REFERAT

FISIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI PERKEMBANGAN

PAYUDARA PREPUBERTAS

Oleh:

Zuly Vita Aulya 105070101111008

Yuri Afifah 105070101111009

Putri Pramitha 105070101111013

Wahyu Triadmajani 105070101111014

Pembimbing:

dr. Nurhayati, Sp.Rad (K)

LABORATORIUM / SMF RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR

MALANG

2015

BAB I

PENDAHULUAN

Sebuah studi clinicopathological lesi jinak payudara pada anak perempuan

sebelum pubertas telah dilakukan secara retrospektif selama 20 tahun. Tiga

puluh tujuh kasus lesi jinak payudara seperti fibroadenoma 22 kasus (59,5%),

juvenile fibroadenoma 9 kasus (24,2%), virginal hipertrofi 3 kasus (8,1%),

phylloides cystosarcoma, duct papiloma dan TBC payudara sebanyak satu kasus

(2,7%). Sebagian besar kasus lesi payudara berasal dari daerah perkotaan yaitu,

34 kasus (91, 9%). Usia paling umum terjadinya lesi jinak payudara diamati

antara 7,5 dan 11,5 tahun (Inder et al, 2001). Fibroadenoma merupakan 91%

dari semua massa padat payudara yang terjadi pada anak perempuan yang

berusia kurang dari 19 tahun (Kaneda et al, 2013).

Fibroadenoma mammae merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat

pada wanita muda, dan jarang ditemukan setelah menopause. Fibroadenoma

adalah kelainan pada perkembangan payudara normal dimana ada pertumbuhan

berlebih dan tidak normal pada jaringan payudara dan pertumbuhan yang

berlebih dari sel-sel yang melapisi saluran air susu di payudara. Fibroadenoma

merupakan jenis tumor jinak mamma yang paling banyak ditemukan, dan

merupakan tumor primer yang paling banyak ditemukan pada kelompok umur

muda (Joseph et al, 2009).

Spektrum lesi payudara pada anak-anak dan remaja sangat bervariasi

dibandingkan dengan orang dewasa, mulai dari lesi yang sangat jinak (Chung et

al, 2009). Mayoritas kelainan payudara pada pasien pediatri adalah jinak, tetapi

keganasan juga masih dapat terjadi (Kaneda et al, 2013). Massa payudara pada

anak laki-laki atau perempuan mungkin timbul dari perkembangan payudara

yang normal dan abnormal. Penyebab lain dari massa termasuk infeksi, trauma,

dan pembentukan kista (Chung et al, 2009).

Massa yang sering terjadi pada remaja wanita adalah fibroadenoma. Massa

tersebut biasanya terjadi pada late adolescence, tetapi dapat terjadi secara awal

yaitu 1-2 tahun sebelum menarche (Greydanus et al, 2006). Lokasi fibroadenoma

tersering adalah di upper outer quadrant payudara dan banyak terjadi pada

pasien africa-american. Rata-rata ukuran fibroadenoma sekitar 2-3 cm tetapi

pertumbuhannya dapat menjadi massif (berkembang dengan cepat) (Joseph et

al, 2009).

Dalam populasi pediatri, mamografi tidak memainkan peran penting dalam

evaluasi penyakit payudara karena beberapa alasan. Pertama, pemaparan

jaringan payudara oleh radiasi pengion dapat menyebabkan perubahan sel yang

dapat menyebabkan perkembangan keganasan. Kedua, jaringan payudara muda

bisa secara mamografi sangat padat, sehingga mengurangi sensitivitas

pemeriksaan secara keseluruhan. Akhirnya, kejadian kanker payudara primer

sangat rendah dalam populasi pediatri, dengan mengurangi penggunaan

mamografi sebagai alat penunjang diagnostik. USG umumnya merupakan

modalitas pencitraan utama yang digunakan pada pasien muda, membantu

dalam diagnosis awal, membantu dalam biopsi dengan menggunakan imaging-

guided USG saat ada indikasi, dan merupakan metode yang aman untuk follow

up. Pada pasien pediatri, MRI payudara jarang digunakan, meskipun dalam

kasus tertentu, mungkin akan berguna untuk perencanaan bedah atau menilai

luasnya penyakit (Kaneda et al, 2013).

Berdasarkan latar belakang yang telah dijabarkan di atas, maka definisi,

etiologi, epidemiologi, patofisiologi, diagnosis, diagnosis banding, serta

penatalaksanaan fibroadenoma pre pubertas penting untuk dibahas dalam suatu

kajian ilmiah dalam bentuk referat.

1.1 Rumusan Masalah

Bagaimana definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, diagnosis, diagnosis

banding, serta penatalaksanaan fibroadenoma pre pubertas?

1.2 Tujuan

Untuk mengetahui definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, diagnosis,

diagnosis banding, serta penatalaksanaan fibroadenoma pre pubertas.

1.3 Manfaat

Penulisan laporan kasus ini secara khusus diharapkan dapat meningkatkan

pengetahuan dan pemahaman dokter muda dan tenaga medis pada umumnya

mengenai definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, diagnosis, diagnosis

banding, serta penatalaksanaan fibroadenoma pre pubertas

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PERKEMBANGAN PAYUDARA NORMAL

2.1.1 Anatomi Payudara

Payudara adalah organ yang berperan dalam proses laktasi, sedangkan

pada pria organ ini tidak berkembang dan tidak memiliki fungsi dalam proses

laktasi seperti pada wanita (rudimeter). Payudara terletak antara iga ketiga dan

ketujuh serta terbentang lebarnya dari linea parasternalis sampai axillaris anterior

dan mediana. Berat dan ukuran payudara bervariasi sesuai pertambahan umur,

pada masa pubertas membesar, dan bertambah besar selama kehamilan dan

sesudah melahirkan, dan menjadi atropi pada usia lanjut.

Setiap payudara terdiri atas 15 sampai 25 lobus kelenjar yang masing-

masing mempunyai saluran ke papilla mamma yang disebut duktus laktiferus dan

dipisahkan oleh jaringan lemak yang bervariasi jumlahnya. Diantara kelenjar

susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut terdapat

jaringan lemak. Di antara lobus tersebut terdapat jaringan ikat yang disebut

ligamentum cooper yang merupakan tonjolan jaringan payudara, yang bersatu

dengan lapisan luar fasia superfisialis yang berfungsi sebagai struktur penyokong

dan memberi rangka untuk payudara. Jaringan ikat memisahkan payudara dari

otot-otot dinding dada, otot pektoralis dan anterior. Pembuluh darah mammae

berasal dari arteri mamaria interna dan arteri torakalis lateralis. Vena

supervisialis mamae mempunyai banyak anastomosa yang bermuara ke vena

mamaria interna dan vena torakalis interna/epigastrika, sebagian besar bermuara

ke vena torakalis lateralis. Aliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila,

sebagian lagi ke kelenjar terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada

pula aliran ke kelenjar interpektoralis.

Gambar 1. Anatomi Payudara

Secara makroskopis payudara terdiri dari:

A. Cauda Axillaris : jaringan payudara yang meluas ke arah axiila.

B. Areola : daerah lingkaran yang terdiri dari kulit yang longgar dan mengalami

pigmentasi dan masing masing payudara bergaris tengah kira – kira 2,5 cm.

Areola berwarna merah muda pada wanita yang berkulit cerah, lebih gelap pada

wanita yang berkulit coklat dan warna tersebut menjadi lebih gelap ada waktu

hamil. Di daerah areola ini terletak kira – kira 20 glandula sebacea. Pada

kehamilan areola ini membesar dan disebut tuberkulum montgomery.

C.Papilla mamae : Terletak dipusat areola mammae setinggi iga (costa) ke 4.

Papila mammae suatu tonjolan dengan panjang kira–kira 6 mm, tersusun atas

jaringan erektil berpigmen dan merupakan bangunan yang sangat peka.

Permukaan papilla mammae berlubang–lubang berupa ostium papillare kecil–

kecil yang merupakan ductus lactifer. Ductus lactifer ini dilapisi oleh epitel.

Bentuk puting ada empat macam, yaitu bentuk yang normal, pendek/datar,

panjang dan terbenam (inverted).

Gambar 2. Macam Bentuk Puting pada Payudara

Secara mikroskopis payudara terdiri dari:

a. Alveoli : mengandung sel–sel yang mensekresi air susu. Sertiap alveoli dilapisi

oleh sel–sel yang mensekresi air susu, disebut acini yang mengekstraksi factor-

faktor dari darah yang penting untuk pembentukan air susu. Di sekeliling setiap

alveolus terdapat sel–sel mioepitel yang kadang–kadang di sebut sel keranjang

atau sel laba–laba. Apabila sel–sel ini dirangsang oleh oksitosin akan

berkontraksi sehingga mengalirkan air susu ke dalam ductus lactifer. Alveolus,

yaitu unit terkecil yang memproduksi susu. Bagian dari alveolus adalah sel

Aciner, jaringan lemak, sel plasma, sel otot polos dan pembuluh darah. Lobulus,

yaitu kumpulan dari alveolus. Lobus, yaitu beberapa lobulus yang berkumpul

menjadi 15-20 lobus pada tiap payudara. ASI dsalurkan dari alveolus ke dalam

saluran kecil (duktulus), kemudian beberapa duktulus bergabung membentuk

saluran yang lebih besar (duktus laktiferus).

b. Tubulus lactifer : saluran kecil yang berhubungan dengan alveoli.

c Ductus lactifer : saluran sentral yang merupakan muara beberapa tubulus

lactifer. Meluas dari ampulla sampai muara papilla mammae.

d. Ampulla : bagian dari ductus lactifer yang melebar yang merupakan tempat

menyimpan air susu. Ampulla terletak di bawah areola.

e. Jaringan ikat & lemak : jaringan penunjang & pelindung.

2.1.2 Embriologi Payudara

Payudara merupakan modifikasi dari kelenjar sudorifera. Kelenjar tersebut

berkembang dari ektoderm, yang akan membentuk kelenjar dan alveoli.

Pembuluh darah yang mensuplai jaringan tersebut merupakan derivat dari

mesenkim.

a. Embryology and Breast Development

Dimulai dari minggu ke-4 perkembangan embrio, penebalan

sepasang celah longitudinal yang berasal dari ektoderm terlihat di

dinding anterior abdomen dari axilla ke arah labia mayora .

Jaringan payudara dapat berkembang dimana saja sesuai dengan

sepasang peninggian ektodermal tersebut (ectodermal ridges)

yang disebut sebagai “milk line/garis payudara”, “milk

ridges/peninggian payudara” atau “garis Hughes” (gambar 9-1).

Garis ini tidak permanen pada embrio manusia dan menghilang

segera setelah payudara terbentuk.

Penonjolan ektodermal pada sisi proximal dan distal mengalami

atrofi pada minggu ke-10 perkembangan kecuali regio pectoral.

Sisa jaringan ektodermal tumbuh ke dalam mesenkim dan

membentuk mammary bud.

Perkembangan selanjutnya membentuk cabang-cabang atau

percabangan yang terjadi pada minggu ke-16 dimana kelenjar

laktiferus mulai terlihat. Kelenjar ini kemudian berkembang ke

dalam mesenkim dan berkembang menjadi jaringan fibrosa dan

jaringan lemak pada payudara.

Areola dan puting berkembang pada saat terjadinya

perkembangan janin. Aereola dan puting merupakan proliferasi

dari mesenkim. Areola yang berpigmen terlihat pada minggu ke-

20. Puting yang sebenarnya tidak tampak sampai periode

perinatal, dimana akan muncul sebagai struktur yang terbalik

(inverted).

Estrogen mempengaruhi perkembangan payudara calon payudara

selama trimester akhir kehamilan sampai nodul payudara yang

sebenarnya terbentuk. Nodul payudara dapat dipalpasi pada usia

kehamilan 34 minggu.

Kegagalan peninggian pit/lubang meyebabkan malformasi kongenital

yang disebut inverted nipple. Pada bayi baru lahir baik laki-laki maupun

perempuan, payudara sering tampak sebagai pembesaran transient dan

beberapa memproduksi sekret, yang biasa disebut witch’s milk. Hal ini

merupakan akibat dari perubahan yang terjadi akibat respon terhadap estrogen

maternal yang melewati plasenta selama perkembangan janin. Saat lahir,

payudara akan tampak sama pada kedua jenis kelamin bayi, dimana

menggambarkan hanya terdapat kelenjar laktiferus utama. Kelenjar ini berhenti

berkembang hingga pubertas, dimana pada perempuan payudara berkembang

pesat sebagai respon terhadap sekresi estrogen dan progesteron dari ovarium.

b. Stages of Breast Development (Mary et al, 2008)

Berbagai hormon sangat mempengaruhi perkembangan jaringan

payudara pada fase prepubertal dan fase pubertal. Estrogen

merangsang pertumbuhan kelenjar laktiferus dan jaringan

fibroadiposa. Progesteron merangsang pertumbuhan jaringan lobular

dan penonjolan alveolar. Prolaktin yang berlebih juga akan

merangsang jaringan payudara bayi baru lahir untuk mensekresikan

susu.

Jaringan payudara pada bayi baru lahir cukup bulan dimulai pada

nodul yang teraba. Nodul tersebut dapat bertahan pada 6-12 bulan

pertama dan kemudian involute.

Pubertas ditandai dengan perkembangan payudara pubertal

(thelarche) dan pertumbuhan rambut pubis. Rata-rata perkembangan

payudara di US adalah usia 8.87 tahun pada gadis ras African-

American dan usia 9.96 tahun pada gadis kulit putih.

Tahap Tanner menjelaskan tentang perkembangan pubertas pada

payudara dibagi menjadi 5 tahap (Tabel 1).  Perkembangan payudara

secara normal lengkap 2-4 tahun setelah thelarche.

Perkembangan payudara yang terlambat/delayed jika didapatkan

belum lengkap perkembangan payudara pada usia 13 tahun. Hal ini

membutuhkan evaluasi lebih lanjut dan harus dirujuk ke

endokrinologis. Penyebab yang mungkin terjadi adalah karena eating

disorders, Turner syndrome, penyakit-penyakit kronis seperti Crohn

disease, atau sexual differentiation disorder.

Gambar 3. Embriologi Payudara

Gambar 4. Perkembangan Payudara Normal

Stage Characteristics

1 Elevation of breast papilla only

2 Elevation of the breast bud and papillae as a small mound

Enlargement of the areola diameter

Areola becomes pinker

3 Further enlargement of the breast and areola with no separation of their

contours. Montgomery's tubercles appear.

4 Further enlargement with projection of the areola and papilla to form a

secondary mound above the level of the breast.

5 Projection of the papilla only, resulting from the recession of the areola to

the general contour of the breast

Tabel 1. Tanner Staging of Breast Development

Berikut merupakan tabel tingkat kematangan seksual pada anak

perempuan (TKS) dimana yang disoroti adalah perkembangan payudara. Pada

tabel ini dapat dilihat perkembangan payudara normal yang terjadi pada

perempuan, tabel ini kurang lebih sama dengan Tanner Stage.

2.2 FISIOLOGI DANSISTEM ENDOKRIN PAYUDARA

Perubahan fisik pada pubertas anak perempuan menurut Marshall dan Tanner

terdiri dari:

1. Adrenarke : peranan kelenjar adrenal yang pada wanita terjadi sekitar

usia 6-8 tahun. Sekresi adrogen lemah adrenal (androstenedione,

dehidroepiandrosteron DHEA dan ehidroepiandrosteron sulfate DHEAS.

Sekresi androgen lemah terjadi saat sebelum pubertas dan bertanggung

jawab pada pertumbuhan rambut pubis dan aksila serta pertumbuhan

payudara. Adrenarke tidaktergantung pada pelepasan

ACTH,Gonadotropine maupun fungsi ovarium dan nampaknya

merupakan peristiwa intrinsik dan terprogram dalam kelenjar adrenal.

2. Menarke : menarke merupakan istilah yang digunakan untuk

menggambarkan onset siklus menstruasi yang merupakan rangkaian

peristiwa kompleks yang meliputi maturasi kompleks hipotalamus-

hipofisis-ovarium.

3. Telarke : telarke merupakan istilah yang digunakan untuk

menggambarkan perkembangan payudara. Dimana kelenjar mammae

merupakan derivat dari lapisan ektoderm dan sangat sensitif terhadap

hoormon. Pada masa neonatus, sebagian besar payudara terdiri dari

ductus laktiferus dengan sedikit alveolus. Beberapa hari setelah lahir,

kelenjar mammae yang rudimenter dapat mengeluarkan air susu palsu.

Sekresi payudara pada masa neonatus diakibatkan oleh tingginya kadar

hormon prolaktin akibat paparan estrogen plasenta. Setelah pengaruh

estrogen menurun sampai hilang, maka payudara dalam keadaan tenang

hingga 2 tahun sebelum pubertas.

Pada onset 2 tahun sebelum pubertas, payudara mengalami

perkembangan akibat pengaruh hormon adrenal yang telah terprogram

secara intrinsik. Dan saat pubertas adanya estrogen dari ovarium

menginduksi pertumbuhan ductus laktiferus dan lobulus ditambah dengan

kortikosteroid adrenal, perkembangan payudara semakin meningkat.

Perkembangan payudara mengalami tiga macam perubahan yang

dipengaruhi oleh hormon, antara lain:

a. Perubahan pertama adalah mulai dari masa hidup anak melalui masa

hidup pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium, dan menopause.

Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi

ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus

berkembang dan timbulnya asinus.

b. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar

hari ke-8 haid, payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari

sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang

timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari

menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga

pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Begitu haid

dimulai, semuanya berkurang.

c. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada masa

kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus

alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin

dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel

alveolus mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting

susu.

2.2.1 Fungsi Payudara

a. Produksi Air Susu

Dalam fisiologi laktasi prolaktin merupakan suatu hormone yang disekresi

oleh glandula pituitary anterior yang penting untuk produksi ASI, kerja hormone

ini dihambat oleh hormone plasenta. Dengan lepas atau keluarnya plasenta pada

akhir proses persalinan, maka kadar estrogen dan progesterone berangsur-

angsur turun hingga tingkat dapat dilepaskannya dan diaktifkannya prolaktin.

Terjadi peningkatan suplai darah pada payudara. Globulun, lemak, dan molekul-

molekul protein dari dasar sel-sel sekretoris akan membengkakkan acini dan

mendorongnya menuju ke tubuli laktifer. Peningkatan kadar prolaktin akan

menghambat ovulasi dan dengan demikian juga mempunyai fungsi kontrasepsi.

Kadar prolaktin paling tinggi adalah pada malam hari.

b. Pengeluaran Air Susu

Dipengaruhi oleh hormone oksitosin yang dirangsang oleh Refleks

neurohormonal. Apabila bayi disusui maka grakan menghisap yang berirama

akan merangsang saraf yang terdapat di dalam glandula pituitary posterior.

Akibat langsung reflex ini adalah dikeluarkannya oksitosin dari pituitary posterior,

hal ini akan menyebabkan sel-sel mioepitel di sekitar alveoli akan berkontraksi

dan mendorong air susu masuk ke dalam pembuluh laktifer dan dengan demikian

lebih banyak air susu yang mengalir ke dalam ampulla. Refleks ini dapat

dihambat oleh adanya nyeri, misalnya jahitan perineum. Dengan demikian

penting untuk menempatkan ibu dalam posisi yang aman, santai dan bebas dari

rasa sakit, terutama pada jam – jam menyusui anak.

2.3 BENJOLAN pada PAYUDARA PRE-PUBERTAS

2.3.1 Benjolan Normal

Seperti yang telah dijelaskan di atas tentang perkembangan dan

pertumbuhan payudara baik secara anatomi maupun secara embriologi, pada

umumnya pada usia 8 tahun payudara mulai berkembang sebagai akibat dari

stimulasi estrogen. Pada anak-anak perempuan masa pubertas adalah pada usia

9-14 tahun. Pertumbuhan payudara merupakan pertumbuhan yang terjadi

pertama kali saat anak telah memasuki masa pubertas selain pertumbuhan

rambut pubis. Misalnya pada usia 8 tahun terjadi perkembangan dan

pertumbuhan payudara yang dapat dilihat sebagai membesarnya payudara anak,

maka 2 tahun kemudian akan terjadi menarche pada anak. Pubertas pada anak

dapat terjadi lebih cepat (prekoks) atau lebih lambat, sehingga orang tua harus

lebih aware terhadap perkembangan anaknya.

Perkembangan payudara normal akan ditandai dengan membesarnya

payudara yaitu penonjolan pada puting susu, dapat disertai dengan rasa tegang

pada payudara dan akan nyeri bila disentuh. Hal ini merupakan hal yang wajar

jika karena kompartemen payudara saat dewasa muda masih kecil dimana

disana terdapat saraf-saraf. Saat duktus mulai berkembang, bisa saja

pertumbuhan tersebut menekan saraf-saraf yang terdapat pada payudara

sehingga terasa nyeri dan tegang.

- Pada anamnesa pasien:

1. Pastikan usia pasien usia mulai memasuki masa pubertas (9-14

tahun), namun pada beberapa kasus tertentu terkadang anak

mengalami pubertas dini dimana sebelum usia 9 tahun telah terjadi

perkembangan seks sekunder, orang tua harus aware.

2. Berat badan pada anak yang gemuk biasanya mengalami pubertas

lebih dini dibandingkan anak yang kurus.

3. Apakah pertumbuhan payudara sama kanan dan kiri dapat terjadi

kegagalan pertumbuhan payudara (dimana terjadi ketidaksempurnaan

tahap-tahap perkembangan payudara).

4. Apakah didapatkan keluhan di daerah payudara seperti: nyeri dan

tegang (dimana hal ini merupakan biasanya merupakan hal yang

wajar saat payudara sedang berkembang).

5. Anamnesa sesuai dengan OLDCART (Onset, Location, Duration,

Characteristic, Aggreviating/Alleviating, Radiation, and Time).

6. Tanyakan riwayat penyakit dahulu apakah sebelumnya pernah

mengalami hal serupa.

7. Tanyakan riwayat pengobatan yang dijalani pemakaian steroid juga

mengakibatkan stimulasi pada estrogen.

8. Tanyakan riwayat penyakit keluarga beberapa kasus kelainan

pertumbuhan payudara maupun benjolan di payudara jinak ataupun

ganas dapat disebabkan oleh genetik.

9. Tanyakan riwayat sosial anak-anak perempuan yang tinggal di

kota, lebih cepat matang pada pertumbuhan dan perkembangan seks

sekundernya.

10. Tanyakan masalah sistemik yang menyertai keluhan di payudara,

seperti: demam, keluhan pada BAK dan BAB, dan lain-lain.

- Pada pemeriksaan fisik:

1. Inspeksi : dilihat apakah pertumbuhan payudara simetris kanan dan

kiri, didapatkan benjolan abnormal di payudara, didapatkan tanda-

tanda radang pada payudara (nyeri dan kemerahan), dilihat apakah

pertumbuhan payudara sudah matang dengan melihat pertumbuhan

seks sekunder yang lain, dilihat bentuk putingnya, apakah didapatkan

cairan yang keluar atau tidak.

2. Palpasi : dipalpasi di seluruh area payudara termasuk daerah areola

dan puting, dicari apakah ada benjolan abnormal atau ada nyeri saat

di palpasi.

3. Jika terdapat massa abnormal periksa adanya nyeri tekan,

permukaan rata/berdungkul-dungkul, disertai pembesaran payudara

yang asimetris, didapatkan tanda-tanda radang, mobile/melekat

dasar, ukurannya serta jumlahnya.

4. Dilanjutkan pemeriksaan penunjang, baik dengan laboratorium untuk

melihat adakah keabnormalan pada darahnya dan keabnormalan

pada hormonnnya, pemeriksaan penunjang lain baik USG maupun

MRI untuk melihat secara pasti keabnormalan payudara.

2.3.2 Benjolan Abnormal Payudara Pada Prepubertas

Benjolan kecil pada payudara adalah normal saat lahir dan dapat

bertahan dalam tahun pertama. Meskipun, perkembangan payudara pada anak

prepubertas dapat menjadi tanda adanya disfungsi endokrin seperti dari gonadal

atau neoplasma adrenal. Pada saat pubertas, perkembangan payudara terjadi

secara normal pada semua gender, pada laki-laki, ginekomastia biasanya

menghilang dalam waktu 2 tahun dari onset terjadinya. Pada wanita,

perkembangan payudara dilanjutkan hingga melalui 5 fase Tanner.

Pembesaran payudara pada anak dan remaja (usia <20 tahun) mungkin

terjadi karena fisiologi normal atau abnormal, perubahan reaktif, dan proliferasi

neoplastic. Pembesaran payudara bilateral dapat menghilang sendiri dan tidak

membutuhkan terapi, tetapi peekembangan payudara yang tidak sewajarnya

dapat menjadi tanda adanya kondisi yang serius, seperti hormonally active

gonadal atau tumor adrenal yang menyebabkan feminism. Penyebab lainnya

massa payudara dapat meliputi infeksi, trauma, dan formasi kista (Ellen, 2009).

Usia pasien, gender, status hormonal, dan pemeriksaan fisik lainnya dibutuhkan

sebagai petimbangan pada pemeriksaan histologi, jika memungkinkan. Mayoritas

massa payudara yang terjadi pada 1/3 dekade kehidupan adalah jinak. Pada

anak perempuan, dapat terjadi macromastia (pubertal atau juvenile hipertropi)

yang dapat menyebabkan disproporsi pembesaran pada 1 atau kedua payudara

pada waktu yang singkat (minggu sampai bulan). Model histologi pada

macromastia meliputi kelenjar mammary yang terdistribusi secara irregular pada

stroma fibrosa. Kista dan macam-macam hyperplasia duct dapt ditemukan.

Penyebab yang lebih jarang terjadi pada pasien muda dalah kelainan kongenital

dan perkembangan seperti supernumerary nipple, accessory breast tissue, atau

congenital hypertrophy.

Perkembangan lesi pada payudara mungkin asimetris atau unilateral

(jarang), namun pembesaran unilateral atau massa yang teraba lebih sering

muncul pada lesi kistik atau umunya fibroadenoma jinak.

Setelah onset pubertas, kebanyakan kasus pembesaran payudara pada

perempuan berasal dari fibroademona jinak. Pada kondisi ini dibutuhkan

pencitraan imaging yang spesifik, walaupun juvenile (biasanya giant)

fibroadenoma tidak dapat dibedakan dengan tumor phyloides, dimana dapat

berupa jinak maupun ganas. Pada anak-anak, kedua kondisi biasanya muncul

yaitu, massa hypoechoic di sonografi dan menunjukkan peningkatan menyebar

kecuali nonenhancing septations di magnetic resonance imaging. Diagnosis

juvenile papillomatosis (lesi jinak) menandakan perkembangan selanjutnya dari

kanker payudara, dan pasien dengan kondisi ini harus dimonitor secara

seksama. Lesi ganas payudara pada anak-anak jarang terjadi. Lesi ganas yang

paling umum adalah metastasis dan biasanya berhubungan dengan penyakit

yang luas. Yang paling umum keganasan payudara primer phyllodes tumor

ganas. Karsinoma payudara primer adalah sangat jarang pada kelompok usia

anak, tetapi penampilan pencitraan di anak adalah sama seperti yang terlihat

pada orang dewasa dan berbeda dari hampir semua lesi jinak.

Sebuah studi clinicopathological lesi jinak payudara pada anak

perempuan sebelum pubertas telah dilakukan secara retrospektif selama 20

tahun. Tiga puluh tujuh kasus lesi jinak payudara seperti fibroadenoma 22 kasus

(59,5%), juvenile fibroadenoma 9 kasus (24,2%), virginal hipertrofi 3 kasus

(8,1%), phylloides cystosarcoma, duct papiloma dan TBC payudara sebanyak

satu kasus (2,7%). Sebagian besar kasus lesi payudara berasal dari daerah

perkotaan yaitu, 34 kasus (91, 9%). Usia paling umum terjadinya lesi jinak

payudara diamati antara 7,5 dan 11,5 tahun (Inder et al, 2001). Fibroadenoma

merupakan 91% dari semua massa padat payudara yang terjadi pada anak

perempuan yang berusia kurang dari 19 tahun (Kaneda et al, 2013).

Pada anak perempuan, intervensi diagnostik dapat melukai payudara

yang berkembang dan menyebabkan kecacatan berikutnya. Mengingat risiko dan

prevalensi yang rendah pada malignancy pada populasi ini, pemilihan diagnostic

yang bijaksana harus diikuti dalam diagnosis lesi payudara. Temuan pencitraan

sangat membantu untuk memilih prosedur diagnostik lebih lanjut untu pasien.

1. Kelainan Congenital dan Perkembangan

1.1 Anomalous nipple and Breast Development

Polithelia atau supernumerary nipple, adalah anomaly yang umum dijumpai

pada 1-2% populasi. Pada kelainan ini biasanya unilateral dan 95%

supernumerary nipple ditemukan sepanjang garis susu (milk line). Polimastia

(dapat ditemukan pada satu atau dua payudara) lebih jarang terjadi dibandingkan

polythelia. Accessory breast tissue biasanya sering ditemukan di axilla, walaupun

bisa juga ditemukan sampai ke vulva. Amastia (tidak adanya payudara) jarang

terjadi, hal ini mungkin berkaitan dengan aplasia otot pectoral unilateral pada

sindrom poland.

1.2 Premature Thelarche

Prematur thelarche adalah timbulnya perkembangan payudara wanita

sebelum usia 7-8 tahun. Secara umum, thelarche terjadi sebelumnya pada anak

perempuan Afrika Amerika daripada anak perempuan kulit putih. Seperti sesuai

usia thelarche, prematur thelarche mungkin asimetris atau unilateral, dalam hal

ini mungkin menimbulkan perhatian klinis untuk sebuah neoplasma. Pada

sonografi, premature thelarche muncul pada jaringan payudara yang

berkembang seperti biasa tanpa lesi diskrit.

Prematur thelarche dapat terjadi sebagai peristiwa yang terisolasi atau

sebagai bagian dari masa dewasa sebelum waktunya. Prematur thelarche

terisolasi umumnya terjadi pada anak perempuan berusia 1-3 tahun dan

nonprogressive. Namun, jika pasien memiliki bukti klinis dalam bentuk lain dari

kematangan seksual, seperti pertumbuhan rambut ketiak dan selangkangan atau

perdarahan vagina, pemeriksaan untuk precocious puberty harus dikejar.

Evaluasi radiologis untuk suspect precocious puberty harus mencakup

penilaian usia tulang dan abdominal dan sonografi tranvesicle pelvic untuk

mencari bukti pematangan rahim dan ovarium. Selain itu, ovarium dan kelenjar

adrenal harus dievaluasi untuk lesi yang dipicu esterogen, termasuk kista

ovarium function, tumor sel juvenile granulosa ovarium, dan feminisasi tumor

kortikal adrenal (jarang).

1.3 Perkembangan Breast Bud Asymmetric

Perkembangan awal payudara yang normal bisa asimetris, dengan

perbedaan sampai 2 tahun antar payudara dalam waktu keseluruhan. Jaringan

payudara asimetris menunjukkan sebagai massa subareolar unilateral.

Peran USG adalah untuk memberikan verifikasi bahwa jaringan ini

merupakan payudara yang normal dan untuk mengnyingkirkan underlying mass,

serta meyakinkan pasien dan orang tua.

1.4 Gynecomastia

Ginekomastia adalah pengembangan berlebihan payudara laki-laki dan

bermanifestasi klinis yaitu lembut, nodul subareolar firm. Pada anak-anak,

ginekomastia sering terjadi selama masa neonatal dan pubertas. Pembesaran

bilateral payudara umumnya terjadi pada neonatus karena pengaruh hormon ibu.

Pada masa pubertas, dua pertiga sampai tiga perempat dari anak laki-laki

memiliki beberapa tingkat pembesaran payudara, yang puncaknya pada usia 13-

14 tahun dan biasanya sembuh dalam waktu 2 tahun. Kondisi ini biasanya

bilateral tetapi mungkin unilateral, dan mungkin karena adanya riwayat keluarga.

Etiologi ginekomastia masih belum jelas tetapi penyebab terakhir

ginekomastia dianggap karena penurunan rasio testosteron menjadi estrogen.

Lemak tubuh yang berlebihan dapat menyebabkan peningkatan konversi

testosteron menjadi estrogen. Ginekomastia berlebihan atau perkembangan

ginekomastia dalam anak prapubertas menunjukkan adanya suatu

endocrinopathy atau penyakit yang mendasarinya lainnya. Penyebab jarang dari

ginekomastia meliputi tumor estrogen-memproduksi testis, seperti Sertoli atau

Leydig tumor sel; langka, feminisasi tumor korteks adrenal; tumor, seperti

hepatoblastoma dan karsinoma fibrolamellar atau koriokarsinoma gonadotropin-

mensekresi; prolaktinoma; penyakit hati; Sindrom Klinefelter; sindrom feminisasi

testis; dan neurofibromatosis tipe 1. Selain itu, penggunaan obat-obatan seperti

mariyuana, steroid anabolik, kortikosteroid, cimetidine, digitalis, dan antidepresan

trisiklik dapat menyebabkan perkembangan payudara laki-laki.

Biasanya, USG tidak memainkan peran utama dalam evaluasi payudara

pada ginekomastia pubertas. Pada sonografi, peningkatan jaringan subareolar

mirip dengan gambaran perkembangan awal payudara, biasanya tanpa massa

diskrit. USG juga membantu dalam menentukan kurangnya jaringan payudara

dalam kasus pseudogynecomastia, yang merupakan pembesaran payudara

disebabkan oleh penumpukan lemak. Pada CT, dapat dijumpai jaringan

fibroglandular padat.

1.5 Juvenile Hypertrophy

Juvenile hipertrofi yang juga dikenal sebagai virginal hipertrofi atau

macromastia, adalah pembesaran payudara perempuan yang berlebihan yang

terjadi dalam waktu yang relatif singkat dalam minggu ke bulan. Juvenile

hipertrofi sering dimulai sesaat setelah menarche tapi mungkin terjadi selama

kehamilan. Biasanya besarnya kedua payudara simetris, pembesaran secara

difus, namun mungkin juga asimetris atau bahkan unilateral.

Munculnya tanda patologis juvenile hipertrofi hampir sama dengan

ginekomastia. Tidak ada massa diskrit, dan permukaan potongan lesi muncul

keabu-abuan homogen tan menjadi kuning. Evaluasi histologis menunjukkan

distribusi yang tidak teratur saluran, dengan berbagai tingkat dilatasi kistik dan

hiperplasia intraductal dalam stroma hiposeluler padat. Tidak ada unit lobular

terlihat pada daerah yang hipertrofi.

Pasien seringkali bergejala, tetapi operasi harus dihindari pada anak

perempuan dengan pertumbuhan payudara yang sedang berlangsung. Pasien-

pasien ini umumnya diobati dengan agen anti-estrogen, seperti tamoxifen.

Setelah pertumbuhan telah stabil, pilihan bedah meliputi reduction mammoplasty

dan mastektomi dengan rekonstruksi.

2. Lesi Kistik

2.1 Mammary duct Ectasia

Perkembangan ductal ectasia pada bayi atau anak merupakan kasus yang

jarang. Kebanyakan ductus retroareolar ikut terlibat dan pada pasien dapat

terjadi bloody nipple discharge. Tidak jarang, pasien mungkin datang dengan

atau tanpa nyeri tekan massa yang teraba yang disebabkan oleh peradangan

sekunder. Sekresi yang stasis dapat menyebabkan infeksi bakteri

Staphylococcus aureus atau Bacteroides spesies.

Pada sonografi, ductus mammary ectatic dianggap sebagai subareolar,

struktur anechoic tubular, yang mungkin berisi debris. Ductus mammary ectatic

dapat membaik dengan berhenti menyusui atau dengan terapi antibiotik. Eksisi

bedah mungkin diperlukan pada kelainan persisten atau drainase berulang.

2.2 Galactoceles

Galactoceles biasanya berkembang pada wanita menyusui, tetapi juga dapat

terjadi pada bayi dengan segala jenis kelamin atau anak laki-laki yang tidak

memiliki endocrinopathy. Galactoceles biasanya muncul sebagai pembesaran

massa yang nyeri. Dapat unilateral atau bilateral. Pada analisis patologis,

galactoceles adalah kista halus berdinding yang dilapisi oleh epitel kuboid selapis

menjadi epitel columnar jenis apokrin dan berisi cairan susu.

Pada sonografi, gambaran galactoceles tergantung pada proporsi relatif dari

kandungan lemak dan air dalam cairan. Komponen air hypoechoic, sedangkan

komponen lemak hyperechoic; dengan demikian, gambaran yang dihasilkan

merupakan kista kompleks. Gambar MR, galactoceles hanya menunjukkan

peningkatan dinding dan septa. Fat fluid level dapat dilihat pada mammogram

lateral yang benar dan merupakan temuan spesifik pada galactoceles. Riwayat

klinis pasien dapat mengarahkan diagnosis, tetapi dalam kasus dengan

gambaran pencitraan yang kompleks, aspirasi kista yang menghasilkan zat susu

mungkin diperlukan sebagai diagnosis definitif. Aspirasi juga merupakan terapi.

2.3 Retroareolar (Montgomery) Cysts

Pada remaja perempuan, kelenjar Montgomery yang berada di tepi areola

dapat obstruktif. Gejala klinis peradangan lokal terjadi sekitar dua-pertiga dari

pasien, sedangkan saat ini sepertiga lagi dengan massa yang tidak nyeri.

Diagnosis biasanya dibuat atas dasar klinis, tetapi dapat dikonfirmasi pada

sonografi, yang umumnya menunjukkan satu atau multipel, retroareolar,

penebalan dinding, kista unilocular yang mungkin berisi beberapa debris

echogenic. Diameter ukuran kista sekitar 2 cm atau kurang dan sering bilateral.

Kebanyakan kista retroareolar membaik dengan sempurna atau sebagian

dengan manajemen konservatif.

2.4 Abscess and Mastitis

Mastitis paling sering mempengaruhi wanita menyusui, tetapi juga terjadi

pada bayi kurang dari 2 bulan dan remaja perempuan maupun laki-laki berusia 8-

17 tahun. Penyebab yang mendasari yaitu obstruksi duktus mammary atau

ectasia, selulitis, keadaan immunocompromised, atau nipple injury. Pasien

dengan infeksi supuratif datang dengan tender, indurated, payudara eritematosa

dan mungkin dengan demam. S aureus adalah patogen yang paling umum.

Pada analisis histologis,terdapat infiltrasi inflamasi akut dan kronis, serta

fibrosis dan multinucleated giant cell.

USG sangat membantu dalam membedakan mastitis dari abses. Mastitis

dapat menunjukkan penurunan echogenicity (phlegmon awal) atau peningkatan

echogenicity (biasanya karena edema dari jaringan lemak). Abses dapat

didiagnosis ketika bulat, oval, atau kumpulan hypoechoic tidak teratur jelas. Pada

sonografi, dapat terlihat massa kompleks hypoechoic dan sering dengan dinding

yang tebal dan aliran warna Doppler tebal di tepi (14). Sonografi dapat digunakan

sebagai guiding aspirasi jarum pada abses.

2.5 Hematomas

Hematoma paling sering karena olahraga atau trauma iatrogenik. Pada

sonografi, hematoma muncul sebagai massa kistik yang kompleks, dengan

echotexture internal yang bervariasi sesuai dengan usia hematoma. Hematoma

akut hyperechoic dan menjadi semakin lebih anechoic jika membaik. Mamografi

menunjukkan massa dengan distorsi arsitektur (bentuk). Pada CT, hematoma

akut terlihat hyperattenuating dan batas tidak jelas. Perubahan reaktif fase

penyembuhan dapat menghasilkan margin spiculated.

2.6 Fibrocystic Change

Perubahan fibrokistik pada payudara biasanya akibat perubahan fisiologis

yang sangat umum terjadi dalam dekade ke 3 kehidupan, walaupun perubahan

tersebut dapat dilihat sampai batas tertentu pada akhir masa remaja. Pasien

datang dengan massa nodular payudara pada palpasi.

Temuan histologis menunjukkan perubahan fibrokistik. Pada anak-anak, kista

soliter lebih umum daripada kista multipel. Fibrosis, atau mastopathy fibrosis,

adalah lesi yang paling umum dalam 113 lesi pada remaja (studi tidak termasuk

pasien dengan fibroadenoma dan ginekomastia). Fibrosis mastopathy

bermanifestasi sebagai massa solid putih yang terdiri dari hiposeluler padat untuk

berisi jaringan berserat seluler sekitarnya tersebar saluran-lobular terminal unit.

Beberapa temuan patologis perubahan fibrokistik, seperti atipikal hiperplasia

duktus, dianggap sebagai faktor risiko untuk kanker payudara, tetapi perubahan

ini umumnya terbatas pada populasi orang dewasa. Temuan perubahan

fibrokistik pada sonografi tidak spesifik dan termasuk kista multipel dari berbagai

ukuran, pelebaran duktus, dan fokus echogenic yang menunjukkan jaringan

fibrosa yang dapat menyebabkan posterior sound attenuation.

3. Benign Masses

3.1 Fibroadenoma

Penyebab munculnya beberapa fibroadenoma pada payudara belum

diketahui secara jelas dan pasti. Adanya kemungkinan patogenesis yang

berhubungan dengan hipersensitivitas jaringan payudara lokal terhadap

estrogen, faktor makanan dan faktor riwayat keluarga atau keturunan.

Kemungkinan lain adalah bahwa tingkat fisiologi estrogen penderita tidak

meningkat tetapi sebaliknya jumlah reseptor estrogen meningkat. Peningkatan

kepekaan terhadap estrogen dapat menyebabkan hyperplasia kelenjar susu dan

akan berkembang menjadi karsinoma. Penyebab dari fibroadenoma mammae

menurut Price (2005), adalah pengaruh hormonal. Fibroadenoma mammae ini

terjadi akibat adanya kelebihan hormon estrogen. Namun ada yang dapat

mempengaruhi timbulnya tumor, antara lain: konsituasi genetika dan juga adanya

kecenderungan pada keluarga yang menderita kanker (Sarjadi, 2007). Secara

sederhana fibroadenoma dapat diklasifikasikan menjadi tiga macam:

1. Common Fibroadenoma

Common fibroadenoma memiliki ukuran 1-3 cm, disebut juga dengan simpel

fibroadenoma. Sering ditemukan pada wanita kelompok umur muda antara 21-25

tahun. Ketika fibroadenoma dapat dirasakan sebagai benjolan, benjolan itu

biasanya berbentuk oval atau bulat, halus, tegas, dan bergerak sangat bebas.

Sekitar 80% dari seluruh kasus fibroadenoma yang terjadi adalah fibroadenoma

tunggal.

2. Giant Fibroadenoma

Giant fibroadenoma adalah tumor jinak payudara yang memiliki ukuran

dengan diameter lebih dari 5 cm. Secara keseluruhan insiden giant fibroadenoma

sekitar 4% dari seluruh kasus fibroadenoma. Giant fibroadenoma biasanya

ditemui pada wanita hamil dan menyusui. Giant fibroadenoma ditandai dengan

ukuran yang besar dan pembesaran massa enkapsulasi payudara yang cepat.

Giant fibroadenoma dapat merusak bentuk payudara dan menyebabkan tidak

simetris karena ukurannya yang besar, sehingga perlu dilakukan pemotongan

dan pengangkatan terhadap tumor ini (Shin, ….).

3. Juvenile Fibroadenoma

Juvenile fibroadenoma biasa terjadi pada remaja perempuan, dengan insiden

0,5-2% dari seluruh kasus fibroadenoma. Sekitar 10-25% pasien dengan juvenile

fibroadenoma memiliki lesi yang multiple atau bilateral. Tumor jenis ini lebih

banyak ditemukan pada orang Afrika dan India Barat dibandingkan pada orang

Kaukasia. Fibroadenoma mammae juga dapat dibedakan secara histologi antara

lain: (Shin, ….).

a. Fibroadenoma Pericanaliculare

Yakni kelenjar berbentuk bulat dan lonjong dilapisi epitel selapis atau

beberapa lapis.

b. Fibroadenoma intracanaliculare

Yakni jaringan ikat mengalami proliferasi lebih banyak sehingga kelenjar

berbentuk panjang-panjang (tidak teratur) dengan lumen yang sempit

atau menghilang. Pada saat menjelang haid dan kehamilan tampak

pembesaran sedikit dan pada saat menopause terjadi regresi.

Gambaran pencitraan pada fibroadenoma

Sonografi sangat sensitif dalam mendeteksi fibroadenoma. Gambaran

sonografi yang khas fibroadenoma adalah memiliki batas yang jelas, bulat, oval

atau massa macrolobulated dengan hypoechogenicity yang seragam. Massa ini

mungkin tampak hampir anechoic dengan gema internal tingkat rendah).

Slender, celah berisi cairan dapat dilihat dalam juvenile fibroadenoma. Dalam

kasus yang jarang terjadi, sonografi menunjukkan echotexture heterogen,

sebuah temuan yang meunjukkan nekrosis atau distrofik kalsifikasi, yang lebih

sering terjadi pada wanita yang lebih tua. Posterior transmisi akustik adalah

variabel dan biasanya ditingkatkan atau menengah, tetapi bayangan posterior

telah dijelaskan dan mungkin berhubungan dengan infark. Pada lesi bulat telur,

pola pertumbuhan horizontal atau paralel; yaitu, axis panjang pada massa paralel

dengan dinding dada. Selama evaluasi warna Doppler, lesi ini dapat avascular

atau mungkin menunjukkan beberapa vaskularisasi pusat.

Pada mamografi, fibroadenoma terlihat dengan baik, bulat atau oval, massa

macrolobulated. Kalsifikasi dapat diliha sebagai massa kecil, di perifer, punctate

densities yang menyatu menjadi kalsifikasi popcornlike.

CT biasanya tidak digunakan untuk mengevaluasi massa payudara pada

anak-anak, tapi umumnya fibroadenoma dapat ditemukan secara kebetulan pada

CT scan untuk indikasi lain. Pada CT, fibroadenoma berbatas tegas, bulat, bulat

telur, atau smoothly lobulated, massa noncalcified.

Fibroadenoma memiliki berbagai gambaran di pencitraan MR. Dalam

serangkaian 23 fibroadenoma di 21 pasien, Hochman et al (1997) menemukan

bahwa sekitar setengah dari lesi menunjukkan T2 hyperintensity dan

enhancement dan sisanya menunjukkan intensitas sinyal T2 rendah dan tidak

ada enhancement. Wurdinger et al (2005) membandingkan karakteristik

pencitraan MR dari 81 fibroadenoma dan 24 phyllodes tumor.

3.2 Lactating Adenoma

Adenoma adalah proliferasi epitel seluler tanpa komponen stroma menonjol.

Lactating adenoma utamanya terdiri dari lobulus dengan perubahan laktasi yang

berkembang pada akhir kehamilan atau selama menyusui.

Pada sonografi, lactating adenoma biasanya memiliki jenis jinak, seperti

batas yang jelas, lobulasi halus, echotexture homogen, dan peningkatan akustik

posterior, dengan axis panjangnya paralel ke dinding dada. Namun, beberapa

tumor ini memiliki ciri, termasuk margin yang tidak teratur atau angulated atau

membayangi akustik posterior, yang sugestif pada keganasan. Dapat dijumpai

fokus pusat kecil hyperechoic, yang merupakan lemak dalam susu yang

dihasilkan oleh tumor. Lactating adenoma biasanya membaik pada saat

persalinan atau saat berhenti menyusui.

3.3 Intraductal Papiloma

Papiloma intraductal adalah proliferasi epitel ke dalam lumen ductus

mammary dan jarang terjadi pada anak-anak. Massa ini jarang dilaporkan pada

anak laki-laki. Papilloma intraductal biasanya soliter, muncul di saluran

subareolar besar, dan disertai dengan serous atau serosanguinus nipple

discharge. Papiloma intraductal bilateral terjadi pada 25% kasus dan

histologisnya mirip dengan juvenile papillomatosis.

Pada sonografi atau pencitraan MR, papilloma intraductal mungkin

menunjukkan pemanjangan atau mungkin dikelilingi oleh pelebaran saluran berisi

cairan anechoic. Papiloma diterapi dengan eksisi bedah sederhana.

3.4 Juvenile Papillomatosis

Juvenile papillomatosis adalah lokal, gangguan proliferasi pada perempuan

muda dan remaja yang lebih tua. Usia pasien rata-rata saat diagnosis adalah 19

tahun. Pasien datang dengan sebuah massa yang keras, jelas, massa bergerak

di pinggiran payudara dan tanpa nipple discharge. Pada pemeriksaan, gambaran

massa resected jelas batasnya dan berisi beberapa kista kecil (<2 cm) dalam

stroma fibrosa padat, gambarannya seperti swiss cheese disease. Umumnya

terdapat kalsifikasi kekuningan. Tumor bervariasi dalam ukuran, mulai dari 1

sampai 8 cm. Pada analisis histologis, terdapat beberapa macrocysts dan

pelebaran ductus terlihat dalam stroma fibrosa yang berdekatan pada jaringan

payudara normal.

Gambaran pencitraan juvenile papillomatosis memiliki karakteristik meskipun

tidak spesifik. Pada sonografi, juvenile papillomatosis muncul sebagai massa

yang tidak jelas dengan beberapa kista kecil, terutama di perifer.

Microcalcifications dapat dilihat pada sonografi. Meskipun hasil mamografi

biasanya negatif, kadang-kadang mamogram dapat menunjukkan

microcalcifications atau kepadatan asimetris. Pada MRI, juvenile papillomatosis

digambarkan sebagai massa lobulated dengan kista internal kecil, yang terbaik

dilihat dari sekuen T2-weighted, dan that demonstrastes marked enhancement

with a benign enhancement profile.

Meskipun juvenile papillomatosis adalah suatu kondisi jinak, juga dianggap

sebagai penanda untuk kanker payudara familial. Pasien dengan diagnosis ini

memiliki tingkat tinggi riwayat keluarga yang positif kanker payudara (33% -58%

dari kasus). Sekitar 5% -15% dari pasien memiliki kanker payudara secara

bersamaan. Dalam satu kasus literatur karsinoma terkait dengan juvenile

papillomatosis terjadi pada remaja, karsinoma sekretori ditemukan pada

payudara yang berlawanan. Pengobatan umumnya eksisi bedah lengkap dengan

batas negatif untuk mencegah kekambuhan. Pasien dengan penyakit bilateral

dan berulang dan riwayat keluarga kanker payudara berada pada risiko

mengembangkan kanker payudara berikutnya dan harus dipantau secara ketat.

3.5 Pseudoangiomatous Stromal Hyperplasia (PASH)

Pseudoangiomatous stroma hiperplasia (PASH) adalah jinak, secara

hormonal merangsang proliferasi myofibroblastik yang biasanya ditemukan pada

wanita premenopause, tetapi juga ditemukan pada pasien akhir dekade 2

kehidupan. Selain itu, PASH bisa meniru fibroadenoma secara klinis dan

radiologis. Daerah fokus perubahan histologis yang khas PASH biasanya

ditemukan dari biopsi dan mastektomi specimen. Pasien muda umumnya datang

dengan keluhan massa tanpa rasa sakit, firm, rubbery, massa bergerak, temuan

klinis mirip dengan fibroadenoma. Tumor PASH dapat tumbuh dengan cepat

pada remaja. Kondisi ini telah dilaporkan pada laki-laki dengan ginekomastia.

Pada pemeriksaan gross, massa PASH biasanya didefinisikan dengan baik dan

memiliki pseudokapsul. Perdarahan dan nekrosis tidak terlihat. Tumor memiliki

berbagai ukuran dari kurang dari 1 cm sampai 11 cm dalam dimensi terbesar,

dengan rata-rata 4,2 cm. Dalam sebagian kecil kasus, tidak ditemukan adanya

massa diskrit. Gambaran histologis karakteristik PASH adalah anastomosis

ruang slitlike atau lapisan tipis, datar, sel myofibroblastik yang menyerupai sel

endotel dikelilingi oleh stroma kolagen padat. Saluran anastomosis menyerupai

kapal tapi tidak mengandung sel darah merah.

Gambaran imaging dari PASH tidak spesifik. Gambaran sonografi cukup

bervariasi, tetapi kebanyakan tumor PASH muncul sebagai massa solid,

terbatas, hypoechoic, massa bulat telur dengan axis memanjang paralel ke

dinding dada, temuan serupa dengan fibroadenoma. Posterior fenomena akustik

dapat berubah tetapi biasanya tidak ada. Pada mamografi, massa noncalcified

padat hampir selalu terdeteksi, dan pada wanita dewasa, massa seperti ini

merupakan pertanda. Batas tumor PASH biasanya muncul baik atau

circumscribed sebagian pada mammogram, tetapi dalam kasus yang jarang

terjadi, kadang speculated.

3.6 Benign Vascular Lesion

Tumor pembuluh darah yang melibatkan payudara pada anak biasanya jinak.

Hemangioma dan malformasi vaskular mungkin melibatkan dinding dada dan

jarang melibatkan payudara pada anak-anak. Hemangioma Infantil atau kapiler

adalah neoplasma yang paling umum dari masa kanak-kanak dan biasanya

terjadi dalam beberapa bulan pertama kehidupan sebagai massa yang tumbuh

dan, jika kulit di atasnya terlibat, gambaran karakteristikya yaitu stroberi nevus.

Hemangioma infantil memiliki awal pertumbuhan perjalanan klinis yang khas

sampai anak berusia 11-12 bulan, diikuti oleh involusi lambat yang dapat

berlangsung selama bertahun-tahun. Sekitar setengah dari pasien memiliki lesi di

tempat lain. Hemangioma infantil adalah massa multilobular dengan gambaran

histologis mirip dengan hemangioma di situs anatomi lainnya. Pada tahap

proliferasi, ruang vaskular kecil dikelilingi dan bahkan dikompresi oleh padat, sel

endotel gemuk diatur dalam lobulus dibagi dengan septa fibrosa. Pada tahap

berinvolusi, sel-sel endotel menjadi lebih berbentuk spindle dan ruang vaskular

menjadi lebih mencolok. Stroma adalah collagenized dan mungkin sebagian

digantikan oleh lemak.

Pada sonografi, hemangioma biasanya superfisial, massa parenkim diskrit,

gambaran yang membedakan lesi ini dari malformasi vaskular. Hemangioma

mungkin hyperechoic atau hypoechoic relatif sekitarnya jaringan lunak, atau

mungkin memiliki echotexture campuran, dengan batas tajam atau tidak jelas.

Pembuluh darah dapat dilihat di perifer atau pusat massa. Pada sonografi,

didapatkan ruang anechoic dengan ukuran berbeda. Malformasi limfatik, debris

echogenic dari perdarahan sebelumnya dapat terlihat, tetapi tidak terliha adanya

aliran di pencitraan warna Doppler. Malformasi vena, aliran lambat atau

bayangan phlebolith dapat dideteksi pada ruang kistik. Pada MRI, tidak ada

massa diskrit. Didapatkan ruang kistik T2 hyperintensity dengan gelap intervensi

septa. Malformasi limfatik, level fluid-debris dari perdarahan sebelum dapat

diamati. Malformasi vena, ruang-ruang kistik dapat meningkatkan dengan

pemberian bahan kontras intravena, sedangkan di malformasi limfatik, mungkin

tidak ada peningkatan kontras atau peningkatan hanya dinding dan septa.

3.7 Intramammary Lymph Node

Kelenjar getah bening intramammary paling sering ditemukan di kuadran luar

atas payudara. Kelenjar mudah diidentifikasi karena karakteristik gambaran

sonografinya sebagai struktur bulat telur well-delineated dengan hilar notch atau

lemak echogenic sentral.

4. Malignant Masses

4.1 Phyllodes Tumor

Phyllodes tumor, atau phyllodes cystosarcoma, adalah neoplasma

fibroepithelial yang jarang, hanya 1% dari lesi payudara pada anak-anak dan

remaja, tetapi yang paling umum keganasan payudara primer dalam kelompok

usia ini. Prevalensi usia terbanyak adalah pada dekade ke-4 dari kehidupan,

tetapi sekitar 5% dari tumor phyllodes terjadi pada anak perempuan yang lebih

muda dari 20 tahun. Phyllodes tumor menunjukkan banyak kesamaa klinis,

patologis, dan gambaran imaging dengan juvenile fibroadenoma. Tumor

phyllodes menunjukkan spektrum yang luas dari perilaku biologis, dan beberapa

memiliki potensi pertumbuhan invasif, kekambuhan, atau metastasis dalam

kasus yang jarang. Sebagian besar tumor phyllodes pada remaja adalah

histologis jinak.

Pencitraan sonografi phyllodes tumor mirip dengan fibroadenoma. Memiliki

batas yang jelas, bulat, bulat telur, atau terdapat massa hypoechoic

macrolobulated, sering dengan peningkatan posterior akustik. Echotexture

internal sering heterogen, gambaran yang kurang umum diamati pada

fibroadenoma. Kista atau celah anechoic, merupakan temuan yang

mencerminkan gambaran gross patologis tumor phyllodes, dan sangat sugestif

pada diagnosis ini, tetapi tidak patognomonik karena juga dapat dilihat pada

juvenile fibroadenoma. Temuan pencitraan tumor jinak dan ganas secara

signifikan saling tumpang tindih dan pengambilan sampel jaringan dari lesi

diperlukan untuk diagnosis definitif. Pada mamografi, tumor phyllodes muncul

sebagai nonspesifik, besar, massa padat tanpa kalsifikasi. Pada MRI, Phyllodes

tumor telah digambarkan memiliki batas yang jelas, bulat atau massa lobulated

mirip dengan fibroadenoma. Minoritas baik phyllodes tumor dan fibroadenoma

menunjukkan pola peningkatan bahan kontras yang mencurigakan. Tumor

phyllodes memiliki gambaran hipo ke isointense relatif terhadap jaringan

payudara gambar T1-W, dan mereka memiliki intensitas sinyal variabel pada

gambar T2-W. Tumor phyllodes lebih memiliki intensitas sinyal internal yang

heterogen dengan nonenhancing septations internal dan intensitas sinyal tinggi

peritumoral pada gambar T2-W dibandingkan dengan fibroadenoma, tetapi

gambaran dari kedua tumor saling tumpang tindih, sehingga mereka tidak dapat

dibedakan atas dasar pencitraan MR. Yabuuchi et al (2006) membandingkan 30

phyllodes jinak, menengah, dan tumor ganas dan menemukan bahwa tumor

yang hipo ke isointense relatif parenkim payudara normal gambar T2-W atau

yang jelas memiliki sinyal koefisien difusi rendah pada gambar difusi-tertimbang

yang lebih mungkin untuk menunjukkan fitur histologis yang tidak

menguntungkan dari stroma hypercellularity. Temuan dinding irregular kista

berhubungan dengan nekrosis dan tidak terlihat dalam tumor jinak. T1

hyperintensity ditemukan sesuai dengan perdarahan infark dan juga mengarah

pada keganasan.

4.2 Carcinoma

Kanker payudara adalah sangat jarang pada anak-anak, akuntansi untuk

kurang dari 1% dari lesi payudara. Insiden usia disesuaikan karsinoma pada

tahun 2004 adalah 0,03 kasus per 100.000 pada pasien yang lebih muda dari 20

tahun (Gutierrez et al, 2008). Di antara pasien yang lebih tua dari 25 tahun,

meningkat prevalensi tajam. Anak laki-laki jarang terkena. Sekretori (remaja)

karsinoma adalah subtipe utama yang terjadi pada anak-anak dan remaja dan

membawa prognosis yang menguntungkan. Kanker payudara pada pasien muda

mungkin berhubungan dengan riwayat kanker keluarga, terutama mutasi BRCA1

dan gen BRCA2 (Coffin et al, 2002).

Karsinoma Payudara Primer

Kanker payudara primer adalah sangat jarang pada pasien anak, kurang dari

1% dari kanker pada anak dan kurang dari 0,1% dari semua kanker payudara.

Tumor yang paling sering dilaporkan dalam literatur adalah karsinoma sekretori,

dimana kurang agresif daripada infiltrasi karsinoma duktal, meskipun tidak

memiliki potensi ganas dan bisa kambuh secara lokal dan bermetastasis ke

kelenjar axilla. Sebuah review data Surveillance, Epidemiology and End Results

terbaru (Horowitz et al, 2012) termasuk karsinoma sekretori pada pasien usia 11-

86 tahun, mencatat kelangsungan hidup secara keseluruhan dalam 5-tahun

adalah 87,2%, dengan tidak ada kematian yang dilaporkan pada pasien yang

diobati dengan lumpectomy dan terapi radiasi. Secara klinis, karsinoma sekretori

pada payudara anak menunjukkan pembesaran massa yang firm, bergerak, dan

tidak nyeri (Murphy, 2000).

Pada sonografi, lesi yang paling sering adalah bulat atau oval, dengan

dibatasi atau sebagian margin microlobulated dan hypoechoic relatif terhadap

jaringan lemak payudara (Mun et al, 2008). Pengobatannya adalah pembedahan,

meskipun terdapat perdebatan besar dan variabilitas dalam tingkat operasi yang

dilakukan untuk lesi ini.

Karsinoma payudara primer sebagai Neoplasma Sekunder

Anak-anak yang menjalani pengobatan radiasi untuk kanker beresiko tinggi

untuk mengembangkan neoplasma sekunder (Gold et al, 2003). Kanker

payudara umumnya terlihat sebagai tumor neoplastik padat sekunder,

berkembang paling sering pada anak perempuan muda yang menjalani radiasi

untuk pengobatan penyakit Hodgkin. Risiko kanker payudara bagi perempuan

yang selamat dari penyakit Hodgkin adalah 75 kali dari populasi umum. Mereka

yang berisiko paling besar adalah perempuan muda yang dirawat antara usia 10

dan 16 tahun. Mayoritas tumor berkembang dalam bidang radiasi. Karena risiko

tumor padat terus meningkat dengan years past survival, skrining adalah integral,

dan pertimbangan harus diberikan untuk kemoprevensi. Guideline American

College of Radiology merekomendasikan skrining mamografi adalah 8-10 tahun

setelah selesai terapi tetapi tidak sebelum usia 25 tahun (Lee et al, 2010).

Perempuan yang telah menerima pengobatan radiasi untuk dada berada pada

peningkatan risiko untuk perkembangan kanker payudara, dan skrining MRI

dianjurkan dalam kelompok ini sebagai tambahan untuk skrining mamografi

(Saslow et al, 2007).

Gambaran USG Perkembangan Payudara Normal

Pada Tanner tahap 1 (yaitu, sebelum thelarche), sonografi payudara

menunjukkan sedikit heterogen retroareolar anterior jaringan subkutan ke otot

pektoralis (Gambar 1a). Otot ditandai dengan orientasi linier bundel otot

dipisahkan oleh tipis echogenic septa jaringan ikat.

Pada Tanner tahap 2, bentuk tunas payudara klasik sebagai disk

subareolar. Sonografi pada tahap ini menunjukkan nodul hyperechoic dengan

pusat, linear atau stellata, daerah hypoechoic yang mewakili saluran (Gambar

1b).

Dengan pengembangan lebih lanjut di Tanner tahap 3 dan 4, jaringan

fibroglandular hyperechoic meluas jauh dari areola, dan pusat, hypoechoic

wilayah retroareolar menjadi laba-laba berbentuk dan kemudian nodular (Gambar

1c, 1d).

Pada Tanner tahap 5, payudara matang dan sonografis bermanifestasi

sebagai jaringan fibroglandular echogenic tanpa wilayah hypoechoic pusat

terlihat pada tahap-tahap awal. Lemak hypoechoic terlihat anterior, dan

pectoralis otot posterior (Gambar 1e). Di wilayah retroareolar, saluran hypoechoic

terlihat.

Lima Tanner tahap perkembangan payudara pubertas normal. (A) Sonogram dari

Tanner tahap 1 jaringan payudara di seorang gadis 6 tahun menunjukkan area

kecil jaringan echogenic tidak jelas di wilayah retroareolar (panah). (B) Sonogram

dari Tanner tahap 2 jaringan payudara di seorang gadis 13 tahun

mengungkapkan nodul echogenic dengan retroareolar, stellata, fokus hypoechoic

(*). (C) Sonogram dari Tanner tahap 3 perkembangan payudara pada gadis 13

tahun menunjukkan lebih echogenic, jaringan kelenjar (panah) dengan fokus

hypoechoic laba-laba berbentuk pusat (*). (D) Sonogram dari Tanner tahap 4

perkembangan payudara pada gadis 16 tahun menunjukkan jaringan

fibroglandular lebih echogenic (panah) dengan nodul hypoechoic pusat (*).

Perhatikan juga meningkat anterior lemak subkutan ke jaringan kelenjar

dibandingkan dengan tahap sebelumnya. (E) Sonogram matang (Tanner tahap

5) jaringan payudara di seorang gadis 16 tahun menunjukkan jaringan

fibroglandular echogenic (panah) tanpa fokus hypoechoic pusat.

2.4 SCREENING

Skrining merupakan pemeriksaan yang dilakukan secara reguler pada pasien

tanpa tanda dan gejala dari penyakit. Tujuan dari skrining adalah untuk deteksi

dini benjolan abnormal pada payudara secepat mungkin sehingga dapat

menurunkan morbiditas dan mortalitas. Pada dewasa screening terhadap

benjolan dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik rutin baik dengan sarari

maupun kontrol ke dokter dan ditunjang dengan diagnostik imaging mamografi,

sedangkan pada anak-anak peran orang tua dalam memonitoring perkembangan

payudara anak sangat penting dan penunjang diagnostik yang dapat digunakan

adalah dengan USG. Karena sebagian besar benjolan payudara pada anak

sebelum pubertas merupakan proses fisiologis dan fibroadenoma, maka dengan

penunjang USG keduanya sangat mudah untuk dibedakan sehingga tata

laksana secara din dapat dilakukan.

2.5 TERAPI

Benjolan pada payudara usia sebelum pubertas bisa dibedakan menjadi benjolan

fisiologis dan benjolan patologis. Dimana benjolan fisiologis ini terjadi karena

perkembangan ductu lactiverus karena adanya pengaruh estrogen. Sedangkan

benjolan patologis terdiri dari benjolan jinak dan benjolan ganas. Benjolan jinak

yang mayoritas ditemukan pada payudara perempuan sebelum pubertas adalah

fibroadenoma, sedangkan benjolan ganas pada perempuan sebelum pubertas

jarang ditemukan dengan insiden kurang dari 0,1%. Terapi yang diberikan juga

bergantung pada jenis benjolan. Untuk benjolan fisiologis karena pembesaran

ductu lactiferas, tidak ada interfensi khusus karena benjolan akan regresi sendiri

dan tertutup oleh pertumbuhan lemak payudara. Sedangkan untuk benjolan

jinak, terapi definitif adalah eksisi bedah dimana harus dipertimbangkan bila

terdapat gejala (nyeri, ketidaknyamanan) atau jika massa ini berkembang pesat,

seperti dalam kasus fibroadenoma. Sedangkan pada benjolan ganas terapi yang

dipilih berfariasi mulai dari eksisi bedah,radioterapi hingga kemoterapi.

Daftar Pustaka

Horowitz DP, Sharma CS, Connolly E, GideaAddeo D, Deutsch I. Secretory

carcinoma of the breast: results from the survival, epidemiology and end

results database. Breast 2012; 21:350–353 38.

Murphy JJ, Morzaria S, Gow KW, Magee JF. Breast cancer in a 6-year-old child.

J Pediatr Surg 2000; 35:765–767 39.

Mun SH, Ko EY, Han BK, Shin JH, Kim SJ, Cho EY. Secretory carcinoma of the

breast: sonographic features. J Ultrasound Med 2008; 27:947–954 40.

Gold DG, Neglia JP, Dusenbery KE. Second neoplasms after megavoltage

radiation for pediatric tumors. Cancer 2003; 97:2588–2596 41.

Lee CH, Dershaw DD, Kopans D, et al. Breast cancer screening with imaging:

recommendations from the Society of Breast Imaging and the ACR on the

use of mammography, breast MRI, breast ultrasound, and other

technologies for the detection of clinically occult breast cancer. J Am Coll

Radiol 2010; 7:18–27 43.

Saslow D, Boetes C, Burke W, et al. American Cancer Society guidelines for

breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J

Clin 2007; 57:75–8

Hochman MG, Orel SG, Powell CM, Schnall MD, Reynolds CA, White LN.

Fibroadenomas: MR imaging appearances with radiologic-histopathologic

correlation. Radiology 1997;204:123–129. 31.

Wurdinger S, Herzog AB, Fischer DR, et al. Differentiation of phyllodes breast

tumors from fibroadenomas on MRI. AJR Am J Roentgenol 2005;185:

1317–1321.

Coffin CM. The breast. In: Stocker JT, Dehner LP, eds. Pediatric pathology. 2nd

ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2002; 993–1015

Gutierrez JC, Housri N, Koniaris LG, Fischer AC, Sola JE. Malignant breast

cancer in children: a review of 75 patients. J Surg Res 2008;147:182–188.

Murphy JJ, Morzaria S, Gow KW, Magee JF. Breast cancer in a 6-year-old child.

J Pediatr Surg 2000;35:765–767.

Yabuuchi H, Soeda H, Matsuo Y, et al. Phyllodes tumor of the breast: correlation

between MR findings and histologic grade. Radiology 2006;241:702–709.