BAB IPENDAHULUAN

Trauma toraks masih merupakan masalah yang sangat signifikan dari morbiditas yang terjadi di Amerika serikat. Trauma toraks merupakan penyebab kematian dan diperkirakan sekitar 150.000 kasus kematian per tahun yang terjadi akibat trauma toraks. Prevalensi umur paling banyak terjadi pada usia kurang dari 40 tahun.1Sedangkan insiden penderita trauma toraks di Amerika Serikat diperkirakan 1 dari 4 kematian disebabkan karena trauma toraks dari seluruh kasus trauma ynag menyebabkan kematian, hanya 15-30% penderita trauma tumpul toraks memerlukan tindakan operasi, jadi sebagian besar hanya memerlukan tindakan sederhana untuk menolong korban dari ancaman kematian.1,6Penyebab terbanyak dari trauma tumpul toraks seperti yang terjadi di negara-negara maju seperti Amerika Serikat masih didominasi oleh korban kecelakaan lalu lintas 70-80%. Insiden trauma tumpul toraks sebanyak 98,8% sedangkan sisanya sebanyak 4,6% adalah trauma tajam. Di Amerika Serikat tercatat 372 kasus trauma toraks per tahun dimana 27% disertai cedera ekstremitas, 24% disertai cedera traktus digestivus dan 15% yang disertai cedera otak. Di Rs Dr. Soetoma Surabaya tercatatat 149 kasus trauma toraks per tahun dimana 19% disertai cedera ekstremitas, 14% disertai cedera otak dan 9% yang disertai cedera toraks digestivus. Sedangkan di RS Cipto Mangungkusumo FKUI Jakarta tercatat sejak tahun 1961 insiden trauma toraks adalah sebesar 16,6% dari seluruh kasus trauma, dimana trauma tumpul 8% dan trauma tajam 8,8%. Sedangkan penyebab trauma toraks di Jakarta adalah akibat kecelakaan lalu lintas 63-78%.4,6

BAB IIPEMBAHASAN

1. Anatomi Secara anatomis hepar adalah kelenjar terbesar didalam tubuh, yang terletak di bagian teratas dalam rongga abdomen di sebelah kanan di bawah diafragma. Hepar menempati hampir seluruh regio hypochondrica dextra, sebagian besar epigastrium dan seringkali meluas sampai ke regio hypochondrica sinistra sejauh linea mammilaria.Rongga ToraksRongga toraks dibatasi oleh diafragma dengan rongga abdomen. Rongga toraks dapat dibagi ke dalam dua bagian utama, yaitu paru-paru (kiri dan kanan) dan mediastinum. Mediastinum dibagi ke dalam dua bagian : superior dan inferior, sedangkan yang inferior dibagi lagi menjadi 3 bagian, yaitu : anterior, medial, dan posterior.4Rongga toraks bagian atas atau Apertura Thoracis Superior merupakan pintu masuk rongga toraks yang disusun oleh permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan kanan (lateral), serta manubrium sterni (anterior). Bagian bawah rongga toraks atau aperture thoracis inferior adalah area yang dibatasi oleh sisi ventral vertebra torakal XII, lateral oleh batas bawah iga dan anterior oleh processus xiphoideus. Diafragma sebagai pembatas rongga toraks dan rongga abdomen, memiliki bentuk seperti kubah dengan puncak menjorok ke superior, sehingga sebagian rongga abdomen sebenarnya terletak di dalam area toraks. 2,8 Pada garis tengah dibagian anterior terletak sternum yang terdiri dari 3 bagian, manubrium, korpus, dan processus xiphoideus. Titik paling atas sternum dikenal sebagai sterna notch atau incisura jugularis, yang tampak berupa lekukan antara kedua kaput klavikula. Incisura ini setinggi batas bawah dari vertebra torakal ke-2. Angulus ludovici adalah tonjolan yang terjadi oleh karena pertemuan bagian korpus dan manubrium sterni. Setinggi organ ini terdapat organ-organ penting seperti arkus aorta dan karina. Bagian terakhir sternum adalah processus xiphoideus yang dapat diraba sebagai ujung bawah yang lunak dari sternum, kira-kira setinggi vertebra torakal 9. Klavikula dapat dengan mudah diraba atau dilihat karena hanya ditutupi oleh subkutis dan kulit. Scapula dapat diraba dari permukaan dengan margo vertebralis, angulus inferior, dan spina. Untuk vertebra, sebagai patokan hanya dapat diraba processus spinosus vertebra, pada bagian atas yang terbesar dan paling menonjol adalah vertebra torakalis pertama. Garis-garis yang penting adlah linea midsternalis, linea parasternalis dan midklavikularis.4

Gambar 1. Anatomi Rongga Thorax

Dinding ToraksRangka toraks dibatasi pada bagian luar oleh iga-iga (tulang costa). Terdapat 12 pasang iga : 7 iga pertama melekat pada vertebra yang bersesuaian, sedangkan iga ke 8,9,10 menempel pada costa 7. Diantara batas inferior dan permukaaan internal terdapat costal groove, tempat berjalannya arteri-vena-nervus intercostals. Iga pertama merupakan iga yang penting oleh karena tempat melintasnya plexus brachialis, arteri dan vena subklavia. Sela iga ada 11 (sela iga ke 12 tidak ada) dan terisi oleh m. intercostalis externus dan internus. Lebih dalam dari m. intercostalis internus terdapat fascia m. transversal thoracis. Pembuluh darah arteri, vena dan nervus berjalan di tepi bawah iga, kemudian ke anterior makin tertutup oleh iga. Di cekungan iga ini berjalan berurutan vena, arteri, dan nervus (VAN). Pada daerah inilah kemungkinan cedera pembuluh intercostalis dapat terjadi pada tindakan pemasangan WSD.4Isi Rongga ThoraksRongga pleura kiri dan kanan berisi paru-paru. Rongga ini dibatasi oleh pleura visceralis dan pleura parietalis, dimana pleura merupakan membrane aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan limfatik, didaerah ini terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris, menutup kebocoran udara dan kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya sensitive, pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama-sama dengan pleura parietalis, yang melapisi dinding dalam thorax dan diafragma. Sedangkan Rongga mediastinum dan isinya terletak di tengah dada. Mediastinum dibagi menjadi bagian anterior, medius, posterior, dan superior.

Gambar 2. Anatomi Rongga Pleura

2. DefinisiTrauma hepar adalah trauma yang timbul setelah trauma tumpul ataupun penetrasi pada bagian atas abdomen sehingga terdapat cedera pada hepar. Trauma hepar lebih banyak disebabkan oleh trauma tumpul yang bisa menyebabkan kehilangan banyak darah ke dalam peritoneum.3. Etiologia. Trauma hepar kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa trauma tumpul.b. Dengan adanya kompresi berat, hepar bisa tertekan ke tulang belakang.

4. Patofisiologi Akibat dari trauma thoraks atau dada yang terjadi, menyebabkan gagal ventilasi (keluar masuknya udara), kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar (organ kecil pada paru yang mirip kantong), kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik (sirkulasi darah). Ketiga faktor ini dapat menyebabkan hipoksia (kekurangan suplai O2) seluler yang berkelanjutan pada hipoksia jaringan. Hipoksia pada tingkat jaringan dapat menyebabkan rangsangan terhadap cytokines yang dapat memacu terjadinya Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Systemic Inflamation Response Sydrome (SIRS), dan sepsis. Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thoraks. Hipoksia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipovolemia (kehilangan darah), pulmonary ventilation/perfusion mismatch (contoh: kontusio, hematoma, kolaps alveolus) dan perubahan dalam tekanan intrathoraks (contoh: tension pneumothoraks, pneumothoraks terbuka). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathoraks atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan (syok).2,45. Klasifikasi dan MekanismeKlasifikasia. Trauma tembus (tajamTrauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang dikenakan secara direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. Pisau atau proyektil misalnya akan menyebabkan kerusakan jaringan dengan stretching dan crushing dan cedera biasanya menyebabkan batas luka yang sama dengan bahan yang tembus pada jaringan. Berat ringannya cidera internal yang berlaku tergantung pada organ yang telah terkena dan seberapa vital organ tersebut.4Derajat cidera tergantung pada mekanisme dari penetrasi dan termasuk diantara faktor lain adalah efisiensi dari energi yang dipindahkan dari obyek ke jaringan tubuh yang terpenetrasi. Faktor-faktor lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari senjata, seperti kecepatan, size dari permukaan impak, serta densitas dari jaringan tubuh yang terpenetrasi.4

b. Trauma tumpul Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma tembus, kira-kira lebih dari 90% trauma thoraks. Dua mekanisme yang terjadi pada trauma tumpul: (1) transfer energi secara direk pada dinding dada dan organ thoraks dan (2) deselerasi deferensial, yang dialami oleh organ thoraks ketika terjadinya impak. Benturan yang secara direk yang mengenai dinding thoraks dapat menyebabkan luka robek dan kerusakan dari jaringan lunak dan tulang seperti tulang iga. Cedera thoraks dengan tekanan yang kuat dapat menyebabkan ruptur dari organ-organ yang berisi cairan atau gas.4Mekanismea. AkselerasiKerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. Gaya yang ditimbulkan berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi), sesuai hokum Newton II (kerusakan ynag terjadi juga bergantung pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya dari trauma tersebut.b. DeselerasiKerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma.c. Torsio dan rotasiGaya torsio dan rotasi yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan pengikat/fiksasi.d. Blast InjuryKerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan penyebab trauma, seperti pada ledakan bom.1,4,56. Kelainan akibat trauma thoraksA. Trauma dinding thoraks 1. Fraktur Costae (iga)Fraktur pada costae (iga) merupakan kelainan tersering yang diakibatkan oleh trauma tumpul pada dinding dada. Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur iga, oleh karena luas permukaan trauma yang sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga. Fraktur costae terutama pada costae IV-X (mayoritas yang terkena). Dalam hal ini perlu diperiksa adanya kerusakan pada organ-organ intratoraks dan intra abdomen. Kecurigaan adanya kerusakan organ intra abdomen (hepar dan lien) bila terdapat fraktur pada costae VII-XII. Pada penderita dengan cedera costae akan ditemukan nyeri tekan pada palpasi dan krepitasi.3,4Penatalaksanaan 1) Fraktur 1-2 costae tanpa adanya penyulit/kelainan lain adalah konservatif dengan pemberian analgetik.2) Fraktur > 2 costae adalah waspadai kelainan lain seperti edema paru, hematotoraks, pneumotoraks)3) Fraktur costae multipel tanpa penyulit pneumotoraks, hematotoraks, pneumotoraks adalah pemberian analgetik yang adekuat, bronchial toilet, cek lab berkala (hb, ht, trombosit, dan analisa gas darah), cek foto berkala.3,42. Fraktur Sternum Insidens fraktur sternum pada trauma toraks cukup jarang, umumnya terjadi pada kendaraan bermotor yang mengalami kecelakaan. Biasanya diakibatkan trauma langsung dengan gaya trauma yang cukup besar. Penatalaksanaan untuk fraktur sternum tanpa dislokasi fragmen fraktur dilakukan pemberian analgetika dan observasi tanda-tanda adanya laserasi atau kontusio jantung. Sedangkan untuk fraktur dengan dislokasi atau fraktur fragmented dilakukan tindakan operatif untuk stabilisasi dengan menggunakan sterna wire, sekaligus eksplorasi adanya perlukaan pada organ atau struktur di mediastinum.43. Flail ChestFlail chest adalah area toraks yang melayang (flail) oleh sebab adanya fraktur iga multiple berurutan lebih dari 3 iga, dan memiliki garis fraktur lebih dari 2 (segmented) pada tiap iganya. Akibatnya adlah trebentuk area flail yang akan bergerak paradoksal ( kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada. Penatalaksanaan pada flail chest adalah sebaiknya pasien dirawat intensif bila ada indikasi atau tanda-tanda kegagalan pernapasan atau karena ancaman gagal napas yang biasanya melalui pemeriksaan AGD berkala serta dengan pemberian analgetik yang adekuat, stabilisasi area flail chest atau fiksasi internal melalui operasi. Misalnya kawat logam halus, kawat logam inter meduler, judet staple, kawat logam cross section, atau mini plate.5

B. Trauma pada pleura dan paru1. Pneumotoraks Merupakan suatu keadaan terkumpulnya udara di dalam kavum pleura. Udara tersebut dapat berasal akibat cedera pada jaringan paru, robekan pada bronkus, atau cedera pada dinding dada yang memungkinkan udara terhisap dari luar dan masuk ke dalam paru. Pneumotoraks diklasifikasikan menjadi 3: simple, tension, dan open peneumotoraks.2,5,6a. Simpel pneumotoraks merupakan keadaan terkumpulnya udara di sekitar paru tanpa ekspansi lebih jauh (non-expanding). Paru menjadi kolaps dengan derajat yang bervariasi. Sulit untuk mendiagnosis hanya berdasarkan pemeriksaan fisis. Tanda klasik berupa berkurangnya udara yang masuk serta perkusi yang sonor seringkali sulit dinilai atau bahkan tidak mungkin. Palpasi yang cermat pada dinding dada dan apeks dapat memperlihatkan emfisema subkutis dan fraktur iga sebagai satu-satunya tanda pneumotoraks tersebut.5,6 Gambar 3a. mekanisme pneumotoraks. 3b. Foto Radiologi pneumotoraksb. Tension Pneumotoraks merupakan keadaan terkumpulnya udara dalam cavum pleura, biasanya akibat laserasi paru yang memungkinkan udara masuk ke dalam cavum pleura tetapi tidak bisa keluar kembali. Ventilasi tekanan positif dapat mengeksaserbasi efek katup searah ini (one-way-valve, effect= fenomena ventil). Adanya peningkatan tekanan yang progresif dalam cavum pleura ini akan mendorong mediastinum ke sisi hemitoraks di sebelahnya (paru yang sehat), dan mengobstruksi venous return (ke jantung). Hal ini menyebabkan instabilitas sirkulasi dan menyebabkan traumatic arrest (henti jantung akibat trauma).20 Tanda klasik tension pneumotoraks adalah deviasi trakea yang menjauhi sisi tension, hiperekspansi dinding dada, rekpeningkatan bunyi (hipersonor) pada perkusi dan dada hiperekspansi yang hanya bergerak sedikit dengan sedikit respirasi. Tekanan ventral biasanya dan meningkat, tetapi akan menjadi normal atau rendah pada keadaan hipovolemia.5,6

Gambar 4a. Mekanisme Tension Pneumotoraks. 4b. Foto Radiologi Tension Pneumotoraks

Penanganan yang lazim pada tension pneumotoraks adalah dekompresi dada darurat dengan needle thoracostomy. Kanula intravena 14-16G dimasukkan ke ruang intercostals dua pada linea midkalvikularis. Jarum dimasukkan lebih dalam hingga udara dapat diaspirasi ke dalam syringe yang terhubung ke jarum. Jarum kemudian ditarik keluar dan kanula dibiarkan terbuka, maneuver tersebut pada dasarnya mengubah tension pneumotoraks menjadi simple pneumotoraks.5,6

Gambar 5. Needle Thoracostomy

Needle thoracostomy juga mudah mengalami obstruksi, kinking terlipat, tersangkut dan terlepas. Dengan demikian, tension yang tadinya sudah berkurang terbentuk kembali tanpa disadari, yang lebih penting lagi adalah kemungkinan laserasi paru akibat tertusuk oleh jarum, khususnya jika tanda pneumotoraks dari awal belum ada. Emboli udara melalui laserasi yang demikian sungguh perlu menjadi perhatian.20 Pemasangan chest tube merupakan terapi definitive dari pneumotoraks traumatic.5c. Open Pneumotoraks (sucking chest wound) biasanya terjadi pada luka tembus dimana terbentuk hubungan antara ruang pleura dengan udara luar. Terjadi jika defek dinding dada mendekati 2/3 dari diameter trakea. 3 Open pneumotoraks biasanya terdapat pada luka tembak kecepatan tinggi (missile) saat perang, dapat terjadi akibat setiap cedera secara bersamaan. 6 Dengan adanya defek pada dinding dada yang kecil, serta resistensi terhadap aliran udara yang tinggi dan sejumlah besar volume tidal masih dapat mengalir ke hemitoraks yang tidak terluka melalui trakea. Defek yang lebih besar dengan resistensi yang lebih ringan dibandingkan trakea memungkinkan hamper seluruh volume tidal masuk ke hemitoraks yang cedera, dengan demikian hanya meninggalkan sedikit udara yang masuk ke trakea untuk pertukaran dengan udara intrapulmonal. Kondisi ini dapat segera menyebabkan hipoksemia dan kematian kecuali segera dikoreksi melalui penutupan defek dinding dada.5,6Gambar 6. Mekanisme Open PneumotoraksPenatalaksanaannya adalah dengan menutup luka dengan kasa steril yang diplester hanya pada 3 sisi saja, diharapkan akan terjadi efek flutter type valve dimana saat inspirasi , kasa penutup akan menutup luka , mencegah kebocoran udara dari dalam. Luka harus segera ditutup kemudian dilanjutkan dengan pemasangan chest tube WSD. Hal ini dilakukan untuk mencegah konversi open pneumotoraks menjadi tension pneumotoraks.5d. Hemotoraks merupakan keadaan terkumpulnya darah dalam ruang pleura dan dapat disebabkan oleh fraktur iga, cedera parenkim paru dan cedera pada vena kecil, dan yang demikian bersifat self-limiting. Sumber perdarahan umumnya berasal dari arteri interkostalis atau arteri mamaria interna, yang lebih jarang adalah cedera arteri yang cenderung membutuhkan tindakan operatif. Kebanyakan hemotoraks ringan-sedang tidak terdeteksi oleh pemeriksaan fisis dan hanya akan teridentifikasi pada foto toraks, FAST, atau CT-scan. Namun, hemotoraks yang lebih besar dan yang lebih signifikan secara klinis dapat teridentifikasi secara klinis. Pada pemeriksaan fisik dapat memperlihatkan adanya trauma toraks yang signifikan berupa memar (hematoma), adanya laserasi, atau krepitasi yang dapat dipalpasi menandakan adanya fraktur iga. Bisa terdapat tanda-tanda adanya cedera penetrasi pada hemitoraks yang terkena. Jangan lupa umtuk memeriksa punggung pasien.Tanda klasik hoemotoraks adalah berkurangnya suara pernafasan disisi hemitoraks yang mengalami cedera. Tidak terdapat deviasi mediastinal atau trakeal kecuali bila ada hemotoraks massif. telah yang berada pada posisi yang terlentang di UGD. Kebanyakan hemotoraks hanya akan terdeteksi setelah pemeriksaan radiologis.5,6 Gambar 7. Hemotoraks

Penatalaksanaannya bertujuan untuk : evakuasi darah dan pengembangan paru secepatnya, penanganan hemodinamik segera untuk menghindari kegagalan sirkulasi. Tindakan bedah pemasangan chest tube atau operasi torakotomi cito (eksplorasi) untuk menghentikan perdarahan .4,5Gambar 8a. Chest Tube (WSD). 8b. Operasi Torakotomi

2. Trauma Jantung dan AortaTamponade Jantung Tamponade jantung merupakan suatu keadaan dimana terjadi akumulasi cairan (darah) di perikardium. Diagnosis tamponade jantung tidak mudah namun untuk diagnose klasik adalah adanya Trias Beck yang terdiri dari peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri (hipotensi), dan bunyi jantung menjauh atau dapat memperlihatkan adanya pulsus paradoksus yaitu keadaan fisiologis dimana terjadi penurunan tekanan darah sistolik selama inspirasi spontan, bila penurunan > dari 10 mmHg, maka ini merupakan tanda lain dari adanya tamponade jantung. Pada EKG dapat memperlihatkan penurunan voltase pada semua lead sedangkan foto toraks tidak sering memperlihatkan siluet jantung yang membesar karena pericardium tidak meregang akibat akumulasi cairan. Terapi awal tamponade jantung adalah dengan mengaspirasi darah dari rongga pericardium untuk memungkinkan aliran darah ke dalam jantung. Respon darah yang dramatis dapat diperoleh dengan mengeluarkan 20-25 ml darah dari pericardium. 4,6

Gambar 9a. Pericardiosintesis Ruptur Aorta Ruptur Aorta (Traumatic Aortic Disruption) Ruptur aorta traumatic sering menyebabkan kematian segera setelah kecelakaan mobil tabrakan frontal atau jatuh dari ketinggian. Untuk penderita yang selamat, sesampainya di rumah sakit kemungkinan sering dapat diselamatkan bila ruptur aorta dapat diidentifikasi dan secepatnya dilakukan operasi. Penderita dengan ruptur aorta (yang kemungkinan bisa ditolong), biasanya laserasi yang terjadi tidaktotal dan dekat dengan ligamentum arteriosum. Kontinuitas dari aorta dipertahankan oleh lapisan adventitia yang masih utuh atau adanya hematom mediastinum yangmencegah terjadinya kematian segera. Walaupun ada darah yang lolos ke dalam mediastinum, tetapi pada hakekatnya ini adalah suatu hematoma yang belum pecah.Hipotensi menetap atau berulang akan ditemukan sedangkan perdarahan di tempatlain tidak ada. Bila rupture aorta berupa transeksi aorta, maka perdarahann yang terjadi masuk ke dalam rongga pleura dan menyebabkan hipotensi biasanya berakibat fatal dan penderita harus dilakukan operasi dalam hitungan menit.Seringkali gejala ataupun tanda spesifik ruptur aorta tidak ada, namun adanya kecurigaan yang besar atas riwayat trauma, adanya gaya deselerasi dan temuan radiologis yang khas diikuti arteriografi merupakan dasar dalam penetapan diagnosis.Angiografi harus dilakukan secara agresif karena penemuan foto thorax, terutamapada posisi berbaring, hasilnya tidak dapat dipercaya. Apabila ditemukan pelebaran mediastinum pada foto thorax dan diberlakukan kriteria indikasi agresif untukpemeriksaan angiografi maka hasil positif untuk rupture aorta adalah sekitar 3%.Angiografi merupakan pemeriksaan gold standard tetapi Transesofageal Echokardiografi (TEE) merupakan pemeriksaan minimal invasive yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis. CT helical dengan kontras saat ini merupakan cara terbaik untuk skrining cedera aorta.67. Penanganan pasien dengan trauma Thorax1) Pengelolaan penderita terdiri dari :a. Primary survey.Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa, pertolongan ini dimulai dengan airway, breathing, dan circulation.b. Resusitasi fungsi vital.c. Secondary survey yang terinci.d. Perawatan definitif.2) Karena hipoksia adalah masalah yang sangat serius pada Trauma thorax, intervensidini perlu dilakukan untuk pencegahan dan mengoreksinya.3) Trauma yang bersifat mengancam nyawa secara langsung dilakukan terapi secepatdan sesederhana mungkin.4) Kebanyakan kasus Trauma thorax yang mengancam nyawa diterapi denganmengontrol airway atau melakukan pemasangan selang thorax atau dekompresi thorax dengan jarum