PENDAHULUANTidur merupakan kebutuhan utama bagi anak, dan berfungsi sebagai restorasi dan homeostasis seluruh sistem organ tubuh. Tidak jarang seseorang mengalami gangguan tidur mulai dari ringan hingga berat, misalnya sulit tidur, mendengkur (snoring), hingga yang sangat kompleks seperti obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). (1)Obsructive sleep apnea syndrome (OSAS) merupakan salah salah satu bagian dari OSA. Sindrom ini pertama kali dilaporkan oleh Guillenimault dkk., pada tahun 1976, yaitu terjadi pada delapan anak berusia 5-14 tahun, berdasarkan manifestasi klinis dan polisomnografi. Setelah dilaporkan adanya OSAS pada anak, beberapa ahli mulai meneliti lebih jauh tentang OSAS pada anak. Sindrom henti napas saat tidur diartikan sebagai terhentinya aliran udara di hidung dan mulut pada saat tidur lebih dari 10 detik disertai penurunan oksigen lebih dari 4%, terjadi berulang kali hingga 20-60 kali per jam. (2) Obstructive Sleep Apnea (OSA) merupakan bentuk gangguan napas dalam tidur yang paling sering dijumpai. Kelainan respiratorik kronis ditandai oleh episode apnea dan hypopnea dikarenakan obstruksi saluran napas saat tidur disebut dengan OSA.Kecurigaan adanya OSAS ditandai dengan ditemukannya gejala mendengkur (snoring) pada anak. Prevalensi mendengkur pada anak sekitar 3,2-12,1 %, sedangkan prevalens OSAS sekitar 0,7-10,3%. Adanya perbedaan yang cukup besar tersebut dikarenakan perbedaan metode yang digunakan. Ada yang menggunakan polisomnografi (PSG) sebagai alat diagnosis baku emas, ada yang tidak menggunakannya. Selain itu, terdapat perbedaan mengenai defenisi mendengkur.

Obsructive sleep apnea syndrome pada anak sangat berbeda dengan dewasa. Obesitas merupakan faktor resiko utama terjadinya OSAS pada dewasa, sedangkan pada anak, walaupun termasuk faktor resiko, obesitas bukanlah faktor resiko utama. (1)Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) adalah suatu sindrom obstruksi komplit atau parsial jalan napas yang menyebabkan gangguan fisiologis yang bermakna dengan dampak klinik yang bervariasi. Prevalens OSAS pada anak sekitar 2%. American Academy of pediatrics (AAP) merekomendasikan semua anak untuk diskrining untuk gangguan mengorok. OSAS perlu dibedakan dari primary snoring, yaitu mengorok tanpa adanya apnea obstructive dan gangguan tidur. (2)DEFINISISindrom henti napas saat tidur diartikan sebagai terhentinya aliran udara di hidung dan mulut pada saat tidur lebih dari 10 detik disertai penurunan oksigen lebih dari 4%, terjadi berulang kali hingga 20-60 kali per jam. Obstructive Sleep Apnea (OSA) merupakan bentuk gangguan napas dalam tidur yang paling sering dijumpai. Kelainan respiratorik kronis ditandai oleh episode apnea dan hypopnea dikarenakan obstruksi. (3)Sleep apnea syndrom adalah suatu sindrom yang ditandai oleh adanya episode apnea atau hipopnea saat tidur. Apnea dapat disebabkan oleh kelainan sentral, obstruktif, atau campuran. Apnea obstruktif adalah berhentinya aliran udara melalui hidung dan mulut meskipun disertai usaha bernapas, sedangkan apnea sentral adalah berhentinya pernapasan yang tidak disertai dengan usaha bernapas akibat tidak adanya rangsang napas. Istilah hipoventilasi obstruktif digunakan untuk menunjukan adanya hipopnea, yang berarti terdapat pengurangan aliran udara. Hipoventilasi obstruktif disebabkan oleh obstruksi parsial aliran udara yang menyebabkan hipoventilasi dan hipoksia.

Obsructive sleep apnea syndrome adalah sindrom obstruksi komplit atau parsial jalan napas yang menyebabkan gangguan fisiologis bermakna dengan dampak klinis yang bervariasi. Istilah primary snoring (mendengkur primer) digunakan untuk menggambarkan anak dengan kebiasaan mendengkur yang tidak berkaitan dengan apnea obstruktif, hipoksia atau hipoventilasi.

Guilleminault dkk., mendefinisikan sleep apnea sebagai berikut: adanya episode apnea sebanyak 30 kali atau lebih dalam 8 jam, lamanya apnea minimal 10 detik, dan terjadi pada fase tidur rapid eye movement (REM) maupun nonrapid eye movement (NREM).(4) Istilah apnea index (AI) dan hypopnea index (HI) menggambarkan frekuensi apnea atau hipopnea per jam. Apnea index dan HI dapat digunakan sebagai indikator berat ringannya OSAS. (1)EPIDEMIOLOGI

Obsructive sleep apnea syndrome lebih sering terjadi pada dewasa daripada anak. Kebiasaan mendengkur didapat pada masa anak-anak, dan terjadi pada 7-9% anak prasekolah dan anak usia sekolah. Schester dkk. Mendapatkan bahwa prevalens mendengkur adalah 3,2-12,1%, bergantung pada kriteria inklusi yang dipakai. Gangguan pernapasan selama tidur didapatkan pada kira-kira 0,7-10,3% anak berusia 4-5 tahun. Obsructive sleep apnea syndrome terjadi pada anak pada semua usia, termasuk neonatus.

Pada masa neonatus, insidens apnea sekitar 25% pada bayi dengan berat badan lahir 3,5

: sangat mungkin OSAS.

Kemungkinan adanya OSAS dapat diprediksi dengan menggunakan skor tersebut, tetapi meskipun skor >3,5, penegakan diagnosis pasti memerlukan pemeriksaan polisomnografi. Beberapa peneliti dapat menerima penggunaan skor tersebut, tetapi banyak pula yang tidak menyetujuinya. Skoring tersebut mempunyai nilai sensitivitas 73% dan spesifitas 83% bila dibandingkan dengan polisomnografi.

Observasi selama tidur

Obsructive sleep apnea syndrome dapat didiagnosis melalui observasi langsung terhadap anak yang tidur di tempat praktek dokter. Selain itu, OSAS dapat didiagnosis dengan merekam anak yang sedang tidur di rumah dengan video. Beberapa variabel yang dinilai adalah kekuatan dan tipe inspirasi, refluks gastroesofagus selama tidur, frekuensi terbangun, jumlah episode apnea, retraksi, dan bernapas melalui mulut. Cara tersebut mempunyai nilai sensitivitas 94%, spesifitas 68%, nilai prediksi positif 83%, dan nilai prediksi negatif 88%.

Observasi sela tidur dapat dilakukan dengan menggunakan pulse oxymetry. Ketika tidur, penurunan nilai saturasi oksigen dipantau menggunakan pulse oxymetry. Pencatatan pulse oxymetry secara kontinu selama tidur dianjurkan sebagai uji tapis dan dapat memperlihatkan desaturasi siklik yang karakteristik, yang menandai adanya suatu OSAS. Akan tetapi, cara ini tidak dapat mendeteksi pasien OSAS yang tidak mengalami hipoksia. Dengan menggunakan metode ini, nilai prediksi positif asdalah 97% dan nilai prediksi negatif adalah 53%. Berarti, jika terjadi penurunan saturasi selama tidur, kemungkinan pasien mengalami OSAS cukup besar, tetapi jika penurunan saturasi tidak terdeteksi pada pemantauan dengan pulse oximetry, pemeriksaan polisomnografi masih diperlukan.

Pemeriksaan laboratorium

Petanda hipoksia kronik, seperti polisitemia atau peningkatan ekskresi metabolit ATP, kadang-kadang digunakan sebagai indikator nonspesifik OSAS. Pasien dengan hiperkapnia kronik selama tidur dapat mengalami peningkatan bikarbonat darah yang persisten akibat kompensasi alkalosis metabolik.

Beberapa sitokin diketahui mempunyai efek somnogenik, dan berperan penting dalam proses tidur. Interleukin-1 dan TNF- dapat meningkatkan slow wave sleep, sedangkan pemberian antibodi anti TNF- dapat menghambat fase NREM. Pada pasien OSAS, irama sirkadian yang ditimbulkan oleh pelepasan TNF- mengalami gangguan, yaitu berupa hilangnya kadar puncak fisiologis pada malam hari, dan meningkatnya kadar puncak tersebut pada siang hari.

Type OSAS

Kategori beratnya apnea tidur berdasarkan AHI terdiri dari apnea tidur ringan dengan AHI 515, saturasi oksigen 86% dan keluhan ringan, apnea tidur sedang dengan AHI 1530, saturasi oksigen 8085% dan keluhan mengantuk dan sulit konsentrasi, apnea tidur berat dengan AHI 30, saturasi oksigen kurang dari 80% dan gangguan tidur. (10)TATALAKSANA

Tatalaksana OSAS pada anak dibagi menjadi dua kelompok besar, yaitu tindakan bedah dan medis (nonbedah). Tindakan bedah yang dilakukan adalah tonsilektomi dan/atau adenoidektomi, dan koreksi terhadap disproporsi kraniofasial, sedangkan terapi medis dapat berupa diet pada anak dengan obesitas dan continous positive airway pressure (CPAP).Tindakan nonbedah

Continous Positive Airway Pressure (CPAP)

Penggunaan CPAP nasal menunjukan hasil yang baik pada anak, termasuk bayi, anak dengan obesitas, sindrom down, akondroplasia, ataupun kelainan kraniofasial. Pada anak, CPAP terutama berguna untuk pasien obesitas dan pasien dengan OSAS yang menetap setelah dilakukan tonsilektomi dan/atau adenoidektomi. Indikasi pemberian CPAP adalah 1). Jika setelah dilakukan tonsilektomi dan/atau adenoiktomi pasien masih mempunyai gejala OSAS. 2) pada saat menunggu tindakan tonsilektomi dan/atau adenoidektomi. Kunci keberhasilan terapi CPAP adalah kepatuhan berobat, yang memerlukan persiapan pasien yang baik, edukasi dan pemantauan intensif.

Penggunaan CPAP dengan peningkatan tekanan inspirasi secara bertahap atau dengan tekanan ekspirasi yang lebih rendah dapat meningkatkan kenyamanan pasien. Efek samping CPAP biasanya ringan dan berhubungan dengan kebocorn udara di sekitar selang masker. Keadaan ini dapat menyebabkan mata kering, konjungtivitis, dan ruam (rash) pada kulit. Dekongestan, tetes hidung NaCL fisiologis, atau penggunaan sistem CPAP dengan menggunakan humidifier dapat mengurangi efek samping.

Penurunan berat badan

Pada pasien obesitas, penurunan berat badan akan menyebabkan perbaikan OSAS, sebaliknya peningkatan berat badan dapat memperburuk OSAS. Penurunan berat badan ini merupakan kunci keberhasilan terapi OSAS pada anak dengan predisposisi obesitas. Sayangnya penurunan berat badan pada anak lebih sulit dilakukan daripada orang dewasa. Pendekatan harus dilakukan secara bertahap karena penurunan berat badan drastis tidak dianjurkan. Pasien obes memerlukan kesabaran dan perhatian yang lebih dari tenaga kesehatan. Idealnya berat badan turun secara perlahan dan konsisten serta memerlukan waktu yang lama. Selain menangani diet, hal yang perlu diperhatikan pada obesitas adalah penyakit lain yang mungkin menyertai, seperti diabetes melitus atau hipertensi. Oleh karena itu, sambil menunggu berat badan turun, diperlukan pemasangan CPAP. Continous positive airway pressure nasal harus digunakan sampai anak mencapai penurunan berat badan yang cukup.

Penanganan obesitas mencakup modifikasi perilaku, terapi diet, olahraga (exercise), dan obat-obatan. Pasien OSAS yang berat dan mempunyai komplikasi yang dapat mengancam hidup memerlukan perawatan di rumah sakit.

Medikamentosa

Obstruksi hidung merupakan faktor yang biasanya dapat mempermudah terjadinya OSAS pada anak, dan dapat diobati dengan dekongestan hidung atau inhalasi steroid. Progesteron digunakan sebagai stimulan pernapasan pada anak dengan sindrom hipoventilasi obesitas (obesity hipoventilation syndrome). Keberhasilan pemberian obat-obat tersebut kurang bermakna sehingga kurang dianjurkan. Obat penenang dan obat yang mengandung alkohol harus dihindari karena dapat memperberat OSAS.Tindakan bedah

Tonsilektomi dan/atau adenoiktomi

Banyak ahli berpendapat bahwa tindakan tonsilektomi dan/atau adenoiktomi merupakan tindakan yang harus dilakukan karena keuntungannya lebih besar. Tingkat kesembuhan tindakan ini pada anak adalah sekitar 75-100%. Pada anak dengan etiologi hipertrofi adenoid dan tonsil saja, keberhasilannya tinggi, tetapi jika disertai dengan risiko lain seperti obesitas dan disproporsi kraniofasial, OSAS akan tetap timbul pasca operasi. Meskipun demikian, karena OSAS terjadi akibat ukuran struktur komponen saluran napas atas relatif kecil dibandingkan dengan ukuran absolut tonsil dan adenoid, ada yang berpendapat bahwa tindakan tonsilektomi dan/atau adenoiktomi tetap diperlukan pada keadaan diatas.

Pasca tonsilektomi dan/atau adenoiktomi diperlukan pemantauan dengan polisomnografi sebagai tindak lanjut. Kadang-kadang gejala masih ada selama beberapa minggu, kemudian menghilang. Tatalaksana nonmedis lainnya, seperti penanganan obesitas, tetap dilakukan meskipun telah dilakukan tonsilektomi dan/atau adenoiktomi.

Trakeostomi

Trakeostomi merupakan tindakan sementara untuk anak dengan OSAS berat yang mengancam hidup dan untuk anak yang tinggal di daerah tanpa peralatan operasi yang memadai.Algoritme diagnosis dan tata laksana OSAS tanpa komplikasi

Ya

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Sumber : American academy of pediatrics clinical practice guideline on the diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndromeKOMPLIKASIKomplikasi OSAS terjadi akibat hipoksia kronik nokturnal, asidosis, dan sleep fragmentation.

Komplikasi neurobehavioural

Komplikasi neurobehavioural terjadi akibat hipoksia kronik nokturnal dan sleep fragmentation. Rasa mengantuk yang berlebihan pada siang hari dilaporkan terjadi pada 31-84% anak dengan OSAS. Keluhan lain yang dapat menyertai OSAS adalah keterlambatan perkembangan, gangguan belajar di sekolah, hiperaktivitas, sikap yang agresif/hiperaktif, dan menarik diri dari kehidupan sosial. Manifestasi gangguan kognitif yang lebih ringan sering terjadi. Suatu penelitian menunjukan bahwa perbaikan OSAS berat dapat menyebabkan perbaikan nyata pada fungsi kognitif.

Gagal tumbuh

Gagal tumbuh merupakan komplikasi yang sering terjadi pada anak dengan OSAS, yaitu kira-kira 27-56%. Penyebab gagal tumbuh pada anak dengan OSAS adalah anoreksia dan disfagia (sekunder akibat hipertrofi adenoid dan tonsil), peningkatan upaya bernapas, hipoksia dan gangguan tidur. Setelah dilakukan adenotonsilektomi, pertumbuhan anak akan terjadi dengan cepat.Komplikasi kardiovaskular

Hipoksia nokturnal berulang, hiperkapnia, dan asidosis respiratorik dapat mengakibatkan terjadinya hipertensi pulmonal, yang merupakan penyebab kematian pada pasien OSAS. Keadaan tersebut dapat berkembang menjadi korpulmonal. Prevalens hipertensi pulmonal pada anak dengan OSAS tidak diketahui. Brouilette dkk. Melaporkan bahwa korpulmonal terjadi pada 55% dari 22 anak dengan OSAS, sedangkan Guilleminault dkk. Melaporkan adanya gagal kardiorespiratorik (cardiorespiratory failure) pada 20% dari 50 pasien.

Enuresis

Enuresis dapat disebabkan oleh adanya kelainan regulasi hormon yang mempengaruhi cairan tubuh. Enuresis, khususnya yang sekunder, dapat membaik setelah obstruksi saluran respiratorik-atas teratasi.

Penyakit respiratorik

Pasien OSAS cenderung mengalami aspirasi sekret dari saluran respiratori atas, sehingga dapat mengakibatkan kelainan respiratorik bawah dan memungkinkan terjadinya infeksi respiratorik. Keadaan ini dapat membaik setelah dilakukan tonsilektomi dan/atau adenoiktomi. Beberapa anak dengan tonsil yang besar mengalami disfagia atau sering merasa tercekik, dan beresiko mengalami aspirasi.

Gagal napas dan kematian

Berdasarkan laporan kasus, gagal napas dapat terjadi pada pasien dengan OSAS berat atau akibat komplikasi perioperatif.

KESIMPULAN

Tidur merupakan bagian terpenting dari siklus kehidupan seseorang. Gangguan pada tidur dapat berupa gangguan ringan hingga berat. Obstructive sleep apnea syndrome merupakan penyebab kesakitan yang cukup sering ditemukan pada anak. Manifestasi klinik OSAS dapat berupa mendengkur dengan episode apnea. Bernapas melalui mulut dengan atau tanpa hipertrofi tonsil dan adenoid, kelainan kraniofasial, infeksi respiratori berulang, gangguan belajar dan tingkah laku, mengantuk pada siang hari, enuresis, hingga gagal tumbuh. Penentuan diagnosis pasti OSAS adalah dengan pemeriksaan polisomnografi, yang merupakan pemeriksaan baku emas untuk OSAS. Beberapa pemeriksaan lain, seperti skor OSAS, pulse oxymetri, dan lain-lain dapat digunakan sebagai uji tapis. Tatalaksana OSAS pada anak dapat dibagi menjadi tatalaksana medis dan bedah. Tatalaksana bedah yaitu tonsilektomi dan/atau adenoiktomi, sedangkan tatalaksana medis yaitu pemberian CPAP, dan diet pada pasien obes. Daftar Pustaka1. Guilleminault C, Eldredge FL, Simmons B. Sleep apnea in eight children. Pediatrics 1976;58:23-31.2. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crift Care Med 2002; 165: 1217-393. Omidvari K. Sleep disorders. In: Ali Juzar, Summer Warren, Levitzky Michael, editors.Pulmonary pathophysiology. New York: McGraw-Hill; 2000. P.283-90.4. Dahl GR. Sleep disordered breathing:diagnosis and treatment. Available at: http//www.sleep.htm. Accessed on july 7 th , 2013.5. Drazen JM. Sleep apnea syndrome. New England Journal Med 2002;346:390.

6. WolkR, Gami AS, Garcia TA, Somers VK. Sleep and cardiovascular disease. Curr Probl Cardiol 2005;30:625.2

7. Svatikova A, Wolk R, Gami AS. Interaction between obstructive sleep aphonea and the metabolic syndrome. Curr Diab Rep 2005;53-6.4

8. Brouillete R, Hanson D, David R. A diagnostic approach to suspected obstructive sleep apnea in children. J Pediatr 1984;105:10.

9. Bambang Supriyanto, penyunting. Obstruksi sleep apnea syndrome. Buku ajar respirologi anak; edisi pertama; 2008;402-411.10. Pedoman pelayanan medis. Ikatan dokter anak Indonesia. Jilid II. 2010;195-200Skor OSAS = 1,42D + 1,41A + 0,71S 3,83

Temuan yang berhubungan dengan OSAS mencakup:

Riwayat

Habitual snoring disertai sulit bernapas

Apnea

Tidur gelisah

Gangguan tingkah laku pada siang hari atau kelihatan mengantuk

Pemeriksaan fisis

Gangguan pertumbuhan

Terdapat tanda-tanda obstruksi nasal, wajah adenoid, pembesaran tonsil

Komponen pulmonal bunyi jantung meningkat

Pasien bisa saja tidak memperlihatkan kelainan selama pemeriksaan fisis

Lakukan skrining riwayat

Mendengkur pada anak

Apakah ditemukan gejala atau pemeriksaan yang mendukung adanya OSAS?

Rujukan untuk pemeriksaan PSG

Polysomnography (baku emas)

Polysomnography memperlihatkan OSAS

Evaluasi klinis dan penanganan lebih lanjut

Faktor yang harus dipertimbangkan

Obesitas

Hipertropi tonsil/adenoid

Pilihan penanganan mencakup:

CPAP

Pembedahan

Penurunan berat badan jika obesitas

Buat rencana penanganan

Pertimbangkan pilihan

Selain adenoidektomi

Pasien resiko tinggi mungkin memerlukan

Pre-op CPAP dan dirawat inap pasca pembedahan untuk pemantauan

Kandidat untuk adenotonsilektomi ?

Apakah pembedahan berhasil ?

Semua pasien sebaiknya menjalani re-evaluasi

Klinis. Pasien dengan resiko tinggi sebaiknya menjalani PSG ulang setelah 6 minggu

Lanjutkan Follow up

1