PERTUMBUHAN JANIN YANG TIDAK SESUAI

Pertumbuhan janin yang tidak sesuai bila janin berukuran terlalu besar atau terlalu kecil menurut usianya. Permasalahan yang berkaitan dengan janin makrosomia atau janin yang secara konstitutional berukuran besar telah atau akan dibahas dalam bagian lain buku ini, khususnya dibawah pembahasan mengenai distosia bahu, kehamilan potteern, dan diabetes. Bagian ini memperhatikan masalah yang berkaitan dengan janin yang terlalu kecil menurut usia gestosionalnya.

Setiap tahun di Amerika Serikat terdapat kurang lebih 250.000 yang dilahirkan dengan berat badan yang kurang dari 2.500 gram. The National Institut of Health memperkirakan bahwa kurang lebih 40.000 kasus merupakan bayi aterm tetapi kemungkinan dengan retardasi pertumbuhan (Frigoletto, 1986). Bayi-bayi lainnya mencakup bayi preterm, bayi preterm yang juga mengalami retardasi pertumbuhan sehingga risiko yang ditimbulka menjadi lebih besar lagi.

Jumlah sebenarnya neonatus dengan retardasi pertumbuhan tidak diketahui. Pada kenyataannya tidak sampai 25 tahun yang lalu ketika para dokter mula-mula mengenali bahwa runting atau retardasi pertumbuha janin merupakan fenomena manusia disamping fenomena hewan. Pada tahun 1991, warkany dkk. melaporkan nilai-nilai normal untuk berat badan, panjang badan serta lingkaran kepala janin, dan retardasi pertumbuhan janin yang sudah dipastikan diagnosisnya. Gruenwald (1963) melaporkan kurang lebih sepertiga dari bayi-bayi dengan berat lahir yang rendah merupakan bayi-bayi matur, dan bahwa ukuran badan yang kecil dapat disebabkan oleh gawat janin kronis, yang kemungkinan terjadi akibat insufisiensi plasenta. Setelah adanya laporan ini, konsep tersebut dapat diterima hanya prosesnya berlangsung lambat.

KALSIFIKASI JANIN UANG KECIL MENURUT USIA GESTASIONAL

Dengan membandingka rincian antara usia gestasional dan berat lahir, Lubchenco dkk. (1963) membuat kurva pertumbuhan janin. Battaglia dan Lubchenco (1967) kemudian mengklasifikasikan bayi-bayi yang kecil menurut usia gestasional sebagai bayi yahng beratnya dibawah persentil ke-10 untuk usia gestasional. Bayi-bayi diantara persentil ke-10 dan –-90 diklasisifikasikan sebagai kelompok dengan berat sesuai menurut usia gestasional. Metode untuk menentukan pertumbuhan janin yang normal dan abnormal secara sederhana tetapi efektif ini, diikuti dengan pengenalan bahwa bayi-bayi yang kecil menurut usia gestasionalnya entah bayi preterm atau aterm, mempunyai mortalitas perinatal yang meningkat secara bermakna (Lubchenco dkk. 1972).

Seperti yang dilukiskan dalam gambar 38-10, suatu janin dapat berukuran kecil menurut usia gestasionalnya akibat sebab genertik yang dapat ditentukan sebelumnya atau akibat dari suatu proses patologis (retardasi pertumbuhan janin). Dengan menerima retardasi pertunbuhan janin sebagai suau realitas, kita dapat memahami bahwa keadaan ini bisa disebabkan oleh berbagai macam penyakit dan keadaan. Pada kenyataannya, karena berbagai etiologi yang beraneka ragam ini, pemecahan terhadap permasalahan retardasi pertumbuhan janin tidak bisa dilakukan secara sederhana. Namun demikian, berbagai kemajuan yang berarti telah dicapai dalam menentukan etiologi, teknik skrining, diagnosis, penata laksanaan dan pengawasan tindak lanjut terhadap komplikasi ini. Perlu ditekankan lagi bahwa sebelum dibuat diagnosis dan disusun penatalaksanaan terhadap retardasu pertumbuhan janin, usia gestasional harus ditentukan dahulu secara akurat.

Retardasi pertumbuhan janin dibagi menjadi dua tipe klinis: tipe I atau tipe simetris, dan tipe II atau tipe asimetris. Kedua tipe ini kemungkinan terjadi akibat perbedaan saat mulai timbul dan lama kejadian yang menyebabkan pertumbuhan tersebut mengalamai retardasi. Winck (1971) mengemukakan tiga fase pertumbuhan seluler dalam plasenta dan janin. Fase pertama terdiri dari 8 peningkatan jumlah sel (hiperplasia), fase kedua adalah peningkatan jumlah serta ukuran sel (hiperplasia dan hipertrofi), dan fase ketiga hipertrofi lebih lanjut.

Tipe I, retardasi pertumbuhan yang simetris, kemungkinan terjadi aklibat cidera toksik yang sangat dini, yaitu pada saat pertumbuhan janin terutama berasal dari hipoplasia. Cidera janin pada saat ini diperkirakan menimbulkan efek yang mendalam. Efek ini terwujutd dalam suatu keadaan klinis, karena bentuk retardasi pertumbuhan yang simetris paling sering disebabkan kelainan struktur atau kromosom atau infeksi kongenital dini seperti rubella (Creasy, 1982; knox, 1978). Dengan demikian tipe retardasi pertumbuhan ini bersifat intrinsik, dan barangkali 20 persen dari kasus-kasus retardasi pertumbuhan janin merupakan jenis simetris.

Retardasi pertumbuhan yang asimetris, atau tipe II, paling sering terjadi akibat efek yang merugikan dalam fase hipertrofi seluler yaitu fase yang terdapat kemungkinan dalam kehamilan,. Jadi, mayoritas janin dengan retardasi pertumbuhan yang asimetris akan mempunyai jumlah sel yag sesuai tetapi berukuran lebih kecil daripada normalnya. Cedera janin dini dalam kehamilan, dan keadaan ini benar-benar terlihat secara klinis.

Penyebab retardasi pertumbuha yang asimetris tidak dapat dijelaskan hanya dengan pengurangan ukuran sel; keadaan iini kemungkinan pula merupakansecara akibat dari penyelamatan sel-sel tertentu, misalnya sel-sel pada sistem saraf pusat. Proses potologis yang paling sering mengakibatkan retardasi pertumbuhan asimetris adalah penyakit internal yang bersifat ekstrinsik bagi janin. Penyakit-penyakit ini dapat mengubah ukuran janin dengan mengurangi aliran darah uteroplasenta sebagaimana pada penyakit hipertensi, atau dengan membatasi pengangkutan oksigen serta nutrien sebagaimana mungkin terjadi pada penyakit sel sabit, atau dengan kurangnya ukuran plasenta pada keadaan infark. Kombinasi semua kejadian tersebut dapat terlihat pada janin kembar ketika suplai darah dan ukuran plasenta kedua-duanya berkurang setelah kehamilan mencapai stadium lanjut akibat “penggunaan bersama.”

Semua pertumbuhan dalam aliran darah uteroplasenta dan pengankutan oksigen serta nutrien berlangsung dalam suatu periode yang panjang, yang kemungkinan janin untuk beradaptasi dengan mengarahkan kembali aliran darahnya ke otak dan mengurangi aliran darah ke organ-organ viseral seperti hati serta ginjal (cohn dkk., 1974; Reuss dkk., 1982). Mekanisme kompensatorik ini dapat menghasilkan pertumbuhan kepala yang normal atau penyelamatan otak, tetapi, hati dan organ-organ viseral lainnya termasuk intestinum, suplai darahnya berkurang sehingga terdapat hati dan lingkaran abdomen yang lebih kecil akibat kurangnya simpanan glikogen dalam hati. Berkurangnya aliran darah intestinal juga dapat menjadi faktor yang turut menyebabkan terjadinya enterokolitis nekrotikans (Hackett dkk., 1987; Kleigman dan Fanaroff, 1984; Bab 33)

Kombinasi kedua tipe retardasi pertumbuhan janin ini mengkin pula terjadi. Semua kejadian tersebut sering merupakan akiat dari kombinasi efek maternal dan fetal disamping saat mula timbul dan lama cidera. Klasifikasi semacam itu secara wajar kurang meyakinkan. Akhirnya, beberapa bentuk retardasi pertumbuhan janin tidak dapat diterangkan penyebabnya dan diklasifikasikan sebagai kelompok dengan etiologi yang tidak diketahui.

SEBAB-SEBAB KLINIS JANIN YANG KECIL MENURUT USIA GESTASIONAL

Berikut ini klasifikasi etiologi dan uraian singkat mengenai sebagian penyebab klinis yang diketahui untuk janin yang kecil menurut usia gestasionalnya. Digunakan kategori retardasi pertumbuha janin semetris dan asimetris seperti yang dijelaskan diatas, dan klasifikasi ini sama tidak sempurnanya seperti klasifikasi lainnya. Lebih lanjut, daftar tersebut bisa tepat atau lengkap, dan diperkirakan akan dianggap kuno dengan lebih baiknya pemahaman terhadap etiologi multipel pada keadaan klinis ini.

Secara Konstitusional kecilI. Simetris

A. Pertambahan berat maternal yang jelek. Pada wanita hamil dengan berar badan rata-rata atau rendah, kurangnya pertambahan berat badan yang terhenti setelah kehamilan 28 minggu, sering disertai dengan retardasi pertumbuha janin (Simpson., 1975). Namun demikian, apabila ibu mempunyai tunuh yang besar dan dalam keadaan sehat, pertambahan berat maternal dibawah rata-rata tanpa penyakit maternal, mungkin tidak disertai dengan retardasi pertumbuhan janin yang nyata. Pembatasan pertambahan berat secara mencolok selama kehamilan tidak boleh didorong. Selama paruh pertama kehamilan, kalori tampaknya perlu dibatasi sampai kurang dari 1.500 kalori untuk menghambat ertumbuhan janin (Lechtig dkk., 1975).

B. Infeksi janin. Iinfeksi virus, bakteri, protozoa dan spiroketa semuanya dapat disertai dengan retardasi pertumbuhan janin. Tentunya, infeksi yang paling dikenal di antara semua infeksi ini adalah inveksi yang disebabkan oleh virus rubella (Lin dan Evans, 1984) dan sitomegalovirus (Hanswhaw, 1971; Stagno dkk., 1977). Hepatitis A dan B berkaitan dengan persalinan preterm tetapi dapat pula menyebabkan retardasi pertumbuhan janin (schweitzer, 1975; Waterson, 1979). Varisela dan influensa jarang menimbulakn infeksi kongenital dan retardasi pertumbuhan (Varner dan Galask, 1984). Listeorisis, tuiberkulosis dan sifilis pernah dilaporkan menyebabkan retardasi pertumbuhan janin. Keadaan yang peradoksal terjadi pada kasus penyakit sifilis yaitu berat dan ukuran plasenta hampir hampir selalu meningkat akibat edema dan inflamasi perivaskuler (Varner dan Galask, 1984). Infeksi protozoa yang paling sering disertai dengan retardasi pertumbuhan janin adalah toksoplasmosis, namun penyakit malaria kongenital dapat menimbulkan akibat yang sama (Verner dan Valask, 1984).

C. Malformasi kongetial. Pada umumnya semakin berat malformasi, semakin besar pula kemungkinan janin untuk berukuran kecil menurut usia gestosionalnya. Keadaan ini terutama terlihat pada janin dengan kelainan kromosom atau dengan malformasi kordiovaskuler yang serius. Sebagai contoh, janin anenselfalus acapkali memperlihatkan retrdasi pertumbuhan, bahka setelah mempertimbangkan keadaan tanpa otak dan kranium (Honnebier dan Swaab, 1973). Retardasi pertumbuhan dalam derajat ini tidak terlihat pada bayi-bayi dengan spina bifida, namun bayi-bayi tersebut mempunyai tubuh yang lebih kecil daripada kelompok kontrol (Wald dkk., 19680).

D. Kelainan kromosom. Bentuk retardasi pertumbuhan janin yang paling berat akibat defek kromosom adalah trisomi, khususnya pada kromosom 13 dan 18 (Larsen dan Evan, 1984). Retardasi pertumbua janin yang disebabkan oleh trisomi 21 kurang begitu berat. Yang lebih sering lagi, trisomi 18

disertai dengan ret6ardasi pertumbuhan janin yang berat dan simetris dini serta hidramnion. Trisomi 13 dan sindrom Turner (45, X atau disgenesis gonad) juga berkaitan dengan retardasi pertumbuhan janin dalam derajat tertentu (Larsen dan Evans, 1984). Barlow (1973) melaporkan bahwa kromosom X tambahan berhubungan dengan penurunan minimal berat janin

II. Kombinasi Simetris dan AsimetrisA. obat-obat teratogenik. Setiap obat yang menyebabkan cedera teragonik

dapat menimbulkan retardasi pertumbuha janin1. Tembakau mengganggu pertumbuhan janin melalui hubungan

langsung dengan jumlah batang rokok yang dihisap (Dougherty dan Jones, 1982; Mayer, 1978).

2. Narkotika bekerja dengan menurunkan masukan makanan ibu dan jumlah sel janin (Stone dkk., 1971). Yang menarik, adanya kemungkinan bahwa heroin dapat mempercepat mutasi paru janin (Glass dkk., 1971).

3. Alkohol bekerja melalui cara yang berhubungan langsung dengan dosis, dan 2 hingga 3 perse bayi yang dilahirkan dari ibu peminum yang sedang, akan menderita sindrom alkohol fetal, bahka meskipun ibu bayi tersebut bukan pemabuk/alkoholik (Sokol dkk., 1980). Pada janin yang ibunya merupakan peminum yang sedang (dua hingga tiga kali minum perhari) terdapat insiden sindrom alkohol fetal sebesar 11%, dan pada janin yang ibunya peminum barat (lima kali minum atau labih perhari), angka insiden tersebut mencapai 32% (Hanson., 1976).

4. Beberapa preparat antikonvulsan, seperti fenitoin (Dilantin) dan ttrimetadion (Tridion), dapat menimbulkan sindrom yang spesifik serta khas yang mencakup retardasi pertumbuha janin (Hanson dkk., 1976)

B. Malnutrisi berat. Janin kerapkali tumbuh normal sekalipun asupan kalori ibu menurun dalam jumlah yang tercatat dengan baik ada pertumbuhan janin terjadi dalam musim dingain tahun 1944 di Belanda ketika bala tentara Jerman membatasi ransum makanan kurang –lebih 600 kalori perhari bagi wanita hamil. Kelaparan tersebut berlangsung selama 28 minggu dan terjadi penurunan rata-rata berat lahir sebesar 250 gram untuk setiap janin (Stein dkk., 1975). Meskipun hal ini merupakan penuruna rata-rata yang kecil, angka mortalitas janin mengalami peningkatan yang bermakna.

III. AsimetrisA. Penyakit vaskuler. Penyakit vaskuler yang kronis, khususnya kalau disertai

komplikasi lebih lanjut dengan terjadinay preeklamsia, akan menimbulakan retardasio pertumbuhan. Sebaliknya, hipertensi karena kehamilan tanpa penyakit vaskuler atau renal yang mendasari, kecil kemungkinanya untuk disertai dengan retardasu pertumbuhan janin (obertson dkk., 1975).

B. Penyakit ginjal kronis. Insufisiensi renal sering disertai dengan retardasi pertumbuhan janin (Katz dkk., 1980).

C. Hipoksia kronis. Janin dari ibu yang tinggalditempat yang tinggi biasanya memiliki berat yang lebih rendah dari pada berat janin yang dilahirkan ibu

yangtinggal didaratan rendah. Janin dari ibu dengan penyakit jantung sianotik kerapkali mengalami retardasi pertumbuhan.

D. Anemia maternal. Meskipun anemia maternal mempunyai kaitan dengan patogenesis retardasi pertumbuhan janin menurut pengalaman kami, keadaan ini hanya sering terjadi pada janin yang dilahirkan oleh ibu yang menderita sel sabit atau anemia kongenital lainnya yang menyertai penyakit ibu yang serius.

E. Abnormalitas plasenta dan tali pusat. Solusio plasenta fokal yang kronis, infark yang luas atau korioangioma, kemungkinan akan menyebabkan retardasi pertumbuhan janin. Plasenta sirkumvalata atau plasenta plavia dapat mengganggu pertumbuha, namun biasanya tidak mempunyai ukuran yang secara mencolok lebih kecil dari pada ukuran normalnya. Insersio marginal tali pusat khususnay insio velamentosa, besar kemungkinannya disertai dengan retardasi pertumbuhan janin.

F. Janin multipel. Kehamilan kembar dengan dua janin atau lebih memiliki kemungkinan yag lebih besar untuk dipersulit dengan retardasi komp[likasi pertumbuhan pada satu atau kedua janin bila dibandingkan dengan retardasi pertumbuhan janin

G. Kehamilan possterm. Mesakipun mayoritas janin possterm kemungkanan akan terus bertambah beratnya, namun semakin lama kehamilan berlansung sehingga melampaui usia aterm semakin besar kemungkinan janin untuk mengalami kekurangan nutrisi dan gangguan kronis. Pada saat ini janin bukan hanya tidak bertambah berat, tetapi juga dapat mengalami penurunan berat yang sebenarnya.

H. Kehamilan ekstrauteri. Sering janin yang tidak tumbuh didalam uterus mengalami retardasi pertumbuhan.

IV.