BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang MasalahBeraktivitas merupakan hal yang mutlak dilakukan semua makhluk hidup. Terlebih lagi bagi manusia yang aktivitasnya lebih beragam dibandingkan makhluk hidup yang lain. Tulang, otot, dan sendi merupakan suatu komponen yang sangat penting dalam beraktivitas. Apabila terdapat kelainan pada tiga komponen tersebut maka akan berpengaruh pada aktivitas. Fungsi anggota badan (ekstremitas) manusia bagian atas yang terdiri atas lengan dan tangan merupakan bagian yang sangat penting bagi penunjang aktivitas. Dalam kehidupan sehari-hari didapati ada yang mengalami masalah pada ekstremitas bagian atas terutama disekitar bahu, yaitu tidak dapat melakukan aktivitas sepenuhnya dengan keadaan tertentu pada ekstremitas atasnya karena suatu penyebab.1,2Frozen shoulder yang menyakitkan dan membuat frustasi. Rasa sakit yang terkait dengan frozen shoulder cenderung memprovokasi orang-orang dengan kondisi ini menjadi overprotective dan membatasi penggunaan bahu mereka.3 Frozen shoulder merupakan rasa nyeri yang mengakibatkan keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) pada bahu. Mungkin timbul karena adanya trauma, mungkin juga timbul secara perlahan-lahan tanpa tanda-tanda atau riwayat trauma. Keluhan utama yang dialami adalah nyeri dan penurunan kekuatan otot penggerak sendi bahu dan keterbatasan LGS terjadi baik secara aktif atau pasif. Frozen shoulder secara pasti belum diketahui penyebabnya. Namun diduga kemungkinan terbesar penyebabnya antara lain tendinitis, rupture rotator cuff, capsulitis, post immobilisasi lama, trauma serta diabetes mellitus.4 Respon autoimmunal terhadap rusaknya jaringan lokal yang diduga menyebabkan penyakit tersebut. Frozen shoulder ditandai dengan adanya keterbatasan luas gerak sendi glenohumeral yang nyata, baik gerakan aktif maupun pasif. Hal ini adalah suatu gambaran klinis yang dapat menyertai tendonitis, infark miokard, diabetus mellitus, fraktur immobilisasi lama, atau redukulus cervicalis.5Frozen shoulder terjadi 2% dari orang Amerika. Hal itu terjadi lebih sering pada bahu yang kurang dominan digunakan, meskipun alasan kurang dipahami. Selain itu, lebih umum terjadi pada wanita dan pada orang yang berusia antara 40-60 tahun.3

B. Rumusan Masalah1. Bagaimana anatomi pada shoulder joint ?2. Bagaimana definisi, etiologi, klasifikasi, manifestasi klinis, mendiagnosis, serta patofisiologi frozen shoulder ?3. Bagaimana penatalaksanaan serta program rehabilitasi medik pada frozen shoulder ?

C. Tujuan1. Mengetahui anatomi shoulder joint.2. Mengetahui definisi, etiologi, manifestasi klinis, cara mendiagnosis, serta patofisiologi frozen shoulder.3. Mengetahui penatalaksanaan serta program rehabilitasi medik pada frozen shoulder.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi1. Shoulder JointGerakan-gerakan yang terjadi di gelang bahu dimungkinkan oleh sejumlah sendi yang saling berhubungan erat, misalnya sendi kostovertebral atas, sendi akromioklavikular, sendi sternoklavikular, permukaan pergeseran skapulotorakal dan sendi glenohumeral atau sendi bahu. Gangguan gerakan di dalam sendi bahu sering mempunyai konsekuensi untuk sendi-sendi yang lain di gelang bahu dan sebaliknya. Sendi bahu dibentuk oleh kepala tulang humerus dan mangkok sendi, disebut cavitas glenoidalis. Sendi ini menghasilkan gerakan fungsional sehari-hari seperti menyisir, menggaruk kepala, dan sebagainya atas kerja sama yang harmonis dan simultan dengan sendi- sendi lainnya. Cavitas glenoidalis sebagai mangkok sendi bentuknya agak cekung tempat melekatnya kepala tulang humerus dengan diameter cavitas glenoidalis yang pendek kira-kira hanya mencakup sepertiga bagian dan kepala tulang sendinya yang agak besar, keadaan ini otomatis membuat sendi tersebut tidak stabil namun paling luas gerakannya.1,2

Otot-otot pada pergerakan bahu :6a. Fleksi M. deltoideus anterior & m. coracobrachialis.b. Ekstensi M. deltoideus posterior, m. teres major, dan m. latissimus dorsi.c. Abduksi M. deltoideus (middle), m. supraspinatus, m. pectoralis major, dan m. latissimus dorsi.d. Eksorotasi M. infraspinatus & m. teres minor.e. Endorotasi M. Subscapularis, m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, dan m. teres major.Beberapa karakteristik pada sendi bahu, yaitu :2a. Perbandingan antara permukaan mangkok sendinya dengan kepala sendinya tidak sebanding.b. Kapsul sendinya relatif lemah.c. Otot-otot pembungkus sendinya relatif lemah, seperti otot supraspinatus, infrapinatus, teres minor dan subscapularis.d. Gerakannya paling luas.e. Stabilitas sendinya relatif kurang stabil.Dengan melihat keadaan sendi tersebut, maka sendi bahu lebih mudah mengalami gangguan fungsi dibandingkan dengan sendi lainnya.1

2. Kapsul SendiKapsul sendi terdiri atas 2 lapisan (Haagenars): 1a. Kapsul Sinovial (lapisan bagian dalam) dengan karakteristik mempunyai jaringan fibrokolagen agak lunak dan tidak memiliki saraf reseptor dan pembuluh darah. Fungsinya menghasilkan cairan sinovial sendi dan sebagai transformator makanan ke tulang rawan sendi. Bila ada gangguan pada sendi yang ringan saja, maka yang pertama kali mengalami gangguan fungsi adalah kapsul sinovial, tetapi karena kapsul tersebut tidak memiliki reseptor nyeri, maka kita tidak merasa nyeri apabila ada gangguan, misalnya pada artrosis sendi.b. Kapsul FibrosaKarakteristiknya berupa jaringan fibrous keras dan memiliki saraf reseptor dan pembuluh darah.Fungsinya memelihara posisi dan stabititas sendi, memelihara regenerasi kapsul sendi. Kita dapat merasakan posisi sendi dan merasakan nyeri bila rangsangan tersebut sudah sampai di kapsul fibrosa.3. KartilagoKartilago atau ujung tulang rawan sendi berfungsi sebagai bantalan sendi, sehingga tidak nyeri sewaktu penderita berjalan.Namun demikian pada gerakan tertentu sendi dapat nyeri akibat gangguan yang dikenal dengan degenerasi kartilago.1

B. DefinisiFrozen shoulder merupakan penyakit dengan karakteristik nyeri dan keterbatasan gerak, dan penyebabnya idiopatik yang sering dialami oleh orang berusia 40-60 tahun dan memiliki riwayat trauma sering kali ringan.4Frozen shoulder adalah suatu gangguan bahu yang sedikit atau sama sekali tidak menimbulkan rasa sakit, tidak memperlihatkan kelainan pada foto rontgen tetapi menunjukkan adanya pembatasan gerak.5,7Frozen shoulder dapat diidentikkan dengan capsulitis adhesif dan periarthritis yang ditandai dengan keterbatasan gerak baik secara pasif maupun aktif pada semua pola gerak.5,7

C. Etiologi Frozen ShoulderEtiologi dari frozen shoulder masih belum diketahui dengan pasti. Adapun faktor predisposisinya antara lain periode immobilisasi yang lama, akibat trauma, over use, injuries atau operasi pada sendi, hyperthyroidisme, penyakit cardiovascular, clinical depression dan Parkinson.3Adapun beberapa teori yang dikemukakan AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) tahun 2007 mengenai frozen shoulder, teori tersebut adalah :81. Teori hormonalPada umumnya Capsulitis adhesive terjadi 60% pada wanita bersamaan dengan datangnya menopause.2. Teori genetikBeberapa studi mempunyai komponen genetik dari Capsulitis adhesive, contohnya ada beberapa kasus dimana kembar identik pasti menderita pada saat yang sama.3. Teori auto immunoDiduga penyakit ini merupakan respon auto immuno terhadap hasil-hasil rusaknya jaringan lokal.4. Teori posturBanyak studi yang belum diyakini bahwa berdiri lama dan berpostur tegap menyebabkan pemendekan pada salah satu ligamen bahu.

D. Klasifikasi3Terdapat dua klasifikasi frozen shoulder :1. Frozen Shoulder PrimerTermasuk frozen shoulder yang tidak bisa diidentifikasi penyebabnya.2. Frozen Shoulder SekunderTermasuk frozen shoulder karena trauma, pembedahan atau suatu penyakit.

E. PatofisiologiPatofisiologi frozen shoulder masih belum jelas, tetapi beberapa penulis menyatakan bahwa dasar terjadinya kelainan adalah imobilisasi yang lama. Setiap nyeri yang timbul pada bahu dapat merupakan awal kekakuan sendi bahu. Hal ini sering timbul bila sendi tidak digunakan terutama pada pasien yang apatis dan pasif atau dengan nilai ambang nyeri yang rendah, di mana tidak tahan dengan nyeri yang ringan akan membidai lengannya pada posisi tergantung. Lengan yang imobil akan menyebabkan stasis vena dan kongesti sekunder dan bersama-sama dengan vasospastik, anoksia akan menimbulkan reaksi timbunan protein, edema, eksudasi, dan akhirnya reaksi fibrosis. Fibrosis akan menyebabkan adhesi antara lapisan bursa subdeltoid, adhesi ekstraartikuler dan intraartikuler, kontraktur tendon subskapularis dan bisep, perlekatan kapsul sendi.2Penyebab frozen shoulder mungkin melibatkan proses inflamasi. Kapsul yang berada di sekitar sendi bahu menebal dan berkontraksi. Hal ini membuat ruangan untuk tulang humerus bergerak lebih kecil, sehingga saat bergerak terjadi nyeri.9Penemuan makroskopik dari patofisiologi dari frozen shoulder adalah fibrosis yang padat dari ligament dan kapsul glenohumeral. Secara histologik ditemukan prolifrasi aktif fibroblast dan fibroblas tersebut berubah menjadi miofibroblas sehingga menyebabkan matriks yang padat dari kolagen yang berantakan yang menyebabkan kontraktur kapsular. Berkurangnya cairan synovial pada sendi bahu juga berkontribusi terhadap terjadinya frozen shoulder.2Pendapat lain mengatakan inflamasi pada sendi menyebabkan thrombine dan fibrinogen membentuk protein yang disebut fibrin. Protein tersebut menyebabkan penjedalan dalam darah dan membentuk suatu substansi yang melekat pada sendi. Perlekatan pada sekitar sendi inilah yang menyebabkan perlekatan satu sama lain sehingga menghambat full ROM. Kapsulitis adhesiva pada bahu inilah yang disebut frozen shoulder.2

F. Manifestasi KlinisPenderita datang dengan keluhan nyeri dan ngilu pada sendi serta gerakan sendi bahu yang terbatas kesegala arah, terutama gerakan abduksi, sehingga mengganggu lingkup gerak sendi bahu. Rasa nyeri akan meningkat intensitasnya dari hari ke hari. Bersamaan dengan hal itu terjadi gangguan lingkup gerak sendi bahu. Penyembuhan terjadi lebih kurang selama 6-12 bulan, dimana lingkup gerak sendi bahu akan meningkat dan akhir bulan ke 18 hanya sedikit terjadi keterbatasan gerak sendi bahu.3

Frozen shoulder dibagi dalam 3 tahapan, yaitu : 3,9,10a. Pain ( freezing )Ditandai dengan adanya nyeri hebat bahkan saat istirahat, gerak sendi bahu menjadi terbatas selama 2-3 minggu dan masa akut ini berakhir sampai 10 -36 minggu.b. Stiffness ( frozen )Ditandai dengan rasa nyeri saat bergerak, kekakuan atau perlengketan yang nyata dan keterbatasan gerak dari glenohumeral yang diikuti oleh keterbatasan gerak skapula. Fase ini berakhir 4-12 bulan.c. Recovery (thawing)Pada fase ini tidak ditemukan adanya rasa nyeri dan tidak ada sinovitis tetapi terdapat keterbatasan gerak karena perlengketan yang nyata. Fase ini berakhir selama 6-24 bulan atau lebih.

G. Diagnosis21. AnamnesisPada penderita didapatkan keluhan nyeri hebat dan atau keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS). Penderita tidak bisa menyisir rambut, memakai baju, menggosok punggung waktu mandi, atau mengambil sesuatu dari saku belakang. Keluhan lain pada dasarnya berupa gerakan abduksi-eksternal rotasi, abduksi-internal rotasi, maupun keluhan keterbatasan gerak lainnya.

2. Pemeriksaan FisikFrozen shoulder merupakan gangguan pada kapsul sendi, maka gerakan aktif maupun pasif terbatas dan nyeri. Nyeri dapat menjalar ke leher lengan atas dan punggung. Perlu dilihat faktor pencetus timbulnya nyeri. Gerakan pasif dan aktif terbatas, pertama-tama pada gerakan elevasi dan rotasi interna lengan, tetapi kemudian untuk semua gerakan sendi bahu.Tes appley scratch merupakan tes tercepat untuk mengevaluasi lingkup gerak sendi aktif pasien. Pasien diminta menggaruk daerah angulus medialis skapula dengan tangan sisi kontralateral melewati belakang kepala. Pada Capsulitis adhesive pasien tidak dapat melakukan gerakan ini. Bila sendi dapat bergerak penuh pada bidang geraknya secara pasif, tetapi terbatas pada gerak aktif, maka kemungkinan kelemahan otot bahu sebagai penyebab keterbatasan.Nyeri akan bertambah pada penekanan dari tendon yang membentuk muskulotendineus rotator cuff. Bila gangguan berkelanjutan akan terlihat bahu yang terkena reliefnya mendatar, bahkan kempis, karena atrofi otot deltoid, supraspinatus dan otot rotator cuff lainnya.

H. Penatalaksanaan1. Medikamentosa3,9Untuk mengurangi rasa nyeri diberikan analgesik dan obat anti inflamasi nonsteroid. Pemakaian relaksan otot bertujuan untuk mengurangi kekakuan dan nyeri dengan menghilangkan spasme otot. Beberapa penulis menganjurkan pemberian suntikan kortikosteroid ditambah anestesi lokal pada rotator cuff dan intra artikuler untuk menghilangkan nyeri secara cepat. Harus diperhatikan kemungkinan ruptur dari tendon pada penyuntikan tersebut, maka penyuntikan tidak boleh lebih dari 2 kali dalam 1 tahun. Dasar penggunaan kortikosteroid pada frozen shoulder dikaitkan dengan kemampuan mengurangi edema atau inflamasi saraf.2. Istirahat/terapi dingin11,12Pada nyeri bahu yang bersifat akut, dimana proses pembengkaan masih bekerja, diperlukan dimmobilisasi sampai proses pembengkaan berhenti. Selama bahu tidak digerakkan untuk menghentikan pembengkaan, diberikan kompres dingin atau es dan obat anti bengkak dan nyeri.3. Terapi panas11,12Diberikan beberapa hari sesudah proses pembengkaan berhenti atau pada bahu yang nyeri tanpa pembengkaan pada jaringan otot yang spasme. Terapi panas bertujuan :a. Memperbaiki sirkulasi darah dan metabolisme setempatb. Mengurangi rasa nyeric. Relaksasi terutama untuk otot yang spasmeTerapi panas yang digunakan adalah : Terapi panas superficial : HCP, sinar infra merahMacam-macam sinar infrared: Luminos: diberikan pada penderita dengan kondisi akut Non Luminos: diberikan pada penderita dengan kondisi kronisDosis : Jarak lampu dengan punggung bawah antara 50-75 cm Pada kondisi akut durasi dan frekuensinya 10-15 menit/1 x 1/hari. Terapi panas dalam :7,11 MWD (Micro Wave Diathermy)Terapi modalitas dimana sumber energinya menggunakan gelombang elektromagnetik, dengan panjang gelombang 12,25 cm dan frekuensinya 2.450 mc/detik.Dosis : jarak emitor dengan kulit pada punggung bawah antara 10-20 cm, intensitas 200 watt, tetapi untuk semua kasus tergantung toleransi penderita. Durasi dan frekuensinya 10-30 menit/hari ( kondisi akut kurang dari 10 menit).

SWD (Short Wave Diathermy)Terapi modalitas dimana sumber energinya menggunakanarus listrik dengan frekuensi tinggi yaitu 27,33 MHz dan panjang gelombang 11 meter. Elektrode yang digunakan dengan kondensor (pad).Dosis : Kondisi akut intensitasnya kurang dari 40 mA (dibawah sensasi panas), durasi dan frekuensinya 2,5-10 menit/hari. Kondisi kronis intensitasnya antara 40-60 mA (panas comfortable) durasi dan frekuensinya 20 menit/hari. USD (Ultra Sound Diathermy)Terapi modalitas dimana sumber energinya berasal dari gelombang suara dengan frekuensi tinggi antara 0,8-1 MHz dan panjang gelombang 1,5 mm.Dosis : Kondisi akut intensitasnya 0,25-0,5 W/cm2 durasi 2-3 menit. Apabila tidak ada perbaikan intensitasnya dinaikkan 0,8W/cm2, durasinya 4-5 menit. Kondisi kronis intensitasnya 2W/cm2, durasinya 5-10 menit, apabila tidak ada perbaikan intensitasnya dinaikkan maksimal 3 W/cm2, durasi 10 15 menit, jika tidak ada perbaikan sampai 6x terapi, maka terapi dihentikan mungkin ada penyakit lain.4. Traksi leher11,12Tujuan traksi ialah relaksasi spasme otot, meluruskan lordosis dari leher, melebarkan foramen intervertebral, melepaskan permukaan faset dan ligamen-ligamen. Traksi yang digunakan adalah traksi leher statik dan intermitten dari listrik. Beban traksi diberikan mulai dari sepertujuh sampai dengan sepersepuluh dari berat badan total atau sesuai dengan toleransi penderita. Waktu yang diberikan 10-20 menit. Pada kondisi akut, traksi diberikan 1x/hari/seri (7-10 x). Apabila nyeri bertambah pemberian beban dikurangi atau traksi ditunda pemberiannya.5. Massage sendi bahu3Tujuannya adalah memperbaiki sirkulasi darah dan permukaan metabolisme setempat, melemaskan otot-otot yang spasme, mengurangi nyeri, melepaskan perlengketan antar otot dan kapsuler.

6. Manipulasi dan mobilisasi3Manipulasi dan mobilisasi digunakan untuk mengembalikan gerakan sendi bahu yang terganggu. Manipulasi dikerjakan dengan gerakan atau dorongan dengan tiba-tiba dalam amplitudo kecil. Mobilisasi dikerjakan dengan gerakan pasif bergoyang dua atau tiga kali perdetik. ManipulasiMobilisasi7. Terapi latihan: di rumah sakit7,11Latihan LGS dengan menggunakan: over head pulleys shoulderwell, finger ladder, dan lain-lain. Latihan yang dapat dilakukan di rumah misalnya latihan codman, latihan tongkat, dan lain-lain.

I. Prognosis1,2Pasien dengan frozen shoulder bisa sembuh, namun sebagian besar penderita frozen shoulder kehilangan sebagian fungsi gerak dari sendi bahu.

Program Terapi Latihan pada Penderita Nyeri BahuTerapi latihan yang dimaksudkan adalah latihan khas (specific exercises). Tujuan pokok terapi latihan pada nyeri bahu adalah :7,11 Mengurangi sakit dan spasme otot Memelihara fungsi sendi bahu Menghilangkan gangguan fungsi sendi bahu yang terjadi atau meningkatkan fungsi sendi semaksimal mungkin.1) Terapi latihan pada penderita nyeri bahu stadium akut7,8Dalam stadium ini gejala peradangan stadium akut yang berupa keluhan nyeri (nyeri khas, nyeri bahu, nyeri terulur dan nyeri kontraksi), spasme otot dan gangguan fungsi tampak menonjol. Dalam stadium ini, bahu yang sakit perlu mendapatkan istirahat/mobilisasi karena penggunaan sendi bahu pada stadium ini akan menyebabkan memberatnya gejala dan kerusakan sendi. Untuk mengistirahatkan sendi bahu yang nyeri baisanya dipakai gendongan. Tetapi tidak menutup kemungkinan untuk mengistirahatkan sendi bahu dengan cara lain, misalnya pemasangan gips sirkuler dengan pemberian posisi optimum yaitu fleksi 300 - 400, abduksi 450 dan internal rotasi 450.Pemberian istirahat lama pada sendi bahu yang sakit sedapat mungkin dihindarkan karena pemberian istirahat lama dengan alasan apapun akan memungkinkan terjadinya gangguan fungsi bahu yang dapat berupa pembatasan jarak gerak sendi dan atau atropi otot sekitar bahu yang justru akan memperburuk keadaan. Tujuan terapi latihan pada stadium akut ini adalah: Mengurangi nyeri dan spasme otot Mencegah terjadinya pembatasan jarak gerak sendi dan mencegah atrofi otot dengan cara memberikan latihan pasif, latihan aktif dengan bantuan (assisted) dan kontraksi statik/isometrik.i. Latihan PasifSebelum program latihan dimulai perlu diberikan penjelasan kepada penderita tentang tujuan pelaksanaan latihan agar terjalin kerjasama yang baik antara penderita dengan fisioterapis. Arah gerakan ke semua arah gerak sendi bahu dan terutama pada arah gerak yang terhambat karena nyeri atau faktor lain. Luas gerak sendi disesuaikan dengan toleransi penderita sampai batas nyeri yang tertahan oleh penderita. Latihan pasif juga dapat dilakukan dengan latihan anjuran yang sangat populer (codman pendular exercise).Penderita berdiri di depan meja dan membungkuk ke depan. Lengan yang sakit tergantung bebas (rileks) pada sendi bahu (glenohumeracle) tanpa adanya kontraksi otot. Badan digerakkan sehingga lengan terayun bebas ke depan dan ke belakang, ke samping dan rotasi lengan yang sakit terayun pasif. Pemberat beban harus digantungkan pada pergelangan tangan seberat 1- 2 kg.Gerakan pasif harus dikerjakan dengan perlahan- lahan, makin meningkat dan dipertahankan selama mungkin dalam batas toleransi penderita. Gerakan dengan kuat kejut dan cepat merupakan kontraindikasi karena dapat merusak kapsul sendi. Dengan cara tersebut, pengukuran yang berlebihan dapat dihindarkan dan penambahan luas gerak sendi dapat tercapai sedikit demi sedikit.

ii. Latihan dengan bantuan (active assisted)Latihan ini biasanya lebih menguntungkan daripada latihan pasif karena adanya kontraksi secara sadar yang berarti penderita ikut mengontrol gerakan yang terjadi sampai batas toleransinya, sehingga penderita merasa lebih aman dan memungkinkan timbulnya ketegangan otot karena takut, dapat dihindari serta gerakan lebih mudah dilakukan. Arah gerakan dan luas gerak sendi serupa dengan saat latihan pasif.iii. Kontraksi isometricDiberikan pada otot sekitar sendi bahu yang terkena terutama otot-otot yang bila dikontraksikan tidak menimbulkan nyeri. Intensitas kontraksi disesuaikan dengan toleransi penderita. Latihan dapat dikerjakan kira- kira 3 4 menit tiap jam dan disesuaikan juga dengan keadaan penderita untuk memungkinkan latihan dapat dikerjakan dengan baik. Setelah diberikan tindakan pengobatan dengan obat-obatan atau modalitas fisioterapi yang lain untuk mengurangi nyeri dan apasme otot. Modalitas yang digunakan pada stadium akut ini antara lain adalah: terapi USD (Ultra Sound Diatermy) yang mengurangi spasmeyang diberikan dalam waktu 10 30 menit.2) Terapi latihan pada nyeri bahu stadium kronis2,3Pada penderita nyeri bahu stadium kronis sering dijumpai adanya gangguan fungsi sendi bahu yang berupa pembatasan luas gerak sendi dan atrofi otot yang mencolok, disamping keluhan nyeri yang telah banyak berkurang. Hal ini terjadi karena faktor kurang perhatian atau kurangnya keberhasilan dalam usaha pencegahan. Tujuan terapi latihan pada stadium kronis ini adalah: Meningkatkan luas gerak sendi bahuPembatasan luas gerak sendi pada bahu biasanya disebabkan oleh terjadinya pemendekan dan hilangnya elastisitas jaringan lunak sendi (kapsul sendi) bahu atau adanya perlengketan antar jaringan akibat adanya reaksi jaringan fibrosa. Pada prinsipnya, untuk meningkatkan luas gerak sendi harus dilakukan penguluran struktur yang memendek serta mengembalikan jaringan yang kehilangan elastisitas dan melepaskan perlengketan antar jaringan yang ada dengan latihan pasif, latihan aktif atau kombinasi keduanya. Pelaksanaan latihan sebagai berikut : Latihan pasifSebelum menyusun program latihan pasif pada nyeri stadium kronis ini, perlu diadakan pemeriksaan secara aktif tentang keadaan sendi bahu, yaitu: Sifat nyeri : terus menerus, kadang-kadang, atau hanya saat tertentu Gangguan fungsi yang ada Pemeriksaan luas gerak sendi : secara aktif atau pasif Isometris melawan tahananCodman Pendular Exercise pada mulanya adalah latihan ayunan pasif tetapi bertujuan untuk menambahkan luas gerak sendi. Latihan dimodifikasi menjadi active pendular exercise, dengan menambah beban, latihan ini harus benar-benar diajarkan kepada penderita dan dapat dilakukan dengan benar. Gerakan dimulai dari amplitudo yang kecil meningkat sampai terasa latihan pada struktur yang memendek atau lengket. Gerak ayunan diarahkan ke arah gerak yang mengalami pembatasan gerakan abduksi dan eksternal rotasi. Latihan aktifLatihan ini bertujuan untuk meningkatkan luas gerak sendi. Latihan harus dikerjakan dengan teknik yang benar, berulang-ulang teratur dan berkesinambungan. Untuk itu perlu penderita diberikan pengertian dan memahami tujuan dari latihan serta cara melakukannya. Penderita harus menyadari pentingnya program latihan yang diprogramkan untuknya. Memperkuat otot-otot bahuAkibat immobilisasi yang lama, otot akan menjadi lebih kecil (atrofi) dan kekuatannya berkurang/menurun. Pada orang sehat, immobilisasi total selama 3 minggu menyebabkan penurunan kekuatan otot sebesar 50 % atau rata- rata tiap hari 1, 3 3, 0 %. Kekuatan otot dapat diperbaiki dengan latihan yang berulang-ulang mempergunakan kekuatan maksimum lebih dari 35 %, ketahanan otot dapat diperbaiki dengan kekuatan maksimum 20 40 % dan pengulangan yang relatif lebih besar. Latihan penguatan lebih ditekankan pada beban yang diberikan, sedangkan latihan untuk menambah daya tahan lebih ditekankan pada pengulangan/repetisi. Tahanan yang dipakai dapat berupa pemberat atau secara manual, sedangkan program latihan di rumah sakit disesuaikan dengan fasilitas yang ada, seperti stick, finger ladder, over head pulley dan lain-lain, yang membantu menambah luas gerak sendi bahu. Latihan dengan tongkatLatihan ini cukup sederhana dan murah. Gerakan yang dianjurkan adalah: Pegang tongkat dengan kedua tangan, menggantung dimuka/depan. Dengan siku lurus, gerakkan lengan ke atas kepala sejauh limitasi sendi bahu memungkinkan. Seperti gerakan di atas, tetapi gerakan tangan ke samping kanan dan kiri. Perlu diingat bahwa gerakan berpusat di sendi bahu. Tongkat dipegang kedua tangan, diletakkan di belakang kepala kemudian digerakkan naik-turun. Tangan, diletakkan di belakang punggung bawah kemudian lakukan gerakan menjauhi tubuh dan gerakkan ke atas dan ke bawah.

Latihan dengan wall climbing Shoulder AbductionPenderita berdiri dengan bahu sakit disamping shoulder abduction ladder atau dinding. Gerakan lengan abduksi dibantu oleh gerakan jari II dan III yang memanjat dinding. Shoulder FlexionPenderita menghadap dinding/Wall Climbing Exercise. Gerakan bahu fleksi dibantu oleh jari II dan jari III yang memanjat dinding. Clinning barPenderita berdiri dengan kedua tangan memegang Clinning Bar (Palang antara dua bingkai pintu) bar berada di atas dan belakang kepala kemudian kedua lutut ditekuk, badan turun ke bawah. Overhead exerciseDengan katrol ditempatkan di atas kepala, lengan mengalami kelainan secara pasif dan dielevasi oleh lengan yang sehat atau normal. Passive external rotation of shoulderPenderita berdiri menghadap sudut dinding, kedua siku ditekuk. Kedua lengan masing-masing memegang dinding (push-up). Permulaan latihan dengan kedua tangan lurus dengan dada kemudian kedua tangan naik sampai lengan ekstensi penuh di atas kepala. Beberapa latihan untuk penderita nyeri bahuLatihan A : Penderita tidur terlentang dengan siku di sisi tubuh dan tangan mengarah ke atas. Eksternal rotasi secara aktif oleh pasien dan secara pasif oleh terapis. Tahanan boleh diberikan jika lingkup gerak memungkinkan. Latihan ini dapat dilakukan dengan posisi melawan dinding.Latihan B: Sama dengan latihan A dengan peningkatan abduksi lengan.Latihan C: Lengan di belakang kepala, gerakan siku ke belakang, kearah lantai jika berbaring terlentang ; ke dinding jika berdiri.

BAB IIILAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien : Nama: Bp. PJenis Kelamin: Laki-lakiUmur`: 67 tahunPekerjaan: PetaniAgama: IslamStatus Pernikahan: Sudah menikahAlamat: Plosorejo 05/03, Jagoan Sambi, BoyolaliNo rekam medis : 27.53.xxTanggal Pemeriksaan: 29 Juni 2015

II. Anamnesis :Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis di Poliklinik Rehabilitasi Medik RS Ortopedi Prof. DR. R Soeharso tanggal 29 Juni 2015.Keluhan UtamaNyeri pada bahu kananRiwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSO dengan keluhan nyeri pada bahu kanan dan gerakan menjadi terbatas pada bahu tersebut. Keluhan itu dirasakan tiba-tiba dan sudah 1 bulan ini. Awal keluhan dirasakan pasien saat sulit mengkancingkan baju, sehingga pasien memeriksakan di puskesmas terdekat. Kemudian pasien dirujuk ke RSO pada awal mei 2015. Semenjak itu pasien sering kontrol 1 minggu sekali hingga saat ini.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa: disangkal Riwayat penyakit asma : disangkal Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat trauma: disangkal Riwayat DM: disangkalRiwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa: disangkal Riwayat penyakit asma: disangkal Riwayat penyakit hipertensi: disangkal Riwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat penyakit DM: disangkalRiwayat pribadi Riwayat alergi : Alergi debu (-), dingin(-), makanan (-), obat (-) Riwayat aktivitas : Pasien bekerja sebagai petani, waktunya tidak menentu, tetapi sering kali aktivitas macul dimulai pagi hingga siang hari. Riwayat lingkungan sosial : Pasien merupakan tamatan SD yang pekerjaan sehari harinya menjadi seorang petani. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental.Pohon keluarga

Keterangan : : Laki-laki : Pasien

: Perempuan Pasien merupakan kepala keluarga. Pasien memiliki seorang istri dan memiliki 7 orang putra.Riwayat Sosial EkonomiPasien berusia 67 tahun dengan pekerjaan sebagai petani. Pasien merupakan kepala keluarga dari istri dan 7 orang anaknya. Penghasilan pasien kurang lebih 1.000.000 - 1.500.000. Pendidikan pasien SD. Istri pasien juga bekerja sebagai petani dengan penghasilan yang kurang lebih sama dengan pasien.

III. Anamnesis sistemikSistem cerebrospinalGelisah (-), lemah (-), demam (-)

Sistem cardiovasculerAkral hangat(+), sianosis(-), anemis(-), deg-degan(-)

Sistem respiratoriusBatuk (-), sesak nafas (-)

Sistem genitourinariusBAK sulit (-), BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-)

Sistem gastrointestinalNyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAB sulit (-)

Sistem muskuloskeletalNyeri pada bahu kanan (+), gerakan yang sedikit terbatas (+)

IV. Pemeriksaan Fisik :a. Status GeneralisKeadaan Umum : CukupKesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6Vital Sign TD: 136/103 mmHgSuhu: 36,7CN: 88 kali/menitreguler, isi dan tegangan cukup RR: 18 kali/menitPemeriksaan KepalaKepala : Mesosepal, simetris, rambut hitamMata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), gangguan fungsi pembauan (-)Mulut: bibir sianosis (-), stomatitis (-).Telinga : sekret (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi pendengaran (-)Pemeriksaan LeherTrachea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-).Pemeriksaan Thorax Bentuk dada normochest, simetris, retraksi otot-otot respirasi (-), pembesaran kelenjar limfe supraklavikular (-), infraklavikular (-).Paru-ParuParu Depan Inspeksi: Simetris pengembangan , ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-).Palpasi: Fremitus kanan kiri sama normalPerkusi : Sonor (+/+), batas paru hepar SIC VI dextraAuskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Paru belakangInspeksi: Simetris pengembangan , ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-).Palpasi: Fremitus kanan kiri sama normalPerkusi : Sonor (+/+) Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Jantung Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis teraba di SIC V 1 cm medial LMC sinistra , tidak kuat angkat, thrill (-)Perkusi : Batas jantung kanan atas di SIC II Linea sternalis dextraBatas jantung kanan bawah di SIC IV Linea sternalis dextra.Batas jantung kiri atas di SIC II Linea Parasternalis Sinistra.Batas jantung kiri bawah di SIC V 1 cm medial LMCSPinggang jantung di SIC III Linea Parasternalis sinistraKesan : batas jantung tidak melebar.

Pemeriksaan AbdomenInspeksi: distended (-), venektasi (-)Auskultasi: Peristaltik (+)Perkusi: Timpani, pekak alih (-), undulasi (-)Palpasi: nyeri tekan (-), masa (-), hepar dan lien tidak teraba.Pemeriksaan Ekstremitas Superior: atrofi (-/-)Inferior: atrofi (-/-)Pemeriksaan neuromuskuler Extremitas superiorExtremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Kekuatan 3/3/3/35/5/5/55/5/5/55/5/5/5

Tonus Normal NormalNormal Normal

Reflek fisiologis Normal Normal Normal Normal

Reflek patologis - ---

SensibilitasNormal Normal Normal Normal

b. Status LokalisShoulder Joint DekstraShoulder Joint Sinistra

LookEdem (-), deformitas (-)Edrm (-), deformitas (-)

FeelNyeri tekan (+), spasme (+)Nyeri tekan (-), spasme (-)

MovementFleksi 0-90 ; Ekstensi 0-30 ; Abduksi 0-70 ; Endorotasi 0-30 ; Eksorotasi 0-30 ; Apley test (+) ; Drop arm test (-)

Normal

V. Diagnosis Frozen Shoulder Dekstra

VI. Diagnosis Banding :1. Robekan rotator cuff2. Tendinitis supraspinatus

VII. Problem Rehabilitasi Medik Impairment Nyeri pada shoulder joint dextra Dissability Terdapat keterbatasan dalam lingkup gerak sendi (LGS) bahu kanan. Psikologi Penyesuaian diri terhadap kondisi tersebut. Sosial ekonomi Penyesuaian diri terhadap pendapatan pekerjaan.

VIII. Terapi Medikamentosa Tidak diberikan medikametosa

Non medikametosa Fisioterapi General exercise (GE) ROM Exercise IR Okupasi terapi Activity daily living (ADL) Ortotik Prostetik belum diperlukan Terapi Bicara belum diperlukan Terapi Sosial medik belum diperlukan Terapi Psikologi belum diperlukan

IX. Prognosis Quo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanam: dubia ad bonam

BAB IVPROYEKSI KASUS

Telah diajukan kasus seorang laki-laki berumur 67 tahun, dengan diagnosis frozen shoulder dextra. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik. Dari alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan nyeri pada bahu kanan dan gerakan menjadi terbatas pada bahu tersebut. Keluhan itu dirasakan tiba-tiba dan sudah 1 bulan ini. Awal keluhan dirasakan pasien saat sulit mengkancingkan baju, sehingga pasien memeriksakan di puskesmas terdekat. Kemudian pasien dirujuk ke RSO pada awal mei 2015. Semenjak itu pasien sering kontrol 1 minggu sekali hingga saat ini. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum cukup, nyeri tekan serta spasme pada musculus supraspinatus. Selain itu terdapat ROM yang terbatas. Kemudian dilakukan Apley test menunjukkan hasil positif pada bahu kanan.Diagnosis di atas sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa telah terjadi keterbatasan pada lingkup gerak sendi bahu, sulit untuk melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa seperti mengkancingkan baju. Kemudian pada pemeriksaan ditemukan apley test positif pada bahu kanan.Diagnosis banding penyakit ini adalah robeknya otot rotator cuff. Manifestasi klinis pada kasus tersebut hampir sama dengan frozen shoulder. Diagnosis banding ini dapat disingkirkan karena pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya drop arm test. Diagnosa banding lainnya tendinitis supraspinatus. Hal tersebut menyerupai pada pasien yaitu spasme serta nyeri tekan pada musculus supraspinatus. Akan tetapi hal tersebut dapat disingkirkan karena pada tendinitis supraspinatus ROM masih bisa bebas digerakkan.Penatalaksanaan pada pasien ini tidak diberikan terapi medikametosa, karena dirasa masih belum diperlukan bagi pasien dan pasien masih bisa menahan rasa nyeri tersebut. Apabila medikamentosa diperlukan bisa diberi NSAID. Pasien ini diberikan terapi fisik berupa fisioterapi dan okupasi terapi yang bertujuan melatih otot-otot yang mengalami nyeri serta kaku pada bahu kanan tersebut. Selain itu diberikan terapi ADL yang bertujuan supaya pasien dapat beraktivitas sebagai petani seperti biasanya.Prognosis pasien ini baik, akan tetapi harus diikuti dengan exercise yang dilakukan terus menerus untuk meningkatkan ROM pasien tersebut dan mencegah terjadinya kontraktur.

BAB VKESIMPULAN

1. Frozen shoulder dapat diidentikkan dengan capsulitis adhesif dan periarthritis yang ditandai dengan keterbatasan gerak baik secara pasif maupun aktif pada semua pola gerak.2. Faktor predisposisi pada frozen shoulder antara lain periode immobilisasi yang lama, akibat trauma, over use, injuries atau operasi pada sendi, hyperthyroidisme, penyakit cardiovascular,clinical depression dan Parkinson.3. Frozen sholder dibagi dalam 3 tahapan, yaitu: Pain, stiffness, recovery.4. Penatalaksanaan pada frozen shoulder adalah medikamentosa, terapi, dan pelatihan fisik.5. Pelatihan fisik pada frozen shoulder dapat secara aktif maupun pasif dilihat dari kekuatan otot (MMT) yang ada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soeharyono. 2004. Sinkronisasi gerak persendian daerah gelang bahu pada gerak abduksi lengan. Maj Fisioterapi 2004: 2(23).2. Priguna, Sidharta. 2003. Sakit neuromuskuloskeletal dalam praktek umum. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta.3. William E. Morgan, DC & Sarah Ptthoff, DC. Managing the Frozen Shoulder. Available online at : http://drmorgan.info/data/documents/frozen-shoulder-ebook.pdf [diakses tanggal 7 Juli 2015]4. Brian R. Wolf, MD, MS. 2008. Frozen Shoulder. American OrthopaedicSociety for Sports Medicine. Available online at : https://www.sportsmed.org/uploadedFiles/Content/Patient/Sports_Tips/3ST%20Frozen%20Shoulder%2008.pdf [diakses tanggal 7 Juli 2015]5. David. Ring. 2009. Aprroach to The Patient with Shoulder Pain. In Primary Care Medicine. Lippincott Williams and Wilkins.p:150.6. Setianing, Retno., Kusumawati, K., Siswarni. 2011. Pelatihan Ketrampilan Medis Pemeriksaan Muskuloskeletal Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik. Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta: Surakarta.7. Djohan Aras. 2004. Penatalaksanaan fisioterapi pada frozen shoulder. Akfis: Ujungpandang.8. Keith, Strange. 2010. Passive Range of Motion and Codmans Exercise. American Academy of Orthopaedic Surgeons.9. Patient Information Guide Frozen Shoulder Syndrome (Adhesive Capsulitis) in Seacoast Orthopedics & Sports Medicine. Available online at : http://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&uact=8&ved=0CCoQFjAC&url=http%3A%2F%2Forthodoc.aaos.org%2Fmobyparsons%2FPat%2520Guide%2520Frozen%2520Shoulder.doc&ei=4AabVaDLKcPx8gX2qb_YDg&usg=AFQjCNHCxmUC6DBOpwuMS4ypPdiRcspYDw&bvm=bv.96952980,d.dGc [diakses tanggal 7 Juli 2015]10. Brett Sanders, MD. 2003. Frozen Shoulder Adhesive Capsulitis. Center For Sports Medicine and Orthopaedic 2415 McCallie Ave. Available online at : http://sportmed.com/wp-content/uploads/Frozen_Shoulder.pdf [diakses tanggal 7 Juli 2015]11. Thomson, Ann M. 2001.Tidys physiotherapy, 12th ed, Butterworth-Heinemann, 2001. hal: 71.12. Donatelli, Robert, Wooden, Micheal J. 1999. Orthopaedic Physical therapy. ChurchilLivingstone Inc. hal: 160.18