PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYANOMOR : 16 TAHUN 2005

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI DHARMASRAYA,

Menimbang : a. bahwa dengan meningkatnya arus informasi dan komunikasi di Daerah Kabupaten Dharmasraya mendorong meningkatnya tuntutan terhadap perbaikan mutu pelayanan kesehatan ;

b. bahwa pemberian pelayanan kesehatan kepada masyarakat merupakan salah satu sumber Retribusi Daerah yang dapat menambah Pendapatan Asli Daerah untuk membiayai penyelenggaraan Pemerintahan dan Pembangunan Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku ;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

2. Undang-Undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495 );

3. Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048);

4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

5. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Dharmasraya, Kabupaten Solok Selatan dan Kabupaten Pasaman Barat di Provinsi Sumatera Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4348);

6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355) ;

7. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang–undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);

8. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik

1

Indonesia Nomor 4437);9. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);

12. Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya Nomor 4 Tahun 2005 tentang Pokok- Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYAdan

BUPATI DHARMASRAYA

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Dharmasraya. 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Dharmasraya.3. Bupati adalah Bupati Dharmasraya.4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya.5. Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan

oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaataan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.

6. Instansi Kesehatan adalah Unit-unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan yang dikelola Pemerintah Daerah yang terdiri dari Rumah Sakit, Puskesmas beserta jaringannya (Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling/ Mobil Unit Ambulance, Pondok Bersalin Desa), Gudang Farmasi dan Laboratorium Kesehatan Daerah dalam Kabupaten Dharmasraya.

7. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya.

2

8. Direktur Rumah Sakit adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya.

9. Puskesmas adalah suatu sarana yang melaksanakan upaya pemberian Pelayanan Kesehatan secara paripurna kepada masyarakat di wilayah tertentu.

10. Puskesmas Perawatan adalah Puskesmas yang mempunyai pelayanan rawat.11. Puskesmas Unit Swadana adalah Puskesmas yang diberi wewenang dalam

mengelola sendiri penerimaan fungsionalnya secara langsung dan mengoptimalkan mobilisasi potensi pembiayaan maupun dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

12. Puskesmas Keliling adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Puskesmas di luar gedung Puskesmas dengan mempergunakan kendaraan roda dua dan lain sebagainya pada lokasi yang jauh dari sarana pelayanan kesehatan yang ada.

13. Laboratorium Kesehatan Daerah adalah tempat untuk melakukan pemeriksaan kualitas air dan pemeriksaan lainnya yang ditunjuk oleh Bupati Dharmasraya.

14. Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan dan rehabilitasi.

15. Rawat jalan adalah Pelayanan terhadap orang yang masuk instansi kesehatan untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya, tanpa tinggal di ruang rawat inap.

16. Rawat Inap adalah Pelayanan terhadap orang yang masuk instansi kesehatan dan menempati tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya.

17. Perwatan jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan oleh rumah sakit untuk kepentingan Pelayanan Kesehatan.

18. Instansi Pemungut adalah Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh dan Puskesmas yang berada dalam wilayah Kabupaten Dharmasraya.

19. Unit Pelaksana Teknis Dinas yang selanjutnya disebut UPTD adalah UPTD dilingkungan Dinas Kesehatan.

20. Kas Daerah adalah Bank Nagari Bak Pembangunan Daerah Sumatera Barat Cabang Koto Baru.

21. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut Peraturan Perundangan-undangan Retribusi Daerah diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi.

22. Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SPdORD adalah surat yang digunakan oleh wajib Retribusi untuk melaporkan data objek dan wajib Retribusi sebagai dasar perhitungan dan pembayaran Retribusi yang terhutang menurut Peraturan Perundang-undangan Retribusi Daerah.

23. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SKRD adalah surat ketetapan Retribusi yang menentukan besarnya Pokok Retribusi.

24. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disebut SKRDLB adalah surat ketetapan Retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran Retribusi karena jumlah kredit Retribusi lebih besar dari pada Retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang.

25. Surat Keputusan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang selanjutnya disebut SKRDKBT, adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah Retribusi yang telah ditetapkan.

26. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan Retribusi dan /atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda.

27. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap SKRD, atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT, SKRDLB, atau terhadap pemotongan atau pemungutan oleh pihak ketiga yang diajukan oleh wajib Retribusi.

28. Penyidikan Tindak Pidana dibidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu

3

membuat terang tindak pidana di bidang Retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

BAB II OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI

Pasal 2Pungutan atas Pemberian Pelayanan Kesehatan dinamakan Retribusi Pelayanan Kesehatan.

Pasal 3(1) Objek Retribusi adalah pemberian Pelayanan Kesehatan oleh Instansi Kesehatan

kepada masyarakat.(2) Pemberian Pelayanan Kesehatan meliputi jasa farmasi, jasa medis, jasa

penunjang, jasa tindakan, jasa fasilitas, pengobatan dan akomodasi yang diberikan oleh Instansi Kesehatan kepada masyarakat.

Pasal 4Subjek Retribusi adalah orang pribadi dan/atau badan hukum yang menggunakan/ menikmati Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Instansi Kesehatan.

BAB IIIGOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 5Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongan sebagai Retribusi Jasa Umum.

BAB IVCARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 6Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi Pelayanan yang diberikan.

BAB VPRINSIP PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF

Pasal 7Prinsip dalam penetapan sruktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk menutup sebagian atau semua biaya atas pemberian pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.

BAB VISTRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

Pasal 8(1) Struktur dan besarnya tarif retribusi digolongkan berdasarkan jenis dan frekuensi

pelayanan yang diberikan.(2) Besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit ditetapkan

sebagai berikut :a. untuk rawat jalan adalah sebagaimana tersebut dalam lampiran I

Peraturan Daerah ini ;b. untuk rawat inap adalah sebagaimana tersebut dalam lampiran II

Peraturan Daerah ini .(3) Besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada Puskesmas ditetapkan

berdasarkan kemampuan ekonomi masyarakat dengan klasifikasi sebagai berikut :a. untuk Puskesmas Biasa/Non Swadana adalah sebagaimana tersebut dalam

lampiran III Peraturan Daerah ini ;

4

b. untuk Puskesmas Unit Swadana Tipe B adalah sebagaimana tersebut dalam lampiran IV Peraturan Daerah ini ;

c. untuk Puskesmas Unit Swadana Tipe A adalah sebagaimana tersebut dalam lampiran V Peraturan Daerah ini .

(4) Klasifikasi Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (3), ditetapkan dengan Keputusan Bupati .

(5) Tarif dan tata cara pelayanan peserta Askes, Jamsostek, dan Badan Penjamin Kesehatan Lainnya diatur sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku .

(6) Besarnya Retribusi Pemeriksaan Kualitas Air Laboratorium Kesehatan Daerah disesuaikan dengan jumlah dan jenis parameter yang diperiksa sebagaimana tersebut dalam lampiran VI Peraturan Daerah ini .

(7) Lampiran Peraturan Daerah merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini .

Pasal 9Komponen Retribusi Pelayanan Kesehatan terdiri dari :a. biaya pemeriksaan kesehatan preventif dan tindakan medis ;b. biaya pengobatan ;c. biaya rawat inap, akomodasi dan konsumsi ;d. biaya pembinaan .

BAB VIIWILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 10Retribusi terhutang dipungut di wilayah tempat Pelayanan Kesehatan diberikan.

BAB VIIISURAT PENDAFTARAN

Pasal 11(1) Wajib Retribusi berkewajiban mengisi SPdORD atau blangko yang

dipersamakan.(2) SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus diisi dengan jelas, benar

dan lengkap serta ditanda tangani oleh wajib retribusi atau kuasanya.(3) Bentuk, isi, serta tata cara pengisian dan penyampaian SPdORD sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

BAB IXPENETAPAN RETRIBUSI

Pasal 12(1) Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) ditetapkan

Retribusi terhutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data baru dan/atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah Retribusi yang terhutang, maka dikeluarkan SKRDKBT.

(3) Bentuk, isi dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

BAB XTATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 13

5

(1) Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan dilaksanakan oleh Instansi Pemungut dengan memberikan tanda penerimaan berupa kuitansi yang sah atau karcis yang dikeluarkan oleh Dinas Pendapatan Daerah.

(2) Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut melalui tempat-tempat atau loket-loket tertentu yang telah ditetapkan, diketahui dan terbuka untuk umum.

(3) Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut 1 (satu) kali setiap jenis pelayanan dan pemungutan dilakukan pada saat akan mendapatkan pelayanan kesehatan.

BAB XISANKSI ADMINISTRASI

Pasal 14Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang bayar, dikenakan sanksi administrasi berupa denda sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari jumlah retribusi yang terhutang atau kurang bayar dan ditagih dengan STRD.

BAB XIITATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 15(1) Pembayaran Retribusi yang terhutang harus dilunasi sekaligus.(2) Retribusi yang terhutang harus dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari

sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan STRD.

(3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur dengan Keputusan Bupati.

BAB XIIITATA CARA PENAGIHAN

Pasal 16Retribusi terhutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT, STRD dan Surat Keputusan keberatan yang menyebabkan jumlah retribusi yang harus dibayar bertambah, yang tidak atau kurang bayar oleh wajib retribusi ditagih oleh Instansi Pemungut.

BAB XIVMASA RETRIBUSI

Pasal 17Masa retribusi adalah masa retribusi terhutang pada saat diterbikannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XVPEMBERIAN KERINGANAN, PENGUR ANGAN DAN

PEMBEBASAN DAN/ATAU SAKSINYA

Pasal 18(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan Retribusi.(2) Pengurangan dan keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diberikan kepada wajib retribusi yang kurang mampu dengan cara mencicil.(3) Pembebasan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada

masyarakat yang ditimpa bencana alam dan/atau kerusuhan. (4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan Retribusi diatur dengan

Keputusan Bupati.

6

BAB XVIPENGAWASAN

Pasal 19Pengawasan internal terhadap pelaksanaan Peraturan Daerah ini dilakukan oleh Bupati dan/atau pejabat lain yang ditunjuk.

BAB XVIIKADALUARSA PENAGIHAN

Pasal 20(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi, kadaluarsa setelah melampaui jangka

waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terhutangnya retribusi kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana dibidang retribusi.

(2) Kadaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila:a. diterbitkan surat teguran ; atau b. ada pengakuan hutang retribusi dari wajib retribusi baik langsung

maupun tidak langsung.

BAB XVIIIKOORDINASI DAN PENGGUNAAN RETRIBUSI

Pasal 21Wewenang untuk melakukan koordinasi dan monitoring pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan dilakukan oleh Dinas Pendapatan Daerah.

Pasal 22(1) Pendistribusian pungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan khusus Puskesmas non

swadana dan Laboratorium Kesehatan ditetapkan sebagai berikut: a. 50% ( Lima puluh persen ) disetor ke Kas Daerah; b. 50% (Lima puluh persen ) dipergunakan oleh Puskesmas yang

bersangkutan. (2) Terhadap jasa pelayanan bagi Rumah Sakit dan UPTD Dinas Kesehatan lainnya

dapat dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (3) Ketentuan lebih lanjut sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), akan

diatur dengan Keputusan Bupati.

BAB XIXKETENTUAN PIDANA

Pasal 23(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan

keuangan Daerah dapat diancam dengan hukuman kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,00,- (lima puluh juta rupiah)

(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

BAB XXKETENTUAN PENYIDIKAN

Pasal 24(1) Pejabat Penyidik Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Daerah diberi

wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

(2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :

7

a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas ;

b. meneliti, mencari orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi daerah ;

c. menerima keterangan dan barang bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah ;

d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah ;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapat barang bukti pembukuan, pencatatan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap barang bukti tersebut ;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah ;

g. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan identitas orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf c ;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah ;i. menghentikan penyidikan ;j. melakukan tindakan- tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidik tindak

pidana di bidang retribusi menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan,(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), memberitahukan dimulainya

penyidikan dan penyampaian hasil penyidikan kepada Penuntut Umum sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 8 tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

BAB XXIKETENTUAN PENUTUP

Pasal 25Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati.

Pasal 26Peraturan daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan .

Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Dharmasraya

Disahkan di Pulau Punjungpada tanggal 5 September 2005

BUPATIDHARMASRAYA,

MARLON MARTUA S.

Diundangkan di Pulau Punjungpada tanggal 16 September 2005

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA

8

Drs. B A K R INIP. 010081257

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYATAHUN 2005 NOMOR : 16

PENJELASANATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA

NOMOR : 16 TAHUN 2005

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

I. UMUM

Dalam rangka pelaksanaan Otonomi Daerah yang nyata dan dinamis, serasi dan bertanggung jawab agar semakin mampu meningkatkan urusan rumah tangganya, maka usaha untuk menambah dan meningkatkan sumber keuangan dalam membiayai penyelenggaraan pemerintahan dan melaksanakan pembangunan di daerah merupakan faktor yang sangat menentukan.

Untuk memperoleh hasil yang maksimal dalam usaha meningkatkan perekonomian dan Pendapatan Asli Daerah, serta sesuai dengan Undang- Undang Nomor 32 Tahun 1992 tentang Kesehatan dan Undang- Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang- Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah serta menertibkan dan meningkatkan Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Dharmasraya, maka perlu diatur Rertribusi Pelayanan Kesehatan dengan menetapkannya dalam Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1Cukup jelas

Pasal 2 Cukup jelas

Pasal 3Cukup jelas

Pasal 4Cukup jelas

Pasal 5Cukup jelas

Pasal 6Jenis pelayanan adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan yang meliputi: pertolongan pertama pada kecelakaan, pertolongan persalinan, tindakan KB, tindakan medik ringan, tindakan medik sedang, tindakan poli gigi, pelayanan rawat inap, tindakan laboratorium, pengujian kesehatan, pelayanan ambulance, pengurusan jenazah, dan jasa Dokter serta obat.

9

Frekuensi pelayanan adalah banyaknya atau berapa kali pelayanan kesehatan diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien.

Pasal 7Cukup jelas

Pasal 8Cukup jelas

Pasal 9Huruf a

Biaya pemeriksaan kesehatan preventif adalah biaya pemeriksaan kesehatan untuk mencegah terjadinya penyakit atau meningkatnya gejala penyakit.

Huruf b

Cukup jelas

Huruf cCukup jelas

Huruf dBiaya pembinaan adalah biaya yang digunakan untuk pembinaan pelayanan kesehatan di Puskesmas

Pasal 10Retribusi terhutang adalah retribusi yang telah dilaporkan, tetapi uangnya belum disetorkan.

Pasal 11Cukup jelas

Pasal 12Cukup jelas

Pasal 13Cukup jelas

Pasal 14Cukup jelas

Pasal 15Cukup jelas

Pasal 16Cukup jelas

Pasal 17Cukup jelas

Pasal 18Cukup jelas

Pasal 19Cukup jelas

Pasal 20

10

Cukup jelas

Pasal 21Cukup jelas

Pasal 22Cukup jelas

Pasal 23Cukup jelas

Pasal 24Cukup jelas

Pasal 25Cukup jelas

Pasal 26Cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYANOMOR : 8

11

LAMPIRANPERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA

NOMOR : 16 TAHUN 2005

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

12

LAMPIRAN I : DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS NON SWADANA

No. JENIS PELAYANANBESARNYA

TARIFRP

KETERANGAN

I. KARCIS UMUM1. Karcis Harian 3.0002. Unit Gawat Darurat 5.000

II. PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN

1. ABU 30.0002. Debridemen Luka 10.0003. Biaya ATS 20.0004. Luka Kurang dari 5 Jahitan 20.0005. Luka Lebih dari 5 Jahitan + biaya setiap jahitan 3.000

III. PERTOLONGAN PERSALINAN1. Persalinan Normal 100.0002. Persalinan Dengan Penyulit 150.0003. Persalinan Dengan Vakum 450.000 Ditolong Dokter

Spesialis

IV. TINDAKAN KB1. Pemasangan IUD 15.0002. Pencabutan IUD 25.0003. Pemasangan Inplant 50.0004. Pencabutan Inplant 100.000

V. TINDAKAN MEDIK RINGAN1. Sirkumsisi/Sunat Pria 75.0002. Insisi Abses Kecil 15.0003. Insisi Abses Besar 30.0004. Extervasi Corpus Alenium Kecil 15.0005. Extervasi Corpus Alenium Besar 20.0006. Extervasi Corpus Alenium Penyulit 50.0007. Operasi Kista Kecil 100.0008. Pemasangan Cateter 15.0009. Tindik Daun Telinga 10.00010. Pasang Infus (IVFD) 7.50011. Insisi Herdeolum 20.00012. Suntik 5.00013. Extervasi Clapus 50.00014. Rectal Tusce (RT) 7.50015. Vaginal Tusce (VT) 7.500

VI. TINDAKAN MEDIK SEDANG1. Pemasangan Spalk Kecil 20.0002. Pemasangan Spalk Sedang 30.0003. Pemasangan Spalk Besar 50.0004. Cabut Kuku 25.000

VII. TINDAKAN POLI GIGI

13

1. Cabut Gigi 7.5002. Pengobatan Pulpa 5.0003. Insisi Abses Gigi Kecil 5.0004. Insisi Abses Gigi Besar 30.0005. Pembersihan Karang Gigi 15.000 1 kali kunjungan6. Cabut Gigi dengan Komplikasi 35.0007. Tumpatan Gigi Sementara 10.0008. Tumpatan Gigi Tetap 20.0009. Perawatan Saluran Akar Gigi 15.000

1 2 3 4VIII. RAWAT INAP 15.000

1. Rawat Inap Perhari 25.0002. Rawat Inap Kelas Perhari

IX. TINDAKAN LABORATORIUM1. Pemeriksaan Golongan Darah 5.0002. Pemeriksaan Laju Endap Darah 5.0003. Pemeriksaan HB 5.0004. Pemeriksaan Difcount 5.0005. Pemeriksaan Protein Urine 5.0006. Pemeriksaan Reduksi Urine 5.0007. Pemeriksaan Bilirubin Urine 5.0008. Pemeriksaan Sedimen Urine 5.0009. Pemerikdsaan Malaria 5.00010. Pemeriksaan BTA Sputum 5.00011. Pemeriksaan Kehamilan/Planotes 10.00012. Pap Smear 15.000

X. PENGUJIAN KESEHATAN1. Asuransi Kesehatan 15.0002. Visum Etrepertum Kematian (Mayat) 50.0003. Visum Etrpertum Biasa 20.0004. Surat Keterangan Kesehatan Pelajar 5.0005. Surat Keterangan Kesehatan Umum 7.5006. Surat Keterangan Kesehatan Untuk PNS 20.0007. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 7.5008. Surat Keterangan Tidak Buta Warna 10.0009. Surat Keterangan Kelahiran 10.000

XI. PELAYANAN AMBULANCE1. Jarak 0 – 10 Km

Jasa Sarana/Biaya Pemeliharaan 15.000Jasa Petugas 14 % 5.000Jasa Sopir 10.000BBM 7.500

2. Jarak > 10 KmJasa Sarana/Biaya Pemeliharaan 60% 1.500/km Diluar BBMJasa Petugas 14%Jasa Sopir 26%BBM sesuai dengan pemakaian

XII. PENGURUSAN JENAZAH1. Penyimpanan Sementara 10.000/hari2. Perawatan Mayat 100.000

XIII. JASA DOKTER DAN OBAT1. Pemeriksaan Dokter 7.5002. Visite Rawat Inap 10.000 /hari3. Tukar Obat Tertentu Sesuai Harga

Obat (Harga Apotek)

14

BUPATI DHARMASRAYA,

H. MARLON MARTUA

LAMPIRAN II : DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS SWADANA

No. JENIS PELAYANANBESARNYA

TARIFRP

KETERANGAN

I. KARCIS UMUM1. Karcis Harian 3.0002. Unit Gawat Darurat 7.500

II. PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN

1. ABU 40.0002. Debridemen Luka 15.0003. Biaya ATS 25.0004. Luka Kurang dari 5 Jahitan 30.0005. Luka Lebih dari 5 Jahitan + biaya setiap jahitan 5.000

III. PERTOLONGAN PERSALINAN1. Persalinan Normal 150.0002. Persalinan Dengan Penyulit 200.0003. Persalinan Dengan Vakum 450.000 Ditolong Dokter

Spesialis

IV. TINDAKAN KB1. Pemasangan IUD 20.0002. Pencabutan IUD 35.0003. Pemasangan Inplant 100.0004. Pencabutan Inplant 150.000

V. TINDAKAN MEDIK RINGAN1. Sirkumsisi/Sunat Pria 100.0002. Insisi Abses Kecil 30.0003. Insisi Abses Besar 50.0004. Extervasi Corpus Alenium Kecil 25.0005. Extervasi Corpus Alenium Besar 35.0006. Extervasi Corpus Alenium Penyulit 75.0007. Operasi Kista Kecil 125.0008. Pemasangan Cateter 20.0009. Tindik Daun Telinga 15.00010. Pasang Infus (IVFD) 10.00011. Insisi Herdeolum 25.00012. Suntik 7.50013. Extervasi Clapus 75.00014. Rectal Tusce (RT) 10.00015. Vaginal Tusce (VT) 10.000

VI. TINDAKAN MEDIK SEDANG1. Pemasangan Spalk Kecil 30.0002. Pemasangan Spalk Sedang 40.0003. Pemasangan Spalk Besar 60.0004. Cabut Kuku 40.000

15

VII. TINDAKAN POLI GIGI1. Cabut Gigi 10.0002. Pengobatan Pulpa 7.0003. Insisi Abses Gigi Kecil 10.0004. Insisi Abses Gigi Besar 50.0005. Pembersihan Karang Gigi 25.000 1 kali kunjungan6. Cabut Gigi dengan Komplikasi 50.0007. Tumpatan Gigi Tetap 35.0008. Perawatan Saluran Akar Gigi 20.0009. Tambalan Sementara 15.000

1 2 3 4VIII. RAWAT INAP

1. Rawat Inap Perhari 25.0002. Rawat Inap Kelas Perhari 40.000

IX. TINDAKAN LABORATORIUM1. Pemeriksaan Golongan Darah 7.5002. Pemeriksaan Laju Endap Darah 10.0003. Pemeriksaan HB 7.5004. Pemeriksaan Difcount 7.5005. Pemeriksaan Protein Urine 7.5006. Pemeriksaan Reduksi Urine 7.5007. Pemeriksaan Bilirubin Urine 7.5008. Pemeriksaan Sedimen Urine 7.5009. Pemerikdsaan Malaria 7.50010. Pemeriksaan BTA Sputum 7.50011. Pemeriksaan Kehamilan/Planotes 20.00012. Pap Smear 20.000

X. PENGUJIAN KESEHATAN1. Asuransi Kesehatan 30.0002. Visum Etrepertum Kematian (Mayat) 100.0003. Visum Etrpertum Biasa 30.0004. Surat Keterangan Kesehatan Pelajar 5.0005. Surat Keterangan Kesehatan Umum 10.0006. Surat Keterangan Kesehatan Untuk PNS 30.0007. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 10.0008. Surat Keterangan Tidak Buta Warna 15.0009. Surat Keterangan Kelahiran 15.000

XI. PELAYANAN AMBULANCE1. Jarak 0 – 10 Km

Jasa Sarana/Biaya Pemeliharaan 15.000Jasa Petugas 14 % 5.000Jasa Sopir 10.000BBM 7.500

2. Jarak > 10 KmJasa Sarana/Biaya Pemeliharaan 60% 1.500/km Diluar BBMJasa Petugas 14%Jasa Sopir 26%BBM sesuai dengan pemakaian

XII. PENGURUSAN JENAZAH1. Penyimpanan Sementara 20.000/hari2. Perawatan Mayat 300.000

XIII. JASA DOKTER DAN OBAT1. Pemeriksaan Dokter 10.0002. Visite Rawat Inap 15.000 /hari3. Tukar Obat Tertentu Sesuai Harga

Obat (Harga Apotek)

16

BUPATI DHARMASRAYA,

H. MARLON MARTUA

LAMPIRAN III : Daftar Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Di Laboratorium Kesehatan

No. Nama Pelayanan Tarif

1 2 31. Pemeriksaan Bakteriologis2. Pemeriksaan Kimia Sederhana3. Pemeriksaan Kimia Lengkap4. Untuk Air Bersih

Air MinumAir Kolam Renang/Pemandian UmumAir Badan Air/SungaiAir Limabah Industri/Pabrik Rumah Sakit

5. Tarif Pengambilan/SampelJarak Maksimal 10 km dari Labor

6. Pemeriksaan Laik Industri Rumah TanggaTahu, Tempe, Roti

7. Pemeriksaan Laik Restoran dan Rumah Makan8. Pemeriksaan Laik Air Isi Ulang

BUPATI DHARMASRAYA,

H. MARLON MARTUA

17

Lampiran IV : Daftar Tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Unit Swadana Tipe B

NO. JENIS PELAYANAN BESARNYA TARIF (Rp)

1 2 3I KARCIS HARIAN  

Unit Gawat Darurat 10,000      

II PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN  1 ABU 20,0002 Debridemen Luka Rabies 20,0003 Biaya ATS 20,0004 Luka Kurang dari 5 jahitan 30,000 5 Luka lebih dari 5 jahitan + biaya setiap jahitan 5,000

     III PERTOLONGAN PERSALINAN  1 Persalinan Normal 200,000 2 Persalinan Dengan Penyulit 450,000 3 Persalinan dengan Vakum 500,000

     IV TINDAKAN KB  1 Pemasangan IUD 15,000 2 Pemasangan IUD 20,000 3 Pemasangan Imflant 30,0004 Pencabutan Imflant 30,000

   V TINDAKAN MEDIK RINGAN  1 Sirkumsisi/sunat Pria 100,000 2 Insisi abses kecil 20,000 3 Insis abses besar 30,000 4 Extivasi corpus alenium kecil 20,000 5 Extivasi corpus alenium besar 30,000 6 Extivasi corvus alenium penyulit 50,000 7 Operasi Kista Kecil 100,000 8 Pemasangan Cateter 20,000 9 Pasang Infus (IVFD) 15,000 10 Insisi Herdeolum 20,000 11 Suntik 7,500

   VI TINDAKAN MEDIK SEDANG  1 Pemasangan Spalk Kecil 20,000 2 Pemasangan Spalk sedang 40,000 3 Pemasangan Spalk besar 50,000

   VII TINDAKAN POLI GIGI  1 Cabut Gigi 15,000 2 Pengobatan Pulpa 10,000 3 Insisi Abses Gigi Kacil 15,000 4 Insisi Abses Gigi Besar 20,000 5 Pembersihan karang Gigi 30,000

18

6 Cabut Gigi dengan komplikasi 40,000 7 Tumpatan Gigi semantara 15,000 8 Tumpatan Gigi Tetap 30,000 9 Perawatan Saluran akar 40,000

   VIII RAWAT INAP  

1 Rawat inap perhari 10,0002 Rawat inap klas perhari 20,000 

IX TINDAKAN LABORATORIUM1 Pemeriksaan Golongan Darah 5,000 2 Pemeriksaan laju endap darah 5,000 1 2 33 Pemeriksaan HB 5,000 4 Pemeriksaan Difcount 6,0005 Pemeriksaan Protein urine 6,0006 Pemeriksaan reduksi urine 6,0007 Pemeriksaan bilirubin urine 6,0008 Pemeriksaan sediman urine 6,0009 Pemeriksaan malaria 6,00010 Pemeriksaan BTA sputum 6,00011 Pemeriksaan kehamilan/Planotes 20,00012 Pap smear 150,000

X PENGUJIAN KESEHATAN1 Asuransi kesehatan 20,000 

 XI PELAYANAN AMBULANCE1 Jarak 1s/d 10 km 50,000 2 Jarak lebih dari 10 kmditambahkan 3,000/km

   XII PENGURUSAN JENAZAH1 Penyimpanan sementara 30,000/hari  2 Perawatan mayat 300,000 

XIII JASA DOKTER DAN OBAT1 Pemeriksaan Dokter 15,000 2 Visite rawat Inap 10,000/hari 

BUPATI DHARMASRAYA,

MARLON MARTUA S

19

Lampiran V : Daftar Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Unit Swadana Tipe A

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KETERANGAN

1 2 3 4I KARCIS HARIAN1 Unit Gawat Darurat 12,500

II PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN

1 ABU 25,000 2 Debridemen luka rabies 25,000 3 Biaya ATS 25,000 4 Luka Kurang dari 5 jahitan 35,000 5 Luka lebih dari 5 jahitan + biaya setiap jahitan 5,000

III PERTOLONGAN PERSALINAN

1 Persalinan Normal 250,00

0  2 Persalinan Dengan Penyulit 450,000  3 Persalinan dengan Vakum 600,000 Ditolong Dokter Specialis

IV TINDAKAN KB

1 Pemasangan IUD 20,000 2 Pencabutan IUD 20,000 3 Pemasangan Implant 35,000 4 Pencabutan Implant 35,000

V TINDAKAN MEDIK RINGAN

1 Sirkumsisi/sunat Pria 150,000 2 Sirkumsisi/ Sunat Wanita 30,000 3 Insisi abses kecil 30,000 4 Insis abses besar 50,000 5 Extervasi corpus alenium kecil 50,000 6 Extervasi corpus alenium besar 60,000 7 Extervasi corpus alenium penyulit 75,000 8 Operasi Kista Kecil 20,000 9 Pemasangan Cateter 30,000 10 Tindik daun telinga 20,000 11 Pasang Infus (IVFD) 10,000 12 Insisi Herdeolum 30,000 13 Suntik 10,000

VI TINDAKAN MEDIK SEDANG    1 Pemasangan Spalk Kecil 30,000  2 Pemasangan Spalk sedang 50,000  3 Pemasangan Spalk besar 75,000  4 Cabut kuku 40,000 ( 1 kali kunjungan )

20

VII TINDAKAN POLI GIGI    1 Cabut Gigi 20,000  2 Pengobatan Pulpa 15,000  3 Insisi Abses Gigi Kecil 20,000  4 Insisi Abses Gigi Besar 30,000  5 Pembersihan karang Gigi 40,000  6 Cabut Gigi dengan komplikasi 50,000  7 Tumpatan Gigi Tetap 35,000  8 Perawatan Saluran akar gigi 40,000  

1 2 3 4VIII RAWAT INAP    

1 Rawat inap perhari 20,000  2 Rawat inap klas perhari 50,000         

IX TINDAKAN LABORATORIUM    1 Pemeriksaan Golongan Darah 10,000  2 Pemeriksaan laju endap darah 15,000  3 Pemeriksaan HB 7,500  4 Pemeriksaan Difcount 7,500  5 Pemeriksaan Protein urine 7,500  6 Pemeriksaan reduksi urine 7,500  7 Pemeriksaan bilirubin urine 7,500  8 Pemeriksaan sediman urine 7,500  9 Pemeriksaan malaria 7,500  10 Pemeriksaan BTA sputum 7,500  11 Pemeriksaan kehamilan/Planotes 30,000  12 Pap smear 200,000 Transport pengiriman

X PENGUJIAN KESEHATAN    1 Asuransi kesehatan 30,000  2 Visum Etrepertum Kematian (mayat) 75,000         

XI PELAYANAN AMBULANCE    1 Jarak 1sampai dengan 10 km 50,000  2 Jarak lebih dari 10 km 3,000/km         

XII PENGURUSAN JENAZAH    1 Penyimpanan sementara 20,000/hari  2 Perawatan mayat 300,000  

XIII JASA DOKTER DAN OBAT    1 Pemeriksaan Dokter 20,000  2 Visite rawat Inap 15,000,-/hari  

3 Tukar Obat TertentuSesuai harga obat (Harga Apotik)

BUPATI DHARMASRAYA,

MARLON MARTUA S.

21

22

Lampiran I : Daftar Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Untuk Rawat Jalan

NO NAMA PELAYANAN JASA

SARANARP

JASAPELAYANAN

RP

TARIF RP

 1 2 3 4 51 KARCIS HARIAN POLI KILINIK        Poliklinik Umum 2.500 2.500 5.000  Poliklinik Gigi 2.500 2.500 5.000   2 KARCIS RAWAT DARURAT  3.500  3.500  7.000         3 PERIKSA SPESIALIS 2.500 7.500 10.000         4 KONSULTASI SPESIALIS UGD 5.000 20.000 25.000   5 KONSULTASI GIZI  1,000  4,000  5,000         

6TINDAKAN PEMERIKSAAN POLI KLINIK DAN KAMAR PERASAT SEDERHANA      

  Ganti balut (gaas 1-2 Lbr) 1.000 2.000 3.000  Rendam PK/densol 4.500 3.000 7.500  Maag Spuling 4.500 3.000 7.500  Vulva Hygiene 4.500 3.000 7.500  Spuling Telinga 4.500 3.000 7.500  Pembersihan Mata Luar 4.500 3.000 7.500  Adrenalin test 4.500 3.000 7.500  Oral Hygiene 4.500 3.000 7.500  Irpasi 4.500 3.000 7.500  Pasang Foley Cateter 4.500 3.000 7.500  Pasang Metal Cateter 4.500 3.000 7.500  Buka Jahit 1-2 4.500 3.000 7.500  Vaginal swab 4.500 3.000 7.500  Inspeculo/Buka IUD 4.500 3.000 7.500  IGFD 4.500 3.000 7.500  Klisma 4.500 3.000 7.500  Perawatan Tali Pusat 4.500 3.000 7.500 7 TINDAKAN PEMERIKSAAN POLI

KLINIK DAN KAMAR PERASAT KECIL      Tindik Telinga 9.600 6.400 16.000Incisi 9.600 6.400 16.000

  Extirpasi Kecil 9.600 6.400 16.000  Ganti Balut (gaas 3-5 Lembar ) 3.000 5.000 8.000  Cateter 3.000 10.000 13.000  Injeksi Keloid 9.600 6.400 16.000  Anuscopy 1.000 3.000 4.000

23

  Buka Jahit 3-5 9.000 10.000 19.000  Biopsi Kecil 9.600 6.400 16.000  Luka Bakar < 20 % 9.600 6.400 16.000  Debridemen Sceculear 9.600 6.400 16.000

Anthebrachial Slabs 9.600 6.400 16.000  U Slabs 9.600 6.400 16.000  Colar and Cass 9.600 6.400 16.000  Skin Traksi Kecil 9.600 6.400 16.000

Terapi Bermain 9.600 6.400 16.000  Breas-care 9.600 6.400 16.0001 2 3 4 5

Caustic 9.600 6.400 16.000  Exraksi Cerumen 9.600 6.400 16.000  Tonometri 9.600 6.400 16.000  Virus + R / Kacamata 9.600 6.400 16.000  Escrine 9.600 6.400 16.000  Comedo Extraksi 9.600 6.400 16.000  Cospus Alienum Telinga 9.600 6.400 16.000  Cospus Alienum Hidung 9.600 6.400 16.000  Cospus Alienum Mata 9.600 6.400 16.000  Pasang IUD 9.600 6.400 16.000  Klinik Narkoba 9.600 6.400 16.000  Suction (menghisap lendir) 9.600 6.400 16.000  Heating < 5 9.600 6.400 16.000  Funduscopy 9.600 6.400 16.000  Lumbal Funksi 9.600 6.400 16.000  Skin Preb / Cukur Kepala 9.600 6.400 16.000 

8TINDAKAN PEMERIKSAAN POLIKLINIK DAN KAMAR PERASAT SEDANG

  Mentoux test/PPD test 18.000 12.000 30.000Incisi sedang 18.000 12.000 30.000

  Extipasi sedang 18.000 12.000 30.000  Ganti Balut sedang (Gaas 6-10 lbr) 18.000 12.000 30.000  Dilatasi Urether 18.000 12.000 30.000  Buka Jahit 6-10 18.000 12.000 30.000  Biopsi sedang 18.000 12.000 30.000  Lika Bakar sedang 21-50 % 18.000 12.000 30.000  depriodement sedang 18.000 12.000 30.000  Aspirasi Cairan 18.000 12.000 30.000  long Leg Sirkuler 18.000 12.000 30.000  Long Leg Slabs 18.000 12.000 30.000  Shoi Gips 18.000 12.000 30.000  Buka Gips 18.000 12.000 30.000  Split Blas 18.000 12.000 30.000  WSD Mini 18.000 12.000 30.000  Punctiepleura Proef 18.000 12.000 30.000  Punctiepleuran Therapi 18.000 12.000 30.000  Psikoterapi 18.000 12.000 30.000  Konsultasi Psikologi 18.000 12.000 30.000  Psikologi Test 18.000 12.000 30.000  IQ Test 18.000 12.000 30.000  Sosiologi test 18.000 12.000 30.000  Ongkos Pasang KB Susuk 18.000 12.000 30.000  Test Bakat 18.000 12.000 30.000  Angkat KB Susuk 18.000 12.000 30.000  PPD Test dengan Vaccin 18.000 12.000 30.000  Test Vestibuler 18.000 12.000 30.000  Alergi Test 18.000 12.000 30.000  Injeksi panadur 18.000 12.000 30.000

24

  Heating Af mata 18.000 12.000 30.000Vena seksi 18.000 12.000 30.000

 

9TINDAKAN PEMERIKSAAN POLIKLINIK DAN KAMAR PERASAT BESAR

  Incisi Besar 39.000 26.000 65.000Ekstirpasi besar 39.000 26.000 65.000Ganti balut besar > 10 Gaas 20.000 10.000 30.000

1 2 3 4 5  Luka Jahit > 10 39.000 26.000 65.000  Biopsi Besar 39.000 26.000 65.000  Luka Besar > 50 % 39.000 26.000 65.000  Korsep 39.000 26.000 65.000  Spika Gips 39.000 26.000 65.000  WSD Continue 39.000 26.000 65.000  Scriping Conyuntion 39.000 26.000 65.000  Biopsi Kecil 39.000 26.000 65.000  Therapi Intratecal 39.000 26.000 65.000  Corpus Alienum Tenggorokan 39.000 26.000 65.000  Chalazion 39.000 26.000 65.000  Hordeolum 39.000 26.000 65.000  Pingiuicula 39.000 26.000 65.000         

10TINDAKAN PEMERIKSAAN POLIKLINIK DAN KAMAR PERASAT KHUSUS      

  Extrasi Corpus Alienum Complikasi 57.000 38.000 95.000  Extrasi Calsium Ozalet 57.000 38.000 95.000  EC(Electro Cauter) 57.000 38.000 95.000  Punctie Lumbal serial 57.000 38.000 95.000  Subdural Tap 57.000 38.000 95.000  Injeksi Cytostatic 57.000 38.000 95.000 

11 SMF GIGI DAN MULUT        Extrasi Gigi permanen 6.600 4.400 11.000  Extrasi Gigi Susu 6.600 4.000 10.600  Extrasi Gigi dengan Komplikasi 15.000 15.000 30.000  Pododentectomy 48.000 45.000 93.000  Alveolectomy 30.000 25.500 55.500         

12 TAMBAL GIGI        Tambal Gigi dengan Fuji IX 17.500 10.000 27.500  Tambal Sementara 5.000 5.000 10.000  Tambal Gigi dengan Amalgam 15.000 10.000 25.000  Tambal Gigi dengan Silicat 12.500 7.500 20.000  Tambal Gigi dengan Achatit 12.500 7.500 20.000         

13 PERAWATAN SYARAF GIGI        Trepanasi 5.000 2.500 7.500  Kunjungan Pertama 19.500 10.000 29.500  Kunjungan Kedua 17.500 10.000 27.500  Kunjungan Ketiga 15.000 10.000 25.000  Kunjungan Keempat 15.000 15.000 30.000  kunjungan Kelima (Pengisian) 25.000 12.000 37.000 

14 PERAWATAN PERIODENTAL        Pembersihan Karang Gigi 10.000 20.000 30.000  Curetage 5.000 5.000 10.000

Fixatie (Spilinting) 46.200 30.800 77.000 

25

15 PROSTHODENTIC        Gigi Tiruan Sebagai Lepasan (GTSL) 25.000 30.000 55.000  Gigi Pertama + Plat 12.500 12.500 25.000  Pertambahan Tiap 1 gigi tiruan 250.000 350.000 600.000  Gigi Tiruan Penuh 15.000 15.000 30.000  Preparasi protesa       

1 2 3 4 516 TARIF PELAYANAN DARURAT        Pelayanan Bedah ( Trauma ) 6.000 4.000 10.000  Debridement Kecil 9.000 6.000 15.000  Debridement Sedang 15.000 10.000 25.000  Debridement Besar 12.000 8.000 20.000  Perawatan luka Kecil 18.000 12.000 30.000  Perawatan Luka Sedang 35.000 25.000 60.000  Perawatan Luka Besar 6.000 4.000 10.000  Pasang Spalak Kecil 15.000 10.000 25.000  Pasang Spalak Sedang 30.000 20.000 50.000  Pasang Spalak Besar 25.000 27.000 52.000  Abrachi Circuler Dewasa 25.000 27.000 52.000  Abrachi Circuler Anak 25.000 27.000 52.000  U Slab Dewasa 25.000 27.000 52.000  U Slab Anak 25.000 35.000 60.000  Gips Shoes Dewasa 25.000 35.000 60.000  Gips Shoes Anak 25.000 50.000 75.000  Long Leng Seculer Dewasa 25.000 50.000 75.000  long Leng Seculer Anak 70.000 50.000 120.000  Long Leng Slab Dewasa 40.000 50.000 90.000  Long Leng Slab Anak 40.000 50.000 90.000  Korsep Gips 75.000 50.000 125.000  Spika Gips 296.000 150.000 446.000  Pre Op 10.000 10.000 20.000         

17 PELAYANAN NON BEDAH        Pemeriksaan Dokter Triace 5.000 10.000 15.000  Tindakan Pasang Impus 1.500 3.000 4.500  Tindakan Pasasng Cateter 1.500 3.000 4.500  Tindakan Pasang Maag Slang 1.500 3.000 4.500  Tindakan Vena Saksi 10.000 30.000 40.000  Visum Luka/Kecelekaan Hidup 10.000 10.000 20.000         

18 PEMERIKSAAN KETERANGAN KES        Pemeriksaan Kelahiran 7.500 7.500 15.000  Pemeriksaan Kesehatan Umum 4.000 3.500 7.500  Pemeriksaan Buta Warna 4.000 3.500 7.500  Pemeriksaan Kesehatan Gigi 3.600 2.400 6.000  Pemeriksaan THT 3.600 2.400 6.000

Pemeriksaan Bebas Narkoba 10.200 6.800 17.000  Pemeriksaan Kesehatan Jiwa 10.200 6.800 17.000  Pemeriksaan Jasa Raharja (K1) 10.200 6.800 17.000  Pemeriksaan Calon Karyawan / PN 107.400 71.600 179.000  Pemeriksaan Kesehatan Rutin 245.700 163.800 409.500  General Check Up I 323.400 215.600 539.000  General Check Up II Pria 563.400 375.600 939.000  General Check Up Wanita 588.000 392.000 980.000  Pemeriksaan Kesehatan ke Luar Negeri ( PNS ) 137.400 91.600 229.000

 Pemeriksaan Kesehatan ke Luar Negeri ( Pegawai Swasta ) 199.200 132.800 332.000Pemeriksaan kesehatan Pra Nikah Pria 16.800 11.200 28.000

  Pemeriksaan Kesehatan Pra Nikah (Wanita) 28.800 19.200 48.000

26

  Perawatan Kesehtan Masyarakat RS 10.000 10.000 20.000  

19 TARIF PEMAKAIAN AMBULANCE  Ambulan Dalam Kota (Maka 10 km) 35,000

1 2 3 4 5  Ambulan Luar kota/km ditambah 2,000  Catt : 30 % jasa Rumah Sakit  40 % Operasional Kendaraan  30 % Jasa Sopir dan Petugas      

65 % Jasa Sopir 35 % Jasa Petugas

20 PERAWATAN JENAZAH  Pemeriksaan Visum Luar 62,100 41,400 103,500  Pemeriksaan Visum Dalam (Otopsi) 103,500 92,800 232,000  Embakning 218,400 145,600 364,000  Identifikasi Kerangka 388,400 225,600 614,000  Visum Kejahatan Sexual 38,100 25,400 63,500

Pemeriksaan Lab. Diatermi dan Alga 77,400 51,600 129,000Pemeriksaan Lab. Histopatologi Forensik  158,400 105,600 264,000

  Penyimpangan Jenazah Per Hari 15,000 15,000 25,000 

21 PENGGUNAAN SARANA PENDIDIKAN  Jenjang Pendidikan Menengah  Praktek Klinik Lapangan Perorang /bulan 21,600 14,400 36,000  Penelitian ( 1 kali penelitian ) 24,000 16,000 40,000  Magang Per orang/hari 2,500 1,000 3,500  Peserta Pelatihan 3,500 25,000 60,000  Studi Kasus  18,000  12,000  30,000

Jenjang Pendidikan Tinggi D III      Praktek Klinik Lapangan Perorang /bulan 36,000  24,000  60,000 

  Penelitian ( 1 kali penelitian ) 45,000 30,000 75,000  Magang Per orang/hari 3,500 4,000 7,500  Peserta Pelatihan 39,600 26,400 66,000  Studi Kasus 21,600 14,400 36,000  Jenjang Pendidikan Tinggi SI  Praktek Klinik Lapangan Perorang /bulan 43,200 28,800 72,000  Penelitian ( 1 kali penelitian ) 46,800 31,200 78,000  Magang Per orang/hari 5,000 4,000 9,000  Studi Kasus 25,200 16,800 42,000  Jenjang Pendidikan Tinggi SII  Praktek Klinik Lapangan Perorang /bulan 50,400 33,600 84,000  Penelitian ( 1 kali penelitian ) 84,000 36,000 90,000  Magang Per orang/hari 10,800 7,200 18,000  Peserta Pelatihan 46,800 31,200 78,000  Studi Kasus 28,800 19,200 48,000

BUPATI DHARMASRAYA,

MARLON MARTUA S.

27

Lampiran II : Daftar Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit untuk Rawat Inap

NO. NAMA PELAYANANKELAS

III KELAS II KELAS I VIP

1 2 3 4 5 6

1AKOMODASI/PEL PERAWATAN DASAR  20,000  40,000  750000  100,000

2 TARIF KONSULTANSI/VISITE DOKTER SPESIALIS SETIAP KALI KONSUL/VISITE

20,000

25,000

30,000

40,000

 3 PEMERIKSAAN PENUNJANG  5,000  6,000  7,500  9,000

Pem.Laboratorium Klinik Sederhana  5,000  6,000  7,500  9,000  Indeks Ikterus  5,000  6,000  7,500  9,000  Laju Endapan darah (Hematologi)  5,000  6,000  7,500  9,000  Hematokrit  5,000  6,000  7,500  9,000  Hb (Haemoglobine)  5,000  6,000  7,500  9,000  Eritrocit  5,000  6,000  7,500  9,000

Hitung Jenis Leococit  5,000  6,000  7,500  9,000LE Reaksi  5,000  6,000  7,500  9,000Percobaan Pembendungan  5,000  6,000  7,500  9,000Masa Pendarahan  5,000  6,000  7,500  9,000Refraksi Bekuan  5,000  6,000  7,500  9,000masa Pembekuan  5,000  6,000  7,500  9,000Golongan Darah  5,000  6,000  7,500  9,000Ham's Urine  5,000  6,000  7,500  9,000Berat Jenis  5,000  6,000  7,500  9,000Protein Urine  5,000  6,000  7,500  9,000Urobulin  5,000  6,000  7,500  9,000Bilirubin  5,000  6,000  7,500  9,000Sedimen  5,000  6,000  7,500  9,000Reduksi  5,000  6,000  7,500  9,000Oval Fat Bodies  5,000  6,000  7,500  9,000Hemosiderin  5,000  6,000  7,500  9,000Percobaan Pemekatan  5,000  6,000  7,500  9,000Albumin 15,000 16,000 16,500 17,000Alkali Reserve 15,000 16,000 16,500 17,000Benda Keton 15,000 16,000 16,500 17,000Bilirubin Direct / indirect 15,000 16,000 16,500 17,000Bilirubin Total 15,000 16,000 16,500 17,000Cholesterol 15,000 16,000 16,500 17,000Creatinin Darah 15,000 16,000 16,500 17,000Creatinin Urine 15,000 16,000 16,500 17,000Darah Samar 15,000 16,000 16,500 17,000Esbach 15,000 16,000 16,500 17,000Facces Rutin 15,000 16,000 16,500 17,000Filaria 15,000 16,000 16,500 17,000Fosfatase asam 15,000 16,000 16,500 17,000Fosfatase Lindi 15,000 16,000 16,500 17,000GM Gravid 15,000 16,000 16,500 17,000GM Titrasi 15,000 16,000 16,500 17,000Gula Darah N/2.JP 15,000 16,000 16,500 17,000Hb.Plasma 15,000 16,000 16,500 17,000Malaria 15,000 16,000 16,500 17,000Protein Bence Jones 15,000 16,000 16,500 17,000

1 2 3 4 5 6Protein Total 15,000 16,000 16,500 17,000

28

SGOT/SGPT 15,000 16,000 16,500 17,000Sel LE 15,000 16,000 16,500 17,000Test HBT 15,000 16,000 16,500 17,000Test Strip (urriscan) 15,000 16,000 16,500 17,000Ureum Darah 15,000 16,000 16,500 17,000

4 PEM.LAB.KILINIK BESAR   A.P.T.T  20,000  22,500  25,000  27,500   Anti HBS (RPHA)  20,000  22,500  25,000  27,500

Asam Urat Darah  20,000  22,500  25,000  27,500Asam Urat Urine  20,000  22,500  25,000  27,500

  Creatinin Clereance  20,000  22,500  25,000  27,500  Factor Rheaumatoid  20,000  22,500  25,000  27,500  Fe Serum  20,000  22,500  25,000  27,500  Fruktosamin  20,000  22,500  25,000  27,500  Gula Darah (Seri 3X)  20,000  22,500  25,000  27,500  Hbs-Ag (RPHA)  20,000  22,500  25,000  27,500  HDL Cholestrol  20,000  22,500  25,000  27,500  Kalium  20,000  22,500  25,000  27,500

Kalsium Darah  20,000  22,500  25,000  27,500  Kalsium Urine  20,000  22,500  25,000  27,500  LDL Cholesterol  20,000  22,500  25,000  27,500  Masa Protrombin Plasma  20,000  22,500  25,000  27,500  Masa Protrombin serum  20,000  22,500  25,000  27,500  Natrium  20,000  22,500  25,000  27,500  P.T (Protrombine Time)  20,000  22,500  25,000  27,500  resistensi Osmotic eritrocyt  20,000  22,500  25,000  27,500  TIBC  20,000  22,500  25,000  27,500  Triglyserida  20,000  22,500  25,000  27,500 

5PEMERIKSAAN LAB KLINIK CANGGIH

  Agregasi Trombosit 37,500 40,000 42,000 45,000  Alfa HBDH 37,500 40,000 42,000 45,000  Analisa Batu 37,500 40,000 42,000 45,000

Asto/CRP 37,500 40,000 42,000 45,000  CKBN 37,500 40,000 42,000 45,000  CPK/NAC 37,500 40,000 42,000 45,000  Kalsium Lon 37,500 40,000 42,000 45,000  Cholinesterase 37,500 40,000 42,000 45,000  Fibrinogen degradation Product 37,500 40,000 42,000 45,000  G-6-PD Ertrocyt 37,500 40,000 42,000 45,000  G-6-PD Serum 37,500 40,000 42,000 45,000  GLDH 37,500 40,000 42,000 45,000  gamabaran Sum-sum Tulang 37,500 40,000 42,000 45,000  Gamma GT 37,500 40,000 42,000 45,000  HB F 37,500 40,000 42,000 45,000  LDH 37,500 40,000 42,000 45,000  Pewarnaan SBB 37,500 40,000 42,000 45,000  Pewarnaan Sitokimia Perosidasi 37,500 40,000 42,000 45,000  Trombo Test 37,500 40,000 42,000 45,000  Trombo Plastin Generation Time 37,500 40,000 42,000 45,000

6PEMERIKSAAN LAB KLINIK KHUSUSAFP (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000

  Amilase Darah 90,000 100,000 105,000 110,000Amilase Urine 90,000 100,000 105,000 110,000Anti Hbc (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000Anti HCV (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000Anti HIV (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000Pemeriksaan Asam Empedu 90,000 100,000 105,000 110,000

1 2 3 4 5 6Beta HCG (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000C 125 (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000

29

CEA (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000CRP (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000Elektro Ferosis (Prot Serum Hb) 90,000 100,000 105,000 110,000HB ALC (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000HBs Ag (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000Hepatitis Marker Lain 90,000 100,000 105,000 110,000IGA (Elisa) 90,000 100,000 105,000 110,000IGE (Elisa)

TINDAKAN PENUNJANG RADIO DIAGNOSTIK

  Pem.Radio Diagnostik Sederhana IRontgent I Gigi 15,000 20,000 25,000 30,000

  Pem.Radio Diagnostik Sederhana II        Abdomen Polos 25,000 30,000 35,000 42,500Ankie Dextra 25,000 30,000 35,000 42,500

  Ankie Sanistra 25,000 30,000 35,000 42,500  Basis Crani 25,000 30,000 35,000 42,500  Cruris Dextra 25,000 30,000 35,000 42,500  Cruris Sanistra 25,000 30,000 35,000 42,500  Cubiti Dextra 25,000 30,000 35,000 42,500  Cubiti Sanistra 25,000 30,000 35,000 42,500  humerus Dextra 25,000 30,000 35,000 42,500  HumerusSinistra 25,000 30,000 35,000 42,500  Manus Dextra 25,000 30,000 35,000 42,500  Manus Sanistra 25,000 30,000 35,000 42,500  Panoramix 25,000 30,000 35,000 42,500  Pedis Dextra 25,000 30,000 35,000 42,500  Pedis Sanistra 25,000 30,000 35,000 42,500  Pelpis 25,000 30,000 35,000 42,500  Scapula Dextra 25,000 30,000 35,000 42,500  Scapula Sinistra 25,000 30,000 35,000 42,500  Clavicula 25,000 30,000 35,000 42,500  Sella Tursica 25,000 30,000 35,000 42,500  Shoulder Join Dextra 25,000 30,000 35,000 42,500  Shoulder Join Sinistra 25,000 30,000 35,000 42,500  Thorax 25,000 30,000 35,000 42,500  Calcaneus 25,000 30,000 35,000 42,500  Wrist Join Dextra 25,000 30,000 35,000 42,500  Wrist Join Sanistra 25,000 30,000 35,000 42,500  Talo Cruralis 25,000 30,000 35,000 42,500

8 PEM.RADIUODIAGNOSTIK SEDANG TANPA KONTRASAbdomen 2 Posisi 47,500 55,000 60,000 75,000

  Coccygeus AP dan LAT 47,500 55,000 60,000 75,000Mastoid Dex/Sin 47,500 55,000 60,000 75,000

  os Nasal  47,500 55,000 60,000 75,000Mandibula AP dan LAT 47,500 55,000 60,000 75,000

  Zigomatikum 47,500 55,000 60,000 75,000Mandibula Eisler's Dex/Sin 47,500 55,000 60,000 75,000

  Orbita 47,500 55,000 60,000 75,000Maxilae 47,500 55,000 60,000 75,000

  Craniun AP dan LAT 47,500 55,000 60,000 75,000  Sacrum AP dan LAT 47,500 55,000 60,000 75,000

Sendi dengan Perbandingan 47,500 55,000 60,000 75,000Sinus P Natal (Water's) 47,500 55,000 60,000 75,000Soft Tissue Leher 47,500 55,000 60,000 75,000T.M.J 47,500 55,000 60,000 75,000Thorax AP Dan LAT 47,500 55,000 60,000 75,000V.Servical AP Dan LAT OBL 47,500 55,000 60,000 75,000V.Servical AP Dan LAT 47,500 55,000 60,000 75,000V.Lumbal AP dan LATat 47,500 55,000 60,000 75,000

1 2 3 4 5 6

30

V.Lumbal OBL Dex/Sin 47,500 55,000 60,000 75,000V.Thoracal AP dan LAT 47,500 55,000 60,000 75,000V.Thoracal OBL Dex/Sin 47,500 55,000 60,000 75,000

9 PEM.RADIO DIAGNOSTIK SEDANG DENGAN KONTRAS

  Cystografi 65,000 67,500 70,000 72,500  Fistulografi 65,000 67,500 70,000 72,500  HSG 65,000 67,500 70,000 72,500  RPG 65,000 67,500 70,000 72,500

Thorax AP dan LAT dengan Barium 65,000 67,500 70,000 72,500  Osephagus 65,000 67,500 70,000 72,500  Urethro Cistrografi 65,000 67,500 70,000 72,500  COR Analisa 65,000 67,500 70,000 72,500  Appendi Kogram 65,000 67,500 70,000 72,500

10 PEM.RADIO DIAGNOSTIK BESAR TANPA KONTRAS

  Mamografi Dextra/Sanistra 47,500 55,000 60,000 75,000USG 47,500 55,000 60,000 75,000

  Echocardiografi 47,500 55,000 60,000 75,000

11 PEM.DIAGNOSTIK ELEJTROMEDIK KECIL        Electro Cardiografi (ECG)  30,000  35,000  40,000  45,000

  EEG (biasa)  30,000  35,000  40,000  45,000  Amnioscapy  30,000  35,000  40,000  45,000  Spirometri  30,000  35,000  40,000  45,000  CTG  30,000  35,000  40,000  45,000

Audometri (THT)  30,000  35,000  40,000  45,000  Funduscapy mata  30,000  35,000  40,000  45,000  Pemeriksaan lesa mata  30,000  35,000  40,000  45,000  Ratinoscopy  30,000  35,000  40,000  45,000  Aplanasi  30,000  35,000  40,000  45,000  Indirect Funduscopy  30,000  35,000  40,000  45,000  Slit lamp  30,000  35,000  40,000  45,000  Opthalmoscope Fluerensi  30,000  35,000  40,000  45,000  Syring Pump/hari  30,000  35,000  40,000  45,000  Pemakaian NIBP/hari  30,000  35,000  40,000  45,000  Infusion Punp/hari  30,000  35,000  40,000  45,000  Tranluiminasi Kepala  30,000  35,000  40,000  45,000 

12 PEM.DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK SEDANG

  Ablioscopy 47,500 50,000 60,000 70,000  Komprimetri Dinamic 47,500 50,000 60,000 70,000  EEG Minitor 47,500 50,000 60,000 70,000  Monitoring ECG/hari 47,500 50,000 60,000 70,000   Inhalasi Terapi 47,500 50,000 60,000 70,000

Pemasangan dan Pencabutan ETT 47,500 50,000 60,000 70,000  Pemasangan LCSP 47,500 50,000 60,000 70,000  Defibriator/hari 47,500 50,000 60,000 70,000

BUPATI DHARMASRAYA,

MARLON MARTUA S.

31

Lampiran III : Daftar Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Non Swadana

NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 2 3 

1 PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN    Debridement Luka 20,000  Minor Surgeri Ringan 30,000   Minor Surgeri Sedang 30,000   Minor Surgeri Berat 60,000    2 PERTOLONGAN PERSALINAN    Persalinan Normal 200,000   Persalinan dengan Penyulit 450,000    3 TINDAKAN KB  Suntikan KB  10,000   Pemasangan IUD  10,000   Pencabutan IUD 10,000  Pemasangan Implan 30,000  Pencabutan Implan 30,000  Vasektomi ( MOV ) 200,000   Tubektomi ( MOW ) 200,000   Kondom 6,000      4 TINDAKAN MEDIK RINGAN    Tindik daun Telinga 15,000   Sirkumsisi/Sunat Pria 100,000   Sirkumsisi/sunat Wanita 15,000   Extervasi abses kecil 15,000   Extervasi Abses Besar 25,000   Extervasi Corpus alenium kecil 15,000   Extervasi Corpus Alenium Besar 20,000   Extervasi Corpus Alenium Penyulit 30,000   Operasi Kista Kecil 30,000   Operasi Kecil Limphoma 30,000   Pemasangan Kateter 20,000   Extervasi Hoedeolum 30,000   Pengangkatan benda Asing 30,000      

5TINDAKAN MEDIK SEDANG ( PUSKESMAS RAWATAN )  

  Operasi Katarak 200,000   Pengangkatan Pretigium 200,000   Kuretasi 250,000  Vakum Extraksi 250,000  Pemasangan Gip UGD    -Kecil 30,000   -Sedang 40,000   -Besar 50,000   Pemasangan Spalk 20,000   Cabut kuku 40,000      6 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK    Rontgen Foto    - Sederhana 30,000   - Sedang 45,000   - Refraksiometer 75,000

32

1 2 37 TINDAKAN POLI GIGI    Cabut gigi 15,000   Pemeriksaan HB 5,000   Pemeksaan Leokosit 5,000   Pemeriksaan Difcont 6,000   Pemeriksaan Malaria 5,000   Pemeriksaa Protein Urine 5,000   Pemeriksaan Reduksi Urine 5,000   Pemeriksaan Bilirubin Urine 5,000   Pemeriksaan Sedimen 5,000   Pemeriksaan Gula Darah 15,000   Pemeriksaan Parasitologi 7,500   Pemeriksaan BTA - Sputum 10,000  Pemeriksaan filaria 10,000  Pemerisaa Gonorhoe 10,000  Pemeriksaan Kehamilan / Planotest 15,000   Pemeriksaan Pap Smear 100,000      8 PENGUJIAN KESEHATAN    Surat Keterangan Kesehatan Pelajar 5,000   Surat Keterangan Kesehatan Umum 10,000  Surat Keterangan Kesehatan Untuk PNS 10,000  Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 10,000  Surat Keterangan tidak Buta Warna 10,000  Visum et repertum Kecelakaan 30,000   Visum et repertum kematian (Mayat) 50,000   Sertifikat dalam negeri 20,000   Sertifikat Internasioal 30,000   Surat Keterangan Kelahiran 20,000      9 PELAYANAN AMBULANCE    Jarak 1 s/d 10 Km 50,000   Jarak lebih dari 10 Km 3,000/km      

10 OKSIGEN 150/lt      

11 PENGURUSAN JENAZAH    Penyimpanan sementara 30,000/hari   Konservasi 300,000      

12 KONSULTASI    Dokter Spesialis 20,000      

13 KARCIS 5,000

BUPATI DHARMASRAYA,

MARLON MARTUA S.

33

34