REFERATILEUS OBSTRUKTIF

DISUSUN OLEH :Priscila R. Suprapto (112013295)Pembimbing :Dr. Gunadi Petrus SpB, KBDKEPANITERAAN KLINIK BEDAH RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRIDA WACANA PERIODE 26 MEI 2 AGUSTUS 2014

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangIleus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus, dan merupakan 6070% dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan appendicitis akuta. Akut abdomen dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi, dan penyulitnya, ileus obstruktif, iskemik, dan perdarahan. Sebagian kelainan dapat disebabkan oleh cedera langsung atau tidak langsung yang mengakibatkan perforasi saluran cerna atau perdarahan. Ileus memiliki mortalitas tinggi jika tidak segera didiagnosis dan ditangani dalam 24 jam.Obstruksi usus halus menempati sekitar 20% dari seluruh pembedahan darurat,dan mortalitas dan morbiditas sangat bergantung pada pengenalan awal dan diagnosis yang tepat. Perlekatan usus sebagai penyebab dari Ileus saat ini menempati urutan pertama. Ileus lebih sering terjadi pada obstruksi usus halus daripada usus besar. Keduanya memiliki cara penanganan yang berbeda dengan tujuan yang berbeda pula. Obstruksi usus halus yang dibiarkan dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi usus dan memicu iskemia, nekrosis, perforasi dan kematian, sehingga penanganan obstruksi usus halus lebih ditujukan pada dekompresi dan menghilangkan penyebab untuk mencegah kematian.Obstruksi usus besar sering disebabkan oleh neoplasma atau kelainan anatomic seperti volvulus, hernia inkarserata, striktur atau obstipasi. Penanganan obstruksi kolon lebih kompleks karena masalahnya tidak bisa hilang dengan sekali operasi saja. Terkadang cukup sulit untuk menentukan jenis operasi kolon karena diperlukan diagnosis yang tepat tentang penyebab dan letak anatominya. Pada kasus keganasan kolon, penanganan pasien tidak hanya berhenti setelah operasi kolostomi, tetapi membutuhkan radiasi dan sitostatika lebih lanjut. Hal ini yang menyebabkan manajemen obstruksi kolon begitu rumit dan kompleks daripada obstruksi usus halus.Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus. Di Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000 menderita ileus setiap tahunnya. Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank data Departemen Kesehatan Indonesia.Penentuan waktu kritis serta tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Dalam referat ini akan dibahas mengenai bagaimana mendiagnosis, melakukan pemeriksaan fisik dan penatalaksanaan dari ileus obstruktif tersebut.BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Anatomi Usus halus terbentang dari pylorum sampai caecum dengan panjang 270 cm sampai 290 cm. Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejenum dan ileum. Duodenum panjangnya sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai jejenum. Panjang jejenum 100-110 cm dan panjang ileum 150 -160 cm. Pemisahan duodenum dan jejenum ditandai oleh Ligamentum Treitz. Ligamentum ini berperan sebagai ligamentum suspensorium. Kira-kira dua per lima dari sisa usus halus adalah jejenum, dan tiga per lima bagian terminalnya adalah ileum. Jejenum mempunyai vaskularisasi yang besar dimana lebih tebal dari ileum. Apendiks vermiformis merupakan tabung buntu berukuran sekitar jari kelingking yang terletak pada daerah ileosekal, yaitu pada apeks sekum. (Basson, 2004)Arteri mesenterika superior dicabangkan dari aorta tepat di bawah arteri celiaca. Arteri ini mendarahi seluruh usus halus kecuali duodenum yang diperdarahi oleh arteri gastroduodenalis dan cabangnya arteri pankreatikoduodenalis superior. Darah dikembalikan lewat vena mesenterika superior yang menyatu dengan vena lienalis membentuk vena porta. Usus halus dipersarafi cabang-cabang kedua sistem saraf otonom. Rangsangan parasimpatis merangsang aktivitas sekresi dan pergerakan, sedangkan rangsangan simpatis menghambat pergerakan usus. Serabut saraf sensorik sistem simpatis menghantarkan nyeri, sedangkan serabut saraf parasimpatis mengatur refleks usus.Usus besar dibagi menjadi caecum, colon dan rektum. Pada caecum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung caecum. Caecum menempati sekitar dua atau tiga inchi pertama dari usus besar. Kolon dibagi lagi menjadi colon ascenden, colon transversum, descenden dan sigmoid. Tempat dimana colon membentuk belokan tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura hepatika dan fleksura lienalis. Colon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan berbentuk suatu lekukan berbentuk S. Lekukan bagian bawah membelok ke kiri waktu colon sigmoid bersatu dengan rektum. Usus besar memiliki empat lapisan morfologik seperti bagian usus lainnya.Sekum, kolon ascenden dan bagian kanan kolon transversum diperdarahi oleh cabang a.mesenterika superior yaitu a.ileokolika, a.kolika dekstra dan a.kolika media. Kolon transversum bagian kiri, kolon descendens, kolon sigmoid dan sebagian besar rektum perdarahi oleh a.mesenterika inferior melalui a.kolika sinistra, a.sigmoid dan a.hemoroidalis superior. Pembuluh vena kolon berjalan paralel dengan arterinya. Kolon dipersarafi oleh oleh serabut simpatis yang berasal dari n.splanknikus dan pleksus presakralis serta serabut parasimpatis yang berasal dari N.vagus. (Basson, 2004)

Gambar 2.1 Anatomi sistem pencernaan (Translight Medical Media, 2008)2.2 FisiologiUsus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan absorbsi bahan-bahan nutrisi, air, elektrolit dan mineral. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida dan pepsin terhadap makanan yang masuk. Proses dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzim-enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas.Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak di antara enzim enzim ini terdapat pada brush border vili dan mencernakan zat zat makanan sambil diabsorbsi. Pergerakan segmental usus halus akan mencampur zat zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar dan sekresi usus dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lainnya dengan kecepatan yang sesuai untuk absorbsi optimal dan suplai kontinu isi lambung. Absorbsi adalah pemindahan hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel sel tubuh. Selain itu, air, elektrolit dan vitamin juga diabsorbsi (Price, 2002).Kontraksi usus halus disebabkan oleh aktifitas otot polos usus halus yang terdiri dari 2 lapis yaitu lapisan otot longitudinal dan lapisan otot sirkuler. Otot yang terutama berperan pada kontraksi segmentasi untuk mencampur makanan adalah otot longitudinal. Bila bagian mengalami distensi oleh makanan, dinding usus halus akan berkontraksi secara lokal. Tiap kontraksi ini melibatkan segmen usus halus sekitar 1 4 cm. Pada saat satu segmen usus halus yang berkontraksi mengalami relaksasi, segmen lainnya segera akan memulai kontraksi, demikian seterusnya. Bila usus halus berelaksasi, makanan akan kembali ke posisinya semula. Gerakan ini berulang terus sehingga makanan akan bercampur dengan enzim pencernaan dan mengadakan hubungan dengan mukosa usus halus dan selanjutnya terjadi absorbs (Price, 2002).Kontraksi segmentasi berlangsung oleh karena adanya gelombang lambat yang merupakan basic electric rhytm (BER) dari otot polos saluran cerna. Proses kontraksi segmentasi berlangsung 8 sampai 12 kali/menit pada duodenum dan sekitar 7 kali/menit pada ileum. Gerakan peristaltik pada usus halus mendorong makanan menuju ke arah kolon dengan kecepatan 0,5 sampai 2 cm/detik, dimana pada bagian proksimal lebih cepat daripada bagian distal. Gerakan peristaltik ini sangat lemah dan biasanya menghilang setelah berlangsung sekitar 3 sampai 5 cm Aktifitas gerakan peristaltik akan meningkat setelah makan. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh masuknya makanan ke duodenum sehingga menimbulkan refleks peristaltik yang akan menyebar ke dinding usus halus. Selain itu, hormon gastrin, CCK, serotonin, dan insulin juga meningkatkan pergerakan usus halus. Sebaliknya sekretin dan glukagon menghambat pergerakan usus halus. (Manaf, 2003)Fungsi sfingter ileocaecal diatur oleh mekanisme umpan balik. Bila tekanan di dalam caecum meningkat sehingga terjadi dilatasi, maka kontraksi sfingter ileocaecal akan meningkat dan gerakan peristaltik ileum akan berkurang sehingga memperlambat pengosongan ileum. Bila terjadi peradangan pada caecum atau pada appendiks maka sfingter ileocaecal akan mengalami spasme, dan ileum akan mengalami paralisis sehingga pengosonga ileum sangat terhambat.

2.3 HistologiLapisan usus halus dibagi kedalam empat lapisan: Tunica Serosa. Tunica serosa atau lapisan peritoneum, tak lengkap di atas duodenum, hampir lengkap di dalam usus halus mesenterica, kekecualian pada sebagian kecil, tempat lembaran visera dan mesenterica peritoneum bersatu pada tepi usus. Tunica Muscularis. Dua selubung otot polos tak bergaris membentuk tunica muscularis usus halus. Ia paling tebal di dalam duodenum dan berkurang tebalnya ke arah distal. Lapisan luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum circulare. Yang terakhir membentuk massa dinding usus. Plexus myentericus saraf (Auerbach) dan saluran limfe terletak diantara kedua lapisan otot. Tela Submucosa. Tela submucosa terdiri dari jaringan ikat longgar yang terletak diantara tunica muskularis dan lapisan tipis lamina muskularis mukosa, yang terletak di bawah mukosa. Dalam ruangan ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan pembuluh limfe. Di samping itu, di sini ditemukan neuroplexus meissner. Tunica Mucosa. Tunica mucosa usus halus, kecuali pars superior duodenum, tersusun dalam lipatan sirkular tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa. Masing-masing lipatan ini ditutup dengan tonjolan, villi.Usus halus ditandai oleh adanya tiga struktur yang sangat menambah luas permukaan dan membantu fungsi absorpsi yang merupakan fungsi utamanya: Lapisan mukosa dan submukosa membentuk lipatan-lipatan sirkular yang dinamakan valvula koniventes (lipatan kerckringi) yang menonjol ke dalam lumen sekitar 3 ampai 10 mm. Lipatan-lipatan ini nyata pada duodenum dan jejenum dan menghilang dekat pertengahan ileum. Adanya lipatan-lipatan ini menyerupai bulu pada radiogram. Vili merupakan tonjolan-tonjolan seperti jari-jari dari mukosa yang jumlahnya sekitar 4 atau 5 juta dan terdapat di sepanjang usus halus. Villi panjangnya 0,5 sampai 1 mm (dapat dilihat dengan mata telanjang) dan menyebabkan gambaran mukosa menyerupai beludru. Mikrovili merupakan tonjolan menyerupai jari-jari dengan panjang sekitar 1 pada permukaan luar setiap villus. Mikrovilli terlihat dengan mikroskop elektron dan tampak sebagai brush border pada mikroskop cahaya. Bila lapisan permukaan usus halus ini rata, maka luas permukaannya hanyalah sekitar 2.00 cm. Valvula koniventes, vili dan mikrovili bersama-sama menambah luas permukaan absorpsi sampai 2 juta cm, yaitu menigkat seribu kali lipat (Price&Wilson, 2002).Usus besar memiliki empat lapisan morfologik seperti juga bagian usus lainnya. Akan tetapi, ada beberapa gambaran yang khas pada usus besar saja. Lapisan otot longitudinal usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tiga pita yang dinamakan taenia koli. Taenia bersatu pada sigmoid distal, dengan demikian rektum mempunyai satu lapisan otot longitudinal yang lengkap. Panjang taenia lebih pendek daripada usus, hal ini menyebabkan usus tertarik dan berkerut membentuk kantong-kantong kecil peritoneum yang berisi lemak dan melekat di sepanjang taenia. Lapisan mukosa usus besar jauh lebih tebal daripada lapisan mukosa usus halus dan tidak mengandung villi atau rugae. Kriptus lieberkn (kelenjar intestinal) terletak lebih dalam dan mempunyai lebih banyak sel goblet daripada usus halus. (Price&Wilson, 2002).

2.4 Ileus ObstruktifIleus obstruktif adalah obstruksi usus akibat dari penghambatan motilitas usus yang dapat ditimbulkan oleh banyak penyebab atau dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial atau total. Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat. Sebahagaian dasar dari obstruksi justru mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.Terdapat 2 jenis obstruksi usus: (1) Non-mekanis (mis: ileus paralitik atau ileus adinamik), peristaltik usus dihambat akibat pengaruh toksin atau trauma yang mempengaruhi pengendalian otonom motilitas usus; (2) Mekanis, terjadi obstruksi di dalam lumen usus atau obstruksi mural yang disebabkan oleh tekanan ekstrinsik.Ada empat sebab utama obstruksi usus : (1) obstruksi mekanik lumen, (2) lesi dinding usus, (3) lesi ekstrinsik terhadap usus dan (4) motilitas tak adekuat. Obstruksi dapat timbul di tempat mana pun sepanjang tractus GI, tetapi kita akan kuatir sendiri dengan obstruksi usus besar dan halus. Sebagai patokan umum, lebih proksimal tingkat obstruksi, maka lebih akut gejala. Obstruksi tingkat tinggi dalam usus halus disertai dengan akutnya mulai nyeri abdomen parah seperti kolik dan sering disertai dengan beberapa episode muntah. Dalam obstruksi usus besar, mulainya gejala relatif menahun. Gejala obstruksi usus tidak statis. Obstruksi dapat menyebabkan iskemia yang diikuti oleh perforasi dan kolaps vaskular sistemik.Khas mulainya nyeri pada obstruksi usus halus relatif akut, sedangkan dalam obstruksi usus besar, nyeri dimulai lebih diam-diam. Distribusi nyeri dalam obstruksi usus halus pada epigastrium atau perium-bilicus, sedangkan dalam obstruksi usus besar, nyeri tersering digambarkan dalam hypogastrium. Khas obstruksi tampil bersama nyeri episodik kolik yang sering diperhebat oleh inspirasi dalam. Muntah khas obstruksi usus. Kadang-kadang ia mempunyai endapan dan harus selalu memperhatikan hubungan mulainya nyeri dengan mulainya muntah.Obstruksi usus tampil dengan nyeri episodik. Sering pasien nyaman di antara episode nyeri. Nyeri menetap di hadapan gambaran obstruksi meramalkan strangulasi dan perforasi mengancam serta membentuk kedaruratan bedah. Pasien bisa memperhatikan bukti sistemik dehidrasi maupun distensi abdomen. Kadang-kadang dalam individu kurus dengan tanda obstruksi usus lanjut, maka gelombang peristaltik sepanjang dinding abdomen dapat terlihat. Pada obstruksi, akan terdapat bunyi usus hiperaktif dengan dorongan dan "gemerincing" ('tinkles') bernada tinggi.Dalam ringkasan, obstruksi usus halus ditandai oleh nyeri abdomen akuta, yang bersifat kolik dan biasanya terletak dalam epigastrium atau area perium-bilicus. Obstruksi usus halus sering disertai dengan muntah dan sebab terlazim obstruksi usus halus, yang mencakup pita lekat dan hernia eksterna. Obstruksi usus besar lebih diam-diam dimulai dan sering disertai dengan mual ketimbang muntah. Obstruksi usus besar bertanggung jawab bagi hanya 15%-20% dari semua obstruksi usus. Dari ini, karsinoma colorectum bertanggung jawab untuk 60% pasien obstruksi usus besar dan divertikulitis bertanggung jawab untuk 20%.

I. Klasifikasi Ileus ObstruktifBerdasarkan Lokasi Obstruksi : Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum Letak Tengah : Ileum Terminal Letak Rendah : Colon-Sigmoid-rectum

Berdasarkan Stadium : Parsial : menyumbat lumen sebagian Simple/Komplit: menyumbat lumen total Strangulasi: Simple dengan jepitan vasaII. EtiologiObstruksi non-mekanis atau ileus adinamik sering terjadi setelah pembedahan abdomen karena adanya refleks penghambatan peristaltik akibat visera abdomen yang tersentuh tangan. Refleks penghambatan peristaltik ini sering disebut sebagai ileus paralitik, walaupun paralisis peristaltik ini tidak terjadi secara total. Keadaan lain yang sering menyebabkan terjadinya ileus adinamik adalah peritonitis. Atoni usus dan peregangan gas sering timbul menyertai berbagai kondisi traumatik, terutama setelah fraktur iga, trauma medula spinalis, dan fraktur tulang belakang. Penyebab obstruksi mekanis berkaitan dengan kelompok usia yang terserang dan letak obstruksi. Sekitar 50% obstruksi terjadi pada kelompok usia pertengahan dan tua, dan terjadi akibat perlekatan yang disebabkan oleh pembedahan sebelumnya. Tumor ganas dan volvulus merupakan penyebab tersering obstruksi usus besar pada usia pertengahan dan orang tua. Kanker kolon merupakan penyebab 90% obstruksi yang terjadi. Volvulus adalah usus yang terpelintir, paling sering terjadi pada pria usia tua dan biasanya mengenai kolon sigmoid. Inkarserasi lengkung usus pada hernia inguinalis atau femoralis sangat sering menyebabkan terjadinya obstruksi usus halus. Intususepsi adalah invaginasi salah satu bagian usus ke dalam bagian berikutnya dan merupakan penyebab obstruksi yang hampir selalu ditemukan pada bayi dan balita. Intususepsi sering terjadi pada ileum terminalis yang masuk ke dalam sekum. Benda asing dan kelainan kongenital merupakan penyebab lain obstruksi yang terjadi pada anak dan bayi.

Penyebab terjadinya obstruksi usus : 1.Perlengketan : Lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara lambat atau pada jaringan parut setelah pembedahan abdomen2.Intusepsi : Salah satu bagian dari usus menyusup kedalam bagian lain yang ada dibawahnya akibat penyempitan lumen usus. Segmen usus tertarik kedalam segmen berikutnya oleh gerakan peristaltik yang memperlakukan segmen itu seperti usus. Paling sering terjadi pada anaka-anak dimana kelenjar limfe mendorong dinding ileum kedalam dan terpijat disepanjang bagian usus tersebut (ileocaecal) lewat coecum kedalam usus besar (colon) dan bahkan sampai sejauh rectum dan anus.3.Volvulus : Usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan demikian menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat distensi. Keadaan ini dapat juga terjadi pada usus halus yang terputar pada mesentriumnya4.Hernia : Protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen5.Tumor : Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus.

III. PATOFISIOLOGIObstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan, pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas ntakin hertambah yang menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai seluruh panjang usus sehelah proximal sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan anti peristaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-muntah. Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik sudah hilang oleh karena dinding usus kehilangan kontraksinya1. Obstruksi Usus Halusa)Obstruksi sederhanaPada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri abdomen bervariasi dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas.Obstruksi bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di daerah periumbilikal atau nyeri yang sulit dijelaskan lokasinya. Kejang hilang timbul dengan adanya fase bebas keluhan. Muntah akan timbul kemudian, waktunya bervariasi tergantung letak sumbatan. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi selalu terjadi terutama pada obstruksi komplit.b)Obstruksi disertai proses strangulasiKira-kira sepertiga obstruksi dengan strangulasi tidak diperkirakan sebelum dilakukan operasi. Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi maka diperlukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.

2.Obstruksi usus besarObstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di daerah epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila terjadi refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis.

MekanismePeristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obtruksi tersebut diakibatkan oleh penyebabmekanik atau fungsional. Perbedaan utamanya pada obstruksi paralitik dimana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanis peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang.Patofisiologik obstruksi mekanik pada usus berhubungan dengan perubahan fungsi dari usus, dimana terjadi peningkatan tekanan intraluminal. Bila terjadi obstruksi maka bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan berisi gas, cairan dan elektrolit. Bila terjadi peningkatan tekanan intraluminal, hipersekresi akan meningkat pada saat kemampuan absorbsi usus menurun, sehingga terjadi kehilangan volume sistemik yang besar dan progresif. Awalnya, peristaltik pada bagian proksimal usus meningkat untuk melawan adanya hambatan. Peristaltik yang terus berlanjut menyebabkan aktivitasnya pecah, dimana frekuensinya tergantung pada lokasi obstruksi. Bila obstruksi terus berlanjut dan terjadi peningkatan tekanan intraluminal, maka bagian proksimal dari usus tidak akan berkontraksi dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang. Peningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi menyebabkan gangguan vaskuler terutama stasis vena. Dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi bakteri ke pembuluh darah. Produksi toksin yang disebabkan oleh adanya translokasi bakteri menyebabkan timbulnya gejala sistemik. Efek lokal peregangan usus adalah iskemik akibat nekrosis disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.Pada obstruksi mekanik sederhana, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang tertelan, sekresi usus dan udara akan berkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan bagian distalnya kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membran mukosa usus menurun dan dinding usus menjadi edema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat dengan sendirinya secara terus-menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa serta meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi, iskemik, nekrosis, perforasi, peritonitis dan kematian.Pada obstruksi strangulata, biasanya berawal dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemik yang cepat pada dinding usus.Usus menjadi udem dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan perforasi.

IV. Gejala KlinisGejala kardinal obstruksi usus halus adalah peregangan abdomen, nyeri, muntah dan konstipasi absolut. Nyeri biasanya menyerupai kejang dan di pertengahan abdomen (terutama daerah paraumbilikalis) dan memberat bila letak obstruksi makin tinggi. Abdomen terasa nyeri. Frekuensi muntah bervariasi bergantung pada letak obstruksi . Bila obstruksi terjadi di usus halus bagian atas, maka muntah lebih sering terjadi dibandingkan dengan obstruksi yang terjadi pada ileum dan usua besar. Konstipasi absolut sering terjadi dini pada obstruksi usus besar , tetapi flatus dan feses mungkin dapat dikeluarkan pada permulaan obstruksi usus halus, pemeriksaan radiografi abdomen sangat penting dalam menegakkan diagnosis obstruksi usus. Obstruksi mekanis usus halus ditandai dengan adanya udara dalam usus halus, tetapi tidak terdapat dalam kolon. Sedangkan obstruksi kolon ditandai adanya gas di seluruh kolon tetapi sedikit atau tidak ada gas dalam usus halus. Bila foto polos tidak memberikan kepastian diagnosis akhir, dilakukan permiksaan radiografi dengan barium untuk mengetahui letak obstruksi.

V. DIAGNOSIS1. AnamnesisAkut AbdomenNyeri, anoreksia, mual, muntah dan demam merupakan manifestasi khas suatu kelainan abdomen akuta. Tanda penting pada pemeriksaan fisik mencakup nyeri tekan 'defence musculair' dan perubahan dalam peristalsis usus. Identifikasi abdomen bedah tergantung atas penggunaan tiga komponen diagnostik dasar: anamnesis, pemeriksaan fisik dan tes penyokong.Anamnesis dapat dibagi dalam beberapa kategori utama: usia, jenis kelamin, nyeri abdomen dan gejala sistemik.

USIA DAN JENIS KELAMINYang sangat tua dan sangat muda, masing-masing menampilkan sekitar 10 persen penyajian pasien nyeri abdomen akuta. Tetapi pasien di atas usia 65 tahun mempunyai dua kali insidens penyakit bedah (30 persen) sebagai sebab nyeri abdomennya dibandingkan pasien di bawah usia 65 tahun.1 Pada kelompok usia dewasa, wanita lebih mungkin tampil dengan nyeri abdomen dibanding pria, tetapi pria yang menampilkan gejala ini mempunyai insidens penyakit bedah yang lebih tinggi. Sistem genitourinarius lazim menyebabkan nyeri abdomen pada wanita. Dalam urutan penyajian lebih jarang, sebab genitourinarius yang lazim pada wanita meliputi penyakit peradangan pelris, infeksi tractus urinarius, dismenore dan kehamilan ektopik.NYERI1,2Nyeri tanda abdomen akuta. Ia bisa ditandai oleh cara mulainya, sifat, faktor pencetus atau lokalisasinya. Ada tiga jenis mulainya nyeri abdomen : ekplosif, cepat dan bertahap.Pasien yang mendadak dicekam nyeri eksplosif menderita sekali-lebih mungkin menderita pecahnya viskus berongga ke dalam cavitas peritonealis beba atau menderita 'vascular accident' berkelanjutan. Kolik berasal dari ginjal dan saluran empedu bisa dimulai mendadak, tetapi jarang menyebabkan nyeri begitu parah, sehingga pasien tak berdaya. Pasien dengan nyeri yang cepat dimulai, yang cepat memburuk mungkin menderita pankreatitis akuta, trombosis mesenterica atau strangulasi usus halus, dengan nyeri yang dimulai bertahap mungkin menderita peradangan peritoneum, seperti yang terlihat dalam apendisitis atau divertikulitis.Keparahan nyeri bisa ditandai sebagai me parah, tumpul atau seperti kolik. Nyeri menyiksa tak berespon terhadap narkotika menggambarkan lesi vaskular akuta seperti ruptura aneurisma minalis atau infark usus. Pasien infark usus menderita nyeri melebihi proporsi gambaran laboratorium. Nyeri yang parah tetapi mudah dalikan oleh obat khas peritonitis akibat viskus pecah atau pankreasitis akuta. Nyeri tumpul, samar yang sukar dilokalisasi menggambarkan suatu proses peradangan dan lazim presentasi awal disitis. Nyeri kolik yang ditantai sebagai kram dorongan (rush) menggambarkan gastroent Nyeri akibat obstruksi usus halus mekanik juga kolik, tetapi mempunyai pola berirama dengan interval bebas nyeri bergantian dengan kolik parah. Dorongan peristaltik bisa terdengar selama kolik parah. Dorongan peristaltik menyertai gastroenteritis tidak perlu koordinasi dengan nyeri kolik.Gambaran klinik bermanfaat berhubungan dengan distribusi nyeri pada keterlibatan organ. Tempat Teri abdomen suatu cermin jenis rangsangan saraf n asal embriologi organ. Sensasi nyeri yang sukar okalisasi dari abdomen diperantarai melalui susunan taf autonom yang berhubungan dengan visera intra abdomen. Serabut nervus spinalis memberikan persarafan berlokalisasi baik dari peritoneum perietalis, phragma dan dinding pelvis. Nyeri berlokalisasi buruk biasanya dapat dihubungkan ke satu dari tiga area abdomen: epigastrium, daerah periumbilicus dan ogastrium.Lambung dan duodenum berasal, dari 'foregut' nyeri dari organ ini khas terasa dalam epigastrium. Usus halus dan colon proksimal yang diberi makan h arteria mesenterica superior berasal dari 'midgut' dan nyeri dalam bagian tractus gastrointestinalis ini terletak periumbilicus. Nyeri yang berasal dalam dua iga colon secara embriologi berasal dari 'hindgut' dan khas dialihkan ke hypogastrium. Nyeri 'flank' dan nyeri dalam angulus costrovertebralis berhubungan dengan batu ginjal atau ureter atau dengan pielonefritis. Nyeri ginjal bisa juga disertai dengan nyeri dalam testis ipsilateral. Iritasi diaphragma bisa menyebabkan nyeri dalam daerah distribusi C4. Sehingga proses peradangan hati atau limpa atau kumpulan cairan subdiaphragma akibat ulkus perforara bisa mengalihkan nyeri ke bahu.Informasi bermakna berasal dari diperolehnya faktor pemburuk atau peringan yang menyertai nyeri. Misalnya rasa terbakar bisa hanya dialami bila tekanan abdomen ditingkatkan. Nyeri yang membaik dengan makan antasid menggambarkan penyakit ulkus pepti-kum, sedangkan nyeri yang dieksaserbasi oleh makanan berlemak menggambarkan kolesistitis.Mendapatkan riwayat cermat bagi gejala sistemik penting dalam evaluasi abdomen akuta. Walaupun lazim sejumlah derajat demam pada kebanyakan kedaruratan bedah, namun tak biasa pasien abdomen bedah menampilkan demam dan kedinginan. Keadaan bedah yang tampil dengan demam tinggi dan kedinginan meliputi pileflebitis dan kolangitis supurativa. Lebih lazim nyeri abdomen yang disertai oleh demam tinggi dan kedinginan disertai dengan penyakit medis yang meliputi penyakit peradangan pelvis dan infeksi tractus urinarius. Gejala sistemik lain yang akan menyadarkan dokter bagi kemungkinan penyakit medis mencakup diare hebat, gejala sendi aktif, erupsi kulit yang muncul pada saat mulainya nyeri abdomen serta sekret urethra atau vagina. Anoreksia, mual dan muntah merupakan penyerta sering penyakit abdomen akuta. Ia bisa membantu membedakan penyakit medis dari bedah. Jika mual dan muntah mendahului mulainya nyeri abdomen, kurang mungkin penyakit bedah.Penilaian gejala diare, konstipasi dan obstipasi suatu bagian kritis anamnesis apa pun bagi nyeri abdomen. Jika dapat dipastikan bahwa pasien tidak mengeluarkan gas per rectum dan tidak mempunyai gerakan usus selama 24 jam, maka tinggi probabilitas obstruksi usus. Diare lazim menyertai gastroenteritis, tetapi ia bisa disertai dengan penyakit bedah sepertiapendisitis. Diare berulang berdarah menunjukkan diagnosis yang cocok dengan kolitis ulserativa, penyakit Crohn, disentri atau iskemia colon.Riwayat penyakit dahulu seharusnya mencakup semua perumah-sakitan dan operasi sebelumnya. Dalam masalah diagnostik sulit, maka pertanyaan seharusnya mencakup riwayat keluarga yang luas maupun riwayat pengobatan, pemaparan ke toksin dan perjalanan ke luar negeri.2

2. Pemeriksaan a. Pemeriksaan FisikBila pasien tempil dengan nyeri abdomen, maka anamnesis suatu basis data untuk pembahasan kemungkinan diagnostik, tetapi keputusan tentang apakah dioperasi atau tidak, dibuat atas dasar pemeriksaan fisik yang harus dilakukan dalam cara tertib dan sistematik. Enam gambaran utama pemeriksaan fisik mencakup (1) inspeksi, (2) auskulatasi, (3) palpasi, (4) perkusi, (5) pemeriksaan rectum/genitalis dan (6) tes khusus dan tanda. INSPEKSIPenampilan umum pasien bisa memberikan petunjuk tentang sifat penyakit. Perubahan dalam keadaan mental, warna dan tumor kulit serta mata yang cekung bisa manifestasi hipovolemia parah dan kolaps kardiovaskular mengancam. Pasien nyeri visera terisolasi seperti yang ditemukan dalam obstruksi usus, bisa sering mengubah posisi, tetapi jika nyeri terlokalisasi atau ada iritasi peritoneum generalisata, maka sering pasien menghindari gerakan.Posisi anatomi pasien di ranjang patut diperhatikan. Pasien peritonitis yang luas sering membawa lututnya ke atas untuk merelaksasi tegangan abdomen. Pasien keadaan peradangan yang berkontak dengan musculus psoas bisa memfleksi paha yang berhubungan. Pasien Pankreatitis parah bisa duduk di ranjang dengan lututnya ditarik ke dadanya, berayun-ayun maju mundur pada serangan nyeri.Abdomen harus diinspeksi bagi tanda distensi. Pada individu kurus dengan obstruksi usus yang berlangsung lama, dorongan bisa terlihat pada dinding abdomen anterior. Pulsasi dalam area epigastrium cocok dengan penyakit aneurisma.

AUSKULTASIAuskultasi dilakukan sebelum palpasi karena palpasi bisa mengubah sifat bising usus. Teknik auskultasi memerlukan penempatan lonceng stetoskop dengan lambat di atas dinding abdomen anterior yang dimulai dengan kuadran kiri bawah, kemudian dalam empat kuadran. Masa auskultasi 2 sampai 3 menit diperlukan untuk menentukan bahwa tak ada bising usus. Waktu ini juga memungkinkan observasi wajah dan sikap pasien secara tak terputus. Bising usus bernada tinggi yang timbul dalam dorongan yang bersamaan nyeri menunjukkan obstruksi usus halus.

PALPASIDari semua segi pemeriksaan fisik, palpasi mungkin yang terpenting bagi ahli bedah. Tempat hernia inguinalis, femoralis dan ventralis harus diperiksa dengan cermat pada tiap pasien nyeri abdomen. Inkarserasi segmen usus dalam hernia femoralis yang kecil dapat mudah terlewatkan. Tanda hernia Richter satu-satunya bisa nyeri tekan titik di atas tempat hernia. Sering batuk membangkitkan nyeri dalam abdomen dan pasien seharusnya diminta menunjukan dengan satu jari tangan titik intensitas maksimum. Ia melokalisasi lesi bila peritonitis generalitis tidak ada dan memberikan klinikus suatu daftar awal diagnosis kerja.Palpasi seharusnya dimulai sejauh mungkin dari pusat nyeri dan ia harus dilakukan dengan lembut dengan satu jari tangan. Secara bertahap jari tanagn seharusnya bergerak ke arah area nyeri tekan maksimum. Kemudian perlu menentukan adanya defence musculair atau spasme". Tempatkan tangan dengan lembut di atas musculus rectus dan tekan sedikit serta minta pasien menarik napas dalam. Jika spasme volunter maka ahli bedah akan merasakan musculus rectus yang mendasari relaksasi. Tetapi jika ada spasme sejati, maka ahli bedah merasa otot kaku tegang di keseluruhan siklus pernapasan. Sering perasat ini akan menegakkan adanya peritonitis.Jika lesi terletak di dalam dinding abdomen,maks akan ada nyeri tekan. Tetapi jika lesi intraperitoneum maka nyeri tekan akan menurun selama musculus rectus tetap tegang.1,2 Pada penyakit peradangan pelvis, sering tak ada rigiditas. Pada pasien tua lemah rigititas otot mungkin tak ada,walaupun ada peritonitis. Gastroenteritis khas disertai oleh nyeri tekan abdomen difus tanpa rigititas otot.

PERKUSIPerkusi abdomen harus selalu dilakukan dengan sangat lembut. Ia bermanfaat dalam menilai jurmlah distensi yang menyertai obstruksi usus dan dapat digunakan untuk menyingkirkan adanya vesica urinaria terdistensi sebagai sebab nyeri abdomen akuta. Mungkin yang terpenting, perkusi bermanfaat dalam membangkitkan nyeri tekan angulus costrovertebralis menyertai infeksi tractus urinarius atau penyakit vesica biliarisb. Pemeriksaan penunjang1. LaboratoriumTes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan.10 Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda tanda shock, dehidrasi dan ketosis.2. Radiologik Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder dan air fluid level pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon.3. Foto polos abdomen Dapat ditemukan gambaran step ladder dan air fluid level terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya muosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi.

CT scan kadang kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan.

VI. Diagnosis Banding1. Ileus ParalitikPada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi distensi abdomen. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan dinding perut. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut, akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer tersebut. Gastroenteritis akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut juga dapat menyerupai obstruksi usus sederhana.2. Pankreatitis Akuta1-3Pankreatitis akuta ditandai oleh mendadaknya dimulai nyeri epigastrium, yang sering menjalar ke punggung dan disertai oleh mual dan muntah. Etiologi terlazim Pankreatitis akuta adalah alkoholisme atau kolelitiasis. Khas amilase serum dan kemudian amilase urina meningkat. Proses patologi bisa menyebabkan serangan relatif ringan karena Pankreatitis edematosa. Penyakit ini bisa memburuk dengan mulainya Pankreatitis hemoragika, yang disertai oleh tingginya angka mortalitas dan morbiditas yang ditandai oleh pseudokista pancreas, abses dan asites pancreas. Dalam Pankreatitis edematosa yang lebih lazim, pankreas dan jaringan retroperitoneum sekelilingnya diinfiltrasi dengan banyak cairan interstisial. Kehilangan piran (jika tidak diganti) bisa begitu masif, sehingga menyebabkan syok hipovolemi. Pankreatitis hemoragika yang lebih parah disertai oleh perdarahan ke dalam parenkima pancreas dan area retroperitoneum kelilingnya. Bisa timbul nekrosis pancreas yang luas.Khas pasien menderita nyeri epigastrium parah setelah makan besar. Nyeri menyebar melalui punggung yang menetap serta disertai mual dan muntah. Tergantung atas jumlah kehilangan cairan dalam pancreas dan area peripancreas, pasien bisa menderita dehidrasi parah dengan hipertensi dan kecepatan nadi yang cepat. Fungsi myocardium tertekan mungkin karena toksin yang bersirkulasi mempengaruhi penampilan jantung.

VII. PenatalaksanaanPenatalaksanaan obstruksi ileus sekarang dengan jelas telah menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Hal ini terutama disebabkan telah dipahaminya dengan tepat patogenesis penyakit serta perubahan homeostasis sebagai akibat obstruksi usus.Pada umumnya penderita mengikuti prosedur penatalaksanaan dalam aturan yang tetap.1. Persiapan penderitaPersiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosa obstruksi ileus secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita yang baik, obstruksinya berkurang atau hilang sama sekali. Persiapan penderita meliputi : Penderita dirawat di rumah sakit. Penderita dipuasakan Kontrol status airway, breathing and circulation. Dekompresi dengan nasogastric tube. Intravenous fluids and electrolyte Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan.

2. Operatif.

Bila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada 3 hal yang perlu : Berapa lama obstruksinya sudah berlangsung. Bagaimana keadaan/fungsi organ vital lainnya, baik sebagai akibat obstruksinya maupun kondisi sebelum sakit. Apakah ada risiko strangulasi.

Kewaspadaan akan resiko strangulasi sangat penting. Pada obstruksi ileus yang ditolong dengan cara operatif pada saat yang tepat, angka kematiannya adalah 1% pada 24 jam pertama, sedangkan pada strangulasi angka kematian tersebut 31%.

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus :a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi strangulate dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.3. Pasca OperasiSuatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi usus yang masih ada. Pada tindakan operatif dekompressi usus, gas dan cairan yang terkumpul dalam lumen usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena catatan tersebut mengandung banyak bahan-bahan digestif yang sangat diperlukan. Pasca bedah tidak dapat diharapkan fisiologi usus kembali normal, walaupun terdengar bising usus. Hal tersebut bukan berarti peristaltik usus telah berfungsi dengan efisien, sementara ekskresi meninggi dan absorpsi sama sekali belum baik.Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dan disertai diare pasca bedah. Tindakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga keseimbangan asam basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada pasca bedahnya. Pada obstruksi yang lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring pasca bedah yang teliti diperlukan sampai selama 6 - 7 hari pasca bedah. Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan sepsis. Gambaran kliniknya biasanya mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting.

VIII. Komplikasi Nekrosis usus Perforasi usus Sepsis Syok-dehidrasi Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi Pneumonia aspirasi dari proses muntah Gangguan elektrolit Meninggal

IX. PrognosisMortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.3 Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat

X. Daftar Pustaka1. Basson, M.D.: Colonic Obstruction. Editor: Ochoa, J.B., Talavera, F., Mechaber, A.J., and Katz, J. http://www.emedicine.com. Last Updated, June 14, 20042. Levine, B.A., and Aust, J.B. Kelainan Bedah Usus Halus. Dalam Buku Ajar Bedah Sabistons essentials surgery. Editor: Sabiston, D.C. Alih bahasa: Andrianto, P., dan I.S., Timan. Editor bahasa: Oswari, J. Jakarta: EGC, 1992.3. Sjamsuhidajat, R.; Dahlan, Murnizat; Jusi, Djang. Gawat Abdomen. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Editor: Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Jakarta: EGC, 2003. Hal: 181-192.4. Price SA, Wilson LM. Patofisioloogi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakartra: EGC; 2005.p.448-54.5. FK UI. Bedah dan keperawatannya. Jakarta : Balai Penerbit FK UI;2005.h.214-31