BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Atresia ani adalah suatu kelainan kongenital dimana menetapnya

membrane anus sehingga anus tertutup. Defek ini tidak selalu total,

kadangkala sebuah lubang sempit masih memungkinkan keluarnya isi usus.

Bila penutupannya total anus tampak sebagai lekukan kulit perineum,

keadaan ini seringkali disertai atresia rectum bagian bawah.

Atresia ani paling sering terjadi pada bayi yang baru lahir. Frekuensi

seluruh kelainan kongenital anorektal didapatkan 1 dari tiap 5000-10000

kelahiran, sedangkan atresia ani didapatkan 1 % dari seluruh kelainan

kongenital pada neonatus dan dapat muncul sebagai penyakit tersering.

Jumlah pasien dengan kasus atresia ani pada laki-laki lebih banyak ditemukan

dari pada pasien perempuan.2,3

Insiden terjadinya atresia ani berkisar dari 1500-5000 kelahiran hidup

dengan sedikit lebih banyak terjadi pada laki-laki. 20 % -75 % bayi yang

menderita atresia ani juga menderita anomali lain. Kejadian tersering pada

laki-laki dan perempuan adalah anus imperforata dengan fistula antara usus

distal uretra pada laki-laki dan vestibulum vagina pada perempuan.3

Angka kajadian kasus di Indonesia sekitar 90 %. Berdasarkan dari data

yang didapatkan penulis, kasus atresia ani yang terjadi di Jawa Tengah

khususnya Semarang yaitu sekitar 50 % dari tahun 2007-2009.4

B. Tujuan

Untuk menambah ilmu pengetahuan tentang atresia ani, cara

mendiagnosisnya dan penatalaksanaannya.

C. Manfaat

Dapat menambah ilmu pengetahuan tentang atresia ani, cara

mendiagnosisnya dan penatalaksanaannya.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Atresia ani atau anus imperforata atau malformasi anorektal adalah

suatu kelainan kongenital tanpa anus atau anus tidak sempurna, termasuk

didalamnya agenesis ani, agenesis rekti dan atresia rekti. Insiden 1:5000

kelahiran yang dapat muncul sebagai sindroma VACTRERL (Vertebra, Anal,

Cardial, Esofageal, Renal, Limb).1

B. Epidemiologi

Angka kejadian rata-rata malformasi anorektal di seluruh dunia adalah

1 dalam 5000 kelahiran.2 Secara umum, malformasi anorektal lebih banyak

ditemukan pada laki-laki dari pada perempuan. Fistula rektouretra merupakan

kelainan yang paling banyak ditemui pada bayi laki-laki, diikuti oleh fistula

perineal. Sedangkan pada bayi perempuan, jenis malformasi anorektal yang

paling banyak ditemui adalah anus imperforata diikuti fistula rektovestibular

dan fistula perineal.3 Hasil penelitian Boocock dan Donna di Manchester

menunjukkan bahwa malformasi anorektal letak rendah lebih banyak

ditemukan dibandingkan malformasi anorektal letak tinggi.4

C. Embriologi

Secara embriologi, saluran pencernaan berasal dari foregut, midgut dan

hindgut. Foregut akan membentuk faring, sistem pernafasan bagian bawah,

esofagus, lambung sebagian duodenum, hati dan sistem bilier serta pankreas.

Midgut membentuk usus halus, sebagian duodenum, sekum, appendik, kolon

asenden sampai pertengahan kolon transversum. Hindgut meluas dari midgut

hingga ke membrana kloaka, membrana ini tersusun dari endoderm kloaka,

dan ektoderm dari protoderm atau analpit. Usus terbentuk mulai minggu

keempat disebut sebagai primitif gut. Kegagalan perkembangan yang lengkap

dari septum urorektalis menghasilkan 2 anomali letak tinggi atau supra

2

levator. Sedangkan anomali letak rendah atau infra levator berasal dari defek

perkembangan proktoderm dan lipatan genital. Pada anomali letak tinggi, otot

levator ani perkembangannya tidak normal. Sedangkan otot sfingter eksternus

dan internus dapat tidak ada atau rudimenter.1

Fungsi fisiologi anorectal

1. Motilitas kolon

a. Absorbsi cairan

b. Keluarkan isi feses dari kolon ke rectum

2. Fungsi defekasi

a. Keluarkan feses secara intermitten dari rectum

b. Tahan isi usus agar tidak keluar saat tidak defekasi

D. Klasifikasi

1. Secara Fungsional

a. Tanpa anus tetapi dengan dekompresi adekuat traktus

gastrointestinalis dicapai melalui saluran fistula eksterna. Kelompok

ini terutama melibatkan bayi perempuan dengan fistula recto-vagina

atau recto-fourchette yang relatif besar,dimana fistula ini sering

3

dengan bantuan dilatasi, maka bisa didapatkan dekompresi usus yang

adekuat sementara waktu.

b. Tanpa anus dan tanpa fistula traktus yang tidak adekuat untuk jalan

keluar tinja. Pada kelompok ini tidak ada mekanisme apapun untuk

menghasilkan dekompresis pontan kolon, memerlukan beberapa

bentuk intervensi bedah segera.

2. Berdasarkan Letak

a. Anomali rendah

Rektum mempunyai jalur desenden normal melalui otot

puborektalis, terdapat sfingter internal dan eksternal yang

berkembang baik dengan fungsi normal dan tidak terdapat hubungan

dengan saluran genitourinarius.

b. Anomali intermediet

Rektum berada pada atau di bawah tingkat otot puborektalis; lesung

anal dan sfingter eksternal berada pada posisi yang normal.

c. Anomali tinggi

Ujung rektum di atas otot puborektalis dan sfingter internal tidak

ada. Hal ini biasanya berhubungan dengan fistula genitourinarius-

retrouretral (pria) atau rectovagina (perempuan). Jarak antara ujung

buntu rektum sampai kulit perineum lebih dari 1 cm.

3. Klasifikasi Wingspread

a. Jenis Kelamin Laki-laki

Golongan I

- Kelainan fistel urin

Jika ada fistel urin, tampak mekonium keluar dari

orifisium eksternum uretra, mungkin terdapat fistel ke

uretra maupun ke vesika urinaria. Cara praktis menentukan

letak fistel adalah dengan memasang kateter urin. Bila

kateter terpasang dan urin jernih, berarti fistel terletak

uretra karena fistel tertutup kateter. Bila dengan kateter urin

mengandung mekonuim maka fistel ke vesika urinaria. Bila

4

evakuasi feses tidak lancar, penderita memerlukan

kolostomi segera.

- Atresia rektum

Pada atresia rektum tindakannya sama pada

perempuan. Pada atresia rektum, anus tampak normal tetapi

pada pemerikasaan colok dubur jari tidak dapat masuk lebih

dari 1-2 cm. Tidak ada evakuasi mekonium sehingga perlu

segera dilakukan kolostomi.

- Perineum datar 

Tidak ada keterangan lebih lanjut.

- Fistel tidak ada

Jika fistel tidak ada dan udara > 1 cm dari kulit pada

invertogram, maka perlu segera dilakukan kolostomi.

Golongan II

- Kelainan fistel perineum

Fistel perineum sama dengan pada perempuan,

lubangnya terletak lebih anterior dari letak anus normal,

tetapi tanda timah anus yang buntu menimbulkan obstipasi.

- Membran anal

Pada membran anal biasanya tampak bayangan

mekonium di bawah selaput. Bila evakuasi feses tidak ada

sebaiknya dilakukan terapi definit secepat mungkin.

- Stenosis anus

Pada stenosis anus, sama dengan perempuan. Pada

stenosis anus, lubang anus terletak di tempat yang

seharusnya, tetapi sangat sempit. Evakuasi feses tidak

lancar sehingga biasanya harus segera dilakukan terapi

definitif.

- Fistel tidak ada

Jika fistel tidak ada dan udara > 1 cm dari kulit pada

invertogram, maka perlu segera dilakukan kolostomi.2,3,2

5

Gambar 1. Malformasi anorektal pada laki-laki8

b. Jenis Kelamin Perempuan

Golongan I

- Kelainan kloaka

Bila terdapat kloaka maka tidak ada pemisahan antara

traktus urinarius, traktus genetalis dan jalan cerna. Evakuasi

feses umumnya tidak sempurna sehingga perlu cepat

dilakukan kolostomi.

- Fistel vagina

Pada fistel vagina, mekonium tampak keluar dari

vagina. Evakuasi feces menjadi tidak lancar sehingga

sebaiknya dilakukan kolostomi.

- Fistel rektovestibular 

Pada fistel vestibulum, muara fistel terdapat di vulva.

Umumnya evakuasi feses lancar selama penderita hanya

minum susu. Evakuasi mulai terhambat saat penderita

mulai makan makanan padat. Kolostomi dapat

direncanakan bila penderita dalam keadaan optimal.

- Atresia rektum

Pada atresia rektum, anus tampak normal tetapi pada

pemerikasaan colok dubur  jari tidak dapat masuk lebih dari

1-2 cm. Tidak ada evakuasi mekonium sehingga perlu

segera dilakukan kolostomi.

6

- Fistel tidak ada

Jika fistel tidak ada dan udara > 1 cm dari kulit pada

invertogram, maka perlu segera dilakukan kolostomi.

Golongan II

- Kelainan fistel perineum

Lubang fistel perineum biasanya terdapat diantara

vulva dan tempat letak anus normal, tetapi tanda timah anus

yang buntu menimbulkan obstipasi

- Stenosis anus

Pada stenosis anus, lubang anus terletak di tempat

yang seharusnya, tetapi sangat sempit. Evakuasi feses tidak

lancar sehingga biasanya harus segera dilakukan terapi

definitif.

- Fistel tidak ada

Jika fistel tidak ada dan udara > 1 cm dari kulit pada

invertogram, maka perlu segera dilakukan kolostomi

Gambar 2. Malformasi anorektal pada perempuan8

E. Etiologi

1. Faktor penyebab

a. Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah dubur sehingga bayilahir

tanpa lubang dubur.

b. Kegagalan pertumbuhan saat bayi dalam kandungan berusia 12

minggu atau 3 bulan.

7

c. Adanya gangguan atau berhentinya perkembangan embriologik di

daerah usus, rektum bagian distal serta traktus urogenitalis, yang

terjadi antara minggu ke-4 hingga ke-6 usia kehamilan.

d. Berkaitan dengan Sindrom Down

Malformasi anorektal memiliki etiologi yang multifaktorial.

Salah satunya adalah komponen genetik. Pada tahun 1950an,

didapatkan bahwa risiko malformasi meningkat pada bayi yang

memiliki saudara dengan kelainan malformasi anorektal yakni 1

dalam 100 kelahiran, dibandingkan dengan populasi umum sekitar 1

dalam 5000 kelahiran. Penelitian juga menunjukkan adanya

hubungan antara malformasi anorektal dengan pasien dengan trisomi

21 (Down's syndrome). Kedua hal tersebut menunjukkan bahwa

mutasi dari 3 bermacam-macam gen yang berbeda dapat

menyebabkan malformasi anorektal atau dengan kata lain etiologi

malformasi anorektal bersifat multigenik.6

e. Atresia ani adalah suatu kelainan bawaan

f. Kegagalan pembentukan septum urorektal secara komplit karena

gangguanpertumbuhan, fusi atau pembentukan anus dari tonjolan

embrionik.

2. Faktor predisposisi

Faktor predisposisi terjadinya atresia ani dapat disebabkan oleh

kelainankongenital saat lahir seperti:

a. Sindrom vactrel (sindrom dimana terjadi abnormalitas pada

vertebral, anal, jantung, trachea, esofagus, ginjal, dan kelenjar limfe).

b. Kelainan sistem pencernaan.

c. Kelainan sistem pekemihan.

d. Kelainan tulang belakang

F. Patofisiologi

Atresia ani terjadi akibat kegagalan penurunan septum anorektal pada

kehidupan embrional. Anus dan rektum berkembang dari embrionik bagian

8

belakang. Ujung ekor dari bagian belakang berkembang menjadi kloaka yang

merupakan bakal genitourinarius dan struktur anorektal. Terjadi stenosis anal

karena adanya penyempitan pada kanal anorektal. Terjadi atresia ani karena

tidak ada kelengkapan migrasi dan perkembangan struktur kolon antara

minggu ke-7 dan ke-10 dalam perkembangan fetal. Kegagalan migrasi dapat

juga dapat terjadi karena kegagalan dalam agenesis sakral dan abnormalitas

pada uretra dan vagina. Tidak adanya pembukaan usus besar yang keluar anus

menyebabkan feses tidak dapat dikeluarkan sehingga intestinal mengalami

obstruksi.

Manifestasi klinis diakibatkan adanya obstruksi dan adanya fistula.

Obstruksi ini mengakibatkan distensi abdomen, sekuestrasi cairan, muntah

dengan segala akibatnya. Apabila urin mengalir melalui fistel menuju rektum,

maka urin akan diabsorbsi sehingga terjadi asidosis hiperkloremia, sebaliknya

feses yang mengalir kearah traktus urinarius menyebabkan infeksi berulang.

Pada keadaan ini biasanyaakan terbentuk fistula antara rektum dengan organ

sekitarnya. Pada wanita 90% kasus atresia ani dengan fistula ke vagina

(rektovagina) atau perineum (rektovestibuler). Pada laki-laki biasanya letak

tinggi, umumnya fistula menuju kevesika urinaria atau ke prostat

(rektovesika). Pada letak rendah, fistula menuju keuretra (rektouretralis).

G. Manifestasi klinis

Gejala yang menunjukan terjadinya malformasi anorektal terjadi dalam

waktu 24-48 jam. Gejala itu dapat berupa:5

1. Perut kembung

2. Muntah

3. Tidak bisa buang air besar

4. Pada pemeriksaan radiologis dengan posisi tegak serta terbalik dapat

dilihat sampai dimana terdapat penyumbatan.

Malformasi anorektal sangat bervariasi, mulai dari anus imperforata

letak rendah dimana rectum berada pada lokasi yang normal tapi terlalu sempit

sehingga feses bayi tidak dapat melaluinya, malformasi anorektal intermedia

9

dimana ujung dari rektum dekat ke uretra dan malformasi anorektal letak

tinggi dimana anus sama sekali tidak ada.9

Sebagian besar bayi dengan anus imperforata memiliki satu atau lebih

abnormalitas yang mengenai sistem lain. Insidennya berkisar antara 50% -

60%. Makin tinggi letak abnormalitas berhubungan dengan malformasi yang

lebih sering. Kebanyakan dari kelainan itu ditemukan secara kebetulan, akan

tetapi beberapa diantaranya dapat mengancam nyawa seperti kelainan

kardiovaskuler.2

Beberapa jenis kelainan yang sering ditemukan bersamaan dengan

malformasi anorektal adalah:2,3,10

1. Kelainan kardiovaskuler

Ditemukan pada sepertiga pasien dengan anus imperforata. Jenis

kelainan yang paling banyak ditemui adalah atrial septal defect dan paten

ductus arteriosus, diikuti oleh tetralogi of fallot dan vebtrikular septal

defect.

2. Kelainan gastrointestinal

Kelainan yang ditemui berupa kelainan trakeoesofageal (10%),

obstruksi duodenum (1%-2%).

3. Kelainan tulang belakang dan medulla spinalis

Kelainan tulang belakang yang sering ditemukan adalah kelainan

lumbosakral seperti hemivertebrae, skoliosis, butterfly vertebrae, dan

hemisacrum. Sedangkan kelainan spinal yang sering ditemukan adalah

myelomeningocele, meningocele, dan teratoma intraspinal.

4. Kelainan traktus genitourinarius

Kelainan traktus urogenital kongenital paling banyak ditemukan

pada malformasi anorektal. Beberapa penelitian menunjukkan insiden

kelainan urogeital dengan malformasi anorektal letak tinggi antara 50 %

sampai 60%, dengan malformasi anorektal letak rendah 15% sampai 20%.

Kelainan tersebut dapat berdiri sendiri ataupun muncul bersamaan sebagai

VATER (Vertebrae, Anorectal, Tracheoesophageal and Renal

10

abnormality) dan VACTERL (Vertebrae, Anorectal, Cardiovascular,

Tracheoesophageal, Renal and Limb abnormality).3

H. Diagnosis

1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti. Pada anamnesis dapat

ditemukan:1

a. Bayi cepat kembung antara 4-8 jam setelah lahir

b. Tidak ditemukan anus, kemungkinan juga ditemukan adanya fistula

c. Bila ada fistula pada perineum maka mekoneum (+) dan

kemungkinan kelainan adalah letak rendah

2. Pemeriksaan penunjang

a. Radiologi dengan Barium Enema

Akan terlihat gambaran klasik seperti daerah transisi dari lumen

sempit ke daerah yang melebar.

Pada foto 24 jam kemudian, terlihat retensi barium dan gambaran

mikrokolon pada Hirschsprung segen panjang.

b. Biopsi hisap rektum

Digunakan untuk mencari tanda histologik yang khas, yaitu tidak

adanya sel ganglion parasimpatik di lapisan muskularis mukosa,

dan adanya serabut saraf yang menebal.

Pada pemeriksaan histokimia, aktivitas kolinesterase meningkat.

3. Pena menggunakan cara sebagai berikut:1

a. Bayi laki-laki dilakukan pemeriksaan perineum dan urin bila :

Fistel perianal (+), bucket handle, anal stenosis atau anal

membran berarti atresia letak rendah maka dilakukan minimal

Postero Sagital Anorektoplasti (PSARP) tanpa kolostomi

Bila mekoneum (+) maka atresia letak tinggi dan dilakukan

kolostomi terlebih dahulu, setelah 8 minggi kemudian dilakukan

tindakan definitif.

Apabila pemeriksaan diatas meragukan dilakukan

invertrogram. Bila akhiran rektum < 1 cm dari kulit maka disebut

11

letak rendah. Akhiran rektum > 1 cm disebut letak tinggi. Pada laki-

laki fistel dapat berupa rektovesikalis, rektouretralis dan

rektoperinealis.1

b. Pada bayi perempuan 90 % atresia ani disertai dengan fistel

Bila ditemukan fistel perineal (+) maka dilakukan minimal

PSARP (Posterio Sagital Ano Rectal Plasty) tanpa kolostomi.

Bila fistel rektovaginal atau rektovestibuler dilakukan kolostomi

terlebih dahulu.

Bila fistel (-) maka dilakukan invertrogram: apabila akhiran < 1

cm dari kulit dilakukan postero sagital anorektoplasti, apabila

akhiran > 1 cm dari kulit dilakukan kolostomi terlebih dahulu.

Leape (1987) menyatakan bila mekonium didadapatkan pada

perineum, vestibulum atau fistel perianal maka kelainan adalah letak

rendah . Bila Pada pemeriksaan fistel (-) maka kelainan adalah letak

tinggi atau rendah. Pemeriksaan foto abdomen setelah 18-24 jam

setelah lahir agar usus terisis, dengan cara Wangenstein Reis (kedua

kaki dipegang posisi badan vertikal dengan kepala dibawah) atau

knee chest position (sujud) dengan bertujuan agar udara berkumpul

didaerah paling distal. Bila terdapat fistula lakukan fistulografi.1

Pada pemeriksan klinis, pasien malformasi anorektal tidak

selalu menunjukkan gejala obstruksi saluran cerna. Untuk itu,

diagnosis harus ditegakkan pada pemeriksaan klinis segera setelah

lahir dengan inspeksi daerah perianal dan dengan memasukkan

termometer melalui anus.3,5

Mekonium biasanya tidak terlihat pada perineum pada bayi

dengan fistula rektoperineal hingga 16-24 jam. Distensi abdomen

tidak ditemukan selama beberapa jam pertama setelah lahir dan

mekonium harus dipaksa keluar melalui fistula rektoperineal atau

fistula urinarius. Hal ini dikarenakan bagian distal rektum pada bayi

tersebut dikelilingi struktur otot-otot volunter yang menjaga rektum

tetap kolaps dan kosong. Tekanan intrabdominal harus cukup tinggi

12

untuk menandingi tonus otot yang mengelilingi rektum. Oleh karena

itu, harus ditunggu selama 16-24 jam untuk menentukan jenis

malformasi anorektal pada bayi untuk menentukan apakah akan

dilakukan colostomy atau anoplasty.6

Inspeksi perianal sangat penting. Flat "bottom" atau flat

perineum, ditandai dengan tidak adanya garis anus dan anal dimple

mengindikasikan bahwa pasien memiliki otot-otot perineum yang

sangat sedikit. Tanda ini berhubungan dengan malformasi anorektal

letak tinggi dan harus dilakukan colostomy.6

Tanda pada perineum yang ditemukan pada pasien dengan

malformasi anorektal letak rendah meliputi adanya mekonium pada

perineum, "bucket-handle" (skin tag yang terdapat pada anal

dimple), dan adanya membran pada anus (tempat keluarnya

mekonium).6

I. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan atresia ani tergantung klasifikasinya. Pada atresia ani

letak tinggi harus dilakukan kolostomi terlebih dahulu. Pada beberapa waktu

lalu penanganan atresia ani menggunakan prosedur abdominoperineal

pullthrough, tapi metode ini banyak menimbulkan inkontinen feses dan

prolaps mukosa usus yang lebih tinggi. Pena dan Defries pada tahun 1982

memperkenalkan metode operasi dengan pendekatan postero sagital

anorektoplasti, yaitu dengan cara membelah muskulus sfingter eksternus dan

muskulus levator ani untuk memudahkan mobilisasi kantong rektum dan

pemotongan fistel.1

Keberhasilan penatalaksanaan atresia ani dinilai dari fungsinya secara

jangka panjang, meliputi anatomisnya, fungsi fisiologisnya, bentuk kosmetik

serta antisipasi trauma psikis. Untuk menangani secara tepat, harus

ditentukankan ketinggian akhiran rektum yang dapat ditentukan dengan

berbagai cara antara lain dengan pemeriksaan fisik, radiologis dan USG.

Komplikasi yang terjadi pasca operasi banyak disebabkan oleh karena

13

kegagalan menentukan letak kolostomi, persiapan operasi yang tidak adekuat,

keterbatasan pengetahuan anatomi, serta ketrampilan operator yang kurang

serta perawatan post operasi yang buruk. Dari berbagai klasifikasi

penatalaksanaannya berbeda tergantung pada letak ketinggian akhiran rektum

dan ada tidaknya fistula.1

Leape (1987) menganjurkan pada:1

1. Atresia letak tinggi dan intermediet dilakukan sigmoid kolostomi atau

TCD dahulu, setelah 6 –12 bulan baru dikerjakan tindakan definitif

(PSARP)

2. Atresia letak rendah dilakukan perineal anoplasti, dimana sebelumnya

dilakukan tes provokasi dengan stimulator otot untuk identifikasi batas

otot sfingter ani ekternus

3. Bila terdapat fistula dilakukan cut back incicion

4. Pada stenosis ani cukup dilakukan dilatasi rutin, berbeda dengan Pena

dimana dikerjakan minimal PSARP tanpa kolostomi.

Pena secara tegas menjelaskan bahwa pada atresia ani letak tinggi dan

intermediet dilakukan kolostomi terlebih dahulu untuk dekompresi dan

diversi. Operasi definitif setelah 4 – 8 minggu. Saat ini teknik yang paling

banyak dipakai adalah posterosagital anorektoplasti, baik minimal, limited

atau full postero sagital anorektoplasti.1

14

Penatalaksanaan malformasi anorektal11

Gambar 3. Algoritma penatalaksanaan malformasi anorektal pada neonatus laki-

laki11

Dengan inspeksi perineum dapat ditentukan adanya malformasi

anorektal pada 95% kasus malformasi anorektal pada bayi perempuan.

Prinsip penatalaksanaan malformasi anorektal pada bayi perempuan hampir

sama dengan bayi laki-laki.3

15

Penatalaksanaan malformasi anorektal pada bayi perempuan9

Gambar 4. Algoritma penatalaksanaan malformasi anorektal pada neonatus

perempuan9

Anoplasty

PSARP adalah metode yang ideal dalam penatalaksanaan kelainan

anorektal. Jika bayi tumbuh dengan baik, operasi definitif dapat dilakukan

pada usia 3 bulan. Kontrindikasi dari PSARP adalah tidak adanya kolon. Pada

kasus fistula rektovesikal, selain PSARP, laparotomi atau laparoskopi

diperlukan untuk menemukan memobilisasi rektum bagian distal. Demikian

juga pada pasien kloaka persisten dengan saluran kloaka lebih dari 3 cm.3

J. Prognosis

Prognosis baik apabila gejala obstruksi segera diatasi. Penyulit pasca

bedah seperti kebocoran anastomosis, atau striktur anastomosis umumnya

dapat diatasi.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Bedah UGM. Atresia Ani. http://www.bedahugm.net. [diakses tanggal 3 November 2012].

2. Grosfeld J, O’Neill J, Coran A, Fonkalsrud E. Pediatric Surgery 6 th edition. Philadelphia: Mosby elseivier, 2006; 1566-99.

3. Oldham K, Colombani P, Foglia R, Skinner M. principles and Practice of Pediatric Surgery Vol.2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005; 1395-1434

4. Boocock G, Donnai D. Anorectal Malformation: Familial Aspects and Associated Anomalies. Archives of Disease in Childhood, 1987, 62, 576-579. http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1778456&blobtype=pdf [diakses 3 November 2012]

5. FK UII. Atresia Ani. Fakultas Kedokteran Unversitas Islam Indonesia, 2006. [diakses 3 November 2012]

6. Levitt M, Pena A. Anorectal Malformation. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:33. http://www.ojrd.com/content/2/1/33 [diakses 3 November 2012]

7. Oldham K, Colombani P, Foglia R, Skinner M. principles and Practice of Pediatric Surgery Vol.2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005; 1395-1434

8. Anonim. Anorectal Malformation A parent’s Guide. Departement of Paediatric Surgery Starship Hospital Auckland, 2006. http://www.starship.org.nz/General%20Surgery%20PDFs/anorect.pdf [diakses 3 November 2012]

9. University of Michigan. Imperforate Anus. Departement of Surgery University of Michigan http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/volume_vii/a/anorectalmalformation [diakses 3 November 2012]

10. Kella N, Memon S, Qureshi G. Urogenital Anomalies Associated with Anorectal Malformation in Children. World Journal of Medical Sciences 1 (2) 2006; 151-154 http://www.idosi.org/wjms/1(2)2006/20.pdf [diakses 3 November 2012]

11. De Jong, Sjamsuhidajat. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC

17