Guideline manajemen asma akut pada dewasa: update 2013

1. PendahuluanPrevalensi asma meningkat diseluruh dunia, dan penelitian menunjukkan bahwa mayoritas pasien di negara maju dan berkembang tidak menerima perawatan yang optimal dan oleh karena itu menjadi tidak terkontrol dengan baik. Tujuan dari guidline ini adalah untuk mempromosikan sebuah standar manajemen asma pada fasilitas penyembuhan darurat (ruang emergensi) dan transisi pada perawatan kronik. Ini dimaksudkan sebagai sebuah penyerta manajemen asma persisten kronik, sebagai kepatuhan terhadap latar belakang aturan sangat penting dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas asma akut.

2. MetodologiSouth African Thoracic Society pertama kali menerbitkan guideline untuk manajemen asma pada tahun 1994. Update tahun 2013 dari guidline dibuat berdasarkan kebutuhan untuk: Penggabungan lanjutan dari terapi farmakologi asma berat akut Pengenalan cepat dan penilaian objektiv dari asma berat akut Manajemen optimal dan perubahan cepat ke perawatan kronik Penyesuaian dengan guidline umum (Global Initiative for Asthma (GINA)).Guideline ini dibuat melalui pertemuan tim pulmonologi dan para dokter primary care/serta family medicine oleh the South African Thoracic Society dan diketahui oleh profesor U G Lalloo. Pertemuan pertama diadakan dengan kelompok kerja pada 2-3 Juli 2005. Kemudian dilanjutkan dengan editorial dan pertemuan pada waktu yang berbeda untuk mengembangkan dan menyelesaikan dokumen guidline. Pertemuan ini disponsori oleh the National Asthma Education (NAEP) of the South African Thoracic Society.

3. FaktaStrategi yang direkomendasikan dalam guidline ini adalah pengklasifikasian kategori bukti pada tabel 1 dan dicatat kembali sebagai evidence A, B,C dan D.Tabel 1. Kategori Evidence untuk strategi manajemen pada asma (dibuat dengan izin dari Global Initiative for Asthma 2006)Kategori evidenceSumber evidence

ARandomized controlled trials: data dari banyak orang

BRandomized controlled trials: data dari orang terbatas

CNon- randomized trials: studi observasional

DPanel consensus judgment

4. Simptom asma akut, asma akut dan eksaserbasiGejala kardinal asma adalah batuk, sesak pada dada, whizing dan nafas yang pendek. Terdapat variasi tertentu terhadap persepsi gejala asma dan oleh karena itu perhatian terhadap pasien menjadi kabur terhadap tingkat keparahan dari gejala asma.

Tanda akut yang episodik dan ditangani dengan pengobatan sendiri dengan obat pelega (inhalasi 2 agonis). Frekuensi penggunaan pelega menginidikasikan control suboptimal dan meminta perhatian untuk terapi kontrol.

Eksaserbasi asma, juga disebut sebagai asma akut atau serangan asma, dihasilkan dari frekuensi dan perburukan gejala asma dan meminta pengenalan cepat untuk mencegah morbiditas dan mortalitas. Pada beberapa pasien eksaserbasi akut berupa onset mendadak dan progres cepat kegagalan respirasi dan kematian. Eksaserbasi asma mungkin ditemukan pada praktek sebagai perburukan atau perburukan mendadak pada gejala asma, dengan peningkatan penggunaan bronkodilator (obat penolong) dengan penurunan respon progresiv dan / atau sebuah penurunan pada fungsi paru yang diukur melaui PEF atau spirometri. Istilah status asmatikus digunakan lebih sering dan menunjukkan sebuah eksaserbasi asma berat dan kontinu.

Gambaran asma akut disebabkan oleh penyempitan lumen saluran nafas. Patofisiologi penyempian dari saluran nafas adalah kompleks, dan konstriksi otot polos, hipersekresi mukus dan sumbatan mukus pada saluran nafas kecil, edema dinding saluran nafas dengan infiltrasi sel inflamasi (neutrofil dan eosinofil), dan kerusakan epitel saluran nafas yang meluas.Kata Kunci Serangan asma akut (eksaserbasi asma) adalah episode peningkatan nafas pendek, batuk, wheezing atau sesak pada dada yang berhubungan dengan penurunan aliran udara dan jumlahnya dan dimonitoring melalui fungsi paru (PEF) atau volume ekpirasi paksa pada menit pertama (FEV1) dan membutuhkan terapi ruangan emergensi di rumah sakit pada asma akut, dan/atau glukokortikosteroid sistemik (CS) untuk managemennya Tujuan terapi adalah menghilangkan hipoksemia dan obstruksi aliran udara secepat mungkin, mengembalikan fungsi paru, dan mencegah kekambuhan Eksaserbasi berat berpotensi mengancam nyawa dan terapinya berdasarkan tingkat keparahan, monitoring ketat, dan penilaian yang sering menggunakan PEF dan saturasi oksigen Pasien dengan resiko tinggi kematian akibat asma membutuhkan perhatian khusus Terapi lini pertama berupa oksigen tambahan, pemberian bronkodilator kerja pendek berulang (beta 2 agonis dan ipratropium bromida) dan CS sistemik cepat. Faktor serangan menetap diidentifikasi dan dilakukan pencegahan untuk serangan yang akan datang.

5. Manajemen asma akutManajemen asma akut dirangkum pada gambar 1. langkah kuncinya sebagai berikut: 5.1 Penilaian awal dan klasifikasi derajatRiwayat singkat dan pemeriksaan fisik harus dilakukan cepat pada pasien dan pada saat yang sama pengobatan dimulai. Riwayat detail mungkin dilakukan saat pasien telah stabil dan dan harus meliputi durasi dan derajat keparahan gejala, toleransi latihan, gangguan tidur, dan semua pengobatan (termasuk alat dan dosis, waktu dan onset dan penyebab serangan, faktor resiko). Pemeriksaan harus menilai berbagai komplikasi (seperti pneumonia, kolaps lobar atau atelektasis, pneumothorax, dan pneumomediastinum). Penilaian fungsional objektiv seperti PEF atau FEV1 dan saturasi oksigen arteri (SpO2) diukur (melalui pulse oksimetri) sebelum memulai pengobatan harus dilakukan. (evidence C). Pengukuran PEF merupakan pilihan pada unit emergensi, rumah sakit, klinik primary care, dan dokter umum karena dapat digunakan luas, simpel, tidak mahal, portabel dan aman. Pengukuran PEF dasar harus dibuat sebelum terapi dimulai., tetapi mungkin tidak dapat dilakukan pada pasien dengan distress pernapasan berat. Radiografi dada tidak dilakuakan secara rutin tetapi dapat dilakukan bila terdapat komplikasi penyakit lain (seperti tuberkulosis, kanker paru) atau jika terdapat respon jelek terhadap pengobatan, tetapi tidak bertentangan dengan monitoring dan pengobatan yang sedang berjalan.

Asma akut diklasifikasikan sebagai ringan, moderate, dan severe (mengancam nyawa) berdasarkan gejala, tanda, fungsi paru dan data laboratorium. Tabel 2 merangkum gambaran asma akut dan kriteria ynag biasa digunakan untuk mengklasifikasikan derajat keparahan asma akut.

5.2 Identifikasi pasien dengan resiko tinggiSebagai tambahan pasien yang diklasifikasikan memiliki asma akut berat, pasien harus dipertimbangkan sebagai resiko tinggi jika mereka memiliki gambaran yang terdapat pada tabel 3. Beberapa pasien berisiko perburukan cepat.

5.3 PengobatanTujuan dari pengobatan asma akut adalaah: Mencegah perburukan Menghilangkan obstruksi bronkus (mengurangi gejala dengan cepat) Mengobati hipoxia Mengembalikan fungsi paru menjadi normal atau lebih baik Mencegah kekambuhan

5.3.1 BronkodilatorTerdapat beberapa kelas bronkodilator untuk asma akut, masing-masing berbeda dalam aksi dan digunakan berurutan tergantung pada respon pengobatan. Obat-obat tersebut disajikan dalam kepentingan dengan sebuah tahapan untuk kepentingan pengobatan.

5.3.1.1 2 agonisShort acting inhaled 2 agonis (SABAs) seperti salbutamol dan fenoterol, merupakan pilihan utama teapi bronkodilator untuk eksaserbasi asma akut (evidence A). Mereka bekerja melalui stimulasi reseptor 2 pada saluran nafas. Ketika respon pasien baik terhadap SABAs (biasanya 2 atau 3 dosis diberikan melalui nebulisasi atau dosis inhalasi) tidak dibutuhkan pengobatan bronkodilator lain untuk asma akut. Berikut adalah sifat i dari SABAs : Digunakan melalui inhalasi, paling banyak melalui nebulizer pada asma akut Mengatasi obstruksi saluran nafas dengan cepat Dapat diulang sesuai kebutuhan tergantung respon pasien: perbaikan klinis dan perbaikan peak flow >60% prediksi atau >60% terbaik Pada serangan akut asma berat, direkomendasikan dapat dilakukan nebulizer oksigen Relatif aman walaupun dengan dosis tinggi dengan nebulizer Dapat yang diberikan melaui infus pada keadaan tidak memungkinkan untuk nebulisasi atau tidak berhasil pengobatan nebulisasi.

Bagaimana cara pemberiannya?SABAs diberikan berkali-kali sebagai pemberian cepat terbaik untuk mengembaklikan obstruksi jalan nafas (tabel 4 ) (evidence A). Jika serangan berat atau mengancam nyawa, pemberian oksigen wajib dilakukan. Pada kasus eksaserbasi ringan sedang inhalasi dosis terukur (MDI) bersamaan dengan sebuah LVS (large volume spacer) setara memperbaiki fungsi paru dan lebih murah. Jika menggunakan MDI plus LVS, letakkan 2 puff (100 g)/puff) pada LVS dan perintahkan pasien untuk menghirup nafas dalam dari spacer, ulang prosedur ini sampai 2 kali dalam 20 menit dalam 1 jam. Untuk cara nebulisaasi 5 mg salbutamol atau 1 mg fenoterol, tersedia dalam vial dosis campuran (UDVs), awal. Jika tidak terdapat respon cepat ulangi nebulisasi setiap 20 menit kontinu dalam 1 jam. Setelah 1 jam pertama, frekuensi tergantung kepada derajat keparahan serangan dan respon terhadap terapi awal. Tidak diperlukan pengobatan dengan bronkodilator tambahan apabila terdapat respon komplit dari SABA, (PEF kembali >60% dari prediksi) dan respon berlanjut hingga beberapa jam. Pertimbangkan nebulisasi kontinu (3 UDVs per jam) pada pasien dengan asma akut berat (PEF atau FEV1