sehingga konsenterasi monoamin di celah sinaps meningkat dan menimbulkan efek antidepresan. Tetapi sifatnya tidak selektif, dengan demikian kemungkinan berbagai efek samping yang tidak diharapkan dapat terjadi. Sementara SSRI bekerja dengan mengikat transporter serotonin dan menghambat ambilan kembali (reuptake), meningkatkan aktivitas serotonin di dalam sinaps dan hambatan bersifat selektif hanya pada neurotransmiter serotonin (5HT2). SSRI memiliki afinitas yang rendah terhadap reseptor alfa, muskarinik dan histamin. Kelompok MAOI bekerja pada pre-sinaps dengan menghambat enzim yang memecah serotonin dan dopamin sehingga jumlah serotonin yang dilepaskan ke celah sinaps bertambah. Kelompok SNRI selain bekerja dengan menghambat ambilan kembali serotonin juga menghambat ambilan kembali neurotransmiter norepinephrin.Cara Kerja Antidepresan trisiklik (TCA) dan SSRIINDIKASI PENGGUNAANTarget Utama dari setiap jenis antidepresan adalah untuk mengatasi sindrom depresi.

Golongan trisiklik, yaitu imipramin juga digunakan pada anak (>6 tahun) yang mengalami enuresis nokturnal. Klomipramin banyak digunakan untuk gangguan obsesif kompulsif, penggunaan lainnya adalah untuk migren, sakit kepala, enuresis dan nyeri kronikSSRI sangat efektif digunakan untuk mengobati depresi dan beberapa jenis gangguan cemas (misalnya gangguan obsesif kompulsif, gangguan panik dan sosial fobia). SSRI juga efektif diguakan pada komorbiditas depresi dengan gangguan fisik, misalnya penyakit jantung.

MAO Inhibitor digunakan pada depresi yang tidak responsif atau alergi dengan antidepresan trisiklik atau yang menderita ansietas hebat. Pasien dengan aktivitas psikomotor lemah dapat memperoleh keuntungan dari sifat stimulasi MAOI ini. Obat ini juga digunakan dalam pengobatan fobia. Demikian pula subkategori depresi yang disebut depresi atipikal. Depresi atipikal ditandai dengan pikiran yang labil, menolak kebenaran dan ganguan nafsu makan.

PENGATURAN DOSIS DAN LAMA PEMBERIAN

Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping).Mengingat profil efek samping, untuk penggunaan pada sindrom depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan umum kesehatan umum, pemilihan obat anti depresi sebaiknya mengikuti urutan (step care).Step 1 : golongan SSRI (sertaline, ect)

Step 2 : golongan trisiklik (Amitriptyline, etc)

Step 3 : golongan tetrasiklik (maprotiline, etc)

golongan atypical (trazodone)

golongan MAOI (moclobemide)

Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medik), speKtrum efek anti-depresi luas, dan gejala putus obat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000 mg) sehingga relatif aman.

Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua, golongan trisiklik, yang spektrum anti depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih berat.Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spectrum anti depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan trisiklik, yang teringan adalah golongan MAOI.Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk washout period guna mencegah timbulnya serotonin malignant syndrome.

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan: onset efek primer (efek klinis): sekitar 2-4 minggu

efek sekunder (efek samping) : sekitar 12-24 jam

waktu paruh

: 12-48 jam (pemberian 1-2 kali perhari).

Ada lima proses dalam pengaturan dosis, yaitu:

a) Initiating Dosage (dosis anjuran), untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I. Misalnya amytriptylin 25 mg/hari pada hari I dan II, 50 mg/hari pada hari III dan IV, 100 mg/hari pada hari V dan VI.

b) Titrating Dosage (dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis efektif kemudian menjadi dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari selama 7 sampai 15 hari (miggu II), kemudian minggu III 200 mg/hari dan minggu IV 300 mg/hari.

c) Stabilizing Dosage (dosis stabil), dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan. Misalnya amytriptylin 300 mg/hari (dosis optimal) kemudian diturunkan sampai dosis pemeliharaan.

d) Maintining Dosage (dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari.

e) Tappering Dosage (dosis penurunan), selama 1 bulan. Kebalikan dari initiating dosage. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari 100 mg/hari selama 1 minggu, 100 mg/hari 75 mg/hari selama 1 minggu, 75 mg/hari 50 mg/hari selama 1 minggu, 50 mg/hari 25 mg/hari selama 1 minggu.

Dengan demikian obat anti depresan dapat diberhentikan total. Kalau kemudian sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya. Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour before sleep), untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan. Pemberian obat anti depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh karena potensi adiksinya sangat minimal.Untuk indikasi lainnya seperti penggunaan klomipramin sebagai obat pilihan untuk gangguan obsesi kompulsi. Obat dimulai dengan dosis rendah klomopramin mulai dengan 25-50 mg /hari (dosis tunggal malam hari), dinaikkan secara bertahap dengan penambahan 25 mg/hari sampai tercaapi dosis efektif (biasanya 200-300 mg/hari). Dosis pemeliharan umumnya agak tinggi, meskipun bersifat individual, klomipramin sekitar 100-200 mg/hari dan sertralin 100 mg/hari. Sebelum dihentikan lakukan pengurangan dosis secara tappering off. Meskipun respon dapat terlihat dalam 1-2 minggu, untuk mendapatkan hasil yang memadai setidaknya diperlukan waktu 2 - 3 bulan dengan dosis antara 75-225 mg/hari.Pada gangguan panik dapat dipilih dari golongan SSRI dan diberikan 3 6 bulan agar mencapai kadar stabil dalam darah guna mencegah kekambuhan, dan sebagai rumatan.

SSRI juga dapat diberikan pada gangguan cemas menyeluruh, selain dari obat-obat hipnotik sedatif seperti benzodiazepin terutama pada gangguan cemas menyeluruh dengan riwayat depresi. Antidepresan yang dapat digunakan adalah golongan SSRI adalah sertralin dan paroxetin.

EFEK SAMPING DAN PENANGANAN 1. TrisiklikGolongan trisiklik memiliki efek samping antimuskarinik, kardiovaskular, hipotensi ortostatik, sedasi dan usia lanjut. Efek antimuskarinik dapat menyebabkan penghambatan reseptor asetilkolin menyebabkan penglihatan kabur, xerostomi (mulut kering), retensi urine, konstipasi dan memperberat glaukoma dan epilepsi. Pada kardiovaskular dapat terjadi efek samping Peningkatan aktivitas katekolamin menyebabkan stimulasi jantung berlebihan yang dapat membahayakan jika dosis maksimal dari salah satu obat dikonsumsi. Perlambatan konduksi atrioventrikular di antara pasien tua yang depresi perlu mendapat perhatian. Hipotensi ortostatik terjadi akibat TCA menghambat reseptor a-adrenergik sehingga terjadi hipotensi ortostatik dan refleks takikardia. Pada praktik klinik, masalah ini sangat penting terutama untuk orang tua. Sedasi dapat menonjol,terutama selama beberapa minggu pertama pengobatan. 2. SSRI

Efek samping SSRI meliputi saluran cerna dan penundaan orgasme; obat ini relatif aman pada overdosis. Golongan ini memliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik, dan juga relatif aman pada overdosis. Selain itu juga sakit kepala sementara, mengantuk, tremor, berkeringat, sakit kepala, mulut kering, diare, mual, muntah, penurunan berat badan (sementara), dan disfungsi seksual. SSRI kadang-kadang juga memyebabkan efek samping cemas dan insomnia (fluoxetin), somnolen atau mengantuk berat (paroxetin), diare (sertralin). Pada minggu pertama terapi dengan SSRI, sering menimbulkan gejala cemas, gelisah, insomnis, dan gangguan pada pencernaan. Apabila tidak dijelaskan kepada pasien bahwa gejala tersebut akan menghilang dengan berlalunya waktu, pasien sering kali menghentikan obat. Pemberian benzodiazepin sementara (misalnya alprazolam) dapat mengurangi lama dan beratnya gejala.

Penghentian obat secara mendadak dapat menimbulkan gejala yang bersifat sementara, misalnya lemas, anggota gerak kesemutan, dizziness dan lain-lain. Fluoxetin dapat menyebabkan hipoglikemia oleh karen itu pada pasien yang yang mendapat terapi insulin harus ada penyesuaian dosis.3. SNRI

SNRI memiliki efek samping yang sama dengan SSRI, yang tersering adalah mual, sakit kepala, insomnia, somnolen, mulut kering, pusing, konstipasi, astenia, berkeringat dan gugup. Kebanyakan efek samping ini terkait dosis dan sebagian besar menurun intensitas dan frekuensinya seiring waktu. Pada dosis yang lebih tinggi dapat terjadi hipertensi. Overdosis mengakibatkan perubahan EKG (seperti pemanjangan interval QT, pemanjangan QRS) takikardi sinus, takikardi ventrikel, bradikardia dan kejang.4. MAOI

Efek samping yang hebat dan sering tidak diramalkan membatasi penggunaan MAOI. Misalnya, tiramin, terdapat dalam makanan tertentu, seperti keju tua, hati ayam, bir dan anggur merah biasanya diinaktifkan oleh MAO dalam usus. Orang-orang yang menerima MAOI tidak dapat menguraikan tiramin yang diperoleh dalam makanan ini. Tiramin menyebabkan lepasnya katekolamin dalam jumlah besar, yang tersimpan di ujung terminal syaraf, sehingga terjadi sakit kepala, takikardia, mual, hipertensi, aritmia jantung dan stroke. Karena itu, pasien harus diinformasikan untuk menghindari makanan yang mengandung tiramin. Fentolamin atau prazosin berguna dalam pengobatan hipertensi akibat tiramin. Efek samping lain dalam pengobatan MAOI termasuk mengantuk, hipotensi ortostatik, penglihatan kabur, mulut kering, disuria dan konatipasi. MAOI dan SSRI jangan diberikan bersamaan karena bahaya sindrom serotinin yang dapat mematikan. Kedua obat memerlukan washing period 6 minggu sebelum diberikan obat lain.3. Anti-AnsietasAnti-ansietas adalah kelompok obat yang dipergunakan terutama untuk mengatasi kecemasan dan juga biasanya memiliki efek sedasi, relaksasi otot, amnestik dan antiepileptik. KLASIFIKASI Benzodiazepine :Diazepam (Valium, Stesolid)

Bromazepam (Lexotan)

Lorazepam (Ativan, Renaquil, Merlopam)

Clobazam (Frisum, Clofritis)

Non-Benzodiazepine :Buspirone (Buspar, Tran-Q, Xiety)

Sulpiride (Dogmatil-50)

Hydroxyzine (Iterax) Derivat Gliserolmeprobamat

Derivat Barbiturat

FenobarbitalFARMAKOKINETIKMEKANISME KERJANeurotransmitter inhibisi yang paling banyak di otak adalah GABA (asam gamma alfa butirat). Secara selektif reseptor GABA membiarkan ion klorida masuk ke dalam sel dan terjadi hiperpolarisasi neuron dan menghambat pelepasan transmisi neuronal. Secara umum, obat-obat anti-ansietas bekerja pada reseptor GABA.

INDIKASI PENGGUNAANTarget Utama : sindrom ansietasAdanya perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistik terhadap 2 atau lebih hal yang di persepsikan sebagai ancaman perasaan ini menyebabkan individu tidak mampu beristirahat dengan tenang (inability to relax). Golongan benzodiazepin lainnya juga digunakan pada gangguan insomnia.

PENGATURAN DOSIS DAN LAMA PEMBERIAN Golongan Benzodiazepine (Drug Of Choice), karena efek terapetiknya lebih tinggi dibandingkan yang lain dan lebih kurang menimbulkan adiksi. Klobazam untuk pasien dewasa dan pada usia lanjut yang ingin tetap aktif

Lorazepam untuk pasien-pasien dengan kelainan fungsi hati atau ginjal

Alprazolam efektif untuk ansietas antosipatorik, mula kerja lebih cepat dan mempunyai komponen efek antidepresan.

Sulpirid 50 efektif meredakan gejala somatic dari sindroma ansietas dan paling kecil resiko ketergantungan obat.

Mulai dengan dosis awal (dosis anjuran) kemudian dinaikkan dosis setiap 3-5 hari sampai mencapai respons terapi. Dosis ini dipertahankan 2-3 minggu. Kemudian diturunkan 1/8 x dosis awal setiap 2-4 minggu sehingga tercapai dosis pemeliharan. Bila kambuh dinaikkan lagi dan tetap efektif pertahankan 4-8 minggu. Terakhir lakukan tapering off selama 1-2 minggu. Pemberian obat tidak lebih dari 1-3 bulan pada sindroma ansietas yang disebabkan faktor eksternal.

Pemberian buspiron efektif pada 60 80 % penderita gangguan cemas menyeluruh., dan lebih efektif mengatasi gejala kognitif dibanding gejala somatik pada cemas menyeluruh. Buspiron tidak menyebabkan sindrom putus zat, namun efek terapinya baru terasa setelah 2-3 minggu setelah pemakaian.

EFEK SAMPING DAN PENANGANANEfek samping yang paling utama adalah rasa mengantuk, sakit kepala, disartria, ataksia, nafsu makan meningkat,mudah terjadi toleransi dan dependensi dalam pemberian dosis besar dan dalam waktu lama, serta gejala putus obat (withdrawal) bila obat dihentikan secara mendadak. Untuk mencegah gejala putus obat makan penghentian harus dilakukan dengan cara bertahap / tappering off dengan memperhatikan dosis kesetaraan zat yang digunakan. Lakukan dosis kesetaraan dengan benzodiazepin yang memiliki waktu paruh panjang misalnya diazepam. Diturunkan 10 20% setiap 5 7 hari tergantung kemampuan toleransi penderita.4. Anti-mania Anti mania adalah kelompok obat yang divergen, dikenal berkhasiat terutama untuk mempertahankan stabilitas suasana perasaan, terutama mencegah munculnya kondisi mainik pada gangguan afektif bipolar. Kelompok obat ini lebih efektif untuk gangguan mania namun kurang untuk depresi.KLASIFIKASI Garam Lithium :

Lithium Karbonat (Priadel, Theralith)

Lain-lain:

Carbamazepine (Tegretol)

As. Valproate (Valproic Acid, Depakene)

Natrium Divalproate (Depakote)

FARMAKOKINETIKMEKANISME KERJA Lithium karbonat:kerja lithium sebenarnya dalam mengatasi mania belum diketahui secara pasti, diduga ion lithium menimbulkan efek menstabilkan mood dengan menghambat inositol monophosphatase (IMPase) dengan subsitusi satu dari dua ion magnesium pada sisi aktif IMPase. IMPase merupakan enzim yang diyakini sebagai penyebab beberapa gangguan bipolar. Pendapat lain mengatakan bahwa efek antimania lithium disebabkan oleh kemampuannya mengurangi dopamine receptor supersensitivity dengan meningkatkan cholinergic-muscarinic activity dan menghambat Cyclic AMP. Cara kerja Carbamazepine, Asam valproat, dan Natrium divalproat sebagai anti-mania belum diketahui secara pasti.INDIKASI PENGGUNAANTarget Utama : sindroma mania Dalam waktu paling sedikit satu minggu hampir setiap hari terdapat keadaan afek (mood, suasana perasaan) yang meninglkat ekspresif dan iritabel) Tidak ada efek sedasi dan gangguan ekstrapiramidal

PENGATURAN DOSIS DAN LAMA PEMBERIANPada mania akut diberikan tablet lithium karbonat. Pada gangguan afektif bipolar dengan serangan episodik mania depresi diberi lithium karbonat sebagai obat profilaksis. Dapat mengurangi frekuensi, berat dan lamanya suatu kekambuhan.

Karbamazepin biasanya dimulai dengan dosis 200-400 mg per hari dalam 3 atau 4 dosis dan ditingkatkan menjadi 800-1000 mg per hari pada akhir minggu pertama pengobatan. Bila kemajuan terapi tidak tercapai pada akhir minggu ke-2 pengobatan dan pasien tidak mempunyai efek intoleransi obat maka dosis karbamazepin dapat ditingkatkan sampai 1600 mg per hari. Dosis Anjuran untuk karbamazepin adalah 400-600 mg per hari 2-3 kali pemberian.Bila penggunaan obat lithium karbonat tidak memungkinkaan dapat digunakan karbamazepine. Obat ini terbukti ampuh meredakan sindroma mania akut dan profilaks serangan sindroma mania pada gangguan afektif bipolar.

Pada ganguan afektif unipolar, pencegahan kekambuhan dapat juga dengan obat anti-depresi SSRI yang lebih ampuh daripada lithium karbonat. Dosis awal harus lebih rendah pada pasien usia lanjut atau pasien gangguan fisik yang mempengaruhi fungsi ginjal. Pengukuran serum dilakukan dengan mengambil sampeel darah pagi hari, yaitu sebelum makan obat dan sekitar 12 jam setelah dosis petang.Secara umum terapi dengan Lithium dimulai dengan dosis terbagi, mulai dari dosis 2-3 x 300mg per hari dan kadar plasma stabil dicapai dalam 4-5 hari. Setelah cukup stabil, dosis tunggal sering kali lebih disukai. Bila fungsi ginjal normal, dosis total per hari bisa mencapai 1200-1800mg Lithium karbonat yang akan menghasilkan konsentrasi lithium dalam plasma berkisar antara 0.8-1.2mEq/L. Dosis pemeliharaan (maintenance) berkisar di tingkat kadar plasma 0.6-1 mEq/L yang dapat dicapai dengan pemberian 900-100mg/hari. EFEK SAMPING DAN PENANGANANEfek samping lithium:

Neurologik:

Ringan, nontoksik: disforia, tidak spontan, perlambatan waktu reaksi, kesulitan memori

Tremor: postural,kadang-kadang efek ekstrapiramidal

Toksik: tremor, disartria, ataksia, iritabilitas neuromuskular, kejang-kejang, koma, kematian.

Lain-lain: neuropati perifer, peningkatan tekanan intrakranial ringan, hipertensi, myasthenia gravis-like syndrome, penurunan ambang kejang.Endokrin:

Tiroid: Goiter, hipotiroid, eksoftalmus, hipertiroidisme.

Paratiroid: hiperparatiroidisme, adenoma.

Kardiovaskular

Perubahan gelomban-T ringan, disfungsi nodus sinusRenal

Perubahan morfologis, poliuria, penurunan GFR, sindroma nefrotik, asidosis renal tubular.Kulit

Jerawat, rambut rontok, psoriasis, rashSaluran cerna

Penurunan nafsu makan, mual, muntah, diareLain-lain Perubahan metabolisme karbohidrat, peningkatan berat badan, retensi air. Gejala intoksikasi

Gejala dini : muntah, diare, tremor kasar, mengantuk, kosentrasi pikiran menurun, bicara sulit, pengucapan kata tidak jelas, berjalan tidak stabil.

Dengan semangkin beratnya intoksikasi terdapat gejala : kesadaran menurun, oliguria, kejang-kejang

Penting sekali pengawasan kadar lithium dalam darah

Faktor predisposisi terjadinya intoksikasi lithium :

- Demam (berkeringat berlebihan)

- Diet rendah garam

- Diare dan muntah-muntah

- Diet untuk menurunkan berat badan

- Pemakaian bersama diuretik, antireumatik, obat anti inflamasi

non-steroid

Tindakan mengatasi intoksikasi lithium

- Mengurangi faktor predisposisi- Diuresis paksa dengan garam fisiologis NaCl diberikan secara IV

sebanyak 10 ml

Tindakan pencegahan intoksikasi lithium dengan edukasi tentang faktor predisposisi, minum secukupnya, bila berkeringat dan diuresis banyak harus diimbangi dengan minum lebih banyak, mengenali gejala dan intoksikasi dan kontrol rutin

BAB III

PENUTUP

Golongan obat-obat psikofarmaka yang sering dipergunakan adalah obat anti-psikosis, obat anti-depresan, anti-ansietas, dan obat anti-mania. Obat-obatan antipsikosis diindikasikan pada gangguan sksizofrenia dan kelainan psikotik. Antidepresan sering digunakan sebagai obat untuk serangan panik dan sebagai pilihan obat pada gangguan cemas menyeluruh, selain sebagai terapi pada depresi. Anti ansietas digunakan sebagai pilihan obat pada gangguan cemas menyeluruh, beberapa obat di golongan ini dapat berfungsi sebagai obat pada insomnia. Obat golongan anti-mania yang paling banyak digunakan, yaitu lithium karbonat lebih efektif dalam mengatasi keadaan manik pada gangguan bipolar, dibandingkan dengan keadaan depresif. Penggunaan jenis obat ini perlu dilakukan pengawasan yang ketat karena seringkali menimbulkan efek samping seperti ketergantungan psikologis dan fisik yang dapat mengakibatkan intoksikasi obat dan kehilangan kontrol untuk menahan diri, gangguan psikomotor dan iritatif. Pemilihan obat yang digunakan untuk satu jenis gangguan bergantung pada penyakit yang diderita, kondisi pasien, keparahan penyakit, usia, penyakit penyerta dan lain-lain.

DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira SD, Hadisukanto G. Buku ajar psikiatri. Edisi Kedua. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 2014. hal 377-389.2. Gunawan SG, Setabudy R, Nafrialdi, dan Elysabeth. Farmakologi dan terapi. Edisi ke-lima. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI. 2007. hal. 171-7

3. Kaplan HI, Sadock BJ. Kaplan and Saddocks Synopsis of Psychiatry: Behavioral Science/ Clinical Psychiatry. 8th ed. Maryland: William & Wilkins; 1998.

4. Katja Grasmader. Pharmacokinetics of Antidepressants and Lithium Variability and Clinical Implication for Individual Dose Adaptation, Bonn. 2003. Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universitt Bonn. Diunduh pada (15 September 2015 dari: http://hss.ulb.uni-bonn.de/2003/0302/0302.pdf)5. Maslim, Rusdi. Panduan. 2014. Praktis : Penggunaan Obat Psikotropik (Psychotropic Medication). Cetakan keempat. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.1