BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN Refarat Februari 2012

RUPTUR GINJAL

DISUSUN OLEH Santi C 111 08 194 dr. Jastia KONSULEN dr. H. Hasanuddin, Sp. Rad(K), Onk. Rad PENGUJI dr. Isqandar Masoud, Sp. Rad DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2012 PEMBIMBING

Lembar PengesahanYang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama NIM Judul Referat

: Santi : C11108194 : Ruptur Ginjal

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Penguji Konsulen

Februari 2012 Pembimbing,

dr. Isqandar Masoud, Sp. Rad

dr. H. Hasanuddin, Sp. Rad(K), Onk. Rad

dr. Jastia

Mengetahui, Ketua Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Prof. Dr. dr. Muhammad Ilyas, Sp. Rad (K)

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN.............................................................................ii DAFTAR ISI...................................................................................................iii I. PENDAHULUAN....................................................................................1

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL..................................................1 III. EPIDEMIOLOGI......................................................................................4 IV. ETIOLOGI.................................................................................................4 V. PATOMEKANISME.................................................................................5 VI. DIAGNOSIS..............................................................................................7 PEMERIKSAAN RADIOLOGI: FOTO KONVENSIONAL........................................................................9 ULTRASONOGRAPHY...........................................................................10 CT-SCAN.................................................................................................11 MRI..........................................................................................................12 VII. DIAGNOSIS BANDING........................................................................14 VIII. PENATALAKSANAAN......................................................................16 IX. KOMPLIKASI........................................................................................17 DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................18 LAMPIRAN REFERENSI

RUPTUR GINJAL Santi, Jastia, Hasanuddin

I.

PENDAHULUAN

Secara anatomis, sebagian besar organ urogenitalia terletak di rongga ekstraperitoneal (kecuali genitalia eksterna), dan terlindung oleh otot-otot dan organ lain. Jika didapatkan cedera organ urogenitalia, harus diperhitungkan pula kemungkinan adanya kerusakan organ lain yang mengelilinginya. Sebagian besar cedera organ genitourinaria bukan cedera yang mengancam jiwa kecuali cedera berat pada ginjal yang menyebabkan kerusakan parenkim ginjal yang cukup luas dan kerusakan pembuluh darah ginjal1. Cedera yang mengenai organ urogenitalia bisa merupakan cedera dari luar berupa trauma tumpul maupun tajam, dan cedera iatrogenik akibat tindakan dokter pada saat operasi atau petugas medik yang lain. Pada trauma tajam, baik berupa trauma tusuk maupun trauma tembus oleh peluru, harus dipikirkan untuk kemungkinan melakukan eksplorasi; sedangkan trauma tumpul sebagian besar hampir tidak diperlukan tindakan operasi1. II. ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat-tempat struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal1. Besar dan berat ginjal sangat bervariasi; hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi lain. Pada autopsi klinis didapatkan bahwa ukuran ginjal organ dewasa rata-rata adaah 11,5 cm (panjang) x 6 cm (lebar) x 3,5 cm (tebal). Beratnya bervariasi antara 120-170 gram, atau kurang lebih 0,4% dari berat badan1. Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrosa tipis dan mengkilat yang disebut kapsula fibrosa (true capsule) ginjal dan di luar kapsul ini terdapat jaringan lemak perirenal. Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal/suprarenal yang berwarna kuning. Kelenjar adrenal bersama-sama ginjal dan jaringan lemak perirenal dibungkus oleh fasia Gerota. Fasia ini berfungsi

sebagai barier yang menghambat meluasnya perdarahan dari parenkim ginjal serta mencegah ekstravasasi urine pada saat terjadi trauma ginjal. Selain itu fasia Gerota dapat pula berfungsi sebagai barier dalam menghambat penyebaran infeksi atau menghambat metastasis tumor ginjal ke organ di sekitarnya. Di luar fasia Gerota terdapat jaringan lemak retroperitoneal atau disebut jaringan lemak pararenal1 . Di sebelah posterior, ginjal dilindungi oleh otot-otot punggung yang tebal serta tulang rusuk ke XI dan XII sedangkan di sebelah anterior dilindungi oleh organ-organ intraperitoneal. Ginjal kanan dikelilingi oleh hepar, kolon, dan duodenum; sedangkan ginjal kiri dikelilingi oleh lien, lambung, pankreas, jejunum, dan kolon1.

Gambar 1. Anatomi ginjal (tampak posterior) (dikutip dari kepustakaan 2)

Gambar 2. Anatomi ginjal (potongan longitudinal) (dikutip dari kepustakaan 3)

Selain membuang sisa-sisa metabolisme tubuh melalui urine, ginjal berfungsi juga dalam1,4:1. Mengontrol sekresi hormon-hormon aldosteron dan ADH (anti diuretic

hormone) dalam mengatur jumlah cairan tubuh,2. Mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D (1 hydroxylase

enzyme),3. Menghasilkan beberapa hormon, antara lain: eritropoetin yang berperan

dalam pembentukan sel darah merah, renin yang berperan dalam mengatur tekanan darah, hormon prostaglandin (efek vasodilator),4. Eliminasi bahan-bahan kimia yang berbahaya bagi tubuh dari darah dan

dikeluarkan melalui urin (misalnya obat, pestisida, zat aditif pada makanan). I. EPIDEMIOLOGI

Ginjal terletak di rongga retroperitoneum dan terlindung oleh otot-otot punggung di sebelah posterior dan oleh organ-organ intraperitoneal di sebelah anterior; karena itu cedera ginjal tidak jarang diikuti oleh cedera organ-organ yang mengitarinya. Trauma ginjal merupakan trauma terbanyak pada sistem urogenitalia. Kurang lebih 10% dari trauma pada abdomen mencederai ginjal1. Frekuensi terjadinya trauma ginjal tergantung pada populasi pasien. Jumlah trauma ginjal biasanya 3% dari jumlah semua trauma yang ada di sebuah rumah sakit dan sebanyak 10% dari total pasien yang mengalami trauma abdomen5. II. ETIOLOGI

Cedera ginjal dapat terjadi secara1: 1. Langsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang atau 2. Tidak langsung yaitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitoneum. Jenis cedera yang mengenai ginjal dapat merupakan cedera tumpul, luka tusuk, atau luka tembak. Hampir 90% cedera ginjal merupakan akibat dari luka tumpul dibandingkan luka penetrasi (luka tembak, tusuk). Hal ini terlihat pada kira-kira 10% pasien dengan trauma abdomen1,6,7. I. PATOMEKANISME Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitoneum menyebabkan regangan pedikel ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis. Robekan ini akan memacu terbentuknya bekuan-bekuan darah yang selanjutnya dapat menimbulkan trombosis arteri renalis beserta cabangcabangnya. Cedera ginjal dapat dipermudah jika sebelumnya sudah ada kelainan pada ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal, atau tumor ginjal1,6,7. Menurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal dibedakan menjadi cedera minor, cedera major, dan cedera pada pedikel atau pembuluh darah ginjal. Pembagian sesuai dengan skala cedera organ (organ injury scale) cedera ginjal dibagi 5 derajat sesuai dengan penemuan pada

pemeriksaan pencitraan maupun hasil eksplorasi ginjal. Sebagian besar (85%) trauma ginjal merupakan cedera minor (derajat I dan II), 15% termasuk cedera major (derajat III dan IV), dan 1% termasuk cedera pedikel ginjal1,6.

Tabel 1. Klasifikasi trauma/cedera ginjal6 Klasifikasi pencitraan Federle Klasifikasi AAST (American Associate of Surgery) Kategori I Tingkat cedera MINOR Kontusio 2 Derajat 1 Tingkat cedera Kontusio dan/atau

hematoma subkapsular Laserasi korteks < 1 cm, tidak sampai kaliks

Laserasi korteks ginjal, 3 tidak kaliks meluas sampai

Laserasi korteks >1 cm, tidak sampai kaliks

II

MAJOR Laserasi korteks hingga collecting system (renal fracture)

4

Laserasi korteks hingga corticomedullary junction atau system hingga collecting

III

CATASTROPHIC Cedera pedikel ginjal

5

Cedera arteri atau vena renalis disertai perdarahan Avulsi pedikel ginjal

Ginjal terbelah IV Pelviureteric injuries junction

Ginjal terbelah (shattered kidney)

Klasifikasi yang paling sering digunakan dalam pencitraan adalah klasifikasi Federle. Sistem Federle mengkategorikan cedera ginjal menjadi empat kelompok (minor, mayor, catastrophic, dan pelviureteric junction injuries). The American Association of Surgery (AAST) juga memiliki klasifikasi bedah yang juga sering digunakan dalam literatur6.

Gambar 3. Klasifikasi cedera ginjal (menurut AAST) (dikutip dari kepustakaan 8)

II.

DIAGNOSIS

Gejala Klinis Gejala klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal sangat bervariasi tergantung pada derajat trauma dan ada atau tidaknya trauma pada organ lain yang menyertainya. Perlu ditanyakan mekanisme cedera untuk memperkirakan kerusakan yang terjadi. Luka tusuk maupun luka tembak pada daerah abdomen perlu perhatian khusus akan adanya cedera ginjal meskipun disertai hematuria atau tidak. Riwayat yang diberikan oleh pasien sendiri atau saksi yang ada pada saat kejadian dapat membantu. Informasi mengenai penyakit ginjal yang telah ada sebelumnya dapat menjadi hal yang penting, bahkan menjadi faktor eksaserbasi1,910

. Pada trauma derajat ringan mungkin hanya didapatkan nyeri di daerah

pinggang, terlihat jejas berupa ekimosis, dan terdapat hematuria makroskopik

ataupun mikroskopik. Derajat cedera pada ginjal tidak selalu berbanding lurus dengan parah tidaknya hematuria yang terjadi; hematuria makroskopik dapat terjadi pada trauma ginjal yang ringan dan hanya hematuria ringan pada trauma major. Pada trauma major atau ruptur pedikel seringkali pasien datang dalam keadaan syok berat dan terdapat hematoma di daerah pinggang yang makin lama makin membesar. Dalam keadaan ini mungkin pasien tidak sempat menjalani pemeriksaan PIV karena usaha untuk memperbaiki hemodinamik seringkali tidak membuahkan hasil akibat perdarahan yang keluar dari ginjal cukup deras. Untuk itu harus segera dilakukan eksplorasi laparotomi untuk menghentikan perdarahan1,7,9. Patut dicurigai adanya cedera pada ginjal jika terdapat1: 1. Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah itu. 2. Hematuria3. Fraktur kosta sebelah bawah (T8-12) atau fraktur prosesus spinosus vertebra

4. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang 5. Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas. Pemeriksaan Radiologi Jenis pencitraan yang diperiksa tergantung pada keadaan klinis dan fasilitas yang dimiliki oleh tempat yang bersangkutan. Banyak penelitian menyebutkan bahwa pasien dengan trauma tumpul dengan hematuria mikroskopik tanpa syok cenderung kurang mengalami cedera ginjal yang parah sehingga tidak diperlukan pemeriksaan radiologi. Pencitraan yang dapat dilakukan pada pasien yang stabil adalah CT-scan1,9-10. Indikasi pencitraan yang paling luas diterima setelah trauma tumpul abdomen adalah hematuria makroskopik (gross haematuria) atau hematuria mikroskopik ditambah tanda cedera ginjal lain, seperti syok atau luka yang tampak. Hematuria mikroskopik sendiri jarang berkaitan langsung dengan cedera

ginjal. Pencitraan pada pasien dengan hematuria mikroskopik diindikasikan bila pasien baru mengalami trauma pada daerah ginjal yang dapat ditemukan beberapa tanda cedera berikut (kontusio/hematoma, fraktur kosta bagian bawah, prosesus transversum atau vertebra torakolumbal). Pada anak yang mengalami trauma tumpul abdomen dan pasien manapun yang mengalami trauma penetrasi harus dievaluasi lebih lanjut meskipun hanya terdapat hematuria mikroskopik6. 1. Foto konvensional Penggunaan foto polos untuk kasus trauma tumpul abdomen hampir tidak pernah dipakai, meskipun media ini merupakan alat yang penting untuk mengevaluasi trauma pada toraks dan sistem skeletal. Secara umum, radiografi abdomen telah digantikan oleh CT-scan karena kemampuan akses yang lebih luas, dan untuk beberapa keadaan, ultrasonografi. Meskipun demikian, radiografi masih dipakai dalam evaluasi trauma penetrasi pada abdomen11. Pemeriksaan Intra Venous Urografi (IVU) mungkin akan berguna pada kasus rupture ginjal. Gambaran yang terlihat adalah pembengkakan pada ginjal, kontras yang ekstravasasi keluar, tampakan massa perdarahan juga bisa terlihat, serta tampak kelainan ekskresi jika dibandingkan dengan ginjal sebelah12. Apabila terdapat dugaan terjadi kebocoran urin, IVU dapat menemukan letak kelainan dan memperkirakan jumlah kehilangan cairan tersebut. Namun, walaupun IVU sangat mudah dan banyak digunakan, harus diingat bahwa IVU memberikan ekspos radiasi yang cukup tinggi sehingga harus dipertimbangkan jika ingin dilakukan pada anak-anak. IVU juga harus diperhatikan pemakaiannya pada orang-orang dengan gangguan fungsi ginjal, nefropati akibat induksi kontras, dan alergi yang mungkin akan sangat berbahaya jika menerima ekspos radiasi13.

Gambar 4. Terlihat gambar radiografi rupture ginjal spontan. (1) Psoas line kiri terlihat normal (panah hitam), psoas line kanan tidak terlihat (panah merah). (2-3) IVU diambil pada menit ke 15 dan 45, terlihat ekstavasasi meluas di peripelvis dan perirenal13.

2. Ultrasonography Tingkat keparahan pada trauma ginjal sangat beraneka ragam, oleh karena itu terdapat kemungkinan terdeteksi dengan USG. Ada keadaan dimana ruptur ginjal disebabkan oleh trauma langsung sehingga akan didapatkan darah dan/ atau urin yang mengalami ekstravasasi ke perinephric space. Cairan - cairan tersebutlah yang akan diidentifikasi oleh ultrasound. Jika terdapat urin maupun hematoma yang banyak dilakukan drainase secara percutaneus.(14)

dapat

Penggunaan USG Doppler

berwarna juga dapat sangat berguna untuk mendiagnosis ruptur ginjal. Pada pemeriksaan USG Doppler, akan terlihat seperti semburan (jet effect) pada bagian sisi ginjal yang ruptur ketika ada sedikit kompresi oleh urinoma13.

Gambar 5. Penampakan rupture ginjal spontan. Gambar 1-2: menunjukkan defek berdiameter 4,5mm, 3:adalah penampakan USG Doppler berwarna, terlihat aliran warna pada ginjal yang berhubungan dengan kompresi oleh urinoma13.

3. CT-Scan Sejauh ini CT-SCAN adalah modalitas yang paling baik untuk melihat gambaran ruptur ginjal karena informasi yang diberikan berkaitan dengan morfologi dan fungsional ginjal bisa didapatkan dalam satu kali pemeriksaan saja10. Gambaran yang mungkin didapatkan pada ruptur ginjal adalah memar/ kontusi ginjal, umumnya muncul sebagai gambaran zona fokal yang mengalami penurunan peningkatan atau nefrogram yang terstriasi karena eksresi tubular yang terganggu sementara. Jika terdapat hematoma intrarenal akan muncul sebagai area yang termarginasi sangat tipis tanpa peningkatan. Untuk hematoma subsckapsular biasanya memperlihatkan bentuk lentikular sesuai dengan displacement yang terjadi pada korteks renalis. Jika terdapat perdarahan minor, sisa perdarahan ekstrarenal akan tertahan pada perirenal space dan meluas ke kompartemen-kompartemen retroperitoneal yang saling berdekatan. Laserasi ginjal sendiri akan terlihat sebagai sebuah garis atau bentuk irisan (wedge-shape) yang hipodens. Shattered kidney adalah laserasi mengelilingi ginjal manghasilkan multiple fragmen10.

Gambar 6. Tampak rupture renal bilateral dengan Pemeriksaan CT-scan pada axial10.

Gambar 7. Terlihat hematoma mengelilingi ginjal kiri dan ekstravasasi material kontras mengindikasikan ruptur renal10.

4. MRI Sebenarnya CT-SCAN adalah modalitas utama untuk kasus hematuria pada trauma abdomen akut, Walaupun hasil penelitian pada binatang membuktikan bahwa MRI mempunyai keakuratan yang sama bahkan lebih dengan CT-SCAN, peralatan MRI ini kurang tersedia dimana-mana, serta membutuhkan waktu yang lebih lama. Seperti halnya CT-SCAN ,dengan MRI juga dapat terlihat ekstravasasi kontras bahkan lebih mampu membedakan hematoma perirenal dan intrarenal15.

Gambar 8. Gambar Hematoma Perinefric seorang dengan trauma tendangan pada punggung. (A-B) Penekanan pada Coronal fat (B) terlihat soft tissue di bagian subscapular ginjal kiri15.

I.

DIAGNOSIS BANDING Ruptur Lien Cedera pada lien dapat menjadi situasi yang membahayakan keselamatan pasien karena lien adalah organ yang paling sering cedera akibat trauma torakoabdominal, dan cedera lien terdapat pada 25% semua trauma tumpul pada organ dalam abdomen. Trauma penetrasi juga berperan dalam cedera lien disertai organ lainnya16.

Gambar 9. CT-scan abdomen dengan kontras menunjukkan pengumpulan cairan masif di abdomen. Foto ini adalah hematoma subkapsular lien16.

Gambar 10. CT-scan abdomen dengan kontras menunjukkan laserasi kompleks lien sampai ke hilus16.

Ruptur Ureter Trauma pada ureter terdapat kurang lebih 1% dari trauma traktur urinarius. Tidak seperti trauma ginjal dan trauma buli-buli, trauma ureter kebanyakan terjadi karena luka penetrasi akibat deselerasi dengan avulsi yang biasanya terjadi pada pelviureteric junction. Gejala klinis yang nampak akibat trauma eksternal dapat berupa hematuria mikroskopik pada 90% kasus. Fitur lainnya seperti ekstravasasi kontras, pembentukan urinoma, dan diskontinuitas ureter6,7.

Gambar 11. Luka tusuk pada ureter kanan menunjukkan adanya ekstravasasi (panah) pada urogram intravena7.

Fraktur Tulang Iga Lokasi spesifik dari fraktur tulang iga merupakan indikator penting dari trauma yang terjadi. Ada tiga kelompok fraktur tulang iga berdasarkan lokalisasinya: 1. Fraktur iga 1 dan iga kedua sampai ke empat, 2. Fraktur iga ke lima hingga ke sembilan, 3. Fraktur iga ke sepuluh hingga ke dua belas (fraktur tiga iga bawah)17.

Gambar 12. Foto polos thoraks AP menunjukkan fraktur iga kiri bawah lateral (panah putih)17.

Perdarahan di sekitar dan di dalam kelenjar adrenal menunjukkan resiko terhadap fraktur iga bawah. Fraktur iga bawah juga sering berhubungan dengan cedera organ ginjal, hepar, dan lien6,17. II. PENATALAKSANAAN Pada setiap trauma tajam yang diduga mengenai ginjal harus dipikirkan untuk melakukan tindakan eksplorasi, tetapi pada trauma tumpul, sebagian besar tidak memerlukan operasi. Terapi yang dikerjakan pada trauma ginjal adalah1: 1. Konservatif Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Pada keadaan ini dilakukan observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, suhu tubuh), kemungkinan

adanya penambahan massa di pinggang, adanya pembesaran lingkaran perut, penurunan kadar hemoglobin darah, dan perubahan warna urine pada pemeriksaan urine serial1. 2. Operasi Operasi ditujukan pada trauma ginjal major dengan tujuan untuk segera menghentikan perdarahan. Selanjutnya mungkin dilakukan debridement, reparasi ginjal (berupa renorafi atau penyambungan vaskuler) atau tidak jarang harus dilakukan nefrektomi parsial bahkan nefrektomi total karena kerusakan ginjal yang sangat berat1.

I.

KOMPLIKASI Jika tidak mendapatkan perawatan yang cepat dan tepat, trauma major dan

trauma pedikel sering menimbulkan perdarahan yang hebat dan berakhir dengan kematian. Selain itu kebocoran sistem kaliks dapat menimbulkan ekstravasasi urine hingga menimbulkan urinoma, abses perirenal, urosepsis, dan kadang menimbulkan fistula renokutan. Dikemudian hari pasca cedera ginjal dapat menimbulkan penyulit berupa hipertensi, hidronefrosis, urolitiasis, atau pielonefritis kronis1.

DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo,Basuki B, ed. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua. Jakarta : Sagung

Seto; 2009.p.2-4, 87-91.2. Ureter. [online]. [cited on 2012, Jan 25]. Available from: http://www.urologie-bad-segeberg.de/Urology/Treatment-options/Ureter/ureter.html 3. Standring, Susan, Harold Ellis, Jeremiah C Healy, David Johnson, Andrew

Williams et al, eds. Grays Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice 39th Edition. USA: Elsevier; 2008.4. Mirpuri, Nisha, Pratiksha Patel, Daniel-Horton-Szar, eds. Renal and Urinary

Systems. United Kingdom: Mosby; 2000.p.3.5. Lusaya, Dennis G, Edgar V Lerma, Peter Langenstroer, Francisco Talavera et al,

eds. Renal Trauma.[online]. [cited on 2012, Jan 24]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/440811-overview6. Sutton,David, ed. Textbook of Radiology and Imaging 7th Edition Volume II.

London: Churcill Livingstone; 2003.p.217,971-6.7. Tanagho, Emil A and Jack W McAninch, eds. Smiths General Urology 17th

Edition. USA: McGraw-Hill Companies Inc.; 2008.p.278-87.8. Elsevier

Image. [online]. [cited on 2012, Jan 25]. Available from:

http://www.elsevierimages.com/image/25276.htm9. Muneer, Asif. Genitourinary Trauma, in: Dawson, Chris, and Hugh N Whitfield,

eds. ABC of Urology 2nd Edition. United Kingdom: Blackwell Publishing; 2006.p.44-5.10. Marincek,Borut and Robert F Dondlinger, eds. Emergency Radiology- Imaging

and Intervention. Berlin: Springer; 2007.p.197-9.11. Smith, J Kevin, Eugene C Lin et al, eds. Imaging in Kidney Trauma. [online].

[cited

on

2012,

Jan

25].

Available

from:

http://emedicine.medscape.com/article/379085-overview12. Begg, James D, ed. Abdominal X-Rays Made Easy. United Kingdom: Churchill

Livingstone; 1999.p.160.

13. Tan,Sinan., Meral Arifoglu, et al, eds. The importance of gray scale and color

Doppler ultrasonography in the diagnosis of spontaneous renal pelvis rupture : case report. [Online]. [cited on 2012, Jan 18]. Available from: http://turkulojidergisi.com/sayilar/136/434-437.pdf14. Palmer, PES, WP Cockshott, V Hegedus, E Samuel. Petunjuk Membaca Foto

Untuk Dokter Umum. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1995.p.193.15. Siegelman, Evan S, ed. Body MRI. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.p.158,

169-70.16. Klepac, Steven R, Evan J Samett, Neela Lamki, Abraham H Dachman, Robert

M Krasny and Eugene C Lin, eds. Spleen Trauma Imaging. [Online]. [cited on 2012, Feb 1]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/373694overview 17. Nadalo, Lennard A, Kory Jones, Leon Lenchik, Bernard D Coombs, Theodore E

Keats, Robert M Krasny, Felix S Chew, eds. Rib Fractures Imaging. [Online]. [cited on 2012, Feb 1]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/395172-overview#a19