REFARATPEMERIKSAAN RADIOLOGI CA MAMMAE

Dosen PembimbingDr. PherenaAmelia . SpRad

Disusun OlehAyunitaPermata0961050022

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGIPERIODE 5 APRIL 2015 9MEI 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAJAKARTA 2015KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan YME atas karunia dan rahmat yang diberikan, sehingga penulisan referat yang berjudul PemeriksaanRadiologispadaCaMammae dalamrangkamemenuhi tugas kepaniteraan klinik Radiologi sebagai syarat kelulusan dapat terselesaikan tanpa hambatan dan rintangan yang berarti.Penulis menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini tidak lepas dari bimbingan serta dorongan dari berbagai pihak. Untuk itu penulis menyampaikan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada orang tua dan keluarga atas bantuan dan pengertiannya selama penulisan karya tulis ini serta yang terhormat:1. Dr. Pherena Amelia Sp. Rad sebagai pembimbing2. Staff dan pengajar kepaniteraan klinik RadiologiSemoga karya tulis ini dapat bermanfaat dan menjadi sumbangan dalam pengembangan informasi ilmiah baik bagi penulis, mahasiswa, institusi dan masyarakat.

Jakarta, april 2015

Penulis

DAFTAR ISI

Kata PengantariDaftar Isi iiBAB I PENDAHULUAN1BAB II TINJAUAN PUSTAKA3A. Anatomi Payudara3B. Karsinoma Mammae52.1. Etiologi, Faktor Resiko dan Patofisiologi52.2. Manifestasi Klinis72.3. Klasifikasi7C. Mammografi103.1. Indikasi Pemeriksaan Mamografi103.2. Tehnik Pembuatan Mamografi113.3. Pembacaan Mamografi133.4. Gambaran Normal Mamogram153.5. Gambaran Kelainan Payudara183.5.1. Kelainan Jinak183.5.2. Kelainan Ganas22BAB III KESIMPULAN28DAFTAR PUSTAKA

BAB IPENDAHULUAN

Kanker payudara merupakankanker yang paling umum terjadi padawanita baik di negara maju maupun negara berkembang, meliputi16% dari semua kankeryang diderita oleh wanita.Data dari WHO (2010) menunjukkan bahwa pada laki-laki, jenis kanker yang terbanyak di Indonesia adalah kanker paru, sedangkan pada perempuan adalah kanker payudara (lihat Gambar 1). Menurut data rawat inap rumah sakit, insidensi kanker tertinggi di Indonesia secara umum adalah kanker payudara sebanyak 8.082 kasus (18,4%), diikuti dengan kanker leher rahim 4.544 kasus (10.3%), kanker hati dan saluran empedu 3.618 kasus (8,2%), leukemia 3.189 kasus (7,3%), Limphoma Non Hodgkin 2.862 kasus (6,5%), kanker bronkhus dan paru 2.537 kasus (5,8%), kanker ovarium 2.314 kasus (5,3%), kanker rektosigmiod rektum dan anus 1.861 kasus (4,2%), kanker kolon 1.635 kasus (3,7%), dan kanker kelenjar getah bening 1.022 kasus (2,3%). (Sistem Informasi Rumah Sakit Indonesia, 2008)1.Survival rateskanker payudarasangat bervariasidi seluruh dunia, mulai dari 80% ataulebihdi Amerika Utara, Swedia dan Jepangmenjadi sekitar60% di negara-negaraberpenghasilan menengahdandi bawah 40% dinegara-negara berpenghasilanrendah (Coleman etal., 2008). Tingkatkelangsungan hidup yang rendahdi negara-negarakurang berkembangdapat dijelaskan oleh kurangnyaprogramdeteksi dini, sehingga proporsi perempuan denganpenyakit stadium akhir menjadi tinggi.Peningkatan kanker payudara yang paling signifikan seperti yang didapat dari Data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) 2009 menujukkan, kejadian kanker payudara mencapai 21,69%, lebih tinggi dari kanker leher rahim. Di rumah sakit kanker Darmis palembang, jumlah kasus baru juga terus meningkat. tahun 2008 hanya ada 657 kasustahun 2009 menjadi 879 kasus. Sayangnya 60-70% pasien datang pada stadium lanjut, III atau IV, sehingga hampir setengah dari angka kejadian kanker payudara berakhir dengan kematian (who 2009 ).Insiden kankerpayudara meningkatdinegara-negara berkembang termasuk Indonesia karenameningkatnya angka harapan hidup, peningkatanurbanisasi danadopsigaya hidupBarat. Meskipun beberapapengurangan risikomungkindicapai denganpencegahan, strategi initidak dapat menghilangkansebagian besar kankerpayudarayang berkembangdi negara berpenghasilan rendahdan menengahdi manakanker payudaradidiagnosis padatahapsangat terlambat. Oleh karena itu, deteksi diniuntuk meningkatkanoutcomekanker payudaradan kelangsungan hiduptetap menjadi landasanpengendalian kankerpayudara.Mammografi merupakan pemeriksaan radiologis khusus menggunakan sinar X dosis rendah untuk mendeteksi secara dini keganasan pada payudara, bahkan sebelum adanya perubahan yang terlihat pada payudara atau benjolan yang dirasakan pasien. Mammografi dianggap sebagai senjata yang paling efektif untuk mengidentifikasi dan mendeteksi adanya kanker pada payudara, hal ini disebabkan tingkat akurasi yang mencapai hampir 80%-90% dari semua kasus kanker payudara. Mammografi tidak mencegah atau bahkan mengobati, namun dapat mengurangi resiko terjadinya kematian dengan mengidentifikasi keberadaan tumor pada jaringan payudara dalam tingkat yang masih dapat ditangani dengan lebih mudah.Sebelum tahun 1980, dimanapencitraanpayudarabelumbanyak digunakan, pengobatan untukkanker payudaradimulaipada tahap akhir daripenyakitdibandingkan dengan sekarang. PencitraanPayudara telah meningkatkandeteksitumor yang lebih kecildari yang ditemukanpada pemeriksaanpayudara secara klinis dantelah memungkinkanpasien untuk menghindarioperasi yang tidak perlu. Selain itu, manfaatkeduadiagnosis diniadalah bahwa pasien dengankanker payudaradapatdiberikanlebih banyak pilihan pengobatan,seperti lumpectomydengan terapi radiasi yang merupakanpilihan dibandingkanmastektomipada pasien tertentu.Pada tahun 2010 WHO (World Health Organization) memperkirakan angka kejadian yang terkena kanker payudara terdapat 11 juta dan tahun 2030 akan bertambah menjadi 27 juta kematian akibat kankerpayudara2.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi PayudaraPayudara terletak pada bagian anterior dinding thorax, mulai dari costae 2 atau 3 sampai costae 6 atau 7, terletak diatas otot pektoralis mayor, otos pektoralis minor dan sebagian dari otot seratus anterior dan otot eksternus abdominal obliqua. Batas medial dari payudara menempati margo lateral dari sternum dan batas lateral dari payudara mengikuti garis anterior dari axila. Prosesus aksilaris dari payudara memanjang ke arah atas dan lateral menuju aksila dimana berhubungan dengan pembuluh darah aksila. Bagian payudara ini secara klinis signifikan karena tingginya insidens kanker payudara dalam drainase limfatik prosesus aksilaris.

Gambar 1.1. Anatomi Payudara

Gambar 1.2. Lobulus dan Duktus LaktiferusPayudara berbentuk kerucut, simetris, serta bervariasi dalam bentuk dan ukurannya yang dipengaruhi oleh genetik, umur, persentase lemak tubuh dan kehamilan. Payudara terdiri dari papila, areola, kulit, lemak subkutis, jaringan parenkim dan jaringan ikat. Tiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus yang dipisahkan oleh jaringan lemak yang bervariasi jumlahnya. Jumlah jaringan lemak tersebut menentukan ukutan dan bentuk dari payudara. Setiap lobus dibagi menjadi lobulus yang berisi glandula mammae yang merupakan modifikasi dari kelenjar keringat. Diantara lobulus terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Tiap lobulus terdiri atas sejumlah asinus, atau kelenjar yang berada didalam jaringan ikat longgar dan berhubungan dengan duktus intralobularis. Tiap asinus tersusun atas dua tipe sel yaitu epitel dan mioepitel. Sel epitel merupakan sel sekresi. Sel epitel dikelilingi oleh sel mioepitel yang mengandung protein kontraktil yang mempunyai fungsi mekanik. Glandula mammae mensekresikan susu ke duktus mammaria yang bermuara ke duktus laktiferus. Lumen setiap duktus laktiferus meluas didekat puting membentuk sinus laktiferus. Puting payudara merupakan proyeksi silindris dari payudara yang mengandung jaringan erektil. Puting dikelilingi oleh areola yang berbentuk sirkular dan berpigmen. Permukaan areola tampak tidak rata karena terdapat kelenjar keringan yang letaknya dekat dengan permukaan3.

B. KankerpayudaraKankerpayudaraadalahselyang abnormal padajaringanpayudaraseseorang .Payudarawanitaterdiridari lobules ( kelenjarsusu ), lemakdanjaringanikat, pembuluhdarahdanlimfe. Sebagianbesarkankerpayudarabermulapadasel-sel yang melapisiduktus( kanker ductal ), beberapabermula di lobules ( kanker lobular ), sertasebagiankecilbermula di jaringan normal4.Pada tahap awal, kanker payudara biasanya tidak menimbulkan gejala. Kanker payudara sering kali terdeteksi pertama kali sebagai abnormalitas pada pemeriksaan mamogram sebelum timbul keluhan pada pasien. Pendekatan umum untuk evaluasi kanker payudara telah diformulasikan sebagai tiga penilaian yaitu: pemeriksaan klinis, pencitraan (mamografi dan/atau ultrasonografi) dan biopsi jarum.2.1. Etiologi, Faktor Resiko dan PatofisiologiKarsinoma invasif tumbuh melalui alterasi molekular pada level selular yang menyebabkan terjadinya pertumbuhan dan penyebaran dari sel epitel payudara yang tidak terkontrol.Berbagai studi epidemiologi telah mengidentifikasi banyak faktor resiko yang meningkatkan kemungkinan seorang wanita terkena kanker payudara. Kesamaan dari beberapa faktor resiko tersebut adalah efeknya pada kadar dan durasi pajanan terhadap estrogen endogen.Faktor resiko tersebut antara lain adalah: Menarche dini, nuliparitas, menopause lama yang meningkatkan lama pajanan terhadap estrogen pada wanita premenopause Obesitas dan hormon replacement therapy yang meningkatkan pajanan estrogen pada wanita postmenopause. Peningkatan resiko pada wanita obes mungkin disebabkan karena konversi lemak menjadi estrogen.Pajanan hormonal meningkatkan jumlah target sel potensial dengan menstimulasi pertumbuhan payudara selama pubertas, siklus menstruasi dan kehamilan. Pajanan hormonal juga merangsang proliferasi sel yang meningkatkan resiko terjadinya kerusakan dna. Setelah sel prakanker atau sel kanker hadir, hormon estrogen dapat menstimulasi pertumbuhan mereka, termasuk pertumbuhan normal sel epitel dan sel stroma yang dapat membantu pertumbuhan sel kanker.Estrogen juga memiliki peranan langsung dalam karsinogenesis. Metabolit dari estrogen dapat menyebabkan mutasi dan menghasilkan radikal bebas yang menyebabkan kerusakan dna pada sel. Selain itu, varian gen dalam sintesis estrogen dan metabolitnya dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. Varian tersebut analog dengan alel sitokrom p-450 yang mengganggu metabolisme tamoxifenSelain faktor resiko diatas, riwayat keluarga juga merupakan salah satu faktor resiko terjadinya kanker payudara. Memiliki hubungan keluarga derajat pertama dengan penderita kanker payudara merupakan salah satu resiko terjadinya kanker payudara. Resiko terkena kanker payudara meningkat 4x lipat bila memiliki ibu atau saudara perempuan dengan kanker payudara. Resiko menjadi 5x lipat lebih besar bila memiliki 2 atau lebih keluarga derajat pertama dengan kanker payudara. Riwayat keluarga dengan kanker ovarium pada keluaga derajat pertama, terutama jika terjadi sebelum umur 50 tahun juga meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. Walaupun 20-30% wanita dengan kanker payudara memiliki paling tidak 1 keluarga dengan riwayat kanker payudara, hanya 5-10% wanita dengan kanker payudara memiliki predisposisi herediter yang teridentifikasi. BRCA1 dan BRCA2 bertanggungjawab terhadap 3-8% kasus kanker payudara dan 15-20% kasus keluarga. Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13, bertanggungjawab terhadap mayoritas dominan autosomal kanker payudara. Kedua gen tersebut diduga merupakan gen tumor supresor yang mempertahankan integritas DNA dan regulasi transkripsional.Mutasi BRCA1, paling sering terjadi pada wanita ashkenazi jewish (8,3%), diikuti oleh wanita hispanik (3,5%), wanita berkulit putih non-hispanik (2,2%), wanita kulit hitam (1,3%) dan wanita asia (0,5%). Wanita yang memiliki mutasi gen BRCA1 atau BRCA2 memiliki resiko dengan estimasi sebesar 50-80% terkena kanker payudara..

2.2. Manifestasi KlinisKebanyakan kanker payudara pada stadium awal tidak menimbulkan gejala, terlebih lagi jika ditemukan melalui skrining mamogram. Tumor yang besar dapat bermanifestasi sebagai massa yang tidak nyeri. Nyeri bukanlah gejala yang biasa terjadi pada kanker payudara. Hanya 5% dari pasien dengan keganasan payudara mengalami rasa nyeri.Tanda dan gejala yang mengindikasikan kemungkinan terjadinya kanker payudara antara lain adalah: Benjolan pada payudara Perubahan bentuk dan ukuran payudara Perubahan dan retraksi kulit (penebalan, pembengkakan, kemerahan) Perubahan dan abnormalitas puting (ulkus, retraksi, discharge) Pembesaran kelenjar getah bening pada ketiak 2.3. Klasifikasi Lebih dari 95% dari keganasan payudara merupakan adenokarsinoma yang terbagi menjadi karsinoma insitu dan karsinoma invasif. Karsinoma in situ merupakan proliferasi neoplastik yang terbatas pada membran basalis duktus dan lobulus, sedangkan karsinoma invasif telah menembus membran basalis hingga ke stroma. Pada karsinoma invasif, sel-sel ganas berpotensi untuk menginvasi struktur vaskular hingga mencapai nodus limfe regional dan menyebar ke tempat lain.2.3.1. Karsinoma In Situa. Karsinoma Intraduktus In SituMerupakan 15-30% karsinoma payudara pada populasi yang terskrining dengan baik. Hampir setengah keganasan payudara yang terdeteksi dengan mamografi merupakan karsinoma intraduktal. Sebagian besar karsinoma intraduktal terdeteksi dengan ditemukannya kalsifikasi pada mamografi. Selain itu, juga dapat terlihat fibrosis periduktus yang mengelilingi karsinoma intraduktus walaupun jarang terjadi. Terkadang, karsinoma intraduktus juga menyebabkan keluarnya discharge dari puting payudara.Karsinoma intraduktus terdiri dari populasi sel klonal ganas yang terbatas pada membran basalis duktus dan lobulus. Sel-sel mioepitelial tetap ada, walaupun dapat berkurang jumlahnya. Karsinoma intraduktus dapat menyebar melalui duktus dan lobulus dan menyebabkan lesi yang ekstensif dan melibatkan seluruh bagian payudara.Gambaranjinakpada tumor payudaraMassa jinak di payudara biasanya berbentuk bulat, oval, atau berlobus dan berbatas tegas, kecuali bila terjadi superposisi dengan jaringan fibroglanduler di sekitarnya. Gambaran halo sign yang merupakan garis tipis radiolusens di sekitar massa sering dikaitkan dengan lesi jinak. Gambaran lemak dalam massa juga menunjukkan lesi jinak. Kalsifikasi pada lesi jinak ukurannya relatif besar dengan bentuk kurviliner, popcorn atau eggshell, dan jarang berupa mikrokalsifikasi.

Gambar 2.1.1. Kalsifikasi Eggshell

Gambar 2.1.2. Kalsifikasi Popcorn

Gambar 2.1.3. Kalsifikasi Kurvilinier

Jenis jenis tumor jinakpadapayudara :

1) FibrokistikPenyakit fibrokistik atau dikenal juga sebagai mammary displasia adalah benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. Benjolan ini harus dibedakan dengan keganasan. Penyakit fibrokistik pada umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (>50%).Kelainan fibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular. Manifestasi dari kelainan ini terdapat benjolan fibrokistik biasanya multipel, keras, adanya kista, fibrosis, benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri.2) Fibrosis Sesuaidenganasalkatanya fibrosis, yaituterdiri atas fibrosis dan kista. Fibrosis menunjukkanpenambahanjaringanfibrous, bahan yang sama denganpembentuk ligamen dan jaringanparut. Daerahdengan fibrosis tampakelastis, konsistensipadat dan keras pada perabaan. Fibrosis tidakmeningkatkanresikountukterjadinyakanker dan tidakmemerlukantindakan yang khusus.

3) FibroadenomaFibroadenoma merupakan tumor payudara jinak yang terkadang terlalu kecil untuk dapat teraba oleh tangan, walaupun diameternya bisa saja meluas beberapa inchi.Fibroadenoma dibentuk baik itu oleh jaringan payudara glandular maupun stroma, dan biasanya terjadi pada wanita muda berusia 15-25 tahun.Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan.Fibroadenoma sering membesar mencapai ukuran 1 atau 2 cm. Kadang fibroadenoma tumbuh multiple (lebih 5 lesi pada satu mammae) tetapi sangat jarang.

2.1 gambaran fibroadenoma pada mammografi

2.2 gambaranfibroadenomapadamammografi

4) AdenomaAdenoma tubular dan lactatinal adalah lesi yang secara histologis jinak berhubungan dengan FAM. Cirinya adalah struktur glandular dengan sedikit atau tanpa struktur stroma.Secara klinis dan Radiologi, mirip dengan FAM. Lactation adenoma terjadi selama kehamilan dan laktasi, membesar saat dipengaruhi hormon gestational, dan diferensiasi sekresi saat analisis PA.5) AdenosisAdenosis adalah temuan yang sering didapat pada wanita dengan kelainan fibrokistik.Adenosis adalah pembesaran lobulus payudara, yang mencakup kelenjar-kelenjar yang lebih banyak dari biasanya. Apabila pembesaran lobulus saling berdekatan satu sama lain, maka kumpulan lobulus dengan adenosis ini kemungkinan dapat diraba

6) Tumor filoidesTumor filoides merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara lokal dan mungkin ganas (10-15%). Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Tumor ini terdapat pada semua usia, tapi kebanyakan pada usia sekitar 45 tahun. Tumor filoides adalah tipe yang jarang dari tumor payudara, yang hampir sama dengan fibroadenoma yaitu terdiri dari dua jaringan, jaringan stroma dan glandular. Perbedaan antara tumor filoides dengan fibroadenoma adalah bahwa terdapat pertumbuhan berlebih dari jaringan fibrokonektif pada tumor filoides.

2.3 gambaran tumor filoidespadamammografi

7) NekrosisLemakNekrosis lemak berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata.Karena kebanyakan kanker payudara berkonsistensi keras, daerah yang mengalami nekrosis lemak dengan jaringan parut sulit untuk dibedakan dengan kanker jika hanya dari pemeriksaan fisik ataupun mammogram sekalipun.

2.4 gambarannekrosislemakpadamammografi

8) intraductalpappilomaPapilloma intraduktal adalah pertumbuhan menyerupai kutil dengan disertai tangkai yang tumbuh dari dalam payudara yang berasal dari jaringan glandular dan jaringan fibrovaskular. Papilloma seringkali melibatkan sejumlah besar kelenjar susu. Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamma ini memberikan gejala berupa sekresi cairan berdarah dari puting susu. Hampir 90% dari Papilloma Intraduktus adalah dari tipe soliter dengan diameternya kurang dari 1cm dan sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang dengan nipple discharge yang serous dan bercampur darah.

2.5 gambaran intraductal pappiloma pada mammografi

9) KistaKista merupakan massa berbatas tegas tersering yang teridentifikasi pada mamografi. Kista tumbuh pada duktus lobularis terminal dan paling sering terjadi pada wanita usia 30-50 tahun. Pada mamografi kista terlihat sebagai gambaran lesi dengan batas yang tegas (terkadang disertai halo) berdensitas rendah, berdiameter 1-3 cm dan terkadang multiple dan bilateral. Kalsifikasi dapat terjadi pada dinding kista. Diagnosis kista dapat dikonfirmasi dengan ultrasound yang dapat membedakan kista dari lesi padat.

Gambar 3.5.4 Gambaran kista pada mamografi

b. Karsinoma Lobular In Situ Karsinoma lobular in situ terjadi pada 1-6% karsinoma payudara dan tidak menyebabkan kalsifikasi maupun reaksi stroma sehingga tidak terlihat gambaran perubahan densitas pada mamografi. Oleh karena itu, karsinoma lobular in situ biasanya terdeteksi melalui pemeriksaan biopsi.

2.3.2. Karsinoma InvasifKarsinoma invasif hampir selalu menimbukan massa yang dapat diraba yang terjadi akibat metastasis dari kelenjar getah bening aksila pada 50% pasien. Keganasan yang lebih besar dapat terfiksasi pada dinding dada atau menyebabkan retraksi kulit payudara. Jika keganasan terjadi pada bagian sentral dari payudara, dapat menyebabkan terjadinya retraksi puting payudara. Saluran limfatik juga dapat terlibat sehingga dapat menghambat drainase dari kulit dan menyebabkan limfeedema dan penebalan dari kulit. Pada kasus tersebut, penarikan kulit oleh ligamentum cooper menyebabkan tampilan kulit seperti kulit jeruk.Pada wanita yang lebih tua yang menjalani mamografi, karsinoma invasif sering terlihat sebagai massa radiodense. Kurang dari 20% pasien mengalami metastasis ke kelenjar getah bening. Karsinoma inflamasi merupakan istilah untuk tumor yang disertai dengan payudara eritem dan bengkak yang disebabkan karena invasi ekstensif dan obstruksi limfatik kulit oleh sel tumor. Keganasan yang mendasari biasanya difus infiltratif dan tidak membentuk massa yang dapat diraba.Terkadang keganasan payudara terlihat sebagai metastasis pada kelenjar getah bening aksila maupun metastasis di tempat lain sebelum terdeteksi pada payudara itu sendiri.2.2.1 Kelainan Ganas PayudaraTanda keganasan pada mamogram dibagi menjadi 2 yaitu tanda primer dan tanda sekunder. Tanda primer meliputi adanya massa dan kalsifikasi, sedangkan tanda sekunder berupa penebalan dan retraksi kulit, areola, dan puting, perubahan arsitektur payudara, gambaran duktus yang abnormal, perningkatan vaskularisasi dan limfadenopati.

2.2.1.1 Tanda Primera. Massa Gambaran massa pada karsinoma payudara sangat bervariasi, cenderung berdensitas tinggi dan biasanya di klasifikasikan dalam 3 kategori yaitu: Stellata Lesi stellata berhubungan dengan proliferasi jaringan fibrosa/jaringan ikat, bersifat infiltratif dan disertai tanda sekunder berupa penebalan kulit, retraksi dan distorsi struktur payudara dan kalsifikasi. Lesi stellata terdiri atas masa tumor jaringan lunak di sentral dan spikula pada permukaan yang menyebar ke sekitarnya. Bagian sentral massa terlihat radioopak tanpa disertai bagian-bagian yang lusens sedangkan spikulanya tipis, radioopak dan menyebar ke segala arah terutama puting susu. Semakin besar tumor, akar spikula akan semakin panjang disertai dengan kalsifikasi yang kasar.

Gambar 2.2.1.1 Gambaran massa berspikula pada karsinoma duktus infiltratif NodularMassa nodular atau Knobby lebih bersifat seluler, tumbuh sangat cepat dan biasanya berbentuk massa kecil-kecil yang saling tumpang tindih sehingga membentuk lesi yang padat dengan gambaran radioopak dengan batas tak tegas. Lesi ini dapat membentuk gambaran spikula disertai penebalan dan retraksi kulit, juga dapat disertai kalisifikasi yang bersifat malignan.

Berbatas tegasLesi radiopak berbatas tegas dapat berbentuk bulat, oval, atau berlobus-lobus dengan batas tegas sebagian atau seluruhnya, kadang-kadang disertai halo sign. Halo sign merupakan tanda patognoomonik untuk lesi jinak tetapi beberapa lesi ganas seperti karsinoma papiler, meduler dan mucinous, sarkoma, limfoma, leukimia, mieloma, metastasis juga sering disertai halo sign.

Gambar 2.2.1.2 Karsinoma Intrakistik Non-invasif massa berbatas tegas dengan mikrokalsifikasi iregulerb. Kalsifikasi Mikrokalsifikasi dengan berbagai bentuk (pleomorfik) dan berkelompok dengan atau tanpa suatu massa merupakan tanda mamografi primer dari kanker payudara. Gambaran kalsifikasi terlihat pada lebih dari setengah kanker payudara. Sekitar 1/3 dari kanker payudara hanya bermanifestasi dengan gambaran kalsifikasi saja tanpa disertai dengan massa. Tanda kalsifikasi malignan sangat bervariasi baik distribusi ukuran, bentuk, densitas maupun jumlahnya. Bentuk kalsifikasi cendrung berkelompok, dengan jumlah dalam satu kelompok sangat bervariasi, dapat tunggal maupun multiple. Letaknya dapat didalam maupun di dekat massa dengan distribusi yang acak dan kadang-kadang sesuai dengan gambaran duktus mammaria.Ukuran kalsifikasi ganas biasanya lebih kecil dari kalsifikasi jinak dengan ukuran sekitar 0,08 5 mm dan rata-rata ukuran < 0,2 mm. Bentuk kalsifikasi pada keganasan dapat linier, bercabang-cabang, bulat, bersudut, atau granuler dengan batas kontur yang ireguler dan densitasnya lebih rendah dari kalsifikasi jinak.Kalsifikasi pada keganasan disebabkan karena abnormalitas dari jaringan. Kalsifikasi dapat terjadi pada debris tumor yang telah mengalami nekrosis, dan bisa juga terjadi akibat cairan sekresi yang mengalami stagnansi karena terjebak diantara sel-sel kanker.

Gambar 3.5.10. Bentuk-Bentuk Mikrokalsifikasi

Gambar 2.2.1.3. Kalsifikasi linear

Gambar 2.2.1.4. Mikrokalsifikasi Malignan Pleomorfik

Gambar 2.2.1.5. Mikrokalsifikasi Bercabang, Tidak Teratur, Linier Pada Karsinoma Duktus In Situ

2.2.1.2 Tanda SekunderTimbulnya tanda sekunder pada keganasan payudara disebabkan karena adanya perubahan dalam struktur payudara karena massa tumor. tanda sekunder tersebut antara lain:a. Penebalan dan retraksi kulitRetraksi kulit disebabkan oleh fibrosis dan pemendekkan ligamentum Cooper. Ketebalan kulit payudara normal bervariasi antara 1,5-3 mm dan simetris bilateral dengan bagian inframamaria biasanya lebih tebal. Penebalan kulit yang terlokalisasi biasanya terletak dekat tumor dan menunjukkan fase lanjut dari keganasan.

b. Penebalan dan retraksi areola dan putingRetraksi puting unilateral yang terjadi secara akut harus dicurigai sebagai keganasan. Retraksi ini disebabkan oleh perubahan dan pemendekkan duktus retroareolar sebagai akibat kanker retroareolar.c. Perubahan arsitektur payudara / distorsi strukturDistorsi struktur parenkim disebabkan karena peningkatan jaringan kolagen, periduktal dan sarkoma sehingga menyebabkan perubahan abnormal ligamentum cooper dan duktus mammaria. Pada payudara yang sangat padat seringkali distorsi struktur parenkim yang merupakan satu-satunya kelainan yang ditemukan dan harus tampak pada dua proyeksi yang berbeda.

Gambar 2.2.2.1. Distorsi Struktur Parenkim Akibat Sel Kanker Menarik Parenkim Ke Arah SelKankerd. Gambaran duktus abnormalKeganasan menyebabkan pemendekkan, distorsi dan dilatasi duktus mamaria dengan gambaran sebagian duktus-duktus yang menonjol dan berkelok-kelok atau pelebaran tunggal dari duktus. e. Peningkatan vaskularisasiTerjadi peningkatan vaskularisasi baik dari segi ukuran maupun jumlah vena (1,5 kali vena normal)

f. Limfadenopati Peningkatan jumlah, densitas, dan ukuran kelenjar limfe aksilar menunjukkan adanya karsinoma metastasis. Kelenjar limfa abnormal biasanya ovoid, dan tidak ada bayangan lemaknya.

Gambar 2.2.1.2.4Limfadenopati Aksilaris

C. MammografiMammografi merupakan pemeriksaan radiologis khusus pada payudara menggunakan sinar X dosis rendah. Pemeriksaan mamografi pada pasien tanpa gejala disebut dengan mamografi skrining, sedangkan pemeriksaan pada pasien dengan tanda dan gejala kanker payudara disebut dengan mamografi diagnostik.Penggunaan mamografi dalam prosedur diagnostik akan memperoleh nilai ketepatan diagnostik sebesar 94%. Bila mamografi dan ultrasonografi dipakai bersama dalam prosedur diagnostik, akan meningkatkan nilai ketepatan diagnostik menjadi 97%.Mamografi lebih berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak lebih dominan dari jaringan fibroglandular yang biasanya ditemukan pada wanita dewasa diatas 40 tahun dimana kekerapan kejadian keganasan payudara meningkat pada usia tersebut. Peranan mamografi berkurang pada payudara yang memiliki jaringan fibroglandular yang lebih padat dimana keadaan biasanya ditemukan pada wanita muda dibawah 30 tahun.Pada mamografi dapat dibedakan kepadatan jaringan tumor dengan jaringan sekitarnya, hal ini disebabkan karena absorpsi sinar X oleh jaringan tumor akan lebih banyak daripada jaringan sekitarnya.3.1. Indikasi Pemeriksaan MamografiIndikasi pemeriksaan skrining mamografi antara lain adalah: Mencari tanda keganasan yang tersembunyi pada pasien wanita asimptomatis berusia 50 tahun atau lebih, Mencari tanda keganasan pada pasien wanita asimtomatis berusia 35 tahun atau lebih yang memiliki resiko tinggi terkena kanker payudara yaitu: Pasien dengan keluarga derajat pertama terdiagnosa kanker payudara premenopause Pasien dengan faktor resiko histologis yang ditemukan saat prosedur pembedahan seperti hyperplasia ductus atipikal. Sedangkan indikasi pemeriksaan diagnostik mamografi adalah: Terdapatnya benjolan pada payudara atau tanda dan gejala keganasan seperti kulit payudara berkerut, retraksi puting, dan keluarnya discharge dari payudara Hasil pemeriksaan skrining mamografi yang abnormal Pasien dengan riwayat resiko tinggi untuk keganasan payudara Pembesaran kelenjar aksiler yang meragukan Adanya metastasis tanpa diketahui asal tumor primer

3.2. Tehnik Pembuatan Mamografi

BAPemeriksaan standar untuk wanita baik diagnostik mamografi maupun skrining mamografi terdiri dari proyeksi medio-lateral (MLO) dan kranio-kaudal (CC) untuk setiap payudara.

Gambar :3.1. A) Proyeksi Kraniokaudal B) Proyeksi Mediolateral

Pada proyeksi CC standar, sinar X-ray diarahkan dari atas ke inferior. Posisi ini dicapai dengan menarik payudara ke atas dan ke depan menjauh dari dinding dada, dengan kompresi diterapkan dari atas. Kompresi yang dilakukan pada pemeriksaan mamografi memberikan imobilisasi payudara selama eksposure dan dispersi dari bayangan jaringan payudara, sehingga memungkinkan pemisahan visual yang lebih baik dari struktur payudara. Pada proyeksi CC hampir semua bagian payudara tercakup kecuali bagian lateralnya. Proyeksi CC dengan posisi yang baik menunjukkan bagian subareolar, medial dan lateral dari payudara. Otot pektoralis mayor terletak di tengah film CC pada sekitar 30% dari individu.Pada proyeksi MLO, sinar X-ray diarahkan dari superomedial ke inferolateral, pada sudut 30-60o, dengan kompresi yang diterapkan miring di dinding dada, tegak lurus dengan sumbu panjang dari otot pektoralis mayor. Proyeksi MLO sangat penting karena merupakan satu-satunya proyeksi yang dapat menunjukkan gambaran seluruh jaringan payudara. Proyeksi MLO dengan posisi yang adekuat menunjukkan profil puting susu, permukaan anterior otot pektoralis terlihat sejajar sampai puting, lipatan kulit inframmary harus terlihat, payudara harus terangkat dengan baik dan terkompresi dengan baik sehingga jaringan payudara tersebar dengan rata diantara piringan kompresi dan film.

Profil putingOtot pektoralis mayor terlihat sejajar sampai putingLipatan inframamary terlihatJaringan glandular terlihat terkompresi dengan rataGambar 3.2 Posisi Adekuat untuk Proyeksi Mediolateral

BAGambar 3.3 Gambaran Normal Mamografi Proyeksi A) Kraniokaudal B) MediolateralUntuk menampilkan jaringan pada bagian posterolateral payudara, dibutuhkan proyeksi kraniokaudal tambahan dengan merotasi pasien kearah medial sehingga bagian lateral payudara dan axillary tail dapat terlihat. Sebaliknya, jika ingin menampilkan jaringan pada bagian posteromedial, dibutuhkan proyeksi kraniokaudal tambahan dengan merotasi pasien ke arah lateral.Proyeksi dengan pembesaran (magnifikasi) paling sering dilakukan untuk memeriksa area mikrokalsifikasi dalam payudara, untuk menentukan ciri dan menetapkan luas dari kalsifikasi tersebut. Proyeksi dengan magnifikasi biasanya dilakukan dalam proyeksi kraniokaudal dan lateral.Proyeksi dengan kompresi lokal diperoleh dengan menggunakan alat kompresi kecil dan dapat digunakan bersamaan dengan magnifikasi. Proyeksi ini digunakan untuk membedakan lesi nyata dari superimposisi jringan normal dan untuk menentukan batas dari massa.

Gambar 3.4 Proyeksi dengan kompresi lokal3.3. Pembacaan MamografiMammogram harus dilihat dalam kondisi pencahayaan yang optimal. Film-film harus diperiksa apakah identifikasi label benar dan dinilai kualitas radiografi apakah optimal untuk dilakukan penilaian. Mamografi payudara kiri dan kanan diletakkan berdampingan (back-to-back) agar dapat dibandingkan. Penilaian yang dilakukan terdiri dari kesimetrisan payudara, ukuran, densitas, dan distribusi glandular. Selanjutnya dilakukan penilaian sistematis untuk tanda-tanda mammografi abnormal seperti massa, perubahan densitas, kalsifikasi, dan distorsi arsitektural.Evaluasi dari gambaran lesi pada mamogram harus terdiri dari tepi, bentuk, densitas, lokasi dan jumlah massa. Yang paling penting dari penilaian ini adalah tepi. Proyeksi magnifikasi dapat digunakan untuk mengoptimalkan evaluasi dari margin suatu lesi. Ada 5 kategori dari gambaran tepi suatu masa yaitu: Berbatas tegas atau sirkumsrip (biasanya lesi jinak) Mikrolobular Batas kabur (biasanya dikarenakan terhalang jaringan payudara yang berdekatan) Batas tidak jelas (kemungkinan infiltrat) Berspikula (biasanya suatu keganasan)

Bentuk dari lesi bermacam-macam, mulai dari bulat, oval hingga ireguler atau terjadi distorsi arsitektural. Densitas dari suatu massa juga dapat membedakan lesi jinak maupun ganas. Biasanya jika suatu massa berdensitas rendah, menunjukkan bahwa massa tersebut mengandung lemak, dan cendrung jinak (kista atau hamartoma), walaupun kemungkinan dari terjadinya liposarcoma yang sangat jarang terjadi harus dipikirkan. Namun, tanda-tanda ini tidak begitu berarti pada wanita dengan payudara yang besar yang memiliki massa sangat kecil, yang dapat terlihat sebagai massa berdensitas rendah padahal merupakan suatu keganasan.Lesi pada kulit dan kista sebaseosa terletak pada jaringan subkutan. Kelenjar getah bening payudara biasanya terletak di upper outer quadrant namun dapat juga terletak di lokasi lain walaupun sangat jarang. Kecurigaan harus diberikan pada massa yang terletak dibagian medial, karna bagian payudara ini memiki jaringan lemak yg lebih banyak, sehingga suatu area densitas pada bagian ini bukanlah suatu jaringan fibroglandular dan harus dicurigai sebagai suatu keganasan. Jumlah lesi yang multiple biasanya menunjukkan massa yang jinak (kista, fibroadenoma). Namun, karsinoma multifokal juga dapat terjadi dan suatu metastasis juga harus dipikirkan3.4. Gambaran Normal Mamogram 3.4.1. ParenkimJaringan fibroglandular payudara terlihat sebagai gambaran opak tidak jelas dengan densitas medium dan ukuran bervariasi (>1mm). Densitas jaringan fibroglandular pada mammogram sangat bervariasi. Pada wanita muda biasanya jaringan fibroglanduler sangat padat, sedangkan dengan bertambahnya umur maka parenkim akan lebih banyak mengandung jaringan lemak.

BAGambar 3.5 Parenkim Payudara A) Dominasi jaringan lemak B) Dominasi jaringan fibroglandularPada tahun 1976, Wolfe mengajukan pola parenkim mamogram sebagai indikator resiko kanker payudara. Klasifikasi gambaran mamografi payudara menurut Wolfe terbagi menjadi empat pola yaitu: N1 pola mengacu pada payudara dengan jaringan lemak berproporsi tinggi, sedikit peningkatan densitas dan tidak tampak bayangan duktus. DY pola mengacu pada jaringan payudara yang sangat padat, dengan jaringan kelenjar yang lebih dominan dan disebut dengan dysplastic breast P1 mengacu pada payudara didominasi jaringan lemak dengan jaringan kelenjar terlihat di bagian anterior >25% volume payudara. P2 mengacu pada payudara dengan pola jaringan kelenjar lebih dominan terlihat >25% volume payudaraResiko terkena kanker payudara berhubungan dengan pola wolfe ditemukan rendah pada pola NI dan P1 dan tinggi pada pola P2 dan DY.Tabar (1997) mengklasifikasikan gambaran mamogram menjadi 5 pola berdasarkan proporsi dari densitas nodular, linear, jaringan fibroglandular dan jaringan lemak, yaitu: I : Proporsi seimbang dari seluruh komponen payudara dengan sedikit predominasi dari jaringan fibroglandular. II : Predominasi dari jaringan lemak III : Predominasi dari jaringan lemak dengan jaringan fibroglandular residual retroareolar IV : Predominasi densitas nodular V : Predominasi jaringan fibroglandular

Gambar 3.7 Pola I-V berdasarkan klasifikasi TabarPola I, II, III dianggap sebagai resiko rendah keganasan payudara sedangkan pola IV dan V dianggap sebagai resiko tinggi terjadinya keganasan payudara

3.4.2. Jaringan IkatStruktur trabekular yang merupakan kondensasi dari jaringan ikat, terlihat sebagai linea opasitas tipis (< 1 mm) dengan densitas medium hingga tinggi. Ligamentum Cooper merupakan jaringan penyokong payudara yang memberikan karakteristik bentuk pada payudara, terlihat sebagai garis berlekuk di sekitar lobulus lemak sepanjang permukaan kulit parenkim di setiap payudara.3.4.3. LemakPayudara disusun oleh lemak dalam jumlah yang besar, yang terlihat sebagai gambaran lusen pada mamogram. Lemak terdistribusi pada lapisan subkutan, diantara jaringan parenkim, dan di lapisan retromammary disebelah anterior otot pektoralis.3.4.4. Nodus LimfeNodus limfe ditemukan di aksila dan terkadang di payudara.3.4.5. Vena Vena terlihat melintasi payudara sebagai opasitas linear uniform, dengan diameter sekitar 1-5 mm 3.4.6. Arteri Arteri terlihat sebagai densitas linear uniform yang tipis dan terlihat paling baik jika terjadi kalsifikasi seperti pada pasien dengan atherosklerosis, diabetes atau penyakit ginjal.

Gambar 3.8 Gambaran Normal Proyeksi Mediolateral dan Sketsa Proyeksi MediolateralUltrasonografiDengan pemeriksaan ini dapat dibedakan lesi solid dan kistik.Keuntungan pemeriksaan USG :1. Tidak menggunakan sinar pengion, jadi tidak ada bahaya radiasi2. Pemeriksaannya bersifat non-invasif, relatif mudah dikerjakan, cepat dan dapat dipakai berulang-ulang serta biayanya relatif rendah

Tanda tumor ganas secara USG :1. Lesi dengan batas tak tegas dan tak teratur2. Struktur, echo internal lemah dan heterogen3. Batas echo anterior lesi kuat, posterior lesi lemah sampai tak ada (posterior acoustic shadow)4. Adanya perbedaan besar tumor secara klinis dan secara USG.

Tanda tumor jinak :1. Lesi dengan batas tegas, licin dan teratur 2. Struktur echo internal biasa :a. Tak ada (sonolusen), misal kista.b. Lemah sampai menengah tetapi homogen, misal fibroadenoma3. Batas echo anterior lesi dan posterior lesi bervariasi dari kuat atau menengah4. Lateral acoustic shadow dari lesi dapat bilateral atau unilateral (tedpole sign)

Teknik pemeriksaan USG :1. Menggunankan linear scanner dengan transduser berfrekuensi 5 MHz.2. Posisi pasien supine.3. Dilakukan scanning secara sistematis mulai dari kwadran medial atas dan bawah, dilanjutkan ke kwadran lateral ats dan bawah.4. Dilakukan pemotretan dengan film polaroid pada potongan transversal dan longitudinal atau oblik5. Lama pemeriksaan biasanya atara 10-15 menit

USG dapat membantu menilai prognosis penderita terutama pada tipe scirrhus yang biasanya mempunyai prognosis buruk.(4)

Gambar 3.9 Gambaran fibroadenoma pada ultrasonografi .BAB IIIKESIMPULANKankerpayudaramerupakankankerkeduaterbesarsetelahkankerservix di dunia yang mengakibatkankematianpadawanita di seluruhdunia.Kankerpayudaradapatdihindaridan di deteksisedinimungkinmelaluibeberapapemeriksaan .Mamografi merupakan pemeriksaan yang sangat penting untuk menilai payudara. Mamografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining pada wanita tanpa keluhan dan pemerikaan diagnostik pada wanita dengan keluhan pada payudara dan wanita beresiko tinggi. Mamografi merupakan pemeriksaan yang sensitif dan akurat dalam menemukan keganasan payudara secara dini. Mamografi sebagai pemeriksaan skrining telah terbukti bermanfaat dalam menurunkan angka mortalitas kanker payudara. Mamografi dapat mendeteksi tanda keganasan pada payudara sebelum timbul suatu keluhan. Dengan deteksi dini, intervensi dapat dilakukan dengan cepat dan prognosisnya pun semakin baik sehingga menurunkan angka mortalitas kanker payudara.Pada pemeriksaan mamografi dinilai kesimetrisan payudara, ukuran, densitas, dan distribusi glandular. Bila terdapat suatu massa, dapat dinilai tepi, bentuk, densitas, lokasi dan jumlahnya. Lesi yang jinak biasanya menunjukkan gambaran massa bulat atau oval berbatas tegas dengan halo sign dan kalsifikasi yang kasar dan besar seperti kalsifikasi eggshell, popcorn dan kurvilinier. Sedangkan lesi ganas biasanya menunjukkan gambaran massa berspikula, bisa juga berlobus bahkan berbatas tegas dengan mikrokalsifikasi linier dan pleomorfik. Selain itu pada lesi ganas juga biasanya disertai dengan tanda-tanda sekunder seperti penebalan dan retraksi kulit dan puting, distorsi struktur payudara, gambaran duktus abnormal, peningkatan vaskularisasi dan limfadenopati.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. Breast Cancer: Prevention and Control. Dipetik 2 Juni 2013, dari World Health Organization: http://www.who.int/cancer/detection/breastcancer/en/index1.htmlChen, M. Y., Pope, T. L., & Ott, D. J. (2004). Radiology of the Breast. Dalam Basic Radiology. the McGraw-Hill Company, Inc.Dashner, R. A. Clinical Anatomy of the Breast. OHIO University.Gabriel, A., & Maxwell, G. P. (2013, April 9). Breast Anatomy. Dipetik 2 Juni 2013, dari Medscape: http://reference.medscape.com/article/1273133-overview#showallGraaff, V. D. (2001). Human Anatomy (6 ed.). McGraw-Hill.James, J. J., Robin, A., Wilson, M., & Evans, A. J. (2008). The Breast. Dalam R. G. Grainger, & D. Allison, Diagnostic Radiology A Textbook of Medical Imaging (5 ed., Vol. 1). Churchill Livingstone.Lester, S. C. (2010). The Breast. Dalam V. Kumar, A. K. Abbas, N. Fausto, & Aster, Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease (8 ed.). Saunders Elsevier.Lindfors, K. K., & Le-Petross, H. T. (2007). Breast Imaging. Dalam W. E. Brant, & C. A. Helms, Fundamentals of Diagnostic Radiology (2 ed.). Lippincott Williams & Wilkins.Lippman, M. E. (2008). Breast Cancer. Dalam A. S. Fauci, D. L. Kasper, D. L. Longo, E. Braunwald, S. L. Hauser, J. L. Jameson, et al., Harrison's Principles of Internal Medicine (hal. 563-564). McGraw-Hill Company.Makes, D. (2009). Mamografi Payudara. Dalam S. Rasad, & I. Ekayuda (Penyunt.), Radiologi Diagnostik (2 ed., hal. 511-516). Jakarta: Balai Penerbit FKUI.Marieb, E. N., & Hoehn, K. (2007). Human Anatomy & Physiology. Pearson Education, Inc.Michell, M. J., Lawinski, C., Teh, W., & Vinnicombe, S. (2003). The Breast. Dalam D. Sutton, Textbook of Radiology and Imaging (7 ed., Vol. 2). Churchill Livingstone.Purba, D. K., Santoso, I., & Zahra, A. A. Identifikasi Keberadaan Kanker Pada Citra Mammografi Menggunakan Metode Wavelet Haar. Universitas Diponegoro.Rogers, L. F., Boles, C. A., & Propeck, P. A. (1998). The Superficial Soft Tissues. Dalam J. H. Juhl, A. B. Crummy, & J. E. Kuhlman, Paul & Juhl's Essentials of Radiologic Imaging (7 ed.). Lippincott Williams & Wilkins.Sala, E., Warren, R., McCann, J., Duffy, S., Day, N., & Luben, R. (1998). Mammoggraphic Parenchymal Patterns and Mode of Detection: Implications for the Breast Screening Programme. Journal of Medical Screening, 5, 207-212.Santoso, A. G. (2000). Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Mamografi dengan Patologi Anatomi. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, SMF Radiologi, Semarang.Stopeck, A. T., & Thompson, P. A. (2013, Mei 27). Breast Cancer. (J. E. Harris, Penyunting) Dipetik 3 Juni 2013, dari Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview#aw2aab6b2b4Stopeck, A. T., Swart, R., Downey, L., Lang, J., Livingston, R. B., & Thompson, P. A. (2012, September 26). Breast Cancer Risk Factors. (J. E. Harris, Penyunting) Dipetik 3 Juni 2013, dari Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/1945957-overview#aw2aab6b9Weerakkody, Y., & Pacifici, S. (2013). Parenchymal Patterns in Breast Imaging. Dipetik 2 Juni 2013, dari Radiopaedia.org: http://radiopaedia.org/articles/parenchymal-patterns-in-breast-imaging