Pyeloplasti Minimal invasive pada Ginjal Tapal Kuda dengan Obstruksi Percabangan Uretroplevic : Sebuah serial kasus

AbstractLatar belakang dan tujuan : Ginjal tapal kuda merupakan kelainan anatomu yang sering dihubungkan dengan obstruksi percbanagan uretropelvic (UPJ). Pembedahan dengan invasi yang minimal (MIS) untuk dengan teknik rekonstruksi termasuk laparoskopik dan pembedahan robotic sekarang mulai dugunakan dalam kasus ini. Namun lebih dari 30 kasus rekonstruksi UPJ MIS pada ginjal tapal kuda sudah dilaporkan. Kami melaporkan pengalaman kami dengan teknik tersebut untuk kasus yang lebih besar pada beberapa kurun waktu.Metode dan Bahan: Kami melakukan ulasan secara retrospektif dari Sembilan pasien dengan obstruksi UPJ pada ginjal tapal kuda yang mengalami perbaikan dengan MIS pada institusi kami antara Maret 2000 dan Januari 2012. Empat melakukan laparoskopik, dua robotic, dan satu laparoscopic single-site (LESS) pyeloplasty. Tambahan dua pasien pediatric menlakukan perbaikan dengan Hellstrom robotic. Keluaran hasil perioperative dan keberhasilan terapi dievaluasi dalam penelitian ini.Hasil: Median umur pasien yaitu 18 tahun (jangkauan 2,5 62 tahun). Median waktu operasi yaitu 136 menit (jangkauan 109 menit 230 menit) dan tidak ada komplikasi perioperative. Setelah follow-up 11 bulan, keberhasilan klinis yaitu 100%, sementara keberhasilan dilihat secara radiografi melalui MAG-3 renogram yaitu 78%. Dua kegagalan diakibatkan karena perpanjangan waktu drainase, namun tidak ada pasien yang memerlukan terapi tambahan dengan gejala yang asimtimatik dengan fungsi renal yang stabil.Kesimpulan: Perbaikan MIS dari obstruksi UPJ pada ginjal tapal kuda merupakan hal yang dapat dikerjakan dan aman. Meskipun secara klinis keberhasilan yang sangat baik bias dicapai, namun secara radiologi mungkin lebih rendah dari pyeloplasti MIS pada ginjal heterotopic, kemungkinan karena perbedaan inheren dari anatomi. Penelitian yang lebih besar diperlukan untuk mengevaluasi pyeloplasti MIS pada populasi ini.

PENDAHULUANGinjal tapal kuda merupakan karakteristik anomali fusi karena malrotasi ginjal, variasi suplai darah, insersi timggi dari ureter, dan kemungkinan untuk membentuk obstruksi di percabangan uretropelvik (UPJ) pada sepertiga kasus Sejak pertama kali di kenalkan pada 1993 , pyeloplasti minimal invasive menjadi baku emas untuk pengobatan dari obstruksi UPJ. Pada ginjal heterotopic, tingkat keberhasilan berkisar antara 90 hingga 100%. Namun, terdapat publikasi yang terbatas pada beberapa pyeloplasti MIS untuk obstruksi UPJ pada ginjal tapal kuda. Sejak pertama kali kasus dilaporkan pada tahun 1996, kurang dari 30 kasus dilapotkan pada literature, dengan kasus individu yang paling besar terdiri dari 5 pasien. Laporan ini mungkin berhubungan dengan obstruksi UPJ tapal kuda, namun dapat juga berhubungan dengan peningkatan kesulitan pembedahan berdasarkan variasi dan ketidakselarasan anatomi.Saat ini, tidak ada consensus terkait pendekatan pembedahan yang optimal untuk pengobatan dari obstruksi UPJ tapal kuda. Kami melaporkan pengalaman kami dengan berbagai macam pendekatan MIS, yang sepengetahuan kami merupakan laporan terbesar.

METODE DAN BAHANPasienKami melakukan ulasan retrospektid pada pasien secara konsekutif yang memiliki obstruksi UPJ tapal kuda yang diterapi dengan teknik mIS pada institusi kami pada Maret 2000 hingga Januari 2012. Dua belas pasien diidentifikasi, namun tiga pasien dieksklusi karena tidak terdapat hasil renografi post operatif, sehingga ketiga pasien tidak dapat diikutkan dalam penelitian. Penelitian ini telah menerima persetujuan dari Badan Ulasan Institusi. Empat pasien pediatric (< 18 tahun ) diterapi oleh urologi pediatric dan kemudian dilanjutkan oleh ahli bedah dewasa bagian minimal invasive. Indikasi untuk pembedahan yaitu nyeri ipsilateral pada delapan pasien, dan infeksi urinaria pada satu pasien, dengan konfirmasi obstruksi UPJ dengan menggunakan Lasix renografi pada setiap kasus. Evaluasi tambahan pra operatif termasuk CT Scan (Gambar 1), IVP dan atau ultrasound renal.Pendekatan bedah ditentukan oleh pilihan ahli bedah dan disesuaikan dengan pasien. Seluruh pyeloplasti robotic dilakukan oleh seorang urologi pediatric, sementara kasus laparoskopi dilakukan oleh urologi dewasa. Kasus dari LESS pyeloplasti dipilih berdasarkan dari BMI pasien yang sesuai.Teknik PembedahanPendekatan transperitoneal dihunakan pada setiap kasus. Lima pasien dewasa diterapi termasuk empat yang menggunakan laparoskopi konvensional dan dilakukan pyeloplasti, dan satu dilakukan laparoendoskopi konvensional pada situs tunggal (LESS) dan dilakukan pyeloplasti. Empat pasien pediatric di terapi menggunakan pendekatan robotic termasuk didalamnya dua yang dilakukan pyeloplasti dan dua yang dilakukan perbaikan Hellstrom (table 1).Untuk setiap pendekatan, pasien diposisikan dalam posisi fleksi lateral decubitus. Untuk laparoskopi konvensional, 3 lubang, termasuk sebuah lubang 10/12 mm untuk letak kamera, lubang di midclavicula subkosta sebesar 10/12 mm, dan lubang dikuadran bawah mid klavikula sebesar 5 mm. Lubang kerja tersebut diposisikan lebih inferior pada abdomen dari kasus heterotopic. Untuk pendekatan robotik, diperlukan 3-4 lubang: sebuah 10/12mm lubang untuk kamera, dua buah lubang robotik dengan ukuran 8 mm, dan lubang tambahan yang optional. LESS pyelopati dilakukan melalui insisi 2,5 cm pada umbilicus melalui tiga lubang (2x5 mm, 1x10 mm) yang diletakan dalam posisi segitiga melalui sisi anterior fascia abdominal. Selama LESS, digunakan laparoskopi dengan ukuran 5 mm dan sudut 45 derajat dengan artikulasi yang baik dari instrument yang menyilang melalui abdomen. Laparaskopi diletakan melalui trocar media dan diposisikan dianterior dari abdomen, untuk melihat kedalam lapangan operasi. Untuk kasus pada sisi kanan, sebuah 3-5 mm intrumen digunakan untuk menarik hepar.Prinsip dari diseksi yaitu keseragaman dari beberapa pendekatan. Kolon di refleksikan kea rah medial dan ureter di isolasikan di distal. Pada ginjal letak rendah pada ginjal tapak kuda, ureter diisolasikan di iliaca terdekat dan kantung pelvis. Ureter dan pelvis renalis didiseksi melalui fascia Gerota. Manipulasi langsung dari kantung yang bersilangan, jika ada, dihindari untuk mencegah vesika urinaria dari cedera dan potensi terjadinya parenkim letak rendah. Meskipun traksi ureter dan pelvis merupakan alternative untuk melihat vesika urinaria hingga ureter dapat secara bebas disingkirkan.Sten JJ uretral yang tinggal menetap terdapat pada delapan dari Sembilan kasus. Kami menyarankan penempatan sten antegrade untuk laparoskopi maupun robotik untuk mencegah waktu operasi tambahan dan sitokospi dan penempatan secara retrograde karena kurangnya lubang pada kuadran atas yang memberikan sudut yang optimal untuk penempatan antegrade.Anastomosis dilakukan menggunakan benang 3-0 polyglactin. Selama pyeloplasti LESS, lubang tambahan pada aksilaris media sebesar 5 mm (biasa digunakan sebagai drain operasi) digunakan untuk meberikan triangulasi selama anastomosis. Drainase kateter foley post operasi diteruskan untuk 24-48 jam. Keluaran drain diawasi setelah foley dilepas dan jika stabil, drain dihentikan. Stent uretral dilepas setelah 4-6 minggu pasca operasi.Dua pasien pediatric di terapi dengan prosedur vascular hitch (Hellstrom). Setelah mobilisasi lengkap dari ureter dari vesika, peristalsis noermal melewati UPJ dan hilangnya striktur intrinsic dikonfirmasi secara visual.Vesika letak rendah difiksasi melalui posisi cephal dari UPJ dengan mengukur dinding pelvis melewati vesika dengan benang yang diserap ukuran 2-3, pendekatan yang sama dengan yang disebutkan oleh Gundeti et al.Terapi sukses ditentukan baik dari klinis maupun radiologis. Klinis (simtomatis) ditentukan dari hilangnya nyeri satu sisi atau kondisi yang berkontribusi pada obstruksi UPJ (contoh, infeksi saluran kemih berulang, atau kalkulus ginjal berulang). Keberhasilan dari sisi radiologis ditentukan fungsi diferensiasi yang stabil (tidak lebih dari penurunan 10%) dan t1/2 dari drainase kurang dari 20 menit pasca operasi Lasix renogram. Satu pengecualian dilakukan pada pasien yang dilakukan pyeloplasti robotik. Selain memiliki t1/2 27,3 menit pasca operasi, lebih besar dari 50 menit dan fungsi diferensial dari sebagian peningkatan ipsilateral dari 38% hingga 62%, secara jelas menggambarkan tidak ada obstruksi yang terjadi. Perpanjangan t1/2 disebabkan oleh pelvis sekunder yang berlebih.Statistik deskriptif untuk demografi, klinis dan keluaran post operatif dilaporkan disini. Pada keadaan alami sampel kami tidak terdistribusi normal, jadi kami melaporkan tes non parametric (median, range). Terdapat kekuatan statistic yang kurang kuat untuk analisis statistik .HASILMedian usia pasien yaitu 18 tahun (jangkauan 2,5 62). Median dari indeks masa tubuh yaitu 25 (jangkauan 17-32,5). Delapan pria, 89% memiliki obstruksi uPJ pada sisi kiri, dan 78% memilikik vesika melintang dalam patofisiologinya. Delapan pasien memiliki obstruksi UPJ, sementara satu, memiliki obstruksi yang diduga merupakan hasil sekunder dari penyakit batu (Tabel 1).Secara keseluruhan nilai median dari waktu operatif yaitu 136 menit (jangkauan 109-230) dengan nilai median dari kehilangan darah yaitu sekitar 12,5 cc (jangkauan 5-50). Tidak terdapat komplikasi perioperative. Kecuali satu pasien mendapatkan sten uretra yang terpasang secara intraoperative; satu pasien pediatric mendapatkan perbaikan sten Hellstrom. Median dari lama tinggal yaitu 1,5 hari (jangkauan 1-4 hari) (Tabel 2)Keberhasilan klinis 100% setelah follow median 11 bulan (jangkauan 3-45). Follow up radiologis terdiri dari minimal satu Lasix MAG-3 renogram yang didapatkan setidaknya 3 bulan dari operasi. Enam pasien mendapatkan renogram tunggal, sedangkan dua pasien mendapatkan empat kali renogram dan satu pasien mendapatkan dua. Nilai median dari fungsi diferensial pada follow up terakhir 48% (jangkauan 24-62%), tidak berubah dari 51% (jangkauan 28-71%) secara perioperative. Nilai median dari paruh waktu drainase berkurang secara signifikan dari 45 menit (jangkauan 20 50) menjadi 13 menit ( jangkauan 3,5 41) (Tabel 3). Pada follow up terakhir, tujuh dari Sembilan pasien (78%) dengan renogram pasca operasi menujukan keberhasilan secara radiologis. Dua pasien yang gagal difollow up dengan renogram dilakukan laparoskopi pyeloplasti. Pasien pertama mendapatkan drainase yang tidak tersumbat pada renogram yang diambil pada bulan ke 9 (paruh waktu = 11 menit), namun pada follow up terakhir (30 bulan), menuntjukan buktu adanya obstruksi ulang (paruh waktu = 31,6 menit). Pasien kedua menunjukan pemanjangan waktu paruh yang persisten dengan 40,8 menit pada tiga bulan (waktu paruh tidak tercapai pada pengamatan preoperative). Namun, kedua pasien tetap dalam keadaan asimtomatik dengan fungsi diferensial yang stabil dan tidak memerlukan intervensi yang lebih jauh.Keluaran juga menganalisis berdasarkan pendekatan bedah. Nilai median dari BMI untuk kelompok laparoskopi lebih tinggi dari kelompok yang menggunakan robotik atau yang menggunakan less, sementara nilai median dari masa tinggal rumah sakit lebih pendek pada pasien yang diterapi menggunakan pendekatan robotik. Sementara perbedaan ini dicatat, tidak terdapat cukup pasien untuk membandingkan hasil nilai statistik tersebut.DISKUSISerial kasus yang paling besar pada pyeloplasti untuk obstruksi UPJ tapal kuda dilaporkan dengan Foley Y-V dan secara umum kurang laporan dari sisi radiologis maupun sisi klinis yang sudah menjadi standar. Namun, keberhasilan operasi terbuka pada ginjal tapal kuda menjadi kurang bila dibandingkan dengan ortotopik, dengan jangkauan dari 55 hingga 80% diandingkan dengan lebih dari 90% secara berurutan. Pada perbandingan, kesuksesan endopyelotomi pada ginjal ortotopik, yang mana dari jangkauan 77 hingga 89% dengan tidak adanya vesika yang menyilang, dan kurang dari 70% pada vesika yang menyilang. Secara keseluruhan kesuksesan radiologi berkisar antara 78% pada penelitian ini yang dibandingkan dengan dengan keberhasilan yang dilaporkan untuk pyeloplasti terbuka pada ginjal tapal kuda. Serial kasus yang lebih kecil dari pyeloplasti MIS tapal kuda sangat terbuatas pada kasus kohort 5 atau lebih kurang lagi pasien, dan laporan kesuksesan dari 66% hingga 100% (Tabel 4). Bersama dengan data tersebut, disarankan bahwa UPJ tapal kuda terbuka memilikiu kemungkinan gagal yang lebih besar dari ginjal ortotopikMeskipun 78% lebih rendah dari keberhasilan 90% dari pyeloplasti MIS pada ginjal ortotopik, pendekatan MIS memiliki keuntungan yang sama untuk variasi anatomis yang berbeda: tingkat kesuksesan yang sama pada pendekatan secara operasi terbuka, namun dengan masa pemulihan yang lebih pendek. Pada ginjal ortotopik, pyeloplasti MIS menjadi baku emas terapi untuk obstruksi UPJ, seiring dengan berkembangnya aplikasi penggunaan robotik dan LESS selama decade terakhir. Pendekatan ini akan menjadi lebih bergunan untuk obstruksi UPJ tapal kuda pada masa mendatang.Robotik-LESS pada pyeloplasti dapat membuktikan bahwa terdapat terapi yang lebih baik di masa akan dating. Pada ginjal tapal kuda, renal pelvis terletak pada setingkat umbiliku, secara langsung dibawah insisi awal. Jarak kerja yang lebih pendek mendakan perubahan yang sangat kecil apabila terdapat gerakan dari instrument yang dibutuhkan, membuat prosedur lebih disukai daripada r-LESS pada ginjal ortotopik. Lebih jauh, tidak seperti c-LESS, sebuah lubang tambahan tidak pernah dibutuhkan untuk menjahit didalam, berkat artikulasi yang baik dari robotik yang dapat menjahit pada insisi tunggal pada beberapa kasus.Serial kasus ini terbatas karena sedikitnya jumlah, bahkan lebih sedikit apabila dibagi berdasarkan pendekatan pembedahan, membuah semakin sulit untuk membandingkan statistik yang bermakna pada pyeloplasti pada ginjal ortotopik. Dengan langkanya ginjal tapal kuda, serial kasus yang lebih besar akan memakan waktu yang lama untuk dilakukan, dimana membatasi kemampuan kami untuk mengintepretasi hasil dan/atau keuntungan dari berbagai teknik yang ada.KESIMPULANAngka kesuksesan dari pyeloplasti MIS pada ginjal tapal kuda dapat rendah pada ginjal heterotopic, meskipun penelitian yang lebih besar dibutuhkan untuk mengetahui perbandingan yang lebih akurat. Pemilihan dari pendekatan MIS dipengaruhi oleh pengalaman ahli bedah yang menangani, ekspektasi pasien, BMI dan ketersedian sumberdaya, namun setiap pendekatan semua bersifat aman dan dapat dilakukan secara teknis.KONFLIK KEPENTINGANTidak disebutkan