Pemeriksaan Radiologi Sistem NeuropsikiatriDr.M.ilyas, Sp RadBagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

PendahuluanIndikasi pemeriksaan radiologik pada Neuropsikiatri yaitu:Sakit kepala berat dan terus menerusVertigoPupil udem tersembunyi atau kombinasiGangguan bicaraGangguan penglihatan dan ingatanEpilepsi

PendahuluanAlat atau pemeriksaan radiologi yang digunakan untuk deteksi peyakit / kelainan di bidang Neuropsikiatri,a.l.:Foto polos kepalaCT-ScanMRIUltrasonografi ( Intracranial Doppler )AngiografiMyelografi

FOTO POLOS KEPALATidak semua kelainan intracranial dapat terdeteksi melalui pemeriksaan iniProyeksi yang rutin dibuat adalah AP & LateralAspek yang dinilai pada foto polos kepala,yaitu :Bentuk & ukuran tulang calvariaAda tidaknya kalsifikasi , erosi / sklerotik lokalBentuk & ukuran Sella TursicaSutura-suturaVaskularisasi

Kelainan-kelainan Perubahan pada Calvaria akibat peningkatan Tekanan Intra Kranial, yaitu :Diastasis sutura ( pada anak-anak )Erosi / Sklerotik lokalErosi / Hiperostosis setempatImpressio digitatae ( thumb printing )

TUMOR PRIMERGambaran umum tumor primer pada foto polos kepala :Kalsifikasi abnormalErosi / Sklerotik lokalPerubahan pada Sella tursica ( penipisan )Dilatasi vena akibat vaskularisasi abnormal tumorPergeseran glandula pinealisTanda- tanda peningkatan TIK

Tumor Metastasis Multiple Coin Lession appereanceTanda-tanda peninggian TIK

Hidrocephalus Gambaran pada Foto polos kepala :Perubahan bentuk & ukuran kepala Diastasis suturaPenipisan tulang kepala

CT Scan kepalaDensitas lesi dibagi atas :High density ( hiperdens ). Bila densitas lesi lebih tinggi dari jaringan normal sekitarnyaIsodensity. Bila densitas lesi sama dengan jaringa sekitarnyaLow density ( hipodens ). Bila densitas lesi lebih rendah dari jaringan sekitarnya

Kelainan yang dapat ditemukan pada CT-Scan Kepala,a.l.:Tumor otakKelainan CerebrovaskularAnomaliPenyakit infeksiAtrofi cerebral / peny.degeneratif

Kalsifikasi Tumor KepalaTumor Intra AxialSupra tentorial : astrocitoma, glioma, oligodendroglioma, ependioma, choroid plexus papiloma, tumor metastase, lymfoma.Infra tentorial : Glioma batang otak, hemangioblastoma.Tumor Ekstra Axial Meningioma, Schwanoma, lipoma, adenoma hipofise, craniopharingioma, chordoma, colloid cyst, dermoid, dan epidermoid.

Gambaran umum tumor kepala CT Scan :Adanya effect massa ( penekanan, pergeseran & obstruksi )Edema perifokalKalsifikasi

AstrocitomaTampak sebagai area hipodens, batas agak tegas, dengan edema ringan & efek massa. Pada pemberian kontras tak tampak enhancement atau hanya sedikit enhancement.

Glioblastoma MultiformeDerajat keganasan sangat tinggiPada CT Scan tampak sbg gambaran densitas campuran disertai edema & efek massa yang luasPada pemberian kontras tampak enhancement berbentuk cairan

OligodendrogliomaKalsifikasi pada daerah lesi sering ditemukan Pada plain CT tampak area hiperdens oleh kalsifikasi dikelilingi area hipodens. Kebanyakan tidak ada enhancement. Berbentuk seperti cincin.

MeningiomaInsidens tinggi terutama pada orang dewasaPada plain CT tampak area hiperdens, homogen berbatas tegas, tepi smooth melekat pada dura,kadang disertai kalsifikasi & destruksi tulang

Adenoma hipofisePada plain CT tampak sebagai area hiperdens atau isodens berbatas tegas di daerah sella, jika tumor cukup besar akan mengakibatkan destruksi sella tursica Enhancement kuat pada pemberian kontrasDibagi atas :Makroadenoma : diameter > 1 cm, menyerap kontasMikroadenoma : diameter < 1 cm, tidak menyerap kontras

Metastasis Tumor Bisa soliter atau multipleTampak sebagian area hiperdens dengan edema sekelilingnya Pada pemberian kontras tampak enhancement bentuk nodul atau ring like

Meduloblastoma Insidens tinggi pada anak-anakBanyak terdapat di fossa posterior bagian medial berupa area hiperdens / isodens bentuk noduler, batas tegas sedikit berbenjolPada pemberian kontras tampak enhancement homogen

Kelainan Cerebrovaskuler Hemoragi intracerebral ( cth : hipertensi )Infark (karena tekanan darahhipodens)Aneurisma ( sakit kepala hebat )Malformasi arteriovenosus ( gambaran seperti cacing )

1. Hemoragi ( pendarahan ) oleh hipertensi ( hemoragik stroke)Akibat pecahnya mikroaneurisma arteri-arteri kecilPada fase akut perdarahan akan terlihat sebagai lesi hiperdens / isodens bentukan bulat / oval / ireguler Lesi disekeliling edema perifokal yang biasa disertai efek massa berupa kompresi atau herniasiPada fase kronik hematoma menjadi isodens atau hipodens, ventrikel sistem dan sulcus akan melebar karena atrofi

2. Infark Cerebri ( hemoragik nonstroke )Terjadi oklusi pembuluh darah Cerebral hingga terbentuk nekrosis iskemik jaringan otak disebabkan oleh : Trombosis,emboli.Pada stadium akut biasanya tidak tampak kelainan pada CT Scan.Sesudah 4 hari akan memperlihatkan area hipodens, batas tegas, bentuk oval / bulat / iregulerTidak ada pendesakan garis tengah

3. Aneurisma Sebagai kelainan vaskuler, maka angiografi lebih tepat untuk diagnosisCT berperan dalam mendeteksi komplikasi akibat lesi seperti : hematom intra cerebral, infark & edema

4. Malformasi arteriovenousPada AVM darah mengalir dari arteri langsung ke vena tanpa melewati kapiler Pada plain CT terlihat area kalsifikasi, hiperdens, kadang disertai intraparenkim dan hidocephalusPada pemberian kontras tampak enhancement bentuk tubuler / berkelok-kelok.

Anomali Susunan Saraf PusatAnomali susunan saraf pusat terdiri dari :Hidrocephalus kongenitalAgenesis Corpus CullosumSindrom Sturge-WebelSklerosis tuberous ( peny.Borneville

1.Hidrocephalus kongenitalDisebabkan Stenosis aquaduct / foramen-foramenMagendi & Luscka serta anomali struktur fossa Cerebri posteriorPada CT Scan tampak dilatasi ventrikel lateralis & ventrikel III pada stenosis aquaduct sedang ventrikel IV normalSindroma Dandy Waller, tampak pelebaran V.lateralis, ventrikel III & IV

2.Agenesis Corpus CallosumDisebabkan tidak tumbuhnya Corpus Callosum pada kehamilan oleh trauma trimester I gradivitasPada CT tampak : agenesis corpus callosum, agenesis septum pellucidum dengan letak ventrikel III tinggi dan ventrikel lateralis kanan & kiri terpisah

Abces Cerebri sinusitis Disebabkan oleh penyebaran infeksi telinga tengah / mastoiditisBisa soliter atau multiplePada CT tampak sebagai area hipodens di korteks atau persambungan kortikomedulerPada CT kontras tampak enhancement berbentuk cincin di sekeliling daerah hipodens. Di luar daerah enhancement tampak udem perifokal

Atrofi CerebriPada CT tampak jarak antara tabula interna & tepi luar korteks Cerebri menjadi lebih lebar. sulcus, fissura lateralis sylvii, sistem ventrikel dan sisterna basalis juga melebar.

MRISalah satu pemeriksaan diagnostik dalam ilmu kedokteran khususnya radiologi, yang menghasilkan gambaran potongan tubuh manusia dengan menggunakan medan magnet tanpa menggunakan sinar X

Keuntungan MRITidak memakai sinar X Tidak merusak kesehatan pada penggunaan yang tepatBanyak pemeriksaan yang dilakukan tanpa memerlukan zat kontrasMRI dapat menunjukkan parameter biologik ( Spektroskopi )Potongan dapat 3 dimensi

Kerugian MRIAlatnya mahal :12 milyarWaktu pemeriksaan cukup lama( satu setengah jam )Pasien yang mengandung metal tidak dapat diperiksa (alat pacu jantung,dll)Klaustrofobi

Indukasi MRI KepalaTumor Infark perdarahan / tidak perdarahanPenyakit Demyelinisasi ( multiple sklerosis )Kelainan vaskulerInfeksi

MRI densitasnyaHiperintens, densitasnya lebih tinggi dari jaringan disekitarnyaIsointens, bila dinsitasnya sama denga jaringan sekitarnyaHipointens, bila densitasnya lebih rendah dari jaringa sekitarnya

MyelografiAdalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat struktur kanalis spinalis dengan menggunakan kontrasSecara garis besar bahan kontras terbagi atas :Kontras negatif : UdaraKontras positif : -Water soluble-Oil soluble

Kelainan yang dapat ditemukan pada myelografi Hernia Nukleus Pulposus ( HNP )Tumor,terbagi atas :-Tumor ekstradural-Tumor intradural terdiri dari :-Intramedular-EkstramedularKelainan Congenital (Malformasi )Meningokel ( benjolan pada tulang punggung bayi), biasa terjadi pada kepala dan bagian lumbalMeningomielokelArachnoiditis

Hernia Nukleus Pulposus (HNP)HNP : keadaan dimana terjadi pononjolan diskus intervertebra kearah posterior yang dapat menimbulkan penekanan / penyempitan saraf, penekana medulla spinalis dengan akibat timbulnya gejala neorologisHNP dapat terjadi pada usia muda maupun tuaPada usia muda biasanya disebabkan oleh trauma atau gravitasi dari kolumna vertebra yang mendapat beban berat sehingga menyebabkan penonjolan diskus intervertebraPada usia tua disebabkan proses degenerasi diskus intervertebra dimulai dengan kekakuan diskus, diikuti kehilangan elastisitas nucleus pulposus dan degenerasi tulang rawan sendi

Menurut Gradiasinya Hernia dibagi atasProtruded intervertebral diskNukleus menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosusProlaps intervertebral diskNukleus berpindah tapi masih dalam lingkaran anulusExtruded intervertebral diskNukleus keluar dari anulus & berada di bawah ligamentum longitudinal posteriorSequestrated intervertebral diskNukleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior

TumorTumor EkstraduralLesi yang mengelilingi dural sac seperti suatu manset & menimbulkan penyempitan yang konsentris terhadap kontras sekeliling medula spinalisLesi asimetris atau lateralis akan menimbulkan pelebaran jarak antara medula spinalis atau duramater dengan pedikleLesi ini memberikan gambaran indentasi yang jelas pada terminal sac atau bahkan blok total / amputasi terminal sac tersebut

TumorTumor intradural intramedularDural sac berbentuk oral dengan diameter AP yang kecil sehingga pada lesi kecil posisi AP yang dulu menyempit, bila lesi besar maka terjadi obliterasi total akibat pelebaran medulla spinalis.

TumorTumor intradural ekstramedularLesi ini memberikan gambaran filling defect yang jelas dan berbatas tegas di dalam dural sac. Terjadi pemekaran dan pendesakan spinal cord.Lesi dibawah conus medularis menyebabkan displacement radiks. Jika lesi menyebabkan obliterasi kanalis spinalis maka kontras akan berbentuk dome shape.

MeningokelBukan merupakan simple prolaps sejati dari menings tapi juga soft tissue termasuk kulit dan otot Lokasi terbanyak di lumbal, lumbalsacral, sacral, & kadang di thorakal dan servikal.

ANGIOGRAFIAngiografi cerebralI.TujuanUntuk penunjang diagnostik kelainan-kelainan serebral tertentu, bilamana secara klinis & CT Scan belum jelas keberadaannyaUntuk keperluan terapi alternatif (radiologi intravensional)

II.Indikasi

Dugaan adanya perdarahan subarachnoid akibat AVM atau aneurisma serebralDugaan adanya AVFTumor tertentu, untuk keperluan embolisasiUntuk keperluan embolisasi pada AVM & AVF

III.Teknik PemeriksaanKateter transfemoral atau transbrakial, lalu dilakukan :Aortografi arcus aortae untuk melihat cabang-cabang ke cerebralArteriografi selektif a.carotis communis, a.carotis interna et externa, a.vertebralis kanan kiriTeknik & AlatJarum seldinger, abbocathKateter : pigtail, head hunter, simmons, yashiro, cobra headUkuran : FR 3,5,6,7Guide WireTransduser

IV.Penilaian & TindakanA.Angiogram normal dari :a.carotis communis, a.carotis interna et externa, a.cerebri anterior & a.cerebri media dan cabagng-cabangnya, masing-masing kanan dan kiria.ventrikuli kanan & kiri, a.basilaris, a.cerebri posterior dan cabang-cabangnya

B.Angiogram patologikTumor jinak : HipervaskularisasiTumor ganas : Hipervaskularisasi & neovaskularisasiAVM (arteri venous malformasi)Kongenital : hubungan langsung antara arteri dan vena ditandai dengan adanya Nidus yaitu vaskuler berkelok-kelok & bergerombol dengan satu atau lebih feeding arteriAVF (arteri venous fistula), post trauma,contoh : caroticoca vernosis fistulaAtheroschlerosis

C.Tindakan terapi (alternatif) / Radiologi interventionalEmbolisasi : yaitu menutup hubungan langsung arteri & vena denga gerakan gelfoam, coiled, ballon detacable.