LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar SPT : 800/ / / 20142. Nama Petugas : 1. Sumiyati

2. Makturidi3. Tujuan Perjalanan : Puskesmas Pembantu Desa Balamoa4. Tanggal Perjalanan :5. Maksud Perjalanan : Penyuluhan Kesehatan6. Hasil Kunjungan antara lain :

a. Hasil Pelaksanaan Penyuluhan :Tema Penyuluhan :Jumlah Peserta :Materi : ( Terlampir )

b. Permasalahan yang Dihadapi :

c. Saran Perbaikan :

Mengetahui Pangkah, Lokasi yang dikunjungi

Kepala Desa Balamoa Pelapor

1.

2.

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar SPT : 800/ / / 20142. Nama Petugas : 1. Sumiyati

2. Makturidi3. Tujuan Perjalanan : Puskesmas Pembantu Desa Pecabean4. Tanggal Perjalanan :5. Maksud Perjalanan : Penyuluhan Kesehatan6. Hasil Kunjungan antara lain :

a. Hasil Pelaksanaan Penyuluhan :Tema Penyuluhan :Jumlah Peserta :Materi : ( Terlampir )

b. Permasalahan yang Dihadapi :

c. Saran Perbaikan :

Mengetahui Pangkah, Lokasi yang dikunjungi

Kepala Desa Balamoa Pelapor

1. Sumiyati

2. Makturidi

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar SPT : 800 / / / 20142. Nama Petugas :3. Tujuan Perjalanan : Desa Pangkah4. Tanggal Perjalanan :5. Maksud Perjalanan : Penyuluhan di PKD6. Hasil Kunjungan antara lain

a. Hasil Pelaksanaan :- Tema Penyuluhan :- Jumlah Sasaran :- Materi Penyuluhan : ( Terlampir )

b. Permasalahan yang Dihadapi :

c. Saran Perbaikan :

MengetahuiLokasi yang dikunjungi Pelaksana

Kepala Desa Pangkah

PEMERINTAH KABUPATEN TEGALDINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PANGKAHJln Raya Utara Pangkah No.03 Telp.( 0283) 6195811

S U R A T T U G A SNomor : 800 /Tanggal :

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Curki, SKMNIP : 19610912 198409 1 001Jabatan : Kepala Puskesmas Pangkah

memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP/NRPTT Tanggal Tempat TujuanMaksud

Perjalanan1 2 3 4 5

1 dr. Fifi Rosalina / 19731010 200604 2 019 2 Januari 2014 Desa Balamoa Penyuluhan di Pustu2 Umiyati / 19661210 198803 2 015 3 Januari 2014 Desa Balamoa Penyuluhan di Pustu3 Siti Aisyah / 19700601 199003 2 001 4 Januari 2014 Desa Balamoa Penyuluhan di Pustu

Pembiayaan perjalanan : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten TegalDibebankan pada Tahun 2014

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas PangkahKabupaten Tegal

C U R K I , SKMNIP. 19610912 198409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TEGALDINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PANGKAHJln Raya Utara Pangkah No.03 Telp.( 0283) 6195811

S U R A T T U G A SNomor : 800 /Tanggal :

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Curki, SKMNIP : 19610912 198409 1 001Jabatan : Kepala Puskesmas Pangkah

memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP/NRPTT Tanggal Tempat TujuanMaksud

Perjalanan1 2 3 4 5

1 dr. Fifi Rosalina / 19731010 200604 2 019 2 Januari 2014 Desa Pecabean Penyuluhan di Pustu2 Umiyati / 19661210 198803 2 015 3 Januari 2014 Desa Pecabean Penyuluhan di Pustu3 Siti Aisyah / 19700601 199003 2 001 4 Januari 2014 Desa Pecabean Penyuluhan di Pustu

Pembiayaan perjalanan : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten TegalDibebankan pada Tahun 2014

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas PangkahKabupaten Tegal

C U R K I , SKMNIP. 19610912 198409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TEGALDINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PANGKAHJln Raya Utara Pangkah No.03 Telp.( 0283) 6195811

S U R A T T U G A SNomor : 800 /Tanggal :

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Curki, SKMNIP : 19610912 198409 1 001Jabatan : Kepala Puskesmas Pangkah

memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP/NRPTT Tanggal Tempat TujuanMaksud

Perjalanan1 2 3 4 5

1 Diana Betty / 11404817467 2 Januari 2014 Desa Balamoa Penyuluhan di PKD

Pembiayaan perjalanan : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten TegalDibebankan pada Tahun 2014

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas PangkahKabupaten Tegal

C U R K I , SKMNIP. 19610912 198409 1 001

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Nama petugas : #REF!

2 NIP : #REF!

3 Pangkat/ Golongan : #REF!

4 Lokasi yang dikunjungi : #REF!

5 Tujuan perjalanan dinas : #REF!

6 Tanggal pelaksanaan : #REF!

7 Lama kegiatan : 1 (satu) hari

8 Hasil kegiatan :

9 Saran-saran :

Mengetahui, Pangkah, 2014Yang dikunjungi Pelaksana

……………………………………………. …………………………………………..NIP.

4.

#REF!

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATANUPTD PUSKESMAS PANGKAH

Jln Raya Utara Pangkah No.03 Telp.( 0283) 6195811

SURAT PERINTAH DINAS (SPD)No. 094/ /2014

Lembar ke ………..

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Puskesmas Pangkah Kabupaten Tegal

2.

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a.b. Jabatan/Instansi b.

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan di Puskesmas Pembantu/ PKD

5. Alat Angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pangkah

b. Tempat tujuan Puskesmas Pembantu

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat

c. Tanggal harus kembali8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi

b. Kode rekening/Mata Anggaran

10. Keterangan Lain-lain

:Pada tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan mengadakan perjalanan dinas

Dikeluarkan di

00

PEMERINTAH KABUPATEN TEGALDINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PANGKAHJln Raya Utara Pangkah No.03 Telp.( 0283) 6195811

SURAT PERINTAH TUGASNomer : 800/ 04 / /2014

DIPERINTAHKAN KEPADA :

Nama :NIP :Pangkat/Golongan :Jabatan :

Isi Perintah : Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Pembantu/PKDTanggal :Selama :Keterangan : 1. SP ini akan ditinjau kembali bilamana terdapat kekeliruan

2. Kepada Ybs. harap dilaksanakanDitetapkan di : PangkahPada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS PANGKAHKABUPATEN TEGAL

C U R K I , SKMNIP. 19610912 198409 1 001

DAFTAR KUNJUNGAN PESERTA JKN

PUSKESMAS PEMBANTU / PKD .....................................................

TANGGAL :

NO NAMA PESERTA UMUR ALAMAT JENIS NO. KARTU TANDA TANGANKELAMIN

MENGETAHUIKEPALA PUSKESMAS PANGKAH

C U R K I, SKMNIP. 19610912 198409 1 001