Pedoman Praktis untuk Manajemen Darah perioperatif

Zurezki Yuana Yafie, Andi Hasnah

I. Pendahuluan

Transfusi merupakan proses transplantasi paling sederhana, yaitu

pemindahan darah dari donor ke resipien. Transfusi hanya dilakukan atas dasar

indikasi dan urgensi. Jika dilakukan secara tidak tepat dan tidak rasional, dapat

menimbulkan berbagai akibat yang fatal.1

Dalam 15 tahun terakhir, persepsi transfusi darah alogenik dalam

pengaturan bedah telah pindah dari intervensi jinak, kadang-kadang

menyelamatkan nyawa, untuk hasil yang harus dihindari. Sedangkan transfusi

produk darah pada pasien bedah dulunya merupakan aspek rumit prosedur,

pengakuan pada awal tahun 1980 yang transfusi darah membawa risiko infeksi

HIV dipaksa reevaluasi indikasi untuk transfusi pasien bedah. Sejak itu, sebuah

literatur yang luas telah dikembangkan pada indikasi untuk, risiko, dan alternatif

untuk transfusi darah alogenik.2

Pemahaman yang lebih baik dari risiko transfusi telah mengubah transfusi

melalui peningkatan dan pengembangan pengujian donor yang lebih canggih

(misalnya, terus meningkatkan tes terhadap menular penyakit), pengujian pre

tranfusion, identifikasi penerima, dan beberapa perbaikan dalam karakteristik

komponen darah dan karakteristik kualitas (misalnya, leukoreduction, iradiasi,

patogen inaktivasi). 3

Perkembangan ini telah mengakibatkan peningkatan profil keamanan

untuk komponen yang ditransfusi dan persepsi risiko minimal. Pada saat yang

sama, manajemen pengenalan darah pasien (PBM), didefinisikan sebagai suatu

pendekatan berbasis bukti untuk mengoptimalkan perawatan pasien yang mungkin

perlu transfusi, menunjukkan bahwa kebutuhan untuk transfusi dapat

diminimalkan di banyak pasien dengan pelaksanaan yang bijaksana seiring hari

dimulainya atau bahkan berminggu-minggu sebelum keputusan sebenarnya untuk

transfusi atau tidak dibuat. 4

Bahaya serius transfusi (SHOT) telah mengumpulkan data yang signifikan

mengenai Efek samping yang dihasilkan dari transfusi komponen darah dari

1

volunteer organizations sejak tahun 1996. Namun, setelah pelaksanaan European

Union Directive on Blood Safety and Quality pada tahun 2005, itu adalah

sekarang persyaratan bahwa semua 'yayasan Darah dan Rumah Sakit Bank Darah

harus melapor ke Sekretaris Negara untuk semua efek samping Kesehatan serius

yang timbul atau kualitas darah.5

Pada tahun 2004, 3,4 juta komponen darah diterbitkan di Inggris dan 539

kejadian yang secara sukarela dilaporkan SHOT. Ini merupakan meningkat 19%

dibandingkan tahun 2003. Data yang dikumpulkan sebagai pelaporan wajib belum

tersedia. 5

II. Transfusi darah

A. Defenisi

Transfusi Darah adalah proses pemindahan darah dari seseorang yang sehat

(donor) ke orang sakit (respien). Darah yang dipindahkan dapat berupa darah

lengkap dan komponen darah.

Berdasarkan sumber darah atau komponen darah, transfusi darah dapat

dikelompokkan menjadi 2 kelompok, yaitu:

1. Homologous atau allogenic transfusion, yaitu transfusi menggunakan

darah dari orang lain;

2. Autologous transfusion, yaitu transfusi dengan menggunakan darah

resipien itu sendiri yang diambil sebelum transfusi dilakukan.

B. Komponen darah

1. Whole blood

Darah lengkap segar digunakan pada perdarahan akut, syok hemovolemik,

dan bedah mayor dengan perdarahan >1500 mL. Darah lengkap segar hanya untuk

48 jam, baru untuk 6 hari, dan biasa untuk 35 hari. Sekarang produk ini sudah

jarang digunakan, para klinisi lebih senang menggunakan produk komponen darah

saja. 6

2. Sel darah merah

Biasa juga disebut PRC (packed red blood cells), mengandung konsentrat

eritrosit dari whole blood yang disentrifugasi atau dengan metode apheresis.

Kandungan yang terdapat dalam PRC: hematokrit sekitar 50-80%, +50 mL

2

plasma, 42,5-80 hemoglobin (128-240 mL eritrosit murni), 147-dan 278 mg besi.

Transfusi PRC mempunyai waktu paruh sekitar 30 hari.

Dosis: pada dewasa tergantung kadar hemoglobin sekarang dan yang akan

dicapai. Satu kantong akan menaikkan kadar hemoglobin resipien sekitar 1 g/dL.

Pada neonatus, dosisnya 10-15 mL/kgBB akan meningkatkan kadar hemoglobin 3

g/dL. Kadar hemoglobin akhir dapat diperkirakan dengan rumus = volume darah x

hematokrit x 0,91. 6

Indikasi: hanya pada pasien dengan gejala klinis gangguan hemodinamik

seperti hipoksia, transfusi pengganti misal pada bayi dengan penyakit hemolitik,

thalasemia. Biasanya bila kadar hemoglobin kurang dari 6 g/dL dengan target

akhir 10 g/dL. 6

3. Platelet

Merupakan derivat dari whole blood dengan kandungan >5,5 x 1010 platelet

per kantong, dan 50 mL plasma. 6

Dosis: pada kasus trombositopenia cukup 1 kantong, atau sesuai target kadar

platelet biasanya 40.000-50.000/mm3. 1 kantong dapat meningkatkan platelet

sekitar 50-100.000/mm3. 6

Indikasi: untuk mengatasi perdarahan karena kurangnya jumlah platelet, dan

fungsi platelet resipien yang tidak normal dengan kadar platelet kurang dari

40.000 pada dewasa, dan kurang dari 100.000/mm3 pada neonatus. 6

Kontraindikasi: autoimun trombositopenia, trombotik trombositopenia purpura. 6

4. Frozen plasma

Biasa disebut fresh frozen plasma (FFP). 1 kantong berjumlah sekitar 250

mL yang dibekukan pada suhu -180C dalam 6-8 jam. FFP dalam 24 jam

mengandung Faktor V dan Faktor VIII. 6

Indikasi: perdarahan masif, setelah terapi warfarin dan kuagulopati pada

penyakit hati, trombotik trombositopenia purpura. Dosis: 10-20 mL/kg. 6

5. Cryoprecipitated AHF

Biasa disebut cryoprecipitated antihemophilic factor. Didapatkan dengan

mencairkan FFP pada suhu 1-60C. Mengandung 150 mg fibrinogen, 80 IU faktor

3

VIII:C, faktor VIII:vWF (von Willebrand factor), faktor XIII, fibronectin, dan 5-

20 mL plasma. 6

Dosis: kebutuhan fibrinogen : 250 fibrinogen/kantong. Biasanya sekitar 1

kantong per 7-10 kgBB. 6

Indikasi: perdarahan karena defisiensi fibrinogen dan faktor XIII, pasien

dengan hemofili A atau von Willebrand’s disease6

6. Granulosit

Transfusi Granulosit, yang dibuat dengan leukapheresis, diindikasikan pada

pasien neutropenia dengan infeksi bakteri yang tidak respon dengan antibiotik.

Transfusi granulosit mempunyai masa hidup dalam sirkulasi sangat pendek,

sedemikian sehingga sehari-hari transfusi 1010 granulosit pada umumnya

diperlukan. Iradiasi dari granulosit menurunkan insiden timbulnya reaksi graft-

versus-host , kerusakan endothelial berhubungan dengan paru-paru, dan lain

permasalahan berhubungan dengan transfusi leukosit ( lihat di bawah), tetapi

mempengaruhi fungsi granulosit. Ketersediaan filgrastim (granulocyte colony-

stimulating faktor, atau G-CSF) dan sargramostim (granulocyte-macrophage

colony-stimulating faktor, atau GM-CSF) telah sangat mengurangi penggunaan

transfusi granulosit. 6

C. Komplikasi Transfusi darah

Komplikasi serius dari transfusi darah diuraikan dalam Tabel 1. Meskipun

imunologi reaksi terhadap produk transfusi yang berpotensi serius, ahli anestesi

yang paling mungkin untuk menemukan orang-orang yang berkaitan dengan

transfusi darah masif dan transfusi yang berhubungan dengan cedera paru akut. 7

Tabel 1. Komplikasi transfusi darah

4

III. Managemen darah perioperatif

Manajemen darah pasien harus mulai dalam perawatan primer pada saat

rujukan untuk operasi, bekerja sama dengan klinik penilaian pra operasi di rumah

sakit. Ini memiliki tiga poin kunci:

Optimasi preoperative

o Anemia (dan masalah kesehatan lainnya yang relevan) harus

diidentifikasi dan diobati tepat waktu sebelum operasi.

o Pasien pada peningkatan risiko perdarahan, terutama pasien dengan

riwayat penggunaan antikoagulan atau antiplatelet.

o Penggunaan teknik konservasi darah pada pasien yang tepat harus

direncanakan terlebih dahulu.

Meminimalkan kehilangan darah pada pembedahan

o obat yang meningkatkan risiko perdarahan harus ditarik

o teknik bedah dan anestesi harus digunakan.

o obat antifibrinolitik, jaringan dan prosedur penyelamatan sel

intraoperatif harus digunakan pada saat yang tepat.

Menghindari transfusi yang tidak perlu setelah operasi

o Gunakan membatasi 'trigger transfusi', menyeimbangkan

keamanan dan efektivitas dalam individu pasien.

o Meminimalkan kehilangan darah dari tes darah.

o Gunakan penyelamatan sel darah merah pasca operasi dan

reinfusion sesuai dengan kebutuhan.

o Resepkan zat besi dan stimulan lain untuk produksi sel darah

merah yang diperlukan. 6

Pasien yang mengalami anemia sebelum operasi (Hb <13.0 g / L pada laki-

laki dewasa dan Hb <12.0 g / L di perempuan dewasa) lebih mungkin untuk

transfusi dan sejumlah studi retrospektif memiliki menunjukkan bahwa anemia

sebelum operasi merupakan faktor risiko independen untuk peningkatan

morbiditas dan mortalitas. Idealnya, jumlah darah lengkap diperiksa setidaknya 6

5

minggu sebelum operasi direncanakan memberikan waktu untuk penyelidikan dan

pengobatan dan mengurangi risiko akhir pembatalan. 6

Kekurangan zat besi adalah anemia yang paling umum diungkapkan oleh

screening pra operasi. Pada pria dan kekurangan zat besi wanita pasca-menopause

mungkin menjadi indikator gastrointestinal perdarahan dari penyakit lambung

atau kanker dan harus selalu diselidiki. Kecepatan Menanggapi zat besi tergantung

pada defisit Hb dan adanya terus kehilangan darah. Setidaknya 3 bulan

pengobatan setelah pemulihan Hb diperlukan untuk mengembalikan simpanan zat

besi tubuh. Pasien tidak toleran terhadap dosis penuh besi oral dapat mentolerir

dosis yang lebih rendah, meskipun dengan lambat respon. Besi oral tidak efektif

pada periode pasca operasi awal karena efek penghambatan peradangan pada

produksi sel darah merah. Persiapan besi intravena, yang sekarang telah insiden

yang sangat rendah dari reaksi alergi yang parah, dapat digunakan pada pasien

tidak toleran terhadap besi oral dan juga dapat meningkatkan Hb bila diberikan

pasca operasi. Eritropoiesis merangsang agen (ESA) seperti erythropoietin

rekombinan yang tidak efektif dalam pengaturan ini. 6

1. Definisi

Manajemen darah perioperatif mengacu transfusi darah perioperatif dan

terapi adjuvan. Transfusi darah perioperatif membahas pra operasi, intraoperatif,

dan managemen darah pasca operasi dan managemen komponen darah (misalnya,

darah alogenik atau darah autologous, sel darah merah, trombosit, kriopresipitat,

dan produk plasma, plasma segar beku [FFP], PF24, atau Plasma Thawed ).

Terapi adjuvan mengacu pada obat dan teknik untuk mengurangi atau mencegah

kehilangan darah dan kebutuhan untuk transfusi darah alogenik. 8

Pedoman ini diperbarui dengan Tujuan untuk meningkatkan manajemen

perioperatif transfusi darah dan terapi adjuvan dan untuk mengurangi risiko buruk

yang terkait dengan transfusi, perdarahan, atau anemia. 8

Pedoman ini fokus pada pengelolaan perioperatif pasien yang menjalani

operasi atau prosedur invasif lainnya yang mengalami kehilangan darah yang

signifikan atau diprediksi akan terjadi. Prosedur yang termasuk adalah (1) pasien

yang menjalani bypass jantung atau operasi jantung, prosedur mendesak atau

6

muncul, prosedur kebidanan, transplantasi organ, dan operasi noncardiac; (2)

pasien dengan kelainan darah yang sudah ada atau kekurangan koagulasi

diperoleh; (3) pasien sakit kritis yang menjalani prosedur intervensi bedah atau

lainnya; dan (4) pasien yang memilih untuk tidak menjalani transfusi perioperatif.

Dikecualikan dari fokus Pedoman ini neonatus, bayi, anak dengan berat badan

kurang dari 35 kg, dan pasien yang tidak menjalani prosedur. 8

2. Persiapan Pasien Preadmission

A. Pengobatan Anemia

Organisasi Kesehatan Dunia mengidentifikasi anemia dimana ambang batas

hemoglobin 11,0 g / dl untuk anak-anak 0,50-4,99 tahun, 11,5 g / dl untuk anak-

anak 5,0-11,99 tahun, 12,0 g / dl untuk anak-anak 12,0-14,99 tahun, dan wanita

hamil ≥15.0 yr, 11,0 g / dl untuk wanita hamil dan 13,0 g / dl untuk pria ≥15.0

tahun. Sebelum memulai Pengobatan anemia meliputi pemberian erythropoietin

dan / atau besi untuk meningkatkan kadar hemoglobin sebelum operasi operasi. 8

Erythropoietin dengan atau tanpa besi efektif dalam mengurangi jumlah

pasien yang membutuhkan transfusi alogenik serta mengurangi volume darah

alogenik yang ditransfusikan (Kategori A1-B bukti). Literatur tidak cukup untuk

mengevaluasi efektivitas erythropoietin dengan besi dibandingkan dengan

erythropoietin tanpa besi. RCT melaporkan temuan mengenai ketika zat besi oral

preadmission dibandingkan dengan plasebo atau tanpa besi mengenai kadar

hemoglobin sebelum operasi atau darah alogenik perioperatif ditransfusikan

(Kategori A2-E bukti). 8

Kedua konsultan dan anggota ASA setuju bahwa erythropoietin dengan atau

tanpa besi dapat diberikan bila mungkin untuk mengurangi kebutuhan darah

alogenik pada populasi pasien pilih (misalnya, insufisiensi ginjal, anemia penyakit

kronis, penolakan transfusi); dan kedua konsultan dan anggota ASA sangat setuju

mengenai pemberian besi untuk pasien dengan anemia defisiensi besi jika waktu

memungkinkan. 8

B. Penghentian Antikoagulan dan antiplatelet Agen.

Satu studi observasional non randomized banding mengenai efek

penghentian warfarin dan menggantikannya dengan rendah berat molekul heparin

7

pada kebutuhan transfusi darah bila dibandingkan dengan pasien yang tidak

menggunakan warfarin (Kategori B1-E bukti). Studi observasional melaporkan

volume kehilangan darah mulai 265-756 ml, dan kebutuhan transfusi darah mulai

dari rata-rata 0,08-0,5 unit ketika clopidogrel dihentikan sebelum operasi

(Kategori B3 bukti). Literatur tidak cukup untuk mengevaluasi efek penghentian

aspirin sebelum operasi, meskipun dua RCT membandingkan administrasi aspirin

dengan plasebo laporan operasi (P> 0,01) untuk menurunkan perioperatif darah,

kebutuhan transfusi, atau efek samping pasca operasi (misalnya, miokard infark,

perdarahan besar, atau kematian) (Kategori A2-E bukti). 8

Baik konsultan dan anggota ASA sangat setuju mengenai (1) menghentikan

terapi antikoagulasi (misalnya, warafin, anti-Xa obat, agen antitrombin) untuk

operasi elektif, dalam konsultasi dengan spesialis yang tepat; (2) jika secara klinis

mungkin, menghentikan agen antiplatelet nonaspirin (misalnya, Thienopyridines

seperti clopidogrel, ticagrelor, atau prasugrel) untuk waktu yang cukup sebelum

operasi, kecuali untuk pasien dengan riwayat intervensi koroner perkutan; dan (3)

bahwa risiko trombosis dibandingkan risiko perdarahan yang meningkat harus

dipertimbangkan ketika mengubah statusnya antikoagulan. 8

C. Penerimaan pra autologous Donor Darah.

RCT menunjukkan bahwa sumbangan masuk pra darah autologous

mengurangi jumlah pasien yang membutuhkan transfusi alogenik dan volume

darah alogenik yang ditransfusikan per pasien (Kategori A2-B

bukti) 8

Para konsultan dan anggota ASA baik sangat setuju mengenai memastikan

bahwa darah dan komponen darah yang tersedia untuk pasien ketika kehilangan

darah yang signifikan atau transfusi sesuai dengan yang diharapkan. Mereka

berdua sepakat bahwa ketika darah autologus lebih disukai, pasien harus

ditawarkan kesempatan untuk menyumbangkan darah sebelum masuk hanya jika

ada waktu yang cukup untuk pemulihan erythropoietic. 8

3. Persiapan preprosedure

Persiapan pasien Preprocedure termasuk strategi berikut untuk mengurangi

transfusi alogenik intraoperatif: 8

8

A. Protokol managemen darah

1. Protokol multimodal atau algoritma

Multimodal adalah strategi intervensi yang biasanya terdiri dari “bundel"

yang ditentukan dan bermaksud untuk mengurangi kehilangan darah dan

kebutuhan transfusi. Komponen bundel dapat mencakup konsultasi dengan

beberapa spesialisasi medis, dukungan kelembagaan, menggunakan algoritma

transfusi, dan pengujian selain intervensi konservasi darah perioperatif lainnya.

Algoritma ini dimaksudkan untuk mengidentifikasi titik-titik keputusan atau

"jalur" selama prosedur dimana intervensi tertentu harus digunakan.8

RCT membandingkan protokol multimodal atau algoritma menggunakan tes

koagulasi atau konsentrasi hemoglobin dengan praktek manajemen darah rutin

melaporkan temuan variabel mengenai transfusi produk darah dan darah ketika

protokol tersebut dilaksanakan (Kategori A2-E bukti). 8

RCT mendemonstrasikan mengurangi transfusi darah dan persentase pasien

yang ditransfusi ketika protokol atau algoritma thromboelastrography (TEG)

dibandingkan dengan pengujian koagulasi laboratorium standar di

operasi pasien jantung. (Kategori A2-B bukti). 8

Sebuah RCT melaporkan penurunan penggunaan produk alogenik darah

ketika membandingkan algoritma dengan rotasi tromboelastometri (ROTEM)

tanpa algoritma untuk perdarahan pasien luka baka.. 8

Para konsultan dan anggota ASA sangat setuju mengenai kerja protokol

multimodal atau algoritma sebagai strategi untuk mengurangi penggunaan produk

darah. 8

2. Kriteria Membatasi Transfusi dibandingkan dengan Transfusi secara

bebas

Definisi untuk membatasi strategi liberal untuk transfusi darah bervariasi

dalam literatur, meskipun kriteria hemoglobin untuk transfusi kurang dari 8 g / dl

dan hematokrit nilai kurang dari 25% biasanya dilaporkan sebagai kadar

hemoglobin dan hematokrit yang di toleransi.

9

Meta-analisis RCT membandingkan restriktif dengan kriteria transfusi

secara bebas melaporkan transfusi sel darah merah lebih sedikit ketika strategi

transfusi restriktif dipekerjakan (Kategori A1-B bukti). 8

Para anggota ASA setuju dan konsultan sangat setuju bahwa strategi

transfusi sel darah merah restriktif dapat digunakan untuk mengurangi kebutuhan

transfusi. 8

3. Menghindari transfusi

Untuk menghindari prosedur transfusi atau mengurangi volume darah yang

akan hilang, pada kasus tertentu menjadi hal yang lebih dipilih oleh beberapa

tenaga kesehatan. 8

Studi dengan temuan observasional melaporkan bahwa volume kehilangan

darah lebih rendah untuk prosedur utama lainnya ketika protokol ini di

implementasikan (Kategori B3-B bukti). 8

Kedua konsultan dan anggota ASA sangat setuju bahwa protokol untuk

menghindari transfusi dapat digunakan sebagai strategi untuk mengurangi

kehilangan darah pada pasien yang tidak setuju untuk dilakukan transfusi. 8

4. Protokol transfusi perdarahan yang massive

Protokol ini diimplementasikan dalam kasus perdarahan yang mengancam

jiwa pada pasien trauma selama prosedur, dan dimaksudkan untuk meminimalkan

efek samping dari hipovolemia dan koagulopati. Protokol ini memerlukan

ketersediaan jumlah darah yang besar dan produk darah alogenik. Mereka sering

meresepkan fresh frozen plasma dan transfusi trombosit dalam rasio yang lebih

tinggi (misalnya, 1: 1) dengan transfusi sel darah merah. 8

Sebuah studi observasional menunjukkan bahwa rasio Fresh Frozen Plasma

untuk sel darah merah (sel darah merah) lebih tinggi setelah pelaksanaan protokol

transfusi yang masif (kategori b3-e bukti). 8

Para konsultan dan anggota ASA sangat setuju mengenai penggunaan

protokol transfusi yang masif bila tersedia, hal tersebut menjadi strategi untuk

mengoptimalkan pengiriman produk darah besar-besaran pada pasien perdarahan. 8

10

5. Jadwal bedah agar penggunaan darah maksimal.

Studi observasional menunjukkan bahwa menerapkan jadwal pembedahan

yang tepat agar darah maksimal atau dapat meningkatkan efisiensi praktek

pemesanan darah (kategori b2-b bukti). RCT membandingkan persamaan terhadap

darah untuk pembedahan (SBOE) dengan jadwal pembedahan sehingga darah

yang dipesan untuk pembedahan menjadi maksimal penggunaannya. 8

Para konsultan dan anggota ASA sepakat mengenai penggunaan jadwal

bedah agar darah maksimal, bila tersedia dan sesuai dengan kebijakan institusi,

sebagai strategi untuk meningkatkan efisiensi praktek pemesanan darah. 8

B. Pembalikan Antikoagulan

Pembalikan antikoagulan termasuk topik (1) Preprocedure pemberian

konsentrat kompleks protrombin (PCCs), (2) pemberian FFP, dan (3) Prosedur

pemberian vitamin K. 8

Studi observasional dan laporan kasus menunjukkan bahwa empat faktor

PCCs diberikan sebelum operasi. Terdapat penurunan nilai International

Normalized Ratio (INR) (Kategori B3 / 4-B bukti), dengan kejadian

tromboemboli yang dilaporkan yaitu pada 0,003%.8

Literatur tidak cukup untuk mengevaluasi dampak dari penggunaan FFP

dengan pembalikan antikoagulan. Satu studi retrospektif membandingkan vitamin

K diberikan segera sebelum pembedahan dengan tidak ada laporan vitamin K

diberikan untuk kebutuhan transfusi (Kategori B3-E bukti). 8

Kedua konsultan dan anggota ASA sangat setuju bahwa untuk pembalikan

mendesak warfarin, Pemberian PCCs sebaiknya dikonsultasikan dengan spesialis

yang tepat. Para anggota ASA setuju dan konsultan sangat setuju mengenai

pemberian vitamin K untuk pembalikan mendesak non warfarin, kecuali bila

pemulihan yang cepat dari antikoagulan setelah operasi diperlukan. 5

C. Antifibrinolitik untuk Profilaksis Darah yang hilang sangat banyak.

ε-aminokaproat Acid: Meta-analisis terkontrol plasebo

RCT menunjukkan bahwa penggunaan asam ε-aminokaproat diberikan sebelum

dan / atau selama prosedur efektif dalam mengurangi jumlah kehilangan darah

11

perioperatif dan jumlah pasien yang ditransfusi utamanya pada pasien jantung,

ortopedi, atau operasi liver. 8

Sebuah RCT membandingkan ɛ-aminokaproat asam dengan laporan plasebo

bahwa ketika asam ɛ-aminokaproat diberikan untuk profilaksis perdarahan yang

berlebihan setelah operasi penggantian lutut total dan sebelum deflasi tourniquet

darah yang hilang menjadi lebih sedikit dan menguransi permintaan Transfusi

RBC (Kategori A3-B bukti). 8

Asam traneksamat: Meta-analisis RCT terkontrol plasebo menunjukkan

bahwa asam traneksamat untuk profilaksis perdarahan yang berlebihan diberikan

sebelum dan / atau selama prosedur yang efektif dalam mengurangi kehilangan

darah perioperatif, jumlah darah yang di transfusikan pada pasien, dan volume

produk darah yang akan ditransfusikan ( CategoryA1-B bukti). 8

Percobaan acak yang membandingkan asam traneksamat dengan plasebo

atau tidak ada kontrol asam traneksamat melaporkan tidak ada perbedaan untuk

stroke, infark miokard, gagal ginjal, operasi ulang untuk perdarahan, atau

kematian (Kategori A2-B bukti). 8

Meta-analisis RCT terkontrol plasebo menunjukkan bahwa asam

traneksamat untuk profilaksis perdarahan yang berlebihan dimulai setelah

artroplasti lutut dan pinggul dan sebelum deflasi tourniquet dibandingkan dengan

plasebo juga melaporkan volume kehilangan darah rendah (Kategori A1-B bukti).

RCT mengemukakan tidak ada perubahan yang menunjukkan manfaat ketika

asam traneksamat diberikan setelah operasi jantung dan dilanjutkan selama 12 jam

(Kategori A3-E bukti) . 8

Para konsultan dan anggota ASA berdua sepakat mengenai penggunaan

terapi profilaksis antifibrinolytic untuk mengurangi perdarahan dan risiko

transfusi untuk pasien8

Risiko perdarahan yang berlebihan : Para konsultan dan anggota ASA

sepakat mengenai penggunaan terapi antifibrinolytic untuk mengurangi transfusi

darah alogenik pada pasien yang menjalani bypass jantung. Mereka juga sama-

sama sepakat mengenai pertimbangan menggunakan terapi antifibrinolytic dalam

keadaan klinis lain yang berisiko tinggi untuk perdarahan yang berlebihan. 8

12

D. Akut normovolemic hemodilusi (ANH).

Meta-analisis dari RCT menunjukkan bahwa ANH efektif dalam

mengurangi volume darah alogenik ditransfusikan dan jumlah pasien yang

ditransfusi dengan darah alogenik untuk pasien jantung, ortopedi, thorax, atau

operasi liver (Kategori A1-B bukti). 8

Meta tambahan analisis RCT menunjukkan bahwa ANH dikombinasikan

dengan pemulihan sel darah intraoperativered dibandingkan dengan pemulihan sel

darah merah intraoperatif saja efektif dalam mengurangi volume darah alogenik

ditransfusikan dan mengenai jumlah pasien yang ditransfusi dengan alogenik

darah (Kategori A1-E bukti). 8

Kedua konsultan dan anggota ASA setuju mengenai penggunaan ANH

untuk mengurangi transfusi darah alogenik pada pasien berisiko tinggi untuk

perdarahan (misalnya, jantung ortopedi, dada, atau operasi liver) yang berlebihan,

jika memungkinkan. 8

3. Pengelolaan Darah yang hilang pada Intraoperatif dan pasca operasi

Intraoperatif dan intervensi pasca operasi termasuk (1) Transfusi sel darah

merah alogenik, (2) Reinfusion Sel darah merah, (3) pemantauan intra operative

dan post operative dan (4) pengobatan perdarahan yang berlebihan. 8

A. Transfusion darah alogenik mencakup topik

1. Usia darah yang disimpan

Studi banding secara acak mengenai efek yang lebih baru terhadap darah

yang disimpan lama dibandingkan kematian yang terjadi di rumah sakit, kematian

postdischarge 30-hari, komplikasi infeksi, dan lama tinggal di unit perawatan

intensif atau rumah sakit (Kategori B1-E bukti). 8

Para konsultan yang samar-samar dan anggota ASA setuju mengenai

pemberian darah tanpa pertimbangan durasi penyimpanan. 8

2. Pengurangan leukosit.

Infeksi pasca operasi merupakan komplikasi infeksi ketika leukosit RBC

deplesi dibandingkan dengan penipisan nonleukocyte (Kategori A2-B bukti). 8

Para anggota ASA setuju dan konsultan sangat setuju bahwa komponen

leukosit dalam darah dikurangi sehingga dapat digunakan untuk transfusidengan

13

tujuan mengurangi komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah

alogenik. 8

B. Reinfusion dari Dipulihkan Sel Darah Merah.

1. Intraoperatif pemulihan Sel Darah Merah

Meta-analisis dari RCT menunjukkan bahwa pemulihan sel darah merah

intraoperatif dibandingkan dengan transfusi konvensional (yaitu, pemulihan sel

darah) efektif dalam mengurangi volume darah alogenik yang akan ditransfusikan. 8

2. Pascaoperasi Sel Darah Merah Recovery.

RCT menunjukkan bahwa pasca operasi pemulihan darah dan reinfusion

dengan pulih sel darah merah mengurangi frekuensi transfusi darah alogenik

(Kategori A2-B bukti) pada pasien yang menjalani bedah ortopedi. 8

Para konsultan dan anggota ASA sangat setuju mengenai reinfusion dari

pulih merah sel darah sebagai intervensi darah untuk lebih hemat menggunakan

darah di intraoperatif dan / atau periode pasca operasi. 8

C. Intraoperatif dan pasca operasi Pemantauan Pasien.

Pemantauan intraoperatif dan pasca operasi terdiri dari pemantauan untuk: (1)

kehilangan darah, (2) perfusi organ vital, (3) anemia, (4) koagulopati, dan (5) efek

samping dari transfusi. 8

1. Pemantauan untuk Darah yang hilang.

Pemantauan kehilangan darah terdiri dari penilaian visual dari bidang

bedah, termasuk sebanyak apa darah, terdapat pendarahan mikrovaskuler, spons

bedah, ukuran bekuan dan bentuk, dan volume suction. 8

Kehadiran mikrovaskular berlebihan perdarahan (yaitu, koagulopati) atau

mengamati bedah spons, ukuran bekuan dan bentuk, atau volume darah suction

untuk mengukur darahnya yang hilang. 8

Baik konsultan dan anggota ASA sangat setuju tentang: (1) secara berkala

melakukan visual penilaian bidang bedah bersama-sama dengan ahli bedah untuk

menilai kehadiran mikrovaskuler bedah atau perdarahan berlebihan (misalnya,

koagulopati) dan (2) penggunaan metode standar untuk pengukuran kuantitatif

14

kehilangan darah termasuk pemeriksaan tabung hisap, spons bedah, dan saluran

air bedah. 8

2. Pemantauan untuk perfusi dari Organ Vital.

Pemantauan untuk perfusi organ vital termasuk pemantauan standar ASA.

Pemantauan tambahan mungkin termasuk echocardiography, pemantauan ginjal

(output urin), monitoring otak (yaitu, oksimetri otak dan dekat inframerah

spektroskopi [NIRS]), analisis gas darah arteri, dan saturasi oksigen vena

campuran. 8

Literatur cukup untuk mengevaluasi efektivitas teknik pemantauan atas pada

hasil klinis yang berhubungan dengan transfusi darah. 8

Baik konsultan dan anggota ASA sangat setuju tentang: (1) pemantauan

perfusi penting organ menggunakan monitor ASA standar (yaitu, tekanan darah,

denyut jantung, saturasi oksigen, elektrokardiografi) selain mengamati gejala

klinis dan fitur pemeriksaan fisik dan (2) bahwa pemantauan tambahan mungkin

termasuk echocardiography, pemantauan ginjal (output urin), otak pemantauan

(yaitu, oksimetri otak dan NIRS), analisis gas darah arteri, dan saturasi oksigen

vena campuran. 8

3. Pemantauan untuk Anemia.

Pemantauan untuk anemia meliputi hemoglobin / hematokrit monitoring.

Para konsultan dan anggota ASA baik sangat setuju bahwa jika anemia diduga,

memantau nilai-nilai hemoglobin / hematokrit berdasarkan taksiran darah

kerugian dan tanda-tanda klinis. 8

4. Pemantauan untuk Koagulopati.

Pemantauan untuk koagulopati termasuk koagulasi standar tes (misalnya,

INR, waktu tromboplastin parsial teraktivasi [aPTT], konsentrasi fibrinogen),

serta jumlah trombosit. Tambahan pemantauan untuk koagulopati mungkin

termasuk tes trombosit fungsi, dan viskoelastik tes (misalnya, TEG, ROTEM). 8

5. Pemantauan untuk Efek samping dari Transfusi.

Pemantauan efek samping dari transfusi termasuk pemeriksaan periodik

untuk tanda-tanda ABO inkompatibilitas seperti sebagai hipertermia,

hemoglobinuria, atau mikrovaskuler pendarahan; tanda-tanda cedera paru akut

15

transfusi terkait atau transfusi terkait kelebihan beban sirkulasi seperti

hipoksemia, gangguan pernapasan dan peningkatan tekanan puncak napas; tanda-

tanda kontaminasi bakteri seperti hipertermia dan hipotensi; tanda-tanda reaksi

alergi seperti urtikaria; dan tanda-tanda toksisitas sitrat seperti hipokalsemia. 8

6. Pengobatan Perdarahan berlebihan.

Pengobatan intraoperatif dan pasca operasi berlebihan pendarahan termasuk

1. Transfusi trombosit

Literatur terbaru tidak cukup untuk mengevaluasi dampak dari transfusi

trombosit pada resolusi koagulopati. Para konsultan dan anggota ASA berdua

sepakat mengenai memperoleh jumlah platelet sebelum transfusi trombosit, jika

memungkinkan. Namun, para anggota ASA setuju dan konsultan yang samar-

samar tentang mendapatkan tes fungsi platelet, jika tersedia, pada pasien yang

dicurigai atau (misalnya, clopidogrel) disfungsi platelet akibat obat. 8

Transfusi trombosit diindikasikan untuk pencegahan dan pengobatan

perdarahan pada pasien dengan trombositopenia atau fungsi trombosit terganggu.

Transfusi trombosit tidak ditunjukkan dalam semua penyebab trombositopenia

dan mungkin memang kontraindikasi pada kondisi tertentu. Dengan demikian,

penyebab trombositopenia harus ditetapkan sebelum keputusan tentang

penggunaan transfusi trombosit dibuat. Setiap keputusan juga harus didasarkan

pada penilaian risiko terhadap manfaat. Risiko yang terkait dengan transfusi

trombosit termasuk alloimmunization, penularan infeksi, reaksi alergi dan cedera

paru akut transfusi terkait; manfaat potensial termasuk mengurangi morbiditas

terkait dengan perdarahan ringan dan mengurangi kematian morbidity/ akibat

pendarahan besar. Ada beberapa penelitian sejak pedoman BCSH terakhir untuk

transfusi trombosit (BCSH, 1992), dan ini telah memberikan informasi lebih

lanjut untuk membantu dalam analisis risiko-manfaat ini.9

2. Transfusi FFP

Plasma segar beku dibuat dari unit whole blood (pulih FFP) dan dari

phaeresis plasma terapi setara dalam hal hemostasis dan efek samping profil

(rekomendasi kelas A, tingkat I bukti).

16

Risiko penularan patogen sangat kecil, manfaat klinis diantisipasi dari

menggunakan FFP harus ditimbang terhadap gejala sisa yang mungkin transmisi

patogen (rekomendasi kelas B, tingkat II / III bukti). Pasien mungkin menerima

beberapa unit FFP harus dipertimbangkan untuk vaksinasi terhadap hepatitis A

dan B (C rekomendasi kelas, bukti level IV). 10

Selain itu, pasien mungkin menerima dosis besar atau berulang FFP dapat

mengambil manfaat dari produk dengan penurunan risiko penularan infeksi,

seperti patogen-mengurangi plasma (PRP). Pasien tersebut termasuk orang-orang

dengan faktor kekurangan bawaan untuk siapa tidak ada patogen-dikurangi

konsentrat tersedia dan pasien yang menjalani pertukaran plasma intensif,

misalnya untuk TTP (C rekomendasi kelas, tingkat IV bukti) 10

3. Transfusi kriopresipitat

Pedoman saat ini (United Kingdom Pelayanan Transfusi Darah / Lembaga

Nasional Standar Biologi dan Pengendalian, 2002) menentukan kriopresipitat

sebagai 'fraksi cryoglobulin plasma diperoleh pencairan sumbangan tunggal FFP

pada 4 ± 2C; sementara 'plasma, kriopresipitat habis' (juga dikenal sebagai 'cryo-

miskin plasma' atau 'cryosupernatant') adalah 'supernatan plasma dihapus selama

persiapan kriopresipitat'. The cryoproteins precipitable kaya FVIII, faktor von

Willebrand (VWF), FXIII, fibronektin dan fibrinogen. Setelah sentrifugasi, yang

cryoproteins dipisahkan dan diresuspensi dalam volume berkurang dari plasma.

Meskipun pedoman yang ditetapkan tidak ada batas, sebagian besar pusat darah

Inggris mempersiapkan kriopresipitat dalam volume 20-40 ml. Spesifikasi

kriopresipitat mengharuskan 75% dari kemasan mengandung setidaknya 140 mg

fibrinogen dan 70 IU / ml FVIII. Karena itu, harus dicatat bahwa beberapa

bungkus kriopresipitat dapat memberikan kurang fibrinogen dari dua atau tiga

bungkus FFP (tergantung pada volume komponen asli dalam setiap kolam akhir).

Plasma Cryosupernatant habis di FVIII dan fibrinogen; tapi sedangkan

konsentrasi FVIII mungkin hanya sekitar 0Æ11 IU / ml secara proporsional

kurang fibrinogen dapat dihapus, meninggalkan hingga 70% sisanya (Shehata et

al, 2001). Cryosupernatant adalah kekurangan berat molekul tinggi (HMW)

multimer VWF, tetapi mengandung VWF metaloproteinase. 10

17

4. pengobatan farmakologis perdarahan yang berlebihan.

Perawatan farmakologis untuk perdarahan yang berlebihan antara lain:

a. Desmopresin

Meta-analisis RCT terkontrol plasebo menunjukkan bahwa desmopresin

efektif dalam mengurangi volume kehilangan darah pasca operasi (Kategori A1-B

bukti). 8

Kedua konsultan dan anggota ASA setuju bahwa, pada pasien dengan

perdarahan yang berlebihan dan disfungsi trombosit, mempertimbangkan

penggunaan desmopressin. 8

Desmopressin adalah analog sintetik vasopresin (vasopresin 1-deamino-8-D-

arginin, DDAVP). Selain indikasi pertama untuk pengobatan diabetes insipidus

kranial, telah menjadi pengobatan pilihan untuk penyakit von Willebrand (Tipe I)

dan hemofilia ringan A setelah itu menunjukkan bahwa DDAVP menyebabkan

peningkatan kadar faktor koagulasi (F) VIII, von Willebrand faktor (vWF), dan

aktivator plasminogen jaringan. Hal ini juga telah ditunjukkan untuk

meningkatkan fungsi trombosit bahkan di bawah terapi obat anti-platelet atau

setelah cardiopulmonary bypass. 11

b. Antifibrinolitik (yaitu, asam ɛ-aminokaproat, asam traneksamat)

Melarutnya fibrin dapat diganggu oleh pemberian asam traneksamat yang

menghambat fibrinolisis. Obat ini dapat bermanfaat untuk mencegah perdarahan

(misal pada prostatektomi dan cabut gigi pada hemofilia) dan terutama dapat

bermanfaat pada menoragia. Asam traneksamat juga digunakan pada angiodema

herediter, epistaksis dan pada over dosis trombolitik.12

Sebuah RCT adalah samar-samar tentang kehilangan darah dan kebutuhan

transfusi RBC ketika asam ɛ-aminokaproat dibandingkan dengan plasebo untuk

mengobati kehilangan darah pasca operasi pada pasien dengan drainase dada 100

ml / jam atau lebih (Kategori A3-E bukti). Literatur tidak cukup untuk

mengevaluasi administrasi pasca operasi asam traneksamat untuk pengobatan

kehilangan darah yang berlebihan. 8

18

Para konsultan dan anggota ASA berdua sepakat bahwa, pada pasien dengan

perdarahan yang berlebihan, mempertimbangkan penggunaan antifibrinolitik

(yaitu, ε-aminokaproat asam, asam traneksamat), jika belum digunakan. 8

c. Hemostatik topikal (yaitu, lem fibrin, trombin gel)

Meta-analisis RCT menunjukkan bahwa lem fibrin efektif dalam mengurangi

volume kehilangan darah perioperatif dan jumlah pasien yang ditransfusi bila

dibandingkan dengan tidak ada lem fibrin (Kategori A1-B bukti). 8

RCT menunjukkan bahwa trombin gel efektif dalam mengurangi kehilangan

perioperatif darah dan waktu untuk hemostasis (Kategori A2-B bukti). 8

Para konsultan dan anggota ASA berdua sepakat bahwa, pada pasien dengan

perdarahan yang berlebihan, pertimbangkan hemostatik topikal seperti fibrin lem

atau trombin gel. 8

d. Prothrombin Complex Concentrates (PCCs)

Studi observasional dan laporan kasus menunjukkan bahwa pemberian

intraoperatif dari fourfactor PCCs diikuti oleh penurunan kehilangan darah dan

normalisasi nilai INR (Kategori B3 / 4-B bukti). 8

Para konsultan dan anggota ASA berdua sepakat bahwa, pada pasien dengan

perdarahan yang berlebihan dan peningkatan INR, mempertimbangkan

penggunaan PCCs. 8

Konsentrat kompleks protrombin (PCCs) yang dikumpulkan, virus-

dilemahkan produk plasma manusia yang mudah dan cepat memberikan faktor

koagulasi. Mayoritas PCCs mengandung tergantung K faktor vitamin koagulasi

(II [protrombin], VII, IX dan X), serta konsentrasi terapi efektif thromboinhibitors

(protein C dan S). 8

PCCs yang paling sering ditunjukkan dan digunakan dalam antagonis vitamin

K reversal (pembalikan antikoagulan oral). Di Eropa mereka juga diindikasikan

untuk pengobatan dan profilaksis perioperatif dari perdarahan defisiensi diperoleh

dari protrombin faktor koagulasi yang kompleks (II, VII, IX dan X). 13

e. koagulasi konsentrat (Faktor rekombinan VIIA)

19

Meta-analisis terkontrol plasebo RCT dari rekombinan faktor VII laporan

temuan samar-samar mengenai volume kehilangan darah, volume darah yang

ditransfusikan, dan jumlah pasien ditransfusikan (Kategori A1-E bukti). 8

Kedua konsultan dan anggota ASA setuju bahwa, ketika pilihan tradisional

untuk mengobati perdarahan yang berlebihan karena koagulopati telah habis,

pertimbangkan pemberian rekombinan faktor VII. 8

f. Pengobatan untuk hipofibrinogenemia (kriopresipitat, fibrinogen

konsentrat).

Literatur tidak cukup untuk mengevaluasi transfusi intraoperatif atau pasca

operasi kriopresipitat untuk mengelola hipofibrinogenemia. RCT membandingkan

fibrinogen konsentrat dengan laporan plasebo volume yang lebih rendah dari

transfusi sel darah merah dan frekuensi berkurang dari pasien yang ditransfusi

saat fibrinogen konsentrat diberikan intraoperatif (Kategori A2-B bukti). 8

Para konsultan dan anggota ASA berdua sepakat bahwa, pada pasien dengan

perdarahan yang berlebihan, mempertimbangkan penggunaan fibrinogen

konsentrat. 8

Kesimpulan

20

Transfusi merupakan proses transplantasi paling sederhana, yaitu

pemindahan darah dari donor ke resipien. Transfusi hanya dilakukan atas dasar

indikasi dan urgensi. Jika dilakukan secara tidak tepat dan tidak rasional, dapat

menimbulkan berbagai akibat yang fatal

Tujuan Transfusi darah perioperatif adalah untuk mengembalikan keadaan

tubuh kedalam keadaan homeostasis baik setelah maupun sebelum dilakukan

tindakan pembedahan.

Transfusi darah perioperatif membahas pra operasi, intraoperatif, dan

administrasi pasca operasi darah dan komponen darah (misalnya, alogenik atau

darah autologous, sel darah merah, trombosit, kriopresipitat, dan produk plasma,

plasma segar beku [FFP], PF24, atau Plasma Thawed ). Terapi adjuvan mengacu

pada obat dan teknik untuk mengurangi atau mencegah kehilangan darah dan

kebutuhan untuk transfusi darah alogenik.

Pedoman ini fokus pada pengelolaan perioperatif pasien yang menjalani

operasi atau prosedur invasif lainnya yang kehilangan darah yang signifikan

terjadi atau diharapkan. Ini termasuk namun tidak terbatas pada (1) pasien yang

menjalani bypass jantung atau operasi jantung, prosedur mendesak atau muncul,

prosedur kebidanan, transplantasi organ, dan operasi noncardiac; (2) pasien

dengan kelainan darah yang sudah ada atau kekurangan koagulasi diperoleh; (3)

pasien sakit kritis yang menjalani prosedur intervensi bedah atau lainnya; dan (4)

pasien yang memilih untuk tidak menjalani transfusi perioperatif.

Transfusi tidak boleh diberikan tanpa indikasi kuat, transfusi hanya

diberikan berupa komponen darah pengganti yang hilang/kurang.

Indikasi paling umum untuk transfusi darah pada pasien yang menjalani

pembedahan adalah pemulihan volume darah sirkulasi. Kadar Hemoglobin dan

Hematokrit dapat dipakai untuk memperkirakan total kehilangan darah.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Lubis, Rosdiana dkk. Reaksi hemolitik akibat transfusi. Maj Kedokt Indon, Volum:

59, Nomor: 8, Agustus 2009

2. McFarland JG. Perioperative blood transfusion: indications and options. Chest

1999;115:113S-21S.

3. Dunbar M, M Zbigniew. Transfussion guidlines : when to transfuse. Departemen of

pathology and medicine, dartmouth-hitchcook medical center, lebanon, NH.

American Society of Hematology 2013

4. Marcucci C, Caveh M, dkk. Allogeneic blood transfusions: benefit, risks and clinical

indications in countries with a low or high human development index: Department

of Anesthesiology, University Hospital Lausanne (CHUV), CH-1011 Lausanne,

Switzerland. 2004

5. Melanie J ,Maxwell FRCA. Complications of blood transfusion, 225-. 229. 2015

6. Derek Norfolk. Handbook of Transfusion Medicine. United Kingdom Blood

Services 5th edition. 2013

7. Practice Guidelines for Perioperative Blood Management. Anesthesiology, V 122

No. 2. Ferbruary 2015

8. Guidelines For The Use Of Platelet Transfusions. Blackwell Publishing Ltd, British

Journal of Haematology,2003 hal : 122, 10–23

9. Shaughnessy, Atterbury, Maggs P B, Murphy M. Guidelines for the use of fresh-

frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. The British Society for

Haematology,126, 11–28. 2004

10. A. A. Hanke, CF. Weber,dkk. Effects of desmopressin on platelet function under

conditions of hypothermia and acidosis: an in vitro study using multiple electrode

aggregometry. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.

Anaesthesia, 2010,65, 688–691

11. Badan POM RI. Hemostatik dan Antifibrinolitik. Pusat Informasi Obat Nasional.

2015

12. Anonim .Prothrombin Complex Concentrates (PCCs). The Lancet . 2015

22