BAB IPENDAHULUANMalnutrisi dapat terjadi akibat dari konsumsi makanan yang tidak sesuai atau tidak cukup akibat dari penyerapan makanan yang tidak sesuai dengan kebutuhan, kebiasaan diet jelek, mengikuti mode makanan dan faktor-faktor emosi dapat membatasi konsumsi. Upaya untuk meningkatkan keadaan gizi masyarakat telah dilaksanakan melalui berbagai program perbaikan gizi oleh Departemen Kesehatan bekerja sama dengan masyarakat. Marasmus adalah salah satu bentuk gizi buruk yang sering ditemui pada Balita. Penyebabnya multifaktorial antara lain asupan makanan yang kurang, faktor penyakit dan faktor lingkungan serta ketidaktahuan untuk memilih makanan yang bergizi dan keadaan ekonomi yang rendah. Diagnosis berdasarkan gambaran klinis yaitu untuk menentukan penyebab dari perlunya anamnesis makanan dan penyakit lain. Pencegahan terhadap marasmus ditujukan kepada penyebab dan memerlukan pelayanan kesehatan, serta penyuluhan yang baik. Pengobatan marasmus ialah pemberian diet tinggi kalori dan tinggi protein. Penatalaksanaan di rumah sakit yang dibagi atas: tahap awal, tahap penyesuaian dan rehabilitasi. Marasmus adalah permasalahan gizi serius yang terjadi di negara-negara berkembang. Gizi buruk (severe malnutrition) adalah suatu istilah teknis yang umumnya dipakai oleh kalangan gizi, kesehatan dan kedokteran. Gizi buruk adalah bentuk terparah dari proses terjadinya kekurangan gizi menahun. Menurut Departemen Kesehatan (2004), pada tahun 2003 terdapat sekitar 27,5% (5 juta balita kurang gizi), 3,5 juta anak (19,2%) dalam tingkat gizi kurang, dan 1,5 juta anak gizi buruk (8,3%). WHO (1999) mengelompokkan wilayah berdasarkan prevalensi gizi kurang ke dalam 4 kelompok yaitu: rendah (di bawah 10%), sedang (10-19%), tinggi (20-29%), sangat tinggi (30%).4,5Gizi buruk masih merupakan masalah di Indonesia, walaupun Pemerintah Indonesia telah berupaya untuk menanggulanginya. Data Dusenas menunjukkan bahwa jumlah balita yang BB/U < -3 SD Z-score WHO-NCHS sejak tahun 1989 meningkatkan dari 6,3 % menjadi 7,2 % tahun 1992 dan mencapai puncaknya 11,6% pada tahun 1995. Upaya Pemerintah antara lain melalui pemberian makanan tambahan dalam jaringan pengaman sosial (JPS) dan peningkatan pelayanan gizi melalui pelatihan-pelatihan tatalaksana gizi buruk kepada tenaga kesehatan, berhasil menurunkan angka gizi buruk menjadi 10,1% pada tahun 1998, 8,1% pada tahun 1999, dan 6,3% tahun 2001. Namun pada tahun 2002 terjadi peningkatan kembali 7% dan pada tahun 2003 menjadi 8,15%.4,7Menurut Badan Pusat Statistik (BPS) dan Laporan Survei Departemen Kesehatan-Unicef tahun 2005, dari 343 kabupaten/kota di Indonesia penderita gizi buruk sebanyak 169 kabupaten/kota tergolong prevalensi sangat tinggi dan 257 kabupaten/kota lainnya prevalensi tinggi. Dari data Depkes juga terungkap masalah gizi di Indonesia ternyata lebih serius dari yang kita bayangkan selama ini. Gizi buruk atau anemia gizi tidak hanya diderita anak balita, tetapi semua kelompok umur. Perempuan adalah yang paling rentan, disamping anak-anak. Sekitar 4 juta ibu hamil, setengahnya mengalami anemia gizi dan satu juta lainnya kekurangan energi kronis (KEK). Dalam kondisi itu, rata-rata setiap tahun lahir 350.000 bayi lahir dengan kekurangan berat badan (berat badan rendah).4

BAB IIPEMBAHASAN2.1 DEFINISIMarasmus adalah bentuk malnutrisi energi protein yang terutama disebabkan kekurangan kalori berat dalam jangka waktu lama, terutama terjadi selama tahun pertama kehidupan, yang ditandai dengan retardasi pertumbuhan dan pengurangan lemak bawah kulit dan otot secara progresif tetapi biasanya masih ada nafsu makan dan kesadaran mental.4

2.2 ETIOLOGIGizi buruk dipengaruhi oleh banyak faktor yang saling terkait. Secara garis besar penyebab anak kekurangan gizi disebabkan karena asupan makanan yang kurang dan anak sering sakit atau terkena infeksi. Selain itu gizi buruk dipengaruhi oleh faktor lain seperti sosial ekonomi, kepadatan penduduk, kemiskinan, dan lain-lain.4,5Keadaan ini merupakan hasil akhir dari interaksi antara kekurangan makanan dan penyakit infeksi. Selain faktor lingkungan, ada beberapa faktor lain pada diri anak sendiri yang dibawa sejak lahir, diduga berpengaruh terhadap terjadinya marasmus.Secara garis besar sebab-sebab marasmus ialah sebagai berikut:1. Masukan makanan yang kurang.Marasmus terjadi akibat masukan kalori yang sedikit,pemberian makanan yang tidak sesuai dengan yang dianjurkan akibat dari ketidaktahuan orang tua si anak; misalnya pemakaian secara luas susu kaleng yang terlalu encer.

2. InfeksiInfeksi yang berat dan lama menyebabkan marasmus, terutama infeksi enteral misalnya infantil gastroenteritis, bronkhopneumonia, pielonephritis dan sifilis kongenital.3. Kelainan struktur bawaanMisalnya: penyakit jantung bawaan, penyakit Hirschprung, deformitas palatum, palatoschizis, micrognathia, stenosispilorus, hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis pancreas.4. Prematuritas dan penyakit pada masa neonatusPada keadaan-keadaan tersebut pemberian ASI yang kurang.5. Pemberian ASIPemberian ASI yang terlalu lama tanpa pemberian makanan tambahan yang cukup.6. Gangguan metabolikMisalnya: renal asidosis, idiopathic hypercalcemia, galactosemia, lactose intolerance.7. Tumor hypothalamusJarang dijumpai dan baru ditegakkan bila penyebab marasmus yang lain telah disingkirkan.8. PenyapihanPenyapihan yang terlalu dini disertai dengan pemberian makanan yang kurang akan menimbulkan marasmus.9. UrbanisasiUrbanisasi mempengaruhi dan merupakan predisposisi untuk timbulnya marasmus; meningkatnya arus urbanisasi diikuti pula perubahan kebiasaan penyapihan dini dan kemudian diikuti dengan pemberian susu manis dan susu yang terlalu encer akibat dari tidak mampu membeli susu; dan bila diserta idengan infeksi berulang, terutama gastro enteritis akan menyebabkan anak jatuh dalam marasmus.

2.3 PATOFISIOLOGIMalnutrisi merupakan suatu sindrom yang terjadi akibat banyak faktor. Faktor-faktor ini dapat digolongkan atas tiga faktor penting yaitu : tubuh sendiri (host), agent (kuman penyebab), environment (lingkungan). Memang faktor diet (makanan) memegang peranan penting tetapi faktor lain ikut menentukan. Marasmus adalah compensated malnutrition atau sebuah mekanisme adaptasi tubuh terhadap kekurangan energi dalam waktu yang lama. Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan, karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, tetapi kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan di ginjal. Selama kurangnya intake makanan, jaringan lemak akan dipecah jadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Setelah lemak tidak dapat mencukupi kebutuhan energi, maka otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan. Pada akhirnya setelah semua tidak dapat memenuhi kebutuhan akan energi lagi, protein akan dipecah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme basal tubuh. Proses ini berjalan menahun, dan merupakan respon adaptasi terhadap ketidak cukupan asupan energi dan protein.1

2.4 KLASIFIKASITujuannya adalah untuk menentukan prevalensi KEP di suatu daerah, sehingga dapat menentukan presentasi gizi-kurang dan berat di daerah tersebut.4

II.4.1 Klasifikasi menurut derajat beratnya KEP

a. Klasifikasi menurut GomezKlasifikasi tersebut berdasarkan atas berat badan individu dibandingkan dengan berat badan yang diharapakan pada anak sehat yang seumur. Sebagai baku patokan dipakai persentil 50 baku Harvard (Stuart dan Stevenson, 1945). Gomez mengelompokkan KEP dalam KEP ringan, sedang, dan berat.4

Tabel 2.1. Klasifikasi KEP menurut Gomez4Derajat KEPBerat Badan % dari baku*

0 = normal 90 %

1 = ringan89-75 %

2 = sedang74-60 %

3 = berat< 60 %

*Baku = persentil 50 Harvard

b. Modifikasi Bengoa atas Klasifikasi GomezBengoa pada tahun 1970 mengadakan modifikasi pada klasifikasi Gomez, yang hanya didasarkan pada defisit berat badan saja. Penderita KEP dengan edema, tanpa menlihat defisit berat badannya digolongkan oleh Bengoa dalam derajat 3. Penderita kwarsiorkor berat badannya jarang menurun hingga kurang dari 60% disebabkan oleh adanya edema, sedangkan lemak tubuh dan otot-ototnya tidak mengurang sebanyak seperti pada keadaan marasmus. Padahal kwarshiorkor merupakan penyakit yang serius dengan angka kematian tinggi.

c. Modifikasi yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan R.I.Demi keseragaman dalam membuat rencana dan mengevaluasi program-program pangan dan gizi serta kesehatan masyarakat, maka Lokakarya Antropometri Gizi Departemen Kesehatan R.I yang diadakan pada tahun 1975 membuat keputusan yang merupakan modifikasi klasifikasi Gomez. Berbeda dengan penggolongan yang ditetapkan Gomez, lokakarya mengklasifikasikan status gizi dalam gizi lebih, gizi kurang, dan gizi buruk.

Tabel 2.2. Klasifikasi KEP menurut Dep.Kes (1975)Derajat KEPBerat badan % dari baku*

0 = normal 80%

1 = gizi kurang60-79 %

2 = gizi buruk< 60 %

*Sebagai baku patokan dipakai persentil 50 Harvard.

II.4.2 Klasifikasi menurut tipe (Klasifikasi Kualitatif).Klasifikasi ini menggolongkan KEP menurut tipenya: gizi kurang, marasmus, kwarshiorkor, dan marasmus-kwarshiorkor.a. Klasifikasi kualitatif menurut Wellcome Trust.Cara Wellcome Trust dapat dipraktekan dengan mudah, tidak ditemukan penentuan gejala klinis maupun laboratories, dan dapat dilakukan oleh para tenaga medis setelah diberi latihan seperlunya. Cara ini dapat digunakan untuk survei lapangan, namun apabila dilakukan pada penderita yang sudah mengalami perawatan dan pengobatan selama beberapa hari dapat membuat diagnosa menjadi salah. Misalnya pada penderita kwarshiorkor dengan berat badan > 60%, jika dirawat selama 1 minggu maka edema akan hilang dan berat badan menjadi < 60% walaupun gejala lainnya masih ada. Dengan berat badan < 60% dan tidak ada edema, maka penderita tersebut dapat didiagnosa sebagai marasmus dengan menggunakan metode Wellcome Trust(3).

Tabel 2.3. Klasifikasi Kualitatif KEP menurut Wellcome Trust.Berat badan % dari baku*Edema

Tidak adaAda

>60%Gizi kurangKwarshiorkor

4.00> 7.750

Penentuan tipe didasarkan atas jumlah angka yang dapat dikumpulkan dari tiap penderita:0 3 angka = marasmus4 8 angka = marasmic-kwarshiorkor9 15 angka = kwarshirkorCara demikian dapat mengurangi kesalahan jika dibandingkan dengan cara Wellcome Trust, akan tetapi harus dilakukan oleh seorang dokter dengan bantuan laboratorium(3).

c. Klasifikasi KEP menurut WaterlowWaterlow (1973) membedakan antara penyakit KEP yang terjadi akut dan menahun. Beliau berpendapat, bahwa defisit berat badan terhadap tinggi badan mencerminkan gangguan gizi yang akut dan menyebabkan keadaan wasting (kurus-kering), sedangkan defisit tinggi badan menurut umur merupakan akibat kekurangan gizi yang berlangsung sangat lama. Akibat tersebut dapat mengganggu laju pertumbuhan tinggi badan, sehingga anak menjadi pendek (stunting) untuk umurnya. Waterlow membagi keadaan wasting dan stunting dalam 3 kategori.

Tabel 2.5. Klasifikasi KEP menurut Waterlow.Derajat gangguanStunting(tinggi menurut umur)Wasting(berat terhadap tinggi)

0>95%>90%

195 90 %90 80 %

280 70 %80 70 %

3< 70 %< 70 %

Lokakarya Antropometri Dep.Kes. R.I pada tahun 1975 memutuskan untuk mengambil baku Harvard persentil 50 sebagai patokan dan menggolongkannya sebagai berikut:Bagi tinggi menurut umurTinggi normal : diatas 85% Harvard persentil 50Tinggi kurang : 70 84 % Harvard persentil 50Tinggi sangat kurang : < 70% Harvard persentil 50

Bagi berat terhadap tinggiGizi baik : 90% Harvard persentil 50Gizi kurang dan buruk : < 90% Harvard persentil 50

Beberapa cara membuat klasifikasi direncanakan sedemikian, sehingga hanya memerlukan alat-alat yang sederhana, tidak diperlukan untuk menkalkulir hasilnya, tidak perlu mengetahui umur yang akan diperiksa, sehingga dapat dilakukan oleh tenaga paramedik atau sukarelawan setelah mendapat petunjuk seperlunya. Cara Quack stick (Arnold, 1969) merupakan salah satu cara yang dapat digunakan, dengan mengukur lingkar lengan dan tinggi badan(3).

Gizi buruk juga dapat dikaslifikasikan berdasarkan gambaran klinis sebagai berikut:1. Marasmus (atrofi, infantile, kelemahan, insufisiensi nutrisi bayi (athrepesia))Malnutrisi berat pada bayi sering terdapat di daerah dengan makanan yang tidak cukup atau hygiene jelek. Sinonim marasmus ditetapkan pada pola penyakit klinis yang menekankan satu atau lebih tanda defisiensi protein dan kalori. Gambaran klinis marasmus berasal dari masukan kalori yang tidak cukup karena diet yang tidak cukup. Hal ini berhubungan dengan kebiasaan makan yang tidak tepat seperti pada hubungan orang tua dan anak yang terganggu, atau karena kelainan metabolik atau malformasi kongenital. Gangguan berat setiap sistem tubuh dapat mengakibatkan malnutrisi(4).Pada awalnya, terjadi kegagalan menaikkan berat badan, disertai dengan kehilangan berat badan sampai berakibat kurus, dengan kehilangan turgor pada kulit, sehingga kulit menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang. Lemak pada daerah pipi adalah bagian yang terakhir hilang, sehingga dalam beberapa waktu wajah bayi tampak terlihat relatif normal sampai nantinya menyusut dan berkeriput. Abdomen dapat kembung atau datar dan gambaran usus dapat dengan mudah dilihat. Terjadi atrofi otot akibat hipotoni. Suhu biasanya subnormal, nadi mungkin lambat, dan angka metabolisme dasar cenderung menurun. Mula-mula mungkin bayi rewel, tapi kemudian menjadi lesu dan nafsu makan hilang. Bayi biasanya konstipasi,tetapi dapat muncul diare dengan buang air besar sering, tinja berisi mucus dan sedikit.

2. Malnutrisi protein (Malnutrisi protein kalori, kwarshiorkor).Anak harus mengkonsumsi cukup makanan nitrogen untuk mempertahankan keseimbangan positif (karena sedang dalam masa pertumbuhan). Walaupun defisiensi kalori dan nutrient lain mempersulit gambaran klinik dan kimia, gejala utama malnutrisi protein disebabkan karena masuknya protein tidak cukup bernilai biologis baik. Dapat juga karena penyerapan protein terganggu, seperti pada diare kronis, kehilangan protein abnormal seperti proteinuria atau nefrosis, infeksi, perdarahan atau luka bakar, dan gagal mensintesis protein seperti pada penyakit hati kronis(4).Kwarshiorkor merupakan sindroma klinis akibat dari malnutrisi protein berat (MEP berat) dan masukan kalori tidak cukup. Dari kekurangan masukan atau dari kehilangan yang berlebihan atau kenaikan angka metabolic yang disebabkan oleh infeksi kronis, akibat defisiensi vitamin dan mineral dapat turut menimbulkan tanda dan gejala tersebut. Bentuk malnutrisi yang paling serius dan menonjol di dunia saat ini terutama pada daerah industri belum berkembang. Kwarshiorkor berarti anak tersingkirkan yaitu anak yang tidak lagi mengisap, dapat menjadi jelas sejak masa bayi sampai sekitar usia 5 tahun, biasanya sudah menyapih dari ASI. Walaupun penambahan tinggi dan berat badan dipercepat dengan pengobatan, ukuran ini tidak akan pernah sama dengan tinggi dan berat badan anak normal(4).

2.5 ANTROPOMETRI

Berat BadanBerat badan adalah parameter pertumbuhan yang paling sederhana, mudah diukur dan diulang dan merupakan indeks untuk status nutrisi sesaat. Hasil pengukuran berat badan dipetakan pada kurva standar Berat badan/ Umur (BB/U) dan Berat Badan/ Tinggi Badan (BB/TB). Adapun interpretasi pengukuran berat badan yaitu:4

BB/U dibandingkan dengan acuan standard (CDC 2000) dan dinyatakan dalam persentase:4

> 120 % : disebut gizi lebih 80 120 % : disebut gizi baik 60 80 % : tanpa edema ; gizi kurang dengan edema ; gizi buruk (kwashiorkor) < 60% : gizi buruk : tanpa edema (marasmus) dengan edema (marasmus kwashiorkor)Tinggi Badan (TB)Tinggi badan pasien harus diukur pada tiap kunjungan . Pengukuran berat badan akan memberikan informasi yang bermakna kepada dokter tentang status nutrisi dan pertumbuhan fisis anak. Seperti pada pengukuran berat badan, untuk pengukuran tinggi badan juga diperlukan informasi umur yang tepat, jenis kelamin dan baku yang diacu yaitu CDC 2000.4

Interpretasi dari dari TB/U dibandingkan standar baku berupa:4

90 110 % : baik/normal 70 89 % : tinggi kurang < 70 % : tinggi sangat kurang

Rasio Berat Badan menurut tinggi badan (BB/TB)Rasio BB/TB bila dikombinasikan dengan beraat badan menurut umur dan tinggi badan menurut umur sangat penting dan lebih akurat dalam penilaian status nutrisi karena ia mencerminkan proporsi tubuh serta dapat membedakan antar wasting dan stunting atau perawakan pendek. Indeks ini digunakan pada anak perempuan hanya sampai tinggi badan 138 cm, dan pada anak lelaki sampai tinggi badan 145 cm. Setelah itu rasio BB/TB tidak begitu banyak artinya, karena adanya percepatan tumbuh (growth spurt). Keuntungan indeks ini adalah tidak diperlukannya faktor umur, yang seringkali tidak diketahui secara tepat.3,4BB/TB (%) = (BB terukur saat itu) (BB standar sesuai untuk TB terukur) x 100%, interpretasi di nilai sebagai berikut:4

> 120 % : Obesitas 110 120 % : Overweight 90 110 % : normal 70 90 % : gizi kurang < 70 % : gizi buruk

2.6 GEJALA KLINISPada kasus malnutrisi yang berat, gejala klinis terbagi menjadi dua bagian besar, yaitu kwashiokor dan marasmus. Pada kenyataannya jarang sekali ditemukan suatu kasus yang hanya menggambarkan salah satu dari bagian tertentu saja. Sering kali pada kebanyakan anak-anak penderita gizi buruk, yang ditemukan merupakan perpaduan gejala dan tanda dari kedua bentuk malnutrisi berat tersebut. Marasmus lebih sering ditemukan pada anak-anak dibawah usia satu tahun, sedangkan insiden pada anak-anak dengan kwashiokor terjadi pada usia satu hingga enam tahun. Pada beberapa negara seperti di Asia dan Afrika, marasmus juga didapatkan pada anak yang lebih dewasa dari usia satu tahun (toddlers), sedangkan di Chili, marasmus terjadi pada bulan pertama kehidupan anak tersebutnya.1,2Gejala pertama dari malnutrisi tipe marasmus adalah kegagalan tumbuh kembang. Pada kasus yang lebih berat, pertumbuhan bahkan dapat terhenti sama sekali. Selain itu didapatkan penurunan aktifias fisik dan keterlambatan perkembangan psikomotorik. Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik, akan ditemukan suara tangisan anak yang monoton, lemah, dan tanpa air mata, lemak subkutan menghilang dan lemak pada telapak kaki juga menghilang sehingga memberikan kesan tapak kaki seperti orang dewasa. Kulit anak menjadi tipis dan halus, mudah terjadi luka tergantung adanya defisiensi nutrisi lain yang ikut menyertai keadaan marasmus. Kaki dan tangan menjadi kurus karena otot-otot lengan serta tungkai mengalami atrofi disertai lemak subkutan yang turut menghilang. Pada pemeriksaan protein serum, ditemukan hasil yang normal atau sedikit meningkat. Selain itu keadaan yang terlihat mencolok adalah hilangnya lemak subkutan pada wajah. Akibatnya ialah wajah anak menjadi lonjong, berkeriput dan tampak lebih tua (old man face). Tulang rusuk tampak lebih jelas. Dinding perut hipotonus dan kulitnya longgar. Berat badan turun menjadi kurang dari 60% berat badan menurut usianya. Suhu tubuh bisa rendah karena lapisan penahan panas hilang. Cengeng dan rewel serta lebih sering disertai diare kronik atau konstipasi, serta penyakit kronik. Tekanan darah, detak jantung dan pernafasan menjadi berkurang.2,3Manifestasi KlinikMarasmus8Kwshiorkor8Obesitas7

Pertumbuhan berkurang atau berhenti Terlihat sangat kurus Penampilan wajah seperti orangtua Perubahan mental Cengeng Kulit kering, dingin, mengendor, keriput Lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit berkurang Otot atrofi sehingga kontur tulang terlihat jelas Vena superfisialis tampak jelas Ubun ubun besar cekung tulang pipi dan dagu kelihatan menonjol mata tampak besar dan dalam Kadang terdapat bradikardi Tekanan darah lebih rendah dibandingkan anak sebaya Perubahan mental sampai apatis Anemia Perubahan warna dan tekstur rambut, mudah dicabut / rontok Gangguan sistem gastrointestinal Pembesaran hati Perubahan kulit Atrofi otot Edema simetris pada kedua punggung kaki, dapat sampai seluruh tubuh. wajah bulat dengan pipi tembem dan dagu rangkap leher relatif pendek dada membusung dengan payudara membesar- perut membuncit dan striae abdomen- pada anak laki-laki : Burried penis, gynaecomastia- pubertas dini- genu valgum (tungkai berbentuk X) dengan kedua pangkal paha bagian dalam salingmenempel dan bergesekan yang dapat menyebabkan laserasi kulit

*Manifestasi klinis dari marasmic-kwashiorkor merupakan campuran gejala marasmus dan kwashiorkor

2.7 DIAGNOSISDiagnosis marasmus dibuat berdasarkan gambaran klinis, tetapi untuk mengetahui penyebab harus dilakukan anamnesis makanan dan kebiasaan makan anak serta riwayat penyakit yang lalu. Pada awalnya, terjadi kegagalan menaikkan berat badan, disertai dengan kehilangan berat badan sampai berakibat kurus, dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang. Lemak pada daerah pipih adalah bagian terakhir yang hilang sehingga untuk beberapa waktu muka bayi tampak relative normal sampai nantinya menyusut dan berkeriput. Abdomen dapat kembung atau datar dan gambaran usus dapat dengan mudah dilihat. Terjadi atrofi otot dengan akibat hipotoni. Suhu biasanya subnormal, nadi mungkin lambat, dan angka metabolism basal cenderung menurun. Mula-mula bayi mungkin rewel, tetapi kemudian menjadi lesu dan nafsu makan hilang. Bayi biasanya konstipasi, tetapi dapat muncul diare dengan buang air besar sering, tinja berisi mucus dan sedikit.3,4Ciri dari marasmus antara lain:3,4- Penampilan wajah seperti orang tua, terlihat sangat kurus- Perubahan mental- Kulit kering, dingin dan kendur- Rambut kering, tipis dan mudah rontok- Lemak subkutan menghilang sehingga turgor kulit berkurang- Otot atrofi sehingga tulang terlihat jelas- Sering diare atau konstipasi- Kadang terdapat bradikardi- Tekanan darah lebih rendah dibandingkan anak sehat yang sebaya- Kadang frekuensi pernafasan menurunSelain itu marasmus harus dapat dibedakan dengan kasus malnutrisi lainnya yaitu kwashiokor agar tidak terjadi kesalahan dalam penegakkan diagnosa yang dapat berpengaruh pada tindak lanjut kasus ini. Kwashiorkor merupakan sindroma klinis akibat dari malnutrisi protein berat (MEP berat) dengan masukan kalori yang cukup. Bentuk malnutrisi yang paling serius dan paling menonjol di dunia saat ini terutama yang berada didaerah industri belum berkembang. Kwashiorkor berarti anak tersingkirkan, yaitu anak yang tidak lagi menghisap, gejalanya dapat menjadi jelas sejak masa bayi awal sampai sekitar usia 5 tahun, biasanya sesudah menyapih dari ASI. Walaupun penambahan tinggi dan berat badan dipercepat dengan pengobatan, ukuran ini tidak pernah sama dengan tinggi dan berat badan anak normal.3

Ciri dari Kwashiorkor menurut antara lain:3,4- Perubahan mental sampai apatis- Sering dijumpai Edema- Atrofi otot- Gangguan sistem gastrointestinal- Perubahan rambut dan kulit- Pembesaran hati- AnemiaDiagnosis ditegakkan dengan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta pengukuran antropometri. Anak didiagnosis gizi buruk apabila:- BB/TB < -3 SD atau , 70 % dari median (marasmus)- Edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh (kwashiorkor: BB/TB > - 3 SD atau marasmic kwashiorkor: BB/TB < -3SD).Jika BB/TB tidak dapat diukur, gunakan tanda klinis berupa anak tampak sangat kurus (visible severe wasting) dan tidak mempunyai jaringan lemak bawah kulit terutama pada kedua bahu, lengan, pantat, paha, tulang iga terlihat jelas, dengan atau tanpa adanya edema.Anak anak dengan BB/U 9 bulan dan sudah pernah diberi vaksin sebelum berumur 9 bulan. Tunda imunisasi jika anak syok.Pilihan antibiotik spektrum luas Jika tidak ada komplikasi atau tidak ada infeksi nyata, beri Kotrimoksazol per oral (25 mg SMZ + 5 mg TMP/kgBB setiap 12 jam selama 5 hari Jika ada komplikasi (hipoglikemia, hipotermia, atau anak terlihat letargis atau tampak sakit berat), atau jelas ada infeksi, beri: Ampisilin (50 mg/kgBB IM/IV setiap 6 jam selama 2 hari), dilanjutkan dengan Amoksisilin oral (15 mg/kgBB setiap 8 jam selama 5 hari) ATAU, jika tidak tersedia amoksisilin, beri Ampisilin per oral (50 mg/kgBB setiap 6 jam selama 5 hari) sehingga total selama 7 hariDITAMBAH: Gentamisin (7.5 mg/kgBB/hari IM/IV) setiap hari selama 7 hari. Jika diduga meningitis, lakukan pungsi lumbal untuk memastikan dan obati dengan Kloramfenikol (25 mg/kg setiap 6 jam) selama 10 hari Jika ditemukan infeksi spesifik lainnya (seperti pneumonia, tuberkulosis, malaria, disentri, infeksi kulit atau jaringan lunak), beri antibiotik yang sesuai. Beri obat antimalaria bila pada apusan darah tepi ditemukan parasit malaria. Walaupun tuberkulosis merupakan penyakit yang umum terdapat, obat anti tuberkulosis hanya diberikan bila anak terbukti atau sangat diduga menderita tuberkulosis.PemantauanJika terdapat anoreksia setelah pemberian antibiotik di atas, lanjutkan pengobatan sampai seluruhnya 10 hari penuh. Jika nafsu makan belum membaik, lakukan penilaian ulang menyeluruh pada anak.

6. Memperbaiki kekurangan zat gizi mikroSemua anak gizi buruk mengalami defisiensi vitamin dan mineral. Meskipun sering ditemukan anemia, jangan beri zat besi pada fase awal, tetapi tunggu sampai anak mempunyai nafsu makan yang baik dan mulai bertambah berat adannya (biasanya pada minggu kedua, mulai fase rehabilitasi), karena zat besi dapat memperparah infeksi.TatalaksanaBerikan setiap hari paling sedikit dalam 2 minggu: Multivitamin Asam folat (5 mg pada hari 1, dan selanjutnya 1 mg/hari) Seng (2 mg Zn elemental/kgBB/hari) Tembaga (0.3 mg Cu/kgBB/hari) Ferosulfat 3 mg/kgBB/hari setelah berat badan naik (mulai fase rehabilitasi) Vitamin A: diberikan secara oral pada hari ke 1 (kecuali bila telah diberikan sebelum dirujuk), dengan dosis seperti di bawah ini :Umurdosis

10 g/kgBB/hari).

9. Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang ungkapan kasih sayang lingkungan yang ceria terapi bermain terstruktur selama 1530 menit per hari aktivitas fisik segera setelah anak cukup sehat keterlibatan ibu sesering mungkin (misalnya menghibur, memberi makan, memandikan, bermain)10. Mempersiapkan untuk tindak lanjut di rumahBila telah tercapai BB/TB > -2 SD (setara dengan >80%) dapat dianggap anak telah sembuh. Anak mungkin masih mempunyai BB/U rendah karena anak berperawakan pendek. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah.Berikan contoh kepada orang tua: Menu dan cara membuat makanan kaya energi dan padat gizi serta frekuensi pemberian makan yang sering. Terapi bermain yang terstruktur Sarankan: Melengkapi imunisasi dasar dan/atau ulangan Mengikuti program pemberian vitamin A (Februari dan Agustus) Pemulangan sebelum sembuh totalAnak yang belum sembuh total mempunyai risiko tinggi untuk kambuh. Waktu untuk pemulangan harus mempertimbangkan manfaat dan faktor risiko. Faktor sosial juga harus dipertimbangkan. Anak membutuhkan perawatan lanjutan melalui rawat jalan untuk menyelesaikan fase rehabilitasi serta untuk mencegah kekambuhan. Beberapa pertimbangan agar perawatan di rumah berhasil:Anak seharusnya: telah menyelesaikan pengobatan antibiotik mempunyai nafsu makan baik menunjukkan kenaikan berat badan yang baik edema sudah hilang atau setidaknya sudah berkurang.Ibu atau pengasuh seharusnya: mempunyai waktu untuk mengasuh anak memperoleh pelatihan mengenai pemberian makan yang tepat (jenis, jumlah dan frekuensi) mempunyai sumber daya untuk memberi makan anak. Jika tidak mungkin, nasihati tentang dukungan yang tersedia.Tindak lanjut bagi anak yang pulang sebelum sembuhJika anak dipulangkan lebih awal, buatlah rencana untuk tindak lanjut sampai anak sembuh: Hubungi unit rawat jalan, pusat rehabilitasi gizi, klinik kesehatan local untuk melakukan supervisi dan pendampingan. Anak harus ditimbang secara teratur setiap minggu. Jika ada kegagalan kenaikan berat badan dalam waktu 2 minggu berturut-turut atau terjadi penurunan berat badan, anak harus dirujuk kembali ke rumah sakit.

2.10 KOMPLIKASIKeadaan malnutrisi marasmus dapat menyebabkan anak mendapatkan penyakit penyerta yang terkadang tidak ringan apabila penatalaksanaan marasmus tidak segera dilakukan. Beberapa keadaan tersebut ialah:4,6

1. NomaNoma merupakan penyakit yang kadang-kadang menyertai malnutrisi tipe marasmus-kwashiokor. Noma atau stomatitis gangraenosa merupakan pembusukan mukosa mulut yang bersifat progresif sehingga dapat menembus pipi. Noma terjadi pada malnutrisi berat karena adanya penurunan daya tahan tubuh. Penyakit ini mempunyai bau yang khas dan tercium dari jarak beberapa meter. Noma dapat sembuh tetapi menimbulkan bekas luka yang tidak dapat hilang seperti lenyapnya hidung atau tidak dapat menutupnya mata karena proses fibrosis.2. XeroftalmiaPenyakit ini sering ditemukan pada malnutrisi yang berat terutama pada tipe marasmus-kwashiokor. Pada kasus malnutrisi ini vitamin A serum sangat rendah sehingga dapat menyebabkan kebutaan. Oleh sebab itu setiap anak dengan malnutrisi sebaiknya diberikan vitamin A baik secara parenteral maupun oral, ditambah dengan diet yang cukup mengandung vitamin A.3. TuberkulosisPada anak dengan keadaan malnutrisi berat, akan terjadi penurunan kekebalan tubuh yang akan berdampak mudahnya terinfeksi kuman. Salah satunya adalah mudahnya anak dengan malnutrisi berat terinfeksi kuman mycobacterium tuberculosis yang menyebabkan penyakit tuberkulosis.4. Sirosis hepatisSirosis hepatis terjadi karena timbulnya perlemakan dan penimbunan lemak pada saluran portal hingga seluruh parenkim hepar tertimbun lemak. Penimbunan lemak ini juga disertai adanya infeksi pada hepar seperti hepatitis yang menimbulkan penyakit sirosis hepatis pada anak dengan malnutrisi berat.5. HipotermiaHipotermia merupakan komplikasi serius pada malnutrisi berat tipe marasmus. Hipotermia terjadi karena tubuh tidak menghasilkan energi yang akan diubah menjadi energi panas sesuai yang dibutuhkan oleh tubuh. Selain itu lemak subkutan yang tipis bahkan menghilang akan menyebabkan suhu lingkungan sangat mempengaruhi suhu tubuh penderita. 6. HipoglikemiaHipoglikemia dapat terjadi pada hari-hari pertama perawatan anak dengan malnutrisi berat. Kadar gula darah yang sangat rendah ini sangat mempengaruhi tingkat kesadaran anak dengan malnutrisi berat sehingga dapat membahayakan penderitanya.7. Infeksi traktus urinariusInfeksi traktus urinarius merupakan infeksi yang sering terjadi pada anak bergantung kepada tingkat kekebalan tubuh anak. Anak dengan malnutrisi berat mempunyai daya tahan tubuh yang sangat menurun sehingga dapat mempermudah terjadinya infeksi tersebut.8. Penurunan kecerdasanPada anak dengan malnutrisi berat, akan terjadi penurunan perkembangan organ tubuhnya. Organ penting yang paling terkena pengaruh salah satunya ialah otak. Otak akan terhambat perkembangannya yang diakibatkan karena kurangnya asupan nutrisi untuk pembentukan sel-sel neuron otak. Keadaan ini akan berpengaruh pada kecerdasan seorang anak yang membuat fungsi afektif dan kognitif menurun, terutama dalam hal daya tangkap, analisa, dan memori.

2.11 PROGNOSISPrognosis pada penyakit ini buruk karena banyak menyebabkan kematian dari penderitanya akibat infeksi yang menyertai penyakit tersebut, tetapi prognosisnya dapat dikatakan baik apabila malnutrisi tipe marasmus ini ditangani secara cepat dan tepat. Kematian dapat dihindarkan apabila dehidrasi berat dan penyakit infeksi kronis lain seperti tuberkulosis atau hepatitis yang menyebabkan terjadinya sirosis hepatis dapat dihindari. Pada anak yang mendapatkan malnutrisi pada usia yang lebih muda, akan terjadi penurunan tingkat kecerdasan yang lebih besar dan irreversibel dibanding dengan anak yang mendapat keadaan malnutrisi pada usia yang lebih dewasa. Hal ini berbanding terbalik dengan psikomotor anak yang mendapat penanganan malnutrisi lebih cepat menurut umurnya, anak yang lebih muda saat mendapat perbaikan keadaan gizinya akan cenderung mendapatkan kesembuhan psikomotornya lebih sempurna dibandingkan dengan anak yang lebih tua, sekalipun telah mendapatkan penanganan yang sama. Hanya saja pertumbuhan dan perkembangan anak yang pernah mengalami kondisi marasmus ini cenderung lebih lambat, terutama terlihat jelas dalam hal pertumbuhan tinggi badan anak dan pertambahan berat anak, walaupun jika dilihat secara ratio berat dan tinggi anak berada dalam batas yang normal.1,4,7BAB IIIPENUTUP

3.1 KESIMPULANPenyakit KEP atau Protein Energy Malnutrition (kekurangan energi dan protein) merupakan salah satu penyakit gangguan gizi yang penting bagi negara-negara tertinggal maupun negara berkembang seperti Indonesia dan lainnya. Prevalensi tertinggi terdapat pada anak-anak dibawah umur lima tahun (balita), dan ibu yang sedang mengandung atau menyusui. Pada kondisi ini ditemukan berbagai macam keadaan patologis disebabkan oleh kekurangan energi maupun protein dalam tingkat yang bermacam-macam. Akibat dari kondisi tersebut, ditemukan malnutrisi dari derajat yang ringan hingga berat. Pada keadaan yang sangat ringan tidak ditemukan kelainan dan hanya terdapat pertumbuhan yang kurang sedangkan kelainan biokimiawi dan gejala klinis tidak terlihat. Pada keadaan yang berat ditemukan dua tipe malnutrisi, yaitu marasmus dan kwashiokor, serta diantara keduanya terdapat suatu keadaan dimana ditemukan percampuran ciri-ciri kedua tipe malnutrisi tersebut yang dinamakan marasmus-kwashiokor. Masing-masing dari tipe itu mempunyai gejala-gejala klinis yang khas. Pada semua derajat maupun tipe malnutrisi ini mempunyai persamaan bahwa adanya gangguan pertumbuhan pada penderitanya. Untuk membedakan tipe ataupun derajat beratnyamalnutrisi terdapat beberapa cara maupun klasifikasi, salah satunya menurut Gomez atau Wellcome trust dan yang biasa dipakai sehari-hari menurut perhitungan antropometri. Banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya malnutrisi pada anak, terutama adalah peranan diet sehari-hari yang kurang mencukupi kebutuhan gizi seimbang anak pada masa usia pertumbuhan, adanya penyakit penyerta yang memperburuk keadaan gizi serta peranan sosial ekonomi yang mempunyai peranan tinggi terutama kemiskinan dalam hal mempengaruhi status gizi seseorang. Gejala klinis yang timbul pada kekurangan gizi tipe marasmus mempunyai gambaran yang khas dalam hal membedakannya dengan kekurangan gizi tipe kwashiokor. Pada tipe marasmus, gejala klinis yang lebih menonjol bahwa penderita terlihat wajahnya seperti orang tua dan anak sangat kurus karena hilangnya sebagian besar lemak dan atrofi dari otot-ototnya. Sedangkan pada tipe kwashiokor, gejala klinis yang lebih terlihat adalah penampilannya yang gemuk disertai adanya edema ringan maupun berat dan adanya ascites dikarenakan kekurangan protein, disamping itu juga terlihat perubahan warna rambut menjadi merah seperti rambut pada jagung serta mudah dicabut. Pengobatan marasmus adalah dengan pemberian diet tinggi protein, sedangkan pada malnutrisi tipe kwashiokor terutama dengan pemberian diet tinggi protein disertai pemberian cairan untuk menanggulangi dehidrasi jika ada. Selain itu juga diberikan vitamin A untuk mencegah terjadinya kebutaan pada matanya dan pemberian mineral lain untuk membantu meningkatkan gizi penderita. Penyakit ini mempunyai komplikasi dari yang ringan seperti infeksi traktus urinarius hingga yang berat seperti tuberkulosis. Penatalaksanaannya dilakukan secara bersama-sama dengan memperbaiki keadaan gizinya. Walaupun prognosisnya terlihat buruk tetapi dengan penganganan yang cepat dan tepat dapat menghindarkan penderitanya dari kematian.1,2,7

3.2 SARANPenyakit marasmus ini merupakan penyakit kekurangan gizi yang banyak sekali terjadi di Indonesia dan terutama anak-anaklah yang banyak terkena kondisi gizi buruk atau malnutrisi ini. Jika kondisi ini dibiarkan berlarut-larut maka akan banyak sekali anak indonesia yang terhambat perkembangan dan pertumbuhannya dalam menatap masa depannya, sehingga diperlukan usaha yang ekstra untuk menanggulangi permasalahan tersebut, diantaranya adalah:4,71. Anak-anak dalam masa pertumbuhan dan perkembangan sebaiknya mendapatkan asupan gizi yang adekuat sesuai empat sehat lima sempurna, yaitu kecukupan karbohidrat, lemak, protein, serat, vitamin, dan mineral dalam makanan sehari-harinya.2. Orang tua harus lebih memperhatikan asupan anak-anaknya apakah makanan yang diberikan sudah mencukupi nutrisi yang dibutuhkan dalam masa tumbuh kembangnya, selain itu orang tua sebaiknya memeriksakan anak-anaknya ke pusat kesehatan terdekat seperti posyandu atau puskesmas secara rutin untuk memantau tumbuh kembang anak-anaknya.3. Pemerintah bersama-sama dengan masyarakat melalui posyandu dan puskesmas turut berperan serta aktif sebagai basis terdepan dalam usaha meningkatkan taraf hidup masyarakat terutama anak-anak dalam menuju indonesia sehat di masa yang akan datang.4. Pemerintah menggalakan kembali program Keluarga Berencana melalui puskesmas-puskesmas yang tersebar di kota maupun di daerah tertinggal untuk menekan tingkat pertumbuhan penduduk sehingga dengan rendahnya pertumbuhan penduduk maka akan meningkatkan tingkat kesejahteraan individu dan keluarga terutama anak-anak. Sehingga kasus gizi buruk pada anak-anak dapat ditekan serendah-rendahnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pudjiadi Solihin. Penyakit KEP (Kurang Energi dan Protein) dari Ilmu Gizi Klinis pada Anak edisi keempat, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2005 2. Behrman RE, RM Kliegman, HB Jenson. Marasmus in Nelson Textbook of Pediatric 18th edition, 2004 3. Deterding RR, WW. Hay Jr, Mj. Levin, JM Sondheimer. Marasmus in Current Pediatric Diagnosis & Treatment. 20124. Rudolph CD, AM. Rudolph. Marasmus in Rudolphs Pediatrics. 2005; 1336-13505. Nurhayati, soetjiningsih, Suandi IKG. Relationship Between Protein Energy Malnutrition and Social Maturity in Children Aged 1-2 Years in Paediatrica Indonesiana, 42th volume, December, 2012 6. Rosli AW, Rauf S, Lisal JS, Albar H. Relationship Between Protein Energy Malnutrition and Urinary Tract Infectiont in Children in Paediatrica Indonesiana, 48th volume, May, 2008 7. Departement of Child and Adolescent Health and Development. Severe Malnutrition in Management of The Child With a Serious Infection or Severe Malnutrition, World Health Organization, 2004 8. Hidajat B, Irawan R, Hidjati S. Kurang Energi Protein (KEP) http://pediatrik.com/pdt/07110-rswg255.html