Aktivitas

Metode : observasi dan wawancara

Instrument : check list dan kuisioner

1. Bagaimana hubungan antara anggota keluarga?

Baik

Kurang

Buruk

Lain-lain:...

2. Apakah ibu selalu memasak dan menyiapkan makanan untuk semua anggota keluarga?

Ya Tidak Lain-lain:…

3. Apakah ibu memenuhi kebutuhan (makan, pakaian, mandi) anak-anaknya?

Ya Tidak

4. Apakah keluarga bapak/ibu makan secara teratur 3 kali dalam sehari?

Ya Tidak Lain-lain:…

5. Apakah setiap kali makan, kebutuhan karbohidrat (nasi,kentang,umbi-umbian), lauk

(daging,tahu,tempe), sayur dan buah terpenuhi?

Ya Tidak Lain-lain:…

6. Apakah bapak/ibu selalu mencuci baju sendiri?

Ya Tidak Lain-lain:…

7. Apakah sehabis mandi selalu berganti pakaian?

Ya Tidak Lain-lain:…

8. Berapa luas bangunan rumah bapak/ibu? ….

± 70m2

9. Lantai rumah terbuat dari …

Keramik Ubin Lain-lain: …

10. Atap rumah terbuat dari …

Seng

Genteng

Lain-lain: …

11. Ventilasi …

Ada

Tidak

Terbuka

Tertutup

12. Pencahayaan …

Baik Cukup Kurang

13. Kamar mandi

Ada

Tidak, keterangan: …

Lantai

Ubin

Keramik

Lain-lain: …

Kran

Ada

Tidak, keterangan: …

Bakmandi

Ada

Tidak, keterangan: …

Air

Pam

Sumur

Ventilasi

Ada

Tidak

Terbuka

tertutup

WC

Jongkok

Duduk

Lain-lain: ...

Jarak septic tank dari sumber air

<10 m

>10m

Dapur …

Ada

Tidak, keterangan: …

Kompor

Gas Minyaktanah Lain-lain: …

Pencahayaan

Baik Cukup Kurang

Ventilasi

Ada

Tidak

Terbuka

Tertutup

14. Pengelolaan sampah …

Dibuang setiap hari Dibuang>1 hari

15. Pengelolaan sampah …

Tong sampah pribadi

Tong sampah umum

Lain-lain: …

16. Kamar tidur, jumlah.. 3

Kondisi kamar tidak rapi. Di dalam kamar terdapat 1 tempat tidur, 1 lemari pakaian, dan 1

meja belajar.

Kasur

Kapuk Busa Lain-lain: …

Pencahayaan

Baik Cukup Kurang

Ventilasi

Ada

Tidak

Terbuka

Tertutup

17. Ruangtamu

Ada Tidak, keterangan: …

18. Teras

Ada Tidak, keterangan: …

19. Halaman

Ada Tidak, keterang: …

20. Penghasilan per bulan …

Ayah

< 1 juta …..

>1 juta …..

Tidakbekerja

Ibu

< 1 juta …..

>1 juta …..

Tidakbekerja

Lain-lain: …

< 1 juta …..

>1 juta …..

Tidak bekerja

Kebutuhan

Metode: wawancara dan observasi

Instrumen: kuisioner dan check list

1. Apakah keluarga ibu memiliki pakaian yang cukup?

Ya Tidak Dll

2. Apakah keluarga ibu/bapak makan 3x sehari?

Ya Tidak Dll

3. Apakah ibu/bapak merasa nyaman tinggal di rumah yang sekarang?

Ya Tidak Dll

4. Apakah keluarga ibu/bapak rajin beribadah

Ya Kadang – kadang Tidak

5. Apakah keluarga bapak/ibu saling menyayangi satu sama lain?

Ya Tidak

6. Apakah dalam keluarga pernah melakukan kekerasan?

Ya Tidak

7. Apakah anak – anak bapak/ibu bersekolah?

Ya….. Tidak…..

8. Bagaimana hubungan anggota keluarga dengan tetangga sekitar? Semua anggota

keluarga mempunyai hubungan yang baik dengan tetangga. Pasien sering

berkunjung ke rumah tetangga lainnya ataupun berkumpul dengan orang sekitar

rumah.

9. Apakah Ibu atau bapak aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah?

Ya Kadang – kadang Tidak

10. Apakah anak – anak/bapak/ibu bereprestasi di sekolah

Ya Tidak Dll

Sumber

Metode :wawancara dan observasi

Instrument :kuisioner dan check list

1. Dalam sehari, berapa jam bapak/ibu berkumpul dengan anggota keluarga? Pasien sudah

tidak bekerja lagi sehingga hampir selalu berada di rumah dengan anak perempuannya.

2. Apakah cukup penghasilan yang diperoleh untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari ?

Ya

Tidak

Dll

3. Keterampilan apa yang dimiliki anggota keluarga?

Ayah : -

Ibu : Memasak untuk keluarga, kerajinan tangan

Anak-anak :-

4. Bagaimana sifat anggota keluarga?

Ayah : Tegas, disiplin

Ibu : Penyabar, tegas, penyayang

Anak 1 : Berani, mandiri

Anak 2 : aktif

5. Apakah keluarga bapak/ibu meluangkan waktu untuk berekreasi?

Ya

Tidak

Dll