TANDA DAN GEJALA (GAMBARAN KLINIS)Onikomikosis biasanyaasimtomatik, karena itu, pasien biasanya pertama kali hadir untuk alasan kecantikan fisik tanpa keluhan. Ketika penyakit berkembang, onikomikosis dapat mengganggu aktivitas berdiri, berjalan, dan berolah raga. Pasien dapat mengeluh ketidaknyamanan dan kehilangan ketangkasan (Budi, 2008; Tosti, 2009).Kuku yang terinfeksi memiliki bentuk yang tidak normal tetapi tidak gatal atau terasa sakit sekali. Infeksi ringan hanya memberikan sedikit gejala atau bahkan tidak menimbulkan gejala. Pada infeksi yang lebih berat, kuku tampak keputihan, menebal dan terlepas dari dasar kuku. Biasanya sisa-sisa peradangan terkumpul dibawah ujung kuku (Budi, 2008; Tosti, 2009).

Ada empat jenis onikomikosis :1.Onikomikosis subungual distal dan lateral (OSDL)Merupakan bentuk onikomikosis yang paling sering dijumpai. Infeksi dari distal dapat meluas ke lateral kuku sehingga memberi gambaran Onikomikosis distal dan lateral. Lempeng kuku bagian distal berwarna kuning atau putih. Terjadi hiperkeratosis subungual yang menyebabkan onikolisis (terlepasnya lempeng kuku dari nail bed ) dan terbentuknya ruang subungual berisi debris yang menjadi myotic reservoir bagi infeksi sekunder oleh bakteri. Penyebab tersering adalah T. Mentagrophytes, T. Tonsurans, dan E. Fluccosum (Roderick, 2011; Tosti, 2009).

Gambar 1. Onikomikosis subungual distal dan lateral : hiperkeratosis subungual, onikolisis dan alur kuning.

2.Onikomikosis superfisial putih (OSPT)Gambaran klinis kedua yang paling banyak sesudah onikomikosis subungual distal lateral. Nama lainnya adalah Leukonikia Mikotika, mencakup sekitar 10 % dari seluruh kasus onikomikosis. Invasi jamur terjadi pada permukaan superfisial lempeng kuku. Gambaran khas adalah white island berbatas tegas pada permukaan kuku, tumbuh secara radial, berkonfluensi, dapat menutupi seluruh permukaan kuku. Pertumbuhan jamur mejalar melalui lapisan tanduk menuju nail bed (bantalan kuku) dan hiponikium. Lambat laun kuku menjadi kasar, lunak dan rapuh. Penyebab tersering P. Mentagrophytes (Roderick, 2011; Tosti, 2009).

Gambar 2. Onikomikosis superfisial putih

3.Onikomikosis subungual proksimal (OSP)Merupakan gambaran klinis yang sering ditemukan pada pasien immunokompromais, penderita vaskular perifer, dan paling jarang ditemukan pada populasi imunokompeten. Didahului dengan invasi jamur pada lipat kuku proksimal kemudian menuju distal dan matriks, sehingga pada akhrnya menginvsi lempeng kuku dari arah bawah. Gambaran klinis berupa hiperkeratotik subungual, onikolisis proksimal, leukonikia, dan akhirnya mengakibatkan destruksi lempeng kuku proksimal. Penyebab tersering adalah T. Rubrum (Roderick, 2011; Tosti, 2009).

Gambar 3. Onikomikosis subungual proksimal

4.Onikomikosis Distrofik TotalJamur mennginfeksi lempeng kuku sehingga mengalami kerusakan berat. Infeksi dimulai dengan lateral atau distal onikomikosis dan kemudian menginvasi seluruh kuku secara progresif. Kuku tampak berkerut dan hancur. Fragmen-fragmen lempeng kuku masih tinggal akan merusak dan terlihat sebagai tungkul kayu pada lipatan kuku bagian proksimal. Keluhan subjektif dirasakan sebagai nyeri ringan dan lebih berat dapat terjadi infeksi sekunder (Roderick, 2011; Tosti, 2009).

Gambar 4. Onikomikosis Distrofik TotalPROGNOSISPada kasus onikomikosis dibutuhkan pengobatan dalam waktu yang panjang. Diagnosis serta identifikasi penyebab yang tepat membantu penyembuhan serta mencegah kekambuhan pada penyakit ini. Onikomikosis tahap awal lebih mudah diobati pada orang muda, dan individu sehat dibandingkan dengan individu yang sudah tua dengan kondisi kesehatan yang buruk (Wolff, 2007).

PENATALAKSANAANPrinsip penatalaksanaan onikomikosis adalah menghilangkan faktor predisposisi yang memudahkan terjadinya penyakit, serta terapi dengan obat anti jamur yang sesuai dengan penyebab dan keadaan patologi kuku. Perlu ditelusuri pula sumber penularan. Pengobatan pada onikomikosis yaitu dengan pemberian obat anti jamur baik secara topikal maupun sistemik (Budi, 2008). Obat topikal dengan formulasi khusus dapat meningkatkan penetrasi obat ke dalam kuku, yakni (Wolff, 2007):1. Amorolfin : merupakan derivat morfolin yang bersifat fungisidal. Bekerja dengan cara menghambat biosintesis ergosterol jamur. Untuk infeksi jamur pada onikomikosis digunakan amorolfin dalam bentuk cat kuku konsentrasi 5% untuk kuku jari tangan, dioleskan satu atau dua kali setiap minggu selama 6 bulan sedangkan untuk kuku kaki harus digunakan selama 9-12 bulan.1. Siklopiroks merupakan anti jamur sintetik hydroxypiridone, bersifat fungisidal, sporosidal dan anti jamur ini mempunyai penetrasi yang baik pada kulit dan kuku. Untuk pengobatan onikomikosis digunakan siklopiroks nail lacquer 8%. Setelah dioleskan pada kuku yang sakit, larutan tersebut akan mengering dalam waktu 30-45 detik, zat aktif akan segera dibebaskan dari pembawa berdifusi menembus lapisan lempeng kuku hingga ke dasar kuku dalam beberapa jam sampai kedalaman 0,4 mm dan hasil pengobatan akan dicapai setelah 24-48 kali pemakaian. Diberikan 2 hari sekali selama bulan pertama, setiap 3 hari sekali pada bulan kedua dan seminggu sekali pada bulan ketiga hingga bulan keenam pengobatan. Dianjurkan pemakaian cat kuku siklosporik tidak melebihi dari 6 bulan.Dibutuhkan ketekunan pasien karena umumnya masa pengobatan panjang. Meskipun penggunaan obat topikal mempunyai keterbatasan, namun masih dapat digunakan sebagai pengobatan tinea unguium karena tidak mempunyai risiko sistemik, relatif lebih murah dan dapat digunakan sebagai kombinasi dengan oral untuk memperpendek masa pengobatan, selain itu bentuk cat kuku juga mudah digunakanObat Sistemik Tabel 1. Obat yang dianjurkan pada tinea onikomikosis (Elwski, 2008)FlukonazolGriseofulvinItrakonazolTerbinafin

Kuku tangan dan kuku kaki

Dosis Dewasa150200 mg/minggu 9 bulan12 g/hari hingga kuku normal200 mg/hari 12 mingguAtau200 mg 1 minggu/bulan selama 34 bulan250 mg/hari 12 minggu

Hanya kuku tangan

150200 mg/minggu 6 bulan12 g/day hingga kuku normal200 mg/hari 6 mingguAtau200 mg 1 bulan selama 2 bulan250 mg/hari 6 minggu

Dosis anak-anak6 mg/kg/ minggu 1216 minggu (kuku tangan) or 1826 minggu (kuku kaki)20 mg/kg/hari hingga kuku normal5 mg/k/hari (50 kg) 1 minggu/bulan for 2 (kuku tangan) atau 3 (kuku kaki) bulan62.5 mg/hari (40 kg) 6 minggu (kuku tangan) or 12 minggu (kuku kaki)

Obat sistemik yang dapat digunakan untuk pengobatan onikomikosis yaitu derivat azol dan derivat alilamin. Derivat azol bersifat fungistatik tetapi mempunyai spektrum anti jamur luas dan derivat alilamin bersifat fungisidal namun efektif terutama terhadap dermatofita.Terapi BedahPengangkatan kuku dengan tindakan bedah skalpel selain menyebabkan nyeri juga dapat memberi gejala sisa distrofi kuku. Tindakan bedah dapat dipertimbangkan bila kelainan hanya 1-2 kuku, bila ada kontraindikasi terhadap obat sistemik dan pada keadaan patogen resisten terhadap obat. Tindakan bedah tetap harus dengan kombinasi obat anti jamur topikal atau sistemik. Sebagai alternatif lain adalah pengangkatan (avulsi) kukudengan bedah kimia menggunakan formulasi urea 20-40%. Umumnya bentuk salep dalam bebat oklusi pada lempeng kuku dengan melindungi kulit sekitar kuku (Budi, 2008).

DAPUSBudi IP. Onikomikosis. Medan: Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Universitas Sumatera Utara. 2008; hal.9-12.

Elewski BE, Hughey LC, Sobera JO, Hay R. Fungal disease. In: Bolognia J L, Lorizzo J L, Rapini RP, editors. Dermatology. 2nd ed. New York: Mosby Elsevier; 2008; p. 1265-70.

Roderick J, Hay MD, Robert B. Oncyhomycosis: A purposed revision of the clinical clasification. J Am Acad Dermatol. 2011;65;1219-27.

Tosti, Antonella., Elston, Dirk. 2009. Oncyhomycosis. Medscape

Wolff KL. Johnson RA. Disorder of The Nail Apparatus. In: Fitzpatricks Color Atlas & Sinopsis Of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: The McGraw-Hill companies; 2007. p.1016-21.