REFERAT HEMORAGIK ANTEPARTUM
-
Upload
belyn-kelvina-octaviana -
Category
Documents
-
view
78 -
download
11
description
Transcript of REFERAT HEMORAGIK ANTEPARTUM
PENDAHULUAN
Setiap tahun didunia terdapat kematian perinatal yang tinggi yaitu 3 juta kematian janin sebelum lahir (still-birth) dan 3 juta kematian neonatus dini (dalam usia ≤ 7 hari)
Perdarahan antepartum di batasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28 Minggu
Perdarahan setelah kehamilan 28 Minggu biasanya lebih banyak & lebih berbahaya oleh karena itu memerlukan penanganan berbeda
DEFINISI DAN KLASIFIKASI
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu.
Perdarahan antepartum dapat berasal dari:Kelainan plasenta, yaitu plasenta previa,
solutio plasenta (abruption plasenta), atau perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya.
Bukan dari kelainan plasenta, biasanya tidak begitu berbahaya, misalnya kelainan serviks dan vagina serta trauma.
FAKTOR RESIKO HAP
Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum ialah :Para ibu yang umurnya telah lebih dari 35
tahunParitasnya 5 atau lebihBagian terbawah janin selalu terapung di
atas pintu atas panggul, atau Menderita pre-eklampsia
PENANGANAN AWAL
Penderita harus SEGERA dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi
Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna untuk menghentikan perdarahan
Sebelum jatuh ke dalam keadaan syok, infus cairan intravena harus segera dipasang, dan dipertahankan terus sampai tiba di rumah sakit
PLASENTA PREVIA
DEFINISIPlasenta previa ialah suatu keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal). Pada keadaan normal plasenta fundus uterus
KLASIFIKASI PLASENTA PREVIA
Berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu.Plasenta previa totalis bila seluruh
pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.
KLASIFIKASI PLASENTA PREVIA
Plasenta previa parsialis bila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.
KLASIFIKASI PLASENTA PREVIA
Plasenta previa marginalis bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.
KLASIFIKASI PLASENTA PREVIA
Plasenta letak rendah bila plasenta yang letaknya abnormal di segmen bawah uterus, tapi belum menutupi pembukaan jalan lahir.
Pinggir plasenta kira-kira 3 atau 4 c m diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.
ETIOLOGI
Belum diketahui dengan pastisecara kebetulan blastokista menimpa
desidua didaerah segmen bawah Rahim. Teori lain; vaskularisasi desidua yang tidak
memadai, akibat dari proses radang atau atropi. Seperti pada paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim, bekas bedah sesar, kerokan, dan miomektomi.
ETIOLOGI
Pada perempuan perokok insidensi 2 kali lipat:
Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok plasenta jadi hipertropi sebagai upaya kompensasi
Plasenta yang terlalu besar menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim menutupi sebagian / seluruh Ostium Uteri Internum
GEJALA PLASENTA PREVIA
GEJALA UTAMA Perdarahan pervaginam tanpa alasan dan tanpa nyeri
Sifat perdarahan:Saat tidur atau bekerja biasaPerdarahan awal sedikit, perdarahan
berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya
Perdarahan semakin banyak setelah dilakukan vaginal touche
PATOFISIOLOGI PERDARAHAN PADA PLASENTA PREVIA
Kehamilan 20 minggu terjadi perdarahan karena segmen bawah uterus terbentuk dan melebar serta menipis semakin tua usia kehamilan, segmen-segmen uterus akan lebih melebar lagi & serviks mulai membuka pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus perdarahan warna merah segar
ANAMNESIS
Perdarahan dari jalan lahir pada kehamilan setelah 20 minggu
tanpa rasa nyeritanpa alasanberulang dengan volume lebih banyak
daripada sebelumnyaterutama pada multigravida
PEMERIKSAAN LUAR
INSPEKSIperdarahan yang keluar pervaginam: banyak,
sedikit, dan darah beku, warna merah segarBila berdarah banyak ibu tampak pucat / anemisPALPASIbelum masuk pintu atas panggulsering terdapat kelainan letak (lintang /
sungsang)belum cukup bulan, fundus uteri masih rendahTidak nyeri tekan uterus, uterus tidak tegangAUSKULTASI: dalam batas normal
PEMERIKSAAN INSPEKULO
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina.
plasenta previa perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan ultrasonografi merupakan cara yang tepat untuk menegakkan diagnosis definitifPemeriksaan USG rutin pada kehamilan 18-
20 minggu dengan plasenta letak-rendah tidak dianjurkan, kecuali terjadi perdarahan berulang
Pemeriksaan USG rutin untuk kehamilan plasenta previa partial atau total dianjurkan setelah 32 minggu, walaupun tidak terjadi perdarahan
USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis
P = plasenta ; F = janin ; AF = cairan amnion ; B = Kandung kemih ; Cx = Cervix
Pemeriksaan letak plasenta secara langsung
dengan adanya pemeriksaan USG, pemeriksaan jari tangan pemeriksa dimasukkan lewat serviks dan jaringan plasenta teraba tidak lagi dilakukan
VT tidak diperbolehkan kecuali bila pasien sudah berada di kamar operasi dengan segala persiapan untuk seksio sesarea segera, karena dapat menimbulkan perdarahan hebat
Pemeriksaan dalam diatas meja operasi
PDMO dapat dilakukan bila:Infus/ transfusi telah terpasang, siap operasiKehamilan > 37 minggu ( berat badan >
2500 g) dan in partuJanin telah meninggal / terdapat anomali
congenital mayor Perdarahan dengan bagian terbawah janin
telah jauh melewati pap (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar)
TERAPI EKSPEKTATIF
Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non invasif
- Syarat terapi ekspektatif :Kehamilan preterm dengan perdarahan
sedikitBelum ada tanda inpartuKeadaan umum ibu baikJanin masih hidup
TERAPI EKSPEKTATIF
Rawat inap, tirah baring, observasi tanda vital, dan antibiotik profilaksis
Apabila berhubungan dengan trauma, monitoring 12-24 jam, singkirkan kemungkinan solutio plasenta
Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan,letak, dan presentasi janin.
Perbaiki anemia dengan sulfas ferosus atau Ferous fumarat peroral 60 mg selama 1 bulan
Pastikan sarana untuk tranfusi
TERAPI EKSPEKTATIF
Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama rawat jalan
dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan
Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan resiko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut
TERAPI AKTIF (TINDAKAN SEGERA)
Rencanakan terminasi kehamilan jika:Janin maturJanin mati atau menderita anomali Wanita hamil diatas 22 minggu dengan
perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif
pasien dengan perdarahan aktif dan gangguan hemodinamik terminasi kehamilan dan penggantian cairan tubuh
Cara menyelesaikan persalinan plasenta previa
Faktor-faktor yang menentukan cara persalinan: Jenis plasenta previaPerdarahan: banyak, atau sedikit tapi
berulang-ulangKeadaan umum ibu hamilKeadaan janin: hidup, gawat janin, atau
meninggalPembukaan jalan lahirParitas atau jumlah anak hidupFasilitas penolong dan rumah sakit
Setelah memperhatikan faktor-faktor diatas, ada 2 pilihan persalinan:
Persalinan
pervaginam
Seksio Sesarea
PERSALINAN PERVAGINAM
TUJUAN bagian terbawah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung
Cara yang terpilih amniotomi pada:Plasenta previa lateralis atau marginalis atau
letak rendah, bila ada pembukaanPrimigravida dengan plasenta previa lateralis/
marginalis pembukaan 4 cm atau lebihPlasenta previa lateralis atau marginalis
dengan janin meninggal
pemasangan cunam Willet dan versi Braxton-Hicks.
Kedua cara tersebut telah ditinggalkan karena seksio caesaria jauh lebih aman.
Kedua cara tersebut cenderung dilakukan pada janin yang telah meninggal atau yang prognosis untuk hidup di luar uterus tidak baik
SEKSIO SESAREA
TUJUAN secepatnya mengangkat sumber perdarahan,
memberikan kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahnnya
untuk menghindarkan perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan pervaginam.
Indikasi seksio sesaria pada plasenta previa:
Semua plasenta previa totalis, janin hidup atau meninggal; semua plasenta previa partialis, plasenta previa marginalis posterior
Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada
Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang.
KOMPLIKASI PLASENTA PREVIA
Pada Ibu:Perdarahan hingga syok akibat perdarahanAnemia karena perdarahanPlesentitisEndometritis pasca persalinanRobekan-robekan jalan lahir akibat tindakanPlasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual
dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan.Pada Janin:Persalinan prematur atau lahir matiProlaps tali pusatAsfiksia berat
PROGNOSIS PLASENTA PREVIA
Sekarang penanganan bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal turun
Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan
Kematian perinatal menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan)
SOLUTIO PLASENTA
DEFINISISolusio plasenta adalah terlepasnya plasenta
dari tempat implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan
Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae, abruptio plasentae, accidental haemorrhage dan prematur separation of the normally implanted placenta.
KLASIFIKASI
Menurut derajat lepasnya plasenta :Solusio plasenta totalis, bila plasenta
terlepas seluruhnyaSolusio plasenta parsialis, bila plasenta
sebagian terlepasRuptura sinus marginalis, bila hanya
sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas
KLASIFIKASI
Solusio plasenta dengan perdarahan yang keluar perdarahan dapat menyelundup keluar dibawah selaput ketuban.
Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi perdarahan tersembunyi dibelakang plasenta.
Kelas 0 : asimptomatik
Diagnosis ditegakkan secara retrospektifHematoma atau daerah yang mengalami
pendesakan pada plasentaRupture sinus marginal juga dimasukkan
dalam kategori ini
Kelas I : solutio plasenta ringan
gejala klinis ringan (48 % kasus)rupture sinus marginalis atau terlepasnya sebagian
kecil plasenta yang tidak berdarah banyaktidak mempengaruhi keadaan ibu atau janinnya.Gejala: perdarahan pervaginam yang berwarna kehitaman
dan sedikit sekali bahkan tidak adaNyeri perut ringan dan agak tegangTanda vital maternal normal, tidak ada koagulopati,
dan tidak ditemukan tanda-tanda fetal distress
Kelas II : solutio plasenta sedang
gejala klinik sedang (27% kasus)plasenta telah lepas lebih dari ¼ tapi belum 2/3 Gejala : perdarahan pervaginam yang berwarna kehitamanperut mendadak sakit terus-menerus perdarahan pervaginam < tapi perdarahan dalam >>Nyeri tekan uterus sehingga bagian janin sulit dirababunyi jantung sukar di dengar dengan stetoskop biasafetal distress dan hipofibrinogenemi (150–250%
mg/dl)
Kelas III : solutio plasenta berat
gejala klinik berat (24% kasus)plasenta lepas lebih dari dua pertiga permukaannyaterjadinya tiba-tiba Gejala: ibu dalam keadaan syokkemungkinan janin meninggaluterus tegang seperti papan dan sangat nyeriperdarahan pervaginam tidak sesuai dengan
keadaan syok ibukemungkinan terjadi kelainan pembekuan darah dan
kelainan ginjalhipofibrinogenemi (< 150 mg/dl)
Berdasarkan perdarahan pervaginam
Solusio plasenta ringan• Perdarahan pervaginam <100-200 cc
Solusio plasenta sedang• Perdarahan pervaginam > 200 peningkatan
tonus, syok ringan, dapat terjadi fetal distressSolusio plasenta berat
• Perdarahan pervaginam luas > 500 ml, uterus tetanik, syok maternal sampai kematian janin dan koagulopati
ETIOLOGI
belum diketahui dengan jelasFaktor – faktor yang berpengaruh:Hipertensi essensialis atau preeklamsiTali pusat yang pendekTraumaTekanan oleh rahim yang membesar pada
vena cava inferiorUterus yang sangat mengecil ( Hidramnion
pada waktu ketuban pecah, kehamilan ganda pada waktu anak pertama lahir )
ETIOLOGI
Pengaruh ibu: Umur lbu yang tua Multiparitas Ketuban pecah sebelum waktunya Defisiensi asam folat Merokok, alkohol, kokain
ANAMNESIS
Sakit tiba-tiba di perut, kadang terlokalisirPerdarahan pervaginam hebat atau sedikit,
terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah
Pergerakan janin mulai hebat lalu terasa pelan dan akhirnya berhenti
pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang, ibu kelihatan anemis tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.
Riwayat trauma dan faktor kausal lain
INSPEKSI
Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.
Pucat, sianosis, keringat dingin.Kelihatan darah keluar pervaginam.
PALPASI
TFU naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma; uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.
Uterus teraba tegang dan keras seperti papan (wooden uterus) waktu his maupun diluar his
Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas
Bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus) tegang
AUSKULTASI
Sulit, karena uterus tegangBila denyut jantung janin terdengar biasanya
diatas 140, kemudian turun dibawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari sepertiga
PEMERIKSAAN DALAM
Serviks bisa terbuka atau masih tertutup.Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat
teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his maupun diluar his
Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba prolapsus plasenta
ULTRASONOGRAFI
Solusio plasenta tampak sebagai gambaran gumpalan darah retroplacental
Pada fase akut, suatu perdarahan biasanya hyperechoic, atau bahkan isoechoic, bandingkan dengan plasenta
Gambaran konsisten yang mendukung diagnosa solusio plasenta antara lain adalah; gumpalan hematom retroplasenta (hyperochoic hingga isoechoic pada fase akut, dan berubah menjadi hypoechoic dalam satu minggu)
gambaran perdarahan tersembunyimenyingkirkan kemungkinan penyebab lain
LABORATORIUM
Urin,albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit
DarahHb menurun (anemi), periksa golongan darahKarena pada solusio plasenta sering terjadi
kelainan pembekuan darah a/hipofibrinogenemia cek COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam, test kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan test kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 150 mg%)
PEMERIKSAAN PLASENTA
Sesudah bayi dan plasenta lahirBiasanya tampak tipis dan cekung di bagian
plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter
TERAPI EKSPEKTATIF
Tunggu sampai perdarahan berhenti dan kemudian partus spontan
Bila kehamilan <36 minggu & hemodinamik yang stabil yakni perdarahan berhenti spontan, kontraksi uterus tidak ada, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup
Pasien dirawat dengan tirah baring, atasi anemia, USG, dan CTG serial, berikan tokolisis dengan syarat keadaan janin baik, lalu tunggu persalinan spontan
Pemeriksaan laboratoirum darah lengkap, golongan darah, pembekuan darah harus dilakukan
TERAPI AKTIF
TUJUAN anak segera dilahirkan dan perdarahan berhenti
Dilakukan bila:perdarahan berlangsung terusuterus berkontraksidapat mengancam ibu/janingejala solutio plasenta itu bertambah jelasUSG daerah solutio plasenta bertambah luas
TERAPI AKTIF
Disseminating Intravaskular Coagulophaty (DIC) harus disingkirkan
Apabila terdapat koagulopati, koreksi dengan fresh frozen plasma/ cryoprecipitate terminasi kehamilan
janin hidup seksio caesariajanin mati amniotomi disusul pemberian infus
oksitosin untuk mempercepat persalinan pervaginam
Bila partus tidak maju atau pembukaan < 5 seksio caesaria
Solutio Plasenta Sedang dan Berat
Perbaikan Keadaan Umum :Transfusi darahResusitasi cairan dengan saline atau RL
dalam 2 jalur besar 16G, 18GPasang kateter urinObservasi keadaan janinberikan O2 murni untuk pasien dengan
hipotensi
Solutio Plasenta Sedang dan Berat
Ketuban segera dipecahkanmerangsang persalinan dan tekanan intrauterin Bila 6 jam persalinan belum selesai Seksio Caesaria Apabila perdarahan tidak dapat diatasi
dengan seksio caesaria, terjadi afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia, persediaan darah atau fibrinogen tidak ada histerektomi atau ligasi arteri hipogastrika bila fungsi reproduksi masih ingin dipertahankan
PROGNOSIS
Terhadap ibuMortalitas menurut kepustakaan 5-10%, sedangkan
di RS Pringadi Medan dilaporkan 6,7%. Tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas banyak perdarahanderajat kelainan pembekuan darahada tidaknya hipertensi menahun atau preeklampsiatersembunyi tidaknya perdarahanjarak waktu antara terjadinya solutio plasenta dan
pengosongan uterus
PROGNOSIS
Terhadap anakMortalitas anak tinggi menurut kepustakaan 70-80%,
sedangkan di RS Pringadi Medan 77,7%. tergantung pada derajat pelepasan dari plasenta, bila
yang terlepas lebih dari 1/3 maka kemungkinan kematian anak 100%
Prognosis janin pada solutio plasenta berat hampir 100% mengalami kematian.
Pada solutio plasenta ringan dan sedang tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan tuanya kehamilan
Perdarahan lebih dari 2000 mL kematian janin
PROGNOSIS
Terhadap kehamilan berikutnyaBiasanya bila telah menderita penyakit
vaskuler dengan solusio plasenta, maka pada kehamilan berikutnya sering terjadio solusio plasenta yang lebih berat dengan partus prematurus atau immaturus