corpus 1.docx
Transcript of corpus 1.docx
LAPORAN PENDAHULUAN
dan
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS CORPUS ALIENUM
BAB 1
TINJAUAN TEORI
1.1 Tinjauan Medis
1.1.1 Pengertian
1.1.1.1 Corpus Alienum adalah benda, baik tajam atau tumpul, atau makanan yang tersangkut dan
terjepit di esophagus karena tertelan, baik secara sengaja maupun tidak sengaj ( Kapita Selekta
Editor Mansjoer Arif Edisi 3, 1999 ).
1.1.1.2 Corpus Alienum adalah terdapatnya suatu benda asing di dalam rongga mulut baik tajam
maupun tumpul atau makanan yang tersangkut dan terjepit di esophagus karena tertelan, baik
secara sengaja maupun tidak sengaja ( Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT, 2000 ).
1.1.2 Etiologi
1.1.2.1 Pada anak penyababnya antara lain anomaly congenital, termasuk stenosis congenital, web, fistel
trakeoesofagus dan pelebaran pembuluh darah.
1.1.2.2 Pada orang dewasa sering terjadi akibat mabuk, pemakai gigi palsu yang telah kehilangan
sensasi rasa palatum, gangguan mental dan psikosis.
1.1.3 Fisiologi
Esophagus bagian servikal terletak kurang lebih pada garis tengah leher di belakang trakea dan di
depan korpus vertebra. Saraf laringeus rekurens terdapat pada lur diantara esophagus dan trakea.
Arteri karotis komunis dan isi dari selubung karotis terletak di lateral esophagus. Pada lapisan
otofaring terdapat daerah trigonum yang lemah di atas krikofaringeus yang berkembang dari
krikoid dan mengelilingi esophagus bagian atas. Divertikulum yang disebut divertikulum zenker
dapat keluar melalui daerah yang lemah ini dan berlawanan dengan penelanan.
1.1.4 Patofisiologi
- Benda mati
- Benda hidup
- Komponen tubuh
- Faktor kesengajaan
- Faktor kecerobohan
- Faktor kebutuhan
Masuk rongga mulut
Esophagus
Gangguanpertukaran gas
Tersangkut di esophagus obstruksi saluran nafas
Gangguan nyaman nyeri
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Risti infeksi
Lesi pada esophagus nyeri
tekan
Extraksi corpus alineum
Narasi :
Benda asing baik itu benda mati, hidup ataupun komponen tubuh dapat masuk ke rongga mulut
karen faktor kesengajaan, kecerobohan maupun faktor kebutuhan. Ketika benda asing tersebut
tertelan dan masuk ke esophagus yang menyebabkan tersangkutnya benda itu, maka akan
dilakukan ekstraksi untuk menghindari komplikasi yang lebih lanjut. Ekstraksi tersebut dapat
menimbulkan lesi pada esophagus sehingga akan terasa nyeri jika digunakan untuk menelan.
1.1.5 Klasifikasi
1.1.5.1 Corpus alienum esophagus
Banyak terjadi pada anak – anak. Hal ini disebabkan anak – anak mempunyai kebiasaan sering
memasukkan sesuatu ke dalam mulutnya. Pada umumnya benda asing yang tertelan berupa uang
logam, peniti, tutup bollpoin dan lain – lain. Pada orang tua hal ini juga dapat terjadi,
kebanyakan terjadi pada golongan lansia yang giginya sudahj habis sehingga makanan tidak
dapat dikunyah dengan baik. Benda yang tertelan biasanya daging yang liat, bakso, abon, tulang
ayam/bebek, paku, jarum, kawat gigi palsu dan lain – lain.
1.1.5.2 Corpus alienum di trakea-bronkus
Benda asing yang masuk ke trakea atau bronkus kebanyakan karena terhirup. Banyak terjadi
pada anak kecil karena gigi gerahamnya belum tumbuh sehingga makanan tidak dapat dikunyah
dengan baik. Secara tidak sadar karena menangis, berteriak atau terjatuh makanan akan terhirup
dan masuk ke jalan nafas. Benda yang terhirup pada umumnya adalah makanan misalnya
kacang, nasi dan lain – lain. Pada orang dewasa hal ini juga dapat terjadi terutama saat bekerja.
Benda yang terhirup misalnya jarum pentul, paku.
1.1.6 Manifestasi klinis
Gejala sumbatan tergantung pada ukuran, bentuk dan jenis benda asing, lokasi tersangkutnya,
komplikasi yang timbul dan lama tertelan.
1. Nyeri di daerah leher.
2. Rasa tidak enak di daerah substernal atau nyeri di punggung.
3. Rasa tercekik.
4. Rasa tersumbat di tenggorokan.
5. Batuk, muntah, disfagia.
6. BB turun.
7. Regurgitasi.
8. Gangguan nafas.
9. Ronchi/mengi.
10. Demam.
11. Abses leher.
12. Emfisema subkutan.
13. Gangguan pertumbuhan.
14. Obstruksi saluran nafas.
1.1.7 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan radiologi berupa foto polos esophagus servikal dan torakal anteroposterior dan
lateral harus dilakukan pada semua pasien yang diduga tertelan benda asing. Bila benda asing
radioopak mudah diketahui lokasinya, sedangkan bila radiolusen dapat diketahui tanda inflamasi
periesofagus atau hiperinflamasi hipofaring dan esophagus bagian proksimal. Esofagogram
dilakukan untuk benda asing radiolusen, yang akan memperlihatkan filling detect persisten.
Dapat dilakukan MRI dan tomografis computer.
Tindakan endoskopi dilakukan untuk tujuan diagnostik dan terapi.
1.1.8 Penatalaksanaan
Pasien dirujuk ke rumah sakit untuk dilakukan esofaguskopi dengan menamai cunam yang sesuai
agar benda asing tersebut dapat dikeluarkan. Kemudian dilakukan esofagoskopi ulang untuk
menilai kelainan – kelainan esophagus yang telah ada sebelumnya.
Untuk benda asing tajam yang tidak bisa dikeluarkan dengan esophagus harus segera dilakukan
pembedahan sesuai lokasi benda asing tersebut. Bila dicurigai adanya perforasi kecil, segera
dipasang pipa nasogaster agar pasien tidak menelan dan diberikan antibiotik berspektrum luas
selama 7 – 10 hari agar tidak terjadi sepsis. Bila letak benda asing menetap selama 2 kali 24 jam
maka benda asing tersebut harus dikeluarkan secara pembedahan.
1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian
1.2.1.1 Anamnesa
1. Kesukaran dalam menelan (disfagia) makanan padat atau cairan.
2. Sumbatan komplit (ketidakmampuan untuk menelan).
3. Rasa tidak nyaman dalam menelan (odinofagia).
4. Regurgitasi dari makanan yang belum dicerna.
5. Hematemesis.
6. Sensasi benda asing.
7. Sumbatan pada tenggorokan.
8. Rasa panas dalam perut.
9. Penurunan berat badan.
10. Suara serak
11. Sensitivitas terhadap makanan dingin atau panas.
1.2.1.2 Pemeriksaan fisik
1. Pada pemeriksaan esophagus dengan endoskopi ditemukan adanya benda asing, lesi atau
mungkin hematom.
2. Pada leher mungkin ada abses leher (pada anak – anak).
3. Pada pemeriksaan paru ditemukan suara nafas tambahan seperti ronchi/mengi.
4. Adanya gangguan pertumbuhan pada anak – anak.
5. Jika terjadi obstruksi saluran nafas pasien bisa cyianosis dan takipnea.
6. Suhu tubuh demam dan BB turun.
1.2.2 Rencana Asuhan Keperawatan
1.2.2.1 Diagnosa 1
1. Diagnosa keperawatan : gangguan nyaman nyeri (akut).
2. Batasan karakteristik :
Mayor ( 80 – 100 % )
Komunikasi (verbal atau penggunaan kode) tentang nyeri yang dideskripsikan.
Minor (60 – 79 % )
Mengatupkan rahang atau pergelangan tangan.
Perubahan kemauan untuk melanjutkan aktivitas sebelumnya.
Agitasi.
Ansietas.
Peka rangsang.
Menggosok bagian yang nyeri.
Mengorok
Postur tidak biasanya ( lutut ke abdomen ).
Ketidakaktifan fisik atau immobilitas.
Masalah dengan konsentrasi.
Perubahan pola tidur.
Rasa takut mengalami cidera ulang.
Menarik bila disentuh.
Mata terbuka lebar atau sangat tajam.
Gambaran kurus.
Mual dan muntah.
3. Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
4. Kriteria hasil : Melaporkan/menunjukkan nyeri hilang/terkontrol.
Menunjukkan nyeri hilang/ketidaknyamanan dengan menurunnya tegangan dan rileks,
tidur/istirahat dengan tepat.
5. Implementasi dan Rasional
1) Jelaskan pada keluarga dan pasien tentang proses terjadinya nyeri.
R : Penjelasan dapat memberikan pengertian pada pasien dan keluarga tentang proses penyakitnya
sehingga pasien dan keluarga dapat turut serta untuk mengurangi nyeri.
2) Kaji intensitas dan lokasi nyeri.
R : Dapat memonitor manfaat ketidakefektifan dari pengobatan, perkembangan dan penyembuhan.
3) Ajarkan teknik rileksasi nafas dalam.
R : Teknik rileksasi dapat mengurangi spasme otot, sehingga dapat mengurangi nyeri.
4) Anjurkan pada keluarga dan pasien untuk memberikan posisi tidur yang nyaman.
R : Posisi tidur yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri pada pasien.
5) Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
R : Lingkungan yang tenang dan nyaman dapat membuat pasien beristirahat dengan baik.
6) Observasi TTV.
R : TTV merupakan indikator dari perubahan rasa nyeri pasien.
7) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit.
R : Makan makanan halus dapat mengurangi nyeri telan pasien.
8) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik.
R : Analgesik berfungsi untuk mengurangi nyeri.
1.2.2.2 Diagnosa 2
1. Diagnosa keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan
2. Batasan karakteristik :
Mayor ( harus terdapat )
Individu yang tidak puasa melaporkan atau mengalami : masukan makanan tidak adekuat kurang
dari yang dianjurkan dengan atau tanpa penurunan berat badan atau kebutuhan – kebutuhan
metabolik aktual atau potensial dalam masukan yang berlebihan.
Minor ( mungkin terdapat )
Berat badan 10% sampai 20% atau lebih dibawah berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka
tubuh.
Lipatan kulit trisep, lingkar lengan tengah, dan lingkar otot pertengahan lengan kurang dari 60 %
standar pengukuran.
Kelemahan otot dan nyeri tekan.
Peka rangsang mental dan kekacauan mental.
Penurunan albumin serum.
Penurunan transferin serum atau penurunan kapasitas ikatan besi.
3. Tujuan : Nutrisi terpenuhi secara adekuat.
4. Kriteria hasil :
Individu akan : Meningkatkan masukanoral.
Menjelaskan faktor – faktor penyebab bila diketahui.
Menjelaskan rasional dan prosedur untuk pengobatan.
5. Implementasi dan Rasional
1) Kaji ulang nyeri telan.
R : Dengan mengkaji ulang diharapkan dapat mengurangi atau mengidentifikasikan nyeri telannya.
2) Sajikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.
R : Dengan menyajikan makanan dalam porsi kecil tapi sering diharapkan lambung tetap terisi.
3) Hidangkan makanan dalam keadaan hangat dan menarik serta sesuaikan dengan selera pasien.
R : Dengan menghidangkan makanan dalam keadaan hangat, menarik serta sesuai dengan selera
pasien dapat mengoptimalkan kerja enzim dalam tubuh dan menarik selera makan pasien.
4) Bantu pasiendalam memenuhi kebutuhan nutrisinya.
R : Pada pasien yang tidak sadar/tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisinya, bantuan perawat
sangan dibutuhkan.
5) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan diit.
R : Perlu bantuan dalam perencanaan diit yang memenuhi kebutuhan nutrisi.
6) Kolaborasi dengan dokter dalampemberian NTP bila perlu.
R : Membantu memenuhi kebutuhan nutrisi bila masukan oral tidak memadai.
1.2.2.3 Diagnosa 3
1. Diagnosa keperawatan : Risiko tinggi terjadi infeksi.
2. Batasan Karakteristik : -
3. Tujuan : Tidak terjadi infeksi
4. Kriteria hasil :
Individu akan : Memperlihatkan teknik mencuci tangan yang sangat cermat pada waktu pulang.
Bebas dari proses infeksi nosokomial selama perawatan di rumah sakit.
Memperlihatkan pengetahuan tentang faktor risiko yang berkaitan dengan infeksi dan melakukan
tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah infeksi.
5. Implementasi dan Rasional
1) Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yang tepat bagi pasien, pengunjung maupun
staf. Pantau dan batasi pengunjung / staf sesuai kebutuhan.
R : Menurunkan risiko pasien terkenan infeksi sekunder. Mengontrol penyebaran sumber infeksi,
mencegah pemajanan pada individu terinfeksi ( misal individu yang mengalami infeksi saluran
nafas atas ).
2) Pantau suhu secara teratur. Catat munculnya tanda – tanda klinis dari proses infeksi.
R : Terapi obat biasanya akan diberikan terus selama kurang lebih 5 hari setelah suhu turun
( kembali normal ) dan tanda – tanda klinisnya jelas.
3) Auskultasi suara nafas. Pantau kecepatan persiapan dan usaha pernafasan.
R : Adanya ronchi/mengi, takipnea dan peningkatan kerja pernafasan mungkin mencerminkan
adanya akumulasi sekret dengan risiko terjadinya infeksi pernafasan.
4) Ubah posisi dengan teratur dan anjurkan untuk melakukan nafas dalam.
R : Memobilisasi sekret dan meningkatkan kebocoran sekret yang akan menurunkan risiko
terjadinya komplikasi terhadap pernafasan.
5) Catat karakteristik urine, seperti warna, kejernihan dan bau.
R : Urin statis, dehidrasi dan kelemahan umum meningkatkan risiko terhadap infeksi kandung
kemih/ginjal/awitan sepsis.
6) Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan terapi antibiotika IV sesuai indikasi.
R : Obat yang dipilih tergantung pada tipe infeksi dan sensitivitas individu.
BAB 2
TINJAUAN KASUS
2.1 Pengkajian
1. Biodata :
Nama : Ny. W No Reg : 0518128
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ds. Bantur RT 35/07 Bantur
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa Medis : Corpus Alienum Esofagus
Tanggal MRS : 31- 8 - 2005
Tanggal Pengkajian : 5 - 9 - 2005
Golongan Darah : -
2. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan tenggorokannya nyeri saat dibuat menelan dengan skala nyeri 6
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 31 Agustus 2005 jam 16.00 makan bakso secara tidak sengaja gigi palsu sebanyak 4
buah tertelan. Kemudian dibawa ke RSSA dan MRS jam 20.00 WIB. Pasien diberi IV FD RL
500 ml, Ampicillin 1 gr IV, dan puasa. Tanggal 1- 9 - 2005 pasien dipasang NGT dengan diit
cair NGT dan dilakukan extraksi corpus alienum. Tanggal 2 - 9 - 2005 post extraksi hari 7
dengan diit terapi tetap sedangkan pada tanggal 3 - 9-2005 infus dilepas, Amoxillin 3 x 500 mg.
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti DM, HT, dan tidak pernah
menderita penyakit menular seperti TBC atau Hepatitis.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita HT, DM, TBC atau Hepatitis atau penyakit menular lainnya.
Genogram
Keterangan
: Laki - laki
X
: Perempuan : Meninggal
: Pasien
: Hubungan perkawinan
: Hubungan saudara
: Tinggal serumah
6. Riwayat Psikososial dan Spiritual
- Pasien yakin bahwa dirinya akan sembuh
- Hubungan pasien dengan keluarga, pasien lain dan perawat cukup baik.
- Pasien menganut agama Islam.
- Pasien sangat kooperatif dalam melakukan tindakan keperawatan.
7. Pola Aktivitas Sehari-hari
Jenis Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Nutrisi
Aktivitas
Eliminasi
Istirahat
Personal Hygiene
- Pasien makan 3x/hr,
dengan nasi, sayur, lauk,
dan kadang-kadang dengan
buah. Setiap hari pasien
minum 5-6 gelas air
putih/hr.
- Setiap hari pasien bekerja
sebagai pedagang dengan
membuka toko
dirumahnya.
- BAB : 1x/hr dengan
konsistensi lunak.
BAK : ± 5 x/hr
- Pasien setiap hari tidur 6-8
jam, mulai jam 22.00-
05.00 WIB.
- Pasien mandi dan gosok
gigi 2 x/hr secara mandiri
- Selama di RS pasien
memenuhi kebutuhan
nutrisinya dengan diit
cair NGT dan susu.
- Saat di RS pasien
dapat melakukan ADL
dengan bantuan adik
perempuannya.
- BAB : 1x/hr dengan
konsistensi lembek.
BAK : ± 5 x/hr
- Selama dirawat di RS
pasien sering tidur
sekitar 8 jam/hr
- Pasien mandi biasa
dengan bantuan adik
perempuannya 2x /hr.
8. Keadaan / Penampilan / Kesan Umum Pasien
Pasien terlihat agak kusut.
9. Tanda-tanda Vital
Suhu tubuh : 365 0C
Denyut Nadi : 88 x/mnt
Tensi / TD : 120/80 mmHg
Respirasi : 24 x/mnt
TB / BB : -
10. Pemeriksaan Fisik (diutamakan ada sistem yang terganggu sesuai dengan penyakitnya ) :
1) Pemeriksaan Kepala dan Leher
Rambut : rambut hitam dan tebal, pada kulit kepala tidak ada lesi.
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera putih, daerah mata agak cowong.
Hidung : bersih, tidak ada polip, terpasang NGT.
Telinga : bersih tidak ada serumen sedikit.
Leher : tidak ada pembesaran tiroid, tidak terdapat luka bekas operasi.
2) Pemeriksaan Integumen / Kulit dan Kuku
Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang dan agak kering.
Kuku pendek dan bersih, CRT < 2 detik
3) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak (bila diperlukan)
Payudara simetris dan tidak ada masa / benjolan
4) Pemeriksaan Thorak / Dada
Inspeksi Thorak : dada simetris, tidak ada lesi, saat inspirasi dan ekspirasi dada
kanan dan kiri bergerak bersamaan.
Palpasi : tidak ada benjolan, tactil fremitus sama dikedua lapang paru.
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar suara paru tambahan seperti ronchi atau wheezing.
Auskultasi paru : tidak ada suara paru tambahan seperti ronchi atau wheezing, suara
nafas bronkial pada trakea, suara bronkovesikuler pada percabangan bronkus dan trakea,
vesikuler disemua lapang paru.
5) Jantung
Inspeksi : ictus cordis pada ICS V line midclavicula kiri.
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, tidak ada mur-mur jantung.
6) Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : turgor kulit baik, tidak ada hepato dan splenomegali, tidak nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 5 x/mnt
7) Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya ( bila diperlukan)
Genetalis : tidak terpasang kateter
Anus : tidak ada hemoroid
8) Pemeriksaan Muskuloskeletal
MMT 5 5
5 5
Tidak ada atropi otot pada ekstremitas kanan dan kiri
9) Pemeriksaan Neurologi
Kesadaran komposmentis
GCS 4 - 5 – 6
10) Pemeriksaan Status Mental
Orientasi terhadap waktu, tempat, orang : baik
Emosi pasien : stabil
11) Pemeriksaan Penunjang Medis
Darah Lengkap :
- Leukosit 6800 /μl
- HB : 11.1 gr/dl
- PCV : 34,8 %
- Trombosit : 288.000/ μl
- PPT : 1 menit 22 detik
- APTT : 36 detik
Kimia Darah :
- GD sesaat : 98 mg/dl
- Ureum : 27,8 mg/dl
- Creatinin : 0,52 mg/dl
- SGOT : 21 mv/ml
- SGPT : 15 mv/ml
Foto roentgen cervical AP / lat dengan hasil massa radiopague setinggi V corialis 5 - 6 esofagus
endoskopi
12) Pelaksanaan / Therapi
Ampicillin 3 x 1 gr IV
Amoxillin 3 x 500 mg
Bisolvon 3 x 1sdm
IV FD RL 500 ml
13) Harapan Klien / Kleuarga Sehubungan Dengan Penyakitnya
Pasien berharap bahwa sakitnya cepat sembuh sehingga bisa melakukan aktivitasnya sehari-hari
dan dapat berkumpul kembali bersama keluarganya.
2.2 ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. W
Umur : 36 tahun
No. Register : 0518128
DATA GAYUTDATA OBYEKTIF
DATA SUBYEKTIF
MASALAH
KEMUNGKINAN PENYEBAB
DS
:
D
O:
Pasien mengatakan bahwa
lehernya sakit saat dibuat untuk
menelan (skala nyeri 6)
- Saat menelan pasien sangat
hati-hati.
- Pasien tampak kesakitan saat
menelan air ludah.
- TTV :
Nadi : 88 x/mnt
TD : 120/80 mmHg
Gangguan
nyaman
nyeri (nyeri
telan)
Lesi pada
esofagus
DS
:
D
O:
-
- Leukosit 6800/μl
- Suhu 365 0C
- Warna kencing kurang jernih
- Tidak ada nafas tambahan pada
paru seperti ronchi atau
wheezing
Risiko
tinggi
infeksi
Lesi pada
esofagus
sekunder terhadap
corpus alienum
2.3 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. W
Umur : 36 tahun
No. Register : 0518128
NOTANGGAL
MUNCULDIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
TERATASITTD
1.
2.
5 - 9 - 2005
5 - 9 - 2005
Gangguan nyaman nyeri (nyeri
telan) berhubungan dengan
adanya lesi pada esofagus yang
ditandai dengan pasien
mengatakan bahwa lehernya sakit
saat dibuat untuk menelan (skala
nyeri 6), saat menelan pasien
sangat hati-hati, pasien tampak
kesakitan saat menelan air ludah,
nadi : 88 x/mnt, TD : 120/80
mmHg
Risiko tinggi infeksi
berhubungan dengan Lesi pada
esofagus sekunder terhadap
corpus alienum
2.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. W
Umur : 36 tahun
No. Register : 0518128
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TT
D1. Gangguan nyaman nyeri
(nyeri telan) berhubungan
dengan adanya lesi pada
esofagus yang ditandai
dengan pasien mengatakan
bahwa lehernya sakit saat
dibuat untuk menelan
(skala nyeri 6), saat
menelan pasien sangat
hati-hati, pasien tampak
kesakitan saat menelan air
ludah, nadi : 88 x/mnt,
TD : 120/80 mmHg
Nyeri berkurang /
teratasi dengan kriteria
hasil :
- Pasien mengatakan
saat menelan sakit
pada lehernya sudah
berkurang / hilang
- Pasien tampak rileks
dan tidak kesakitan
saat menelan
- TTV dalam batas
normal nadi 60-100
x/mnt
1. Jelaskan pada keluarga
dan pasien tentang
proses terjadinya nyeri
2. Kaji intensitas dan
lokasi nyeri
1. Penjelasan dapat
memberikan pengertian
pada pasien dan keluarga
tentang proses
penyakitnya, sehingga
pasien dan keluarga dapat
turut serta untuk
menguranginya
2. Dapat memonitor manfaat
ketidakefektifan dari
pengobatan, perkembangan
dan penyembuhan
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
TD : 120/80 s/d
140/90 mmHg
3. Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
4. Anjurkan pada keluarga
dan pasien untuk
memberikan posisi tidur
yang nyaman
3. Teknik relaksasi dapat
mengurangi spasme otot,
sehingga dapat mengurangi
nyeri mengurangi nyeri dan
menurunkan tegangan otot.
4. Posisi tidur yang nyaman
dapat mengurangi rasa nyeri
pada pasien
5. Lingkungan yang tenang
5. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan nyaman
6. Observasi TTV
7. Kolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberian diet
8. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian
analgetik
dan nyamandapat membuat
pasien beristirahat dengan
baik
6. TTV merupakan indikator
dari perubahan ras nyeri
klien
7. Makan-makann halus dapat
mengurangi nyeri telan
pasien
8. Analgetik berfungsi untuk
mengurangi nyeri
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
2. Risiko tinggi infeksi
berhubungan dengan Lesi
pada esofagus sekunder
terhadap corpus alienum
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan pasien
tidak mengalami
infeksi dengan
kriteria hasil :
- Jumlah leukosit
dalam batas normal
yaitu 3500-10000/
μl
- Pasien tidak
mengalami demam
( ≤ 380 C )
- Warna urine kuning
jernih
- Tidak terjadi
akumulasi sekret
pada paru-paru
1. Pertahankan teknik
aseptik dengan cuci
tangan yang tepat bagi
pasien, pengunjung
maupun staf. Pantau dan
batasi pengunjung / staf
sesuai kebutuhan
2. Pantau suhu secara
teratur. Catat munculnya
tanda-tanda klinis dari
proses infeksi
3. Auskultasi suara nafas.
Pantau kecepatan
pernafasan dan usaha
pernafasan
1. Menurunkan risiko pasien
terkena infeksi sekunder.
Mengontrol penyebaran
sumber infeksi, mencegah
pemajanan pada individu
terinfeksi (misal individu
yang mengalami infeksi
saluran nafas atas)
2. Terapi obat biasanya akan
diberikan terus selama
kurang lebih 5 haris etelah
suhu turun (kembali normal)
dan tanda-tanda klinisnya
jelas
3. Adanya ronchi / mengi,
takipnea dan peningkatan
kerja pernafasan mungkin
mencerminkan adanya
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
4. Ubah posisi pasien
dengan teratur dan
anjurkan untuk
melakukan nafas dalam
5. Catat karakteristik
urine, seperti warna,
kejernihan, dan bau
6. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi :
a. Amoxillin 3 x 500 mg
b. Bisolvon 3 x 1 sdm
akumulasi sekret denga risiko
terjadinya infeksi pernafasan
4. Memobilisasi sekret dan
meningkatkan kelancaran sekret
yang akan menurunkan risiko
terjadinya komplikasi terhadap
pernafasan
5. urine statis, dehidrasi dan
kelemahan umum meningkatkan
risiko terhadap infeksi kandung
kemih / ginjal/ awitan sepsis
a. Mengatasi infeksi saluran
pernafasan
b. Merangsang pembentukan
dahak dan ekspektorasi yang
lebih cepat dari cairan abnormal
yang terdapat dalam batang
tenggorokan
2.5 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. W
Umur : 36 tahun
No. Register : 0518128
N
O
No. DX TGL/
JAM
TINDAKAN KEPERAWATAN TT
D
1.
2.
1
2
5-9-2005
5-9-2005
1. Mengkaji intensitas dan lokasi
nyeri pada jam 10.30 am
2. Mengajarkan pasien teknik
relaksasi nafas dalam jam 11 am
3. Menganjurkan pada keluarga dan
pasien untuk memberikan posisi
yang nyaman jam 11 am
4. Memberikan makanan cair lewat
NGT jam 11.30 am
5. Mengukur TTV terutama nadi dan
TD jam 12 am
1. Memberikan minum lewat NGT
dan sebelumnya cuci tangan jam
11.30 am
2. Mengukur suhu dan menghitung
frekwensi nafas
3. Mendengarkan apakah ada suara
paru tambahan jam 12 am
4. Memberikan Amoxillin 500 mg
dan bisolvon 1 sdm jam 12 am
5. Menanyakan pada pasien warna
urinnya
N
O
No. DX TGL/
JAM
TINDAKAN KEPERAWATAN TT
D
1.
2.
1
2
6-9-2005
6-9-2005
1. Menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang proses terjadinya
nyeri jam 8.30 am
2. Mengkaji intensitas dan lokasi
nyeri jam 8.30 am
3. Menganjurkan pada keluarga dan
pasien untuk memberikan posisi
yang nyaman jam 9 am
4. Mengukur TTV terutama nadi dan
TD jam 12 am
1. Memberikan Amoxillin 500 mg
dan bisolvon 1 sdm jam 8 am
2. Mengantarkan pasien ke OK THT
lokal untuk dilakukan endoskopi
jam 9 am dan kembali jam 11 am
3. Mendengarkan suara paru pasien
jam 12 am
4. Memberikan Amoxillin 500 mg
dan bisolvon 1 sdm jam 12 am
5. Mengukur suhu tubuh dan
menghitung frekwensi nafas pasien
jam 12 am
6. Menanyakan pada pasien warna
urinnya
2.6 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. W
Umur : 36 tahun
No. Register : 0518128
N
O
NO.
DX
TGL/JAM EVALUASI TT
D
1.
2.
1
2
5 - 9 - 2005
12 am
5 - 9 - 2005
S :
O :
A:
P :
S :
O :
A:
P :
Pasien mengatakan bahwa
lehernya masih sakit saat
menelan (skala 6)
- Pasien terlihat hati-hati saat
menelan ludah
- Pasien tampak kesakitan saat
menelan ludah
- Nadi 84 x/mnt, TD 120/80
mmHg
Tujuan belum tercapai
Intervensi dilanjutkan
-
- Suhu 360 C, nafas 20 x/mnt
- Tidak ada suara nafas
tambahan pada seluruh area
- Warna urine kuning jernih
Tujuan belum tercapai
Intervensi dilanjutkan
N
O
NO.
DX
TGL/JAM EVALUASI TT
D
1.
2.
1
2
6 - 9 - 2005
12 am
6 - 9 - 2005
S :
O :
A:
P :
S :
O :
A:
P :
Pasien mengatakan bahwa
setelah NGT dilepas, leher
sudah tidak nyeri saat untuk
menelan
- Pasien tampak rileks dan tidak
kesakitan saat menelan
- Nadi 84 x/mnt, TD 120/80
mmHg
Tujuan tercapai
Intervensi dihentikan
-
- Hasil endoskopi lesi pada
esofagus sudah sembuh
- Tidak ada suara nafas
tambahan pada seluruh area
- Suhu 365 0C, nafas 20 x/mnt
- Warna urine kuning jernih
Tujuan tercapai
Intervensi dihentikan.
DAFTAR PUSTAKA
Boies, Lawrence R. 1997. BOIES Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. EGC : Jakarta.
Capernito, Lynda Juall 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. EGC : Jakarta.
Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. EGC : Jakarta.
Mansjoer, Arief. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 jilid 1. Media Aesculapius FKUI : Jakarta
Pracy, R. 1993. Pelajaran Ringkas Telinga, Hidung, dan Tenggorok. PT Gramedia Pustaka Utama : Jakarta
Rukmini, Sri. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga, Hidung, dan Tenggorok Untuk Perawat. Surabaya.