Kata Pengantar

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa yang atas karunia-Nya

karena saya dapat menyusun referat Sialolitiasis ini sesuai tugas yang diberikan. Referat ini

saya susun, mengacu sebagai prasyarat ujian kepaniteraan klinik THT RS Angkatan Udara

Halim. Tujuan dari penyusunan referat ini adalah untuk mempermudah proses belajar kami

dalam memahami definisi,gejala serta terapi dari sialolitiasis. Rasa terima kasih dan syukur

penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas bimbingan dan penyertaan-Nya bagi

penulis sejak awal hingga selesainya referat ini dengan baik.

Saya menyadari bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu saya

mohon dengan sangat kritik dan saran yang membangun dari pembaca, agar proses

pembelajaran bagi kami selama kepaniteraan THT dapat dimengerti dengan baik serta

berguna untuk kami dimasa depan kelak.

Akhir kata, kami menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada

dr.Asnominanda, Sp.THT-KL RS Angkatan Udara yang telah membimbing dengan segala

kekurangan yang kami punyai serta teman-teman koass yang telah membantu memberi

masukan dalam penulisan referat ini. Semoga Tuhan yang Maha Pengasih dan Penyayang

melimpahkan rahmat-Nya kepada kita semua. Amin

Jakarta , 31 Januari 2010

Penyusun

1

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 1

DAFTAR ISI 2

BAB I Pendahuluan

1.1 Latar Belakang 3

1.2 Tujuan 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Kelenjar Liur 4

2.2 Fisiologi Kelenjar Liur 6

2.3 Definisi dan Etiologi 8

2.4 Epidemiologi 8

2.5 Gejala Klinis 9

2.6 Patogenesis 9

2.7 Diagnosis 9

2.8 Penatalaksanaan 11

2.9 Komplikasi 16

2.10 Prognosis 16

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan 17

DAFTAR PUSTAKA 18

2

BAB I1.1Pendahuluan

Kelenjar saliva merupakan suatu kelenjar eksokrin yang berperan penting dalam

mempertahankan kesehatan jaringan mulut. Kelenjar saliva mensekresi saliva ke dalam

rongga mulut. Saliva terdiri dari cairan encer yang mengandung enzim dan cairan kental yang

mengandung mukus. Menurut struktur anatomis dan letaknya, kelenjar saliva dapat dibagi

dalam dua kelompok besar yairu kelenjar saliva mayor dan kelenjar saliva minor. Kelenjar

saliva mayor dan minor menghasilkan saliva yang berbeda-beda menurut rangsangan yang

diterimanya. Rangsangan ini dapat berupa rangsangan mekanis (mastikasi), kimiawi (manis,

asam, asin dan pahit), neural, psikis (emosi dan stress), dan rangsangan sakit. Besarnya

sekresi saliva normal yang dihasilkan oleh semua kelenjar ini kira-kira 1-1,5 liter per hari. 1,2

Saliva (kelenjar air liur), sekresi yang berkaitan dengan mulut, diproduksi oleh tiga pasang

kelenjar saliva utama selenjar sublingual, kelenjar parotis, dan kelenjar submandibula yang

teletak di luar rongga mulut dan menyalurkan air liur melalui duktus-duktus pendek kedalam

mulut. Selain itu, terdapat kelenjar luar minor di lapisan mukosa pipi. Saliva terdiri dari

99,5% H2O serta 0,5% protein dan elektrolit. Protein air liur yang terpenting amilase, mukus,

dan lisozim. 1,2

Selain sekresi yang bersifat kontan dan bersifat sedikit tersebut, sekresi air liur tersebut dapat

ditingkatkan melalui dua jenis reflek saliva yang berbeda. Refleks saliva sederhana atau

terkondisi dan refrek saliva didapat atau terkontrol. Refrek saliva sederhana( tidak terkondisi)

terjadi sewaktu kemoreseptor atau reseptor tekanan adanya makanan. Sewaktu diaktifkan,

reseptor tersebut memulai impuls melalui saraf otonom ekstrinsk ke kelenjar air liur untuk

meningkat sekresi air liur. Tindakan-tindakan gigi merangsang air liur walaupun tidak

terdapat makanan karena adanya manipulasi terhadap reseptor tekanan terhadap mulut. 1,2

Pada refleks saliva di dapat (terkondisi), pengeluaran air liur terjadi tanpa rangsangan orang

hanya berfikir melihat, membaui, atau mendengar suatu makanan yang lezat dapat memicu

pengeluaran air liur. Refrels ini dipelajari berdasarkan pengalaman sebelumnya. Masukan

yang berasal dari luar mult dan secara mental berkaitan dengan kenikmatan makanan bekerja

melalui korteks sereblum untuk merangsang saliva di medula. 1,2

1.2 Tujuan

Untuk mengetahui etiologi, epidemiologi, manifestasi klinis, serta penatalaksanaan dari sialolithiasis

3

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Kelenjar Liur

Kelenjar parotisKelenjar parotis merupakan kelenjar saliva yang terbesar, terletak di regio preaurikula dan berada dalam jaringan subkutis. Kelenjar ini memproduksi sekret yang sebagian besar berasal dari sel-sel asini. Kelenjar parotis terbagi oleh nervus fasialis menjadi kelenjar supraneural dan kelenjar infraneural. Kelenjar supraneural ukurannya lebih besar daripada kelenjar infraneural. Kelenjar parotis terletak pada daerah triangular yang selain kelenjar parotis, terdapat pula pembuluh darah, saraf, serta kelenjar limfatik. 1,3,4

Produk dari kelenjar saliva disalurkan melalui duktus Stensen yang keluar dari sebelah anterior kelenjar parotis, yaitu sekitar 1,5 cm di bawah zigoma. Duktus ini memiliki panjang sekitar 4-6 cm dan berjalan ke anterior menyilang muskulus maseter, berputar ke medial dan menembus muskulus businator dan berakhir dalam rongga mulut di seberang molar kedua atas. Duktus ini berjalan bersama dengan nervus fasialis cabang bukal. 1,3,4

Kelenjar ini dibungkus oleh jaringan ikat padat dan mengandung sejumlah besar enzim antara lain amylase, lisozim, fosfatase asam, aldolase, dan kolinesterase. Kelenjar parotis adalah kelenjar tubuloasinosa kompleks, yang pada manusia adalah serosa murni. Kelenjar ini dikelilingi oleh kapsula jaringan ikat yang tebal, dari sini ada septa jaringan ikat termasuk kelenjar dan membagi kelenjar menjadi lobulus yang kecil. Kelenjar parotis mempunyai sistem saluran keluar yang rumit sekali dan hampir semua duktus ontralobularis adalah duktus striata. Saluran keluar yang utama yaitu duktus parotidikius steensen terdiri dari epitel berlapis semu, bermuara kedalam vestibulum rongga mulut berhadapan dengan gigi molar kedua atas. Kelenjar parotis secara khas dipengaruhi oleh mumps yaitu parotitis epidemika. 1,3,4

Kelenjar submandibulaKelenjar submandibula merupakan kelenjar saliva terbesar kedua setelah kelenjar parotis. Kelenjar ini menghasilkan sekret mukoid maupun serosa, berada di segitiga submandibula yang pada bagian anterior dan posterior dibentuk oleh muskulus digastrikus dan inferior oleh mandibula. Kelenjar ini berada di medial dan inferior ramus mandibula dan berada di sekeliling muskulus milohioid, membentuk huruf ”C” serta membentuk lobus superfisial dan profunda. 1,3,4

Lobus superfisial kelenjar submandibula berada di ruang sublingual lateral. Lobus profunda berada di sebelah inferior muskulus milohioid dan merupakan bagian yang terbesar dari kelenjar. Kelenjar ini dilapisi oleh fasia leher dalam bagian superfisial. Sekret dialirkan melalui duktus Wharton yang keluar dari permukaan medial kelenjar dan berjalan di antara

4

muskulus milohioid. Dan muskulus hioglosus menuju muskulus genioglosus. Duktus ini memiliki panjang kurang lebih 5 cm, berjalan bersama dengan nervus hipoglosus di sebelah inferior dan nervus lingualis di sebelah superior, kemudian berakhir dalam rongga mulut di sebelah lateral frenulum lingual di dasar mulut. 1,3,4

Kelenjar ini terdiri dari jaringan ikat yang padat. Kelenjar submandibularis adalah kelenjar tubuloasinosa kompleks, yang pada manusia terutama pada kelenjar campur dengan sel-sel serosa yang dominan, karena itu disebut mukoserosa. Terdapat duktus interkalaris, tetapi saluran ini pendek karena itu tidak banyak dalam sajian, sebaliknya duktus striata berkembang baik dan panjang. Saluran keluar utama yaitu duktus submandibularis wharton bermuara pada ujung papila sublingualis pada dasar rongga mulut dekat sekali dengan frenulum lidah, dibelakang gigi seri bawah. Baik kapsula maupun jaringan ikat stroma berkembang baik pada kelenjar submandibularis. 1,3,4

Kelenjar sublingualKelenjar sublingual merupakan kelenjar saliva mayor yang paling kecil. Kelenjar ini berada di dalam mukosa di dasar mulut, dan terdiri dari sel-sel asini yang mensekresi mukus. Kelenjar ini berbatasan dengan mandibula dan muskulus genioglosus di bagian lateral, sedangkan di bagian inferior dibatasi oleh muskulus milohioid. 1,3,4

Kelenjar sublingualis adalah kelenjar tubuloasinosa dan kelenjar tubulosa kompleks. Pada manusia kelenjar ini adalah kelenjar campur meskipun terutama kelenjar mukosa karena itu disebut seromukosa. Sel-sel serosa yang sedikit hampir seluruhnya ikut membentuk demilune. Duktus interkalaris dan duktus striata jaringan terlihat. Kapsula jaringan ikat tidak berkembang baik, tetapi kelenjar ini lobular halus biasanya terdapat 10-12 saluran luar yaitu duktus sublingualis, yang bermuara kesepanjang lipatan mukosa yaitu plika sublingualis, masing-masing mempunyai muara sendiri. Saluran keluar yang lebih besar yaitu duktus sublingualis mayor bartholin bermuara pada karunkula sublingualis bersama-sama dengan duktus wharton, kadang-kadang keduanya menjadi satu. 1,3,4

Kelenjar saliva minorKelenjar saliva minor sangat banyak jumlahnya, berkisar antara 600 sampai1000 kelenjar. Di antaranya ada yang memproduksi cairan serosa, mukoid, ataupun keduanya. Masing-masing kelenjar memiliki duktus yang bermuara di dalam rongga mulut. Kelenjar ini tersebar di daerah bukal, labium, palatum, serta lingual. Kelenjar ini juga bisa didapatkan pada kutub superior tonsil palatina (kelenjar Weber), pilar tonsilaris serta di pangkal lidah. Suplai darah berasal dari arteri di sekitar rongga mulut, begitu juga drainase kelenjar getah bening mengikuti saluran limfatik di daerah rongga mulut. 1,3,4

5

2.2. Fisiologi Kelenjar Liur

Secara rata-rata, sekitar 1 sampai 2 liter air liur disekresikan perhari, berkisar dari kecepatan basal spontan yang konstan sebesar 0,5 ml/mnt sampai kecepatan maksimum 5ml/mnt sebagai respon rangsangan yang kuat, misal ketika makan jeruk lemon. Bahkan tanpa ada rangsangan yang jelas, disebabkan oleh stimulus konstan tingkat rendah ujung-ujung saraf parasimpatis yang berakhir dikelenjar air liur. Sekresi basal berfungsi agar tenggorokan dan mulut tetap basah. 1,4,5

Selain sekresi yang bersifat kontan dan bersifat sedikit tersebut, sekresi air liur tersebut dapat ditingkatkan melalui dua jenis reflek saliva yang berbeda. Refleks saliva sederhana atau terkondisi dan refrek saliva didapat atau terkontrol. Refrek saliva sederhana( tidak terkondisi) terjadi sewaktu kemoreseptor atau reseptor tekanan adanya makanan. Sewaktu diaktifkan, reseptor tersebut memulai impuls melalui saraf otonom ekstrinsk ke kelenjar air liur untuk

6

Gambar 1. Anatomi Kelenjar Saliva

Gambar 2. Gambar

Anatomi letak glandula

dan otot disekitanya

meningkat sekresi air liur. Tindakan-tindakan gigi merangsang air liur walaupun tidak terdapat makanan karena adanya manipulasi terhadap reseptor tekanan terhadap mulut. 1,4,5

Pada refleks saliva di dapat (terkondisi), pengeluaran air liur terjadi tanpa rangsangan orang hanya berfikir melihat, membaui, atau mendengar suatu makanan yang lezat dapat memicu pengeluaran air liur. Refleks ini dipelajari berdasarkan pengalaman sebelumnya. Masukan yang berasal dari luar mult dan secara mental berkaitan dengan kenikmatan makanan bekerja melalui korteks sereblum untuk merangsang saliva di medula. 1,4,5

Pusat saliva mengontrol derajat pengeluaran air liur melalui saraf-saraf otonom yang mempersarafi kelenjar liur. Tidak seperti saraf otonom di tempat lain, respon simpatis dan parasimpatis tidak saling bertentangan. Baik stimulasi simpatis atau parasimpatis, keduanya meningkatkan sekresi air liur, tetapi jumlah, karakteristik, dan mekanisme yang berperan berbeda. Rangsangan parasimpatis, yang berperan dominan dalam sekresi air liur, menyebabkan pengeluaran air liur encer dalam jumlah besar dan kaya akan enzim. Stimulasi simpatis, di pihak lain mengeluarkan air liur yang lebih sedikit dengan konsistensi kental dan kaya mukus. Karena rangsanagan simpatis menyebabkan sekresi air liur dalam jumlah lebih sedikit, mulut terasa lebih kering dari biasanya selama sistem simpatis yang dominan, misalnya dalam keadaan stres. 1,4,5

Produksi Saliva

Kelenjar saliva berperan memproduksi saliva, dimulai dari proksimal oleh asinus dan kemudian dimodifikasi di bagian distal oleh duktus. Kelenjar saliva memiliki unit sekresi yang terdiri dari asinus, tubulus sekretori, dan duktus kolektivus. Sel-sel asini dan duktus proksimal dibentuk oleh sel-sel mioepitelial yang berperan untuk memproduksi sekret. Sel asini menghasilkan saliva yang akan dialirkan dari duktus interkalasi menuju duktus interlobulus, kemudian duktus intralobulus dan berakhir pada duktus kolektivus.1,3 Kelenjar submandibula dan parotis mempunyai sistem tubuloasiner, sedangkan kelenjar sublingual memiliki sistem sekresi yang lebih sederhana. Kelenjar parotis hanya memiliki sel-sel asini yang memproduksi sekret yang encer, sedangkan kelenjar sublingual memiliki sel-sel asini mukus yang memproduksi sekret yang lebih kental. Kelenjar submandibula memiliki kedua jenis sel asini sehingga memproduksi sekret baik serosa maupun mukoid. Kelenjar saliva minor juga memiliki kedua jenis sel asini yang memproduksi kedua jenis sekret. 1,4,5

Inervasi autonom dan sekresi salivaSistem saraf parasimpatisSistem saraf parasimpatis menyebabkan stimulasi pada kelenjar saliva sehingga menghasilkan saliva yang encer. Kelenjar parotis mendapat persarafan parasimpatis dari nervus glosofaringeus (N.IX). Kelenjar submandibula dan sublingualis mendapatkan persarafan parasimpatis dari korda timpani (cabang N.VII). 1,4,5

Sistem saraf simpatisSerabut saraf simpatis yang menginervasi kelenjar saliva berasal dari ganglion servikalis superior dan berjalan bersama dengan arteri yang mensuplai kelenjar saliva. Serabut saraf simpatis berjalan bersama dengan arteri karotis eksterna yang memberikan suplai darah pada

7

kelenjar parotis, dan bersama arteri lingualis yang memberikan suplai darah ke kelenjar submandibula, serta bersama dengan arteri fasialis yang memperdarahi kelenjar sublingualis. Saraf ini menstimulasi kelenjar saliva untuk menghasilkan sekret kental yang kaya akan kandungan organik dan anorganik. 1,4,5

SIALOLITHIASIS

2.3 Definisi dan Etiologi

Sialolitiasis atau peradangan akibat adanya batu saliva merupakan keadaan patologis yang umumnya sering terjadi pada orang dewasa, tetapi dilaporkan juga terjadi pada anak-anak. Pada beberapa kasus yang dilaporkan ditemukan prevalensi terjadinya lebih sering pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan. Gejala klinis yang khas adalah rasa sakit yang hebat pada saat makan, memikirkan makanan, menelan dan disertai adanya pembengkakan kelenjar ludah dan sangat peka jika dipalpasi. Dukungan radiografi sangat membantu dalam menegakkan lokasi sialolit atau batu saliva. Sialolit pada foto rontgen akan terlihat berupa daerah berwarna putih (Radiopaque) dibandingkan daerah sekitarnya. Kurang lebih 80% sialolitiasis berasal dari kelenjar submandibula, 6% dari kelenjar parotis dan 2% dari kelenjar sublingualis dan kelenjar minor. 3,4,6

Salah satu penyakit sistemik yang bisa menyebabkan terbentuknya batu adalah penyakit gout, dengan batu yang terbentuk mengandung asam urat. Kebanyakan, batu pada kelenjar saliva mengandung kalsium fosfat, sedikit mengandung magnesium, amonium dan karbonat. Batu kelenjar saliva juga dapat berupa matriks organik, yang mengandung campuran antara karbohidrat dan asam amino. 3,4,6

Duktus pada kelenjar submandibula lebih mudah mengalami pembentukan batu karena saliva yang terbentuk lebih bersifat alkali, memiliki konsentrasi kalsium dan fosfat yang tinggi, serta kandungan sekret yang mukoid. Disamping itu, duktus kelenjar submandibula ukurannya lebih panjang, dan aliran sekretnya tidak tergantung gravitasi. Batu pada kelenjar submandiula biasanya terjadi di dalam duktus, sedangkan batu pada kelenjar parotis lebih sering terbentuk di hilum atau di dalam parenkim. Gejala yang dirasakan pasien adalah terdapat bengkak yang hilang timbul disertai dengan rasa nyeri. Dapat teraba batu pada kelenjar yang terlibat. 3,4,6

2.4 Epidemiologi

Sialolitiasis adalah penyakit yang umum pada kelenjar ludah. Penyakit yang paling sering diketemukan adalah kelenjar sub mandibula pada usia pertengahan. Insiden adalah 12 per 1000 pada populasi. Pada laki-laki resikonya dua kali di banding perempuan. Untuk kelenjar kanan dan kiri tidak memiliki tempat yang dominan. Kelenjar mandibula adalah kelenjar yang sering terkena. Batu lebih sering terdapat pada intraduktal di bandingkan dengan

8

intragandula. Sialolitiasis secara umum batu lebih dari 3 tempat pada kelenjar saliva kurang dari 3% dari kasus yang ada. Tujuh puluh dari 80% kasus yang ada sebagian besar merupakan batu yang soliter. Dan hanya 5% pada pasien yang memiliki batu lebih dari 2 pada kelenjar. Salah satu penyakit sistemik yang bisa menyebabkan terbentuknya batu adalah penyakit gout, dengan batu yang terbentuk mengandung asam urat. Kebanyakan, batu pada kelenjar saliva mengandung kalsium fosfat, sedikit mengandung magnesium, amonium dan karbonat. Batu kelenjar saliva juga dapat berupa matriks organik, yang mengandung campuran antara karbohidrat dan asam amino. 3,4,6

Duktus pada kelenjar submandibula lebih mudah mengalami pembentukan batu karena saliva yang terbentuk lebih bersifat alkali, memiliki konsentrasi kalsium dan fosfat yang tinggi, serta kandungan sekret yang mukoid. Disamping itu, duktus kelenjar submandibula ukurannya lebih panjang, dan aliran sekretnya tidak tergantung gravitasi. Batu pada kelenjar submandiula biasanya terjadi di dalam duktus, sedangkan batu pada kelenjar parotis lebih sering terbentuk di hilum atau di dalam parenkim. 3,4,6

2.5 Gejala Klinis

Gejala-gejala meliputi yang timbulnya pembengkakan yang mendadak , hilang timbul, nyerinya unilateral pada daerah submandibula, biasanya timbul dalam waktu singkat setelah makan. Demam terjadi jika timbulnya infeksi belakang obstruksi. 3,4,6

2.6 Patogenesis

 beberapa patogenesis dapat digunakan untuk menjelaskan terjadinya penyakit ini. Pertama, adanya ekresi dari intracellular microcalculi ke dalam saluran duktus dan menjadi nidus kalsifikasi. Kedua, dugaan adanya substansi dan bakteri dari rongga mulut yang migrasi ke dalam duktus salivary dan menjadi nidus kalsifikasi. Kedua hipotesis ini sebagai pemicu nidus organik yang kemudian berkembang menjadi penumpukan substansi organik dan inorganik. Hipotesis lainnya mengatakan bahwa terdapat proses biologi terbentuknya batu, yang ditandai menurunnya sekresi kelenjar, perubahan elektrolit, dan menurunnya sintesis glikoprotein. Hal ini terjadi karena terjadi pembusukan membran sel akibat proses penuaan. 4

2.7 Diagnosis

Pemeriksaan Fisik

Batu dapat dideteksi dengan palpasi dan bantuan radiografi (sialography) bisa berbentuk lonjong atau bulat, kasar atau halus dengan ukuran yang bervariasi. Batu umumnya berwarna kuning muda yang jika dipotong akan kelihatan struktur yang homogeny tetapi lebih sering berlapis-lapis. Beberapa kasus dilaporkan dibagian sulkus, bibir

9

Gambar 3. sialolitiasis pada sublingual

bawah, palatum dan lidah. Biasanya merupakan massa kecil yang solid, keras, dapat digerakkan (dapat berpindah-pindah) bisa dengan atau simtom. 4

Pemeriksaan Penunjang

Radiografi/ SialografiSialografi merupakan pemeriksaan untuk melihat kondisi duktus dengan menggunakan kontras. Dengan pemeriksaan ini kita dapat mengidentifikasi adanya iregularitas pada dinding duktus, identifikasi adanya polip, mucous plug atau fibrin, serta area granulomatosa. Selain itu dapat pula diidentifikasi adanya kemungkinan obstruksi duktus maupun stenosis. Pemeriksaan dimulai dengan melakukan identifikasi terhadap duktus Stensen dan Wharton. Langkah selanjutnya adalah dilakukan dilatasi duktus. Saat dilatasi duktus sudah maksimal, maka dapatdimasukkan kateter sialografi. Pada pemeriksaan sialografi ini digunakan kontras, yang bisa berupa etiodol atau sinografin.Sialografi dapat memberikan pemandangan yang jelas pada duktus secara keseluruhan dan dapat memberikan informasi mengenai area yang tidak dapat dijangkau dengan sialoendoskop, misalnya pada area di belakang lekukan yang tajam dan striktur. Kekurangan dari pemeriksaan sialografi adalah paparan radiasi dan hasil positif palsu pada pemeriksaan batu karena adanya air bubble (gelembung udara). 5,7,8

Tomografi komputerPemeriksaan ini merupakan salah satu pilihan untuk mengevaluasi sistem duktusdan parenkim pada kelenjar saliva. Identifikasi dapat dilakukan pada potongan aksial, koronal maupun sagital. Dengan pemeriksaan ini dapat diidentifikasi adanya iregularitas pada dinding duktus dengan melihat adanya penebalan dan penyangatan pada dinding duktus. Pada obstruksi

10

Gambar 4. Sialografi

Gambar 5. Tomografi

yang disebabkan karena batu, kalsifikasi dapat dilihat berupa masa hiperdens tanpa penyangatan pada pemeriksaan tomografi komputer. Adanya penyangatan dapat merupakan indikasi adanya obstruksi sialodenitis akut. 3,4,6

Sialografi Tomografi KomputerPemeriksaan ini merupakan kombinasi antara pemeriksaan sialografi dengan menggunakan kontras dan pemeriksaan tomografi komputer. Pemeriksaan dilakukan dengan memasukkan kateter pada duktus, kemudian mengisinya dengan kontras, lalu dilakukan pemeriksaan tomografi komputer. Pemeriksaan ini digunakan untuk mengevaluasi parenkim secara detail. 3,4,6

UltrasonografiDalam mendiagnosis kelainan pada kelenjar saliva terkadang diperlukan pemeriksaan

ultrasonografi dengan resolusi tinggi. Pemeriksaan dengan ultrasonografi bermanfaat dalam

mengidentifikasi massa dan membedakan konsistensi massa tersebut, apakah padat atau

kistik. Ultrasonografi yang digunakan pada pemeriksaan kelenjar saliva adalah ultrasonografi

dengan transduse beresolusi tinggi, yaitu 7,5-10,0 MHz. Pada kasus abses atau massa kistik

kelenjar saliva terkadang dilakukan aspirasi jarum halus. Pada kasus ini, ultrasonografi dapat

dimanfaatkan untuk menjadi panduan dalam aspirasi. Pemeriksaan ultrasonografi juga

penting dilakukan untuk melihat adanya kelokan atau cabang-cabang duktus, yang bisa

menimbulkan komplikasi pada proses obstruksi. 3,4,6

Kekurangan pada pemeriksaan dengan ultrasonografi adalah, alat ini tidak dapat

memvisualisasi kelenjar saliva secara keseluruhan. Pada penegakan kelainan obstruksi

kelenjar saliva menggunakan ultrasonografi sering sulit untuk menentukan ukuran batu secara

tiga dimensi begitu juga dengan struktur stenosisnya. Selain itu, pemeriksaan dengan alat ini

tidak dapat memberikan informasi yang cukup jelas mengenai diameter bagian distal

obstruksi sehingga sulit memastikan apakah duktusnya cukup lebar dan lurus sehingga

memungkinkan masuknya instrumen pada endoskopi terapeutik. 3,4,6

2.8 Penatalaksanaan

Non Pembedahan

11

Gambar 6. Sialografi tomografi komputer

Pengobatan klasik silolithiasis (medical treatment) adalah penggunaan antibiotik dan

anti inflamasi, dengan harapan batu keluar melalui caruncula secara spontan. pengobatan

yang diberikan adalah simptomatik, nyeri diobati dengan NSAID (e.g ibuprofen, 600 mg

setiap 8 jam selama 7 hari) dan infeksi bacteria diobati dengan antibiotik golongan penicillin

dan Cephalosporins, (875mg amoxicillin dan asam klavulanat 125 mg setiap 8 jam untuk

jangka waktu satu minggu ) atau augmentin, cefzil, ceftin, nafcillin, diet kaya protein dan

cairan asam termasuk makanan dan minuman juga dianjurkan untuk menghindari

pembentukan batu lebih lanjut dalam kelenjar saliva, sialologues (lemon tetes yang

merangsang Salivasi), batu dikeluarkan dengan pijat atau masase pada kelenjar. 3,4,6

Pada beberapa kasus dimana batu berada di wharton papillae, dapat dilakukan

tindakan marsupialization (sialodochoplasty). Sering kali batu masih tersisa terutama bila

berada di bagian posterior Warton’s duct, sehingga pendekatan konservatif sering diterapkan. 3,4,6

Pembedahan

Sebelum teknik endoskopi dan lithotripsi berkembang pesat, terapi untuk mengeluarkan batu pada sialolithiasis submandibula delakukan dengan pembedahan, terutama pada kasus dengan diameter batu yang besar (ukuran terbesar sampai 10 mm), atau lokasi yang sulit.Bila lokasi batu di belakang ostium duktus maka bisa dilakukan tindakan simple sphincterotomy dengan anestesia lokal untuk mengeluarkannya. Pada batu yang berada di tengah-tengah duktus harus dilakukan diseksi pada duktus dengan menghindari injury pada n. lingualis. Hal ini bisa dilakukan dengan anestesi lokal maupun general, tapi sering menimbulkan nyeri berat post operative. Harus dilakukan dengan anestesi general, bila lokasi batu berada pada gland's pelvis. Pada kasus ini harus dilalakukan submaxilectomy dengan tingkat kesulitan yang tinggi, karena harus menghindari cabang-cabang dari N. facialis. 3,4,6

Minimal Invasive

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)

ESWL merupakan terapi dengan pendekatan non invasive yang cukup efektif pada

sialolithiasis. Setelah berhasil untuk penanganan batu di saluran kencing dan pankreas,

ESWL menjadi alternatif penanganan batu pada saluran saliva, dimulai tahun 1990an. Tujuan

ESWL untuk mengurangi ukuran calculi menjadi fragmen yang kecil sehingga tidak

mengganggu aliran saliva dan mengurangi simptom. Diharapkan juga fragmen calculi bisa

keluar spontan mengikuti aliran saliva. 3,4,6

12

Indikasi ESWL bisa dilakukan pada semua sialolithiasis baik dalam glandula maupun

dalam duktus, kecuali posisi batu yang dekat dengan struktur N. facialis. Inflamasi akut

merupakan kontra indikasi lokal dan inflamasi kronis bukan merupakan kontra indikasi,

sedangkan kelainan pembekuan darah (haemorrhagic diathesis), kelainan kardiologi, dan

pasien dengan pacemaker merupakan kontraindikasi umum ESWL. Metode ini tidak

menimbulkan nyeri dan tidak membutuhkan anestesia, pasien duduk setengah berbaring

(semi-reclining position). Shockwave benar-benar fokus dengan lebar 2,5 mm dan kedalaman

20mm sehingga lesi jaringan sekitarnya sangat minimal. Energi yang digunakan disesuaikan

dengan batu pada kelenjar saliva, yaitu antara 5 – 30 mPa. Tembakan dilakukan 120 impacts

per menit, bisa dikurangi sampai 90 atau 60 impacts per menit. Setiap sesion sekitar 1500 + /

- 500 impacts dan antar sesion terpisah minimal satu bulan. 3,4,6

Keberhasilan ESWL tergantung pada dimensi, lokasi, dan jumlah calculi. Ketepatan

posisi (pinpointing) calculi bisa dipandu dengan ultrasonography, echography probe 7,5 Mhz.

Calculi dengan ukuran > 10 mm sulit dipecah menjadi fragmen. Beberapa penelitian telah

melakukan pengamatan dan follow up atas keberhasilan penggunaan ESWL, antara lain

Escidier et al mengamati 122 kasus dimana 68% pasien terbebas dari simptom setelah

difollow up selama 3 tahun, Cappaccio et al dengan 322 kasus melaporkan 87,6% pasien

terbebas dari simptom setelah diamati 5 tahun sejak pengobatan menggunakan ESWL. 3,4,6

3.2 Sialendoskopi

Sialendoskopi merupakan teknik endoskopi untuk memeriksa duktus kelenjar saliva.

Teknik ini termasuk minimal invasive terbaru yang dapat digunakan untuk diagnosis

sekaligus manajemen terapi pada ductal pathologies seperti obstruksi, striktur, dan sialolith.

Prosedur yang dapat dilakukan dengan Sialendoskopi merupakan complete exploration ductal

system yang meliputi duktus utama, cabang sekunder dan tersier. Indikasi diagnostik dan

intervensi dengan Sialendoskopi adalah semua pembengkakan intermitten pada kelenjar

saliva yang tidak jelas asalnya. Koch et al lebih khusus menjelaskan indikasinya, antara lain

untuk : 3,4,6

1) deteksi sialolith yang samar,

2) deteksi dini pemebentukan sialolith (mucous or fibrinous plugs) dan profilaksis

pembentukan batu,

3) pengobatan stenosis post inflamasi dan obstruksi karena sebab lain,

4) deteksi dan terapi adanya variasi anatomi atau malformasi,

5) diagnosis dan pemahaman baru terhadap kelainan autoimun yang melibatkan

kelenjar saliva,

13

6) sebagai alat follow up dan kontrol keberhasilan terapi.

Tidak ada kontra indikasi khusus, karena merupakan teknik minimal invasive yang

hanya membutuhkan enestesi lokal dan cukup rawat jalan saja, baik pada anak-anak, dewasa

maupun usia lanjut. Teknik Intervensi Sialendoskopi. Sialendoskopi dilakukan dengan

anestesi lokal, papila untuk mencapai kelenjar diinjeksi dengan bahan anestesi (xylocaine 1%

dengan epinephrine 1:200000). Papila dilebarkan bertahap dengan probe yang bertambah

besar sampai sesuai dengan diameter sialendoskop. Kemudian sialendoskop dimasukkan ke

dalam duktus kelenjar saliva diikuti pembilasan dengan cairan isotonik melalui probe.

Pembilasan ini dimaksudkan untuk dilatasi duktus dan irigasi debris. Duktus kelenjar saliva

ini diobservasi mulai dari duktus utama sampai cabang tersier hingga probe tidak bisa masuk

lagi, dengan catatan menghindari trauma dan perforasi dinding duktus. Bila didapatkan

obstruksi, kita bisa menggunakan beberapa teknik untuk mengatasinya. Untuk pengambilan

batu dengan diameter < 4 mm pada kelenjar submandibula atau < 3 mm pada kelenjar parotis,

kita dekatkan sialendoskop ke sialolith kemudian kita masukkan ke dalam working chanel

sebuah forsep penghisap yang fleksibel dengan diameter 1 mm atau stone extractor (wire

basket forcep). Berikutnya batu dihisap dan sialendoskop ditarik dengan forcep

penghisapnya. 3,4,6

Pada kasus dengan batu yang lebih besar, kita memasukkan probe laser helium ke

dalam working chanel dan batu dipecah menjadi beberapa bagian kecil-kecil. Kemudian

bagian kecil tersebut ambil (removed) dengan teknik yang sama. Sedangkan pada kasus

mucus plug, sekret yang lengket dimobilisasi dengan pembilasan dan penghisapan. 3,4,6

Setelah intervensi Sialendoskopi, dilakukan stenting pada duktus submandibula

menggunakan stent plastik (sialostent) selama 2 sampai 4 minggu dengan tujuan 1)

menghindari striktur, 2) mencegah obstruksi karena udema sekitar orifisium, dan 3) sebagai

saluran irigasi partikel-partikel batu kecil oleh aliran saliva. Pemberian hydrocortisone 100

mg injeksi intraductal atau langsung pada daerah striktur juga dapat mempercepat proses

penyembuhan pasca sialoendokopi. 3,4,6

Decision Tree

Pada tindakan minimally invasive terdapat beberapa pilihan diagnostik maupun terapi

untuk managemen sebuah kasus dengan gejala klinis adanya obstruksi pada saluran kelenjar

saliva. pada kasus dengan gejala pembengkakan berulang pada kelenjar saliva yang

berhubungan dengan selera makan, dapat menggunakan sialendoskopi atau MR sialografi

sebagai pilihan modalitas diagnostik. Sialendoskopi merupakan pilihan utama pada

pembengkakan kelenjar unilateral, sedangkan pada kasus kelenjar bilateral direkomendasikan

14

untuk menggunakan MR silaografi untuk melihat tekstur kelenjar, jaringan sekitar, dan

sistem duktus beberapa kelenjar. 3,4,6

Bila didapatkan batu ukuran kecil (< 4 mm submandibular atau < 3 mm parotis) maka

dapat diintervensi dengan Wire Basket Extraxion. Pada batu dengan ukuran > 4 mm

submandibula atau > 3 mm parotis, batu harus dipecah menjadi bagian yang lebih kecil

menggunakan Laser Lithotripsy kemudian dikeluarkan dengan Wire Basket Extraxion.

Sedangkan stenosis pada sistem duktus cukup dilakukan dilatasi menggunakan metalic dilator

(main duct) atau dengan balloon catheter bila stenosis terjadi pada cabang duktus. 3,4,6

Segala bentuk intervensi pada sialolithiasis, baik pembedahan terbuka maupun

minimally invasive dapat menimbulkan komplikasi antara lain:

1) kerusakan saraf, terutama N. Lingualis dan N. Hipoglosus

2) perdarahan post operative,

3) striktur sistem duktal,

4) pembengkakan kelenjar yang menimbulkan nyeri,

5) cutaneus hematoma sering dijumpai pada pasien post extracorporeal therapy, dan

6) residual lithiasis terjadi pada sekitar 40%-50% pasien.

Teknik minimal invasive yang benar dengan Sialendoskopi, lebih memungkinkan

untuk meminimalisir terjadinya komplikasi tersebut di atas.

15

Diagram 1. Decision Tree untuk Evaluasi dan Managemen

Sislolithiasis

2.9 Komplikasi

Segala bentuk intervensi pada sialolithiasis, baik pembedahan terbuka maupun minimally

invasive dapat menimbulkan komplikasi antara lain: 1) kerusakan saraf, terutama n. Lingualis

dan n. Hipoglosus 2) perdarahan post operative, 3) striktur sistem duktal, 4) pembengkakan

kelenjar yang menimbulkan nyeri, 5) cutaneus hematoma sering dijumpai pada pasien post

extracorporeal therapy, dan 6) residual lithiasis terjadi pada sekitar 40%-50% pasien.

Teknik minimal invasive yang benar dengan Sialendoskopi, lebih memungkinkan untuk

meminimalisir terjadinya komplikasi tersebut di  atas. 5,6

2.10 Prognosis

Prognosis pada sialolithiasis umumnya baik, dengan penatalaksaan yang tepat.

16

BAB IIIPENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Meskipun berbagai diagnostik yang canggih dan modalitas pengobatan telah muncul

dalam pengelolaan sialoliths, teknik konvensional tetap dipertahankan sampai saat ini.

Dilaporkan dari kasus submandibula sialolith yang didiagnosis secara klinis dan radiografi

serta diberi pengobatan namun tidak ditemukan komplikasi pasca operasi. Pembetukan batu

pada saluran air liur masih belum di ketahui penyebab pasti untuk perjalanan penyakitnya

hanya beberapa dugaan yang mendasari pembetukan dari batu di saluran kelenjar air liur.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Lauralee S. Fisiologi manusia. Ed 2. Jakarta : EGC; 2001. h. 545-7

2. Adam GL, Bole LR, Higler PH. Buku ajar penyakit tht. Ed 6. Jakarta :EGC; 1997. h.

305

3. Marchal F, Dulguerov P. Sialolithiasis management. Arch Otolaryngol-Head and

Neck Surg 2003 Sep; 129: 951-6.

4. Dalkiz M, Dogan N, Beydemir B. Sialolithiasis (salivary stone). Turk J Med Sci

2001;31: 177-9.

5. Harrison JD (2009) Causes, natural history and incidence of salivary stones and

obstructions. Otolaryngol Clin North Am 42(6):927–947

6. Jager L, Menauer F, Holzknecht N, Scholz V, Grevers G, Reiser M. Sialolithiasis:

MR sialography of the submandibular Duct – An Alternative to Conventional

Sialography and US. RSNA Radiology 2000;216: 665-71

7. Capaccio P, Torretta S, Ottavian F, Sambarato G, Pignataro L. Modern management

of obstructive salivary diseases. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007;27:161-72.

8. Biddle RJ, Arora S. Giant sialolith of the submandibular salivary gland. Radiol Case

Rep 2008;3:1-5.

18