PTT Dengue del Dr. Ortiz.

www.reeme.arizona.edu

DengueDengueManifestaciones clínicas y Manifestaciones clínicas y

epidemiologíaepidemiologíaParte 2Parte 2


Jose Alberto Ortiz Rivera.Jose Alberto Ortiz Rivera.


VI. DiagnósticoVI. Diagnóstico


Recomendaciones generalesRecomendaciones generalespara la atención médicapara la atención médica

Consideraciones epidemiológicasConsideraciones epidemiológicas• Estación del añoEstación del año

• Historial de viajesHistorial de viajes DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento SeguimientoSeguimiento


0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Mes/Año

Mue

stra

s to

tale

s re

cibi

das

por

mes

Tendencias estacionales en laTendencias estacionales en laincidencia del dengue: Puerto Ricoincidencia del dengue: Puerto Rico


Historial de viajesHistorial de viajes

Importante para la evaluación de pacientes Importante para la evaluación de pacientes sintomáticos en regiones no endémicas sintomáticos en regiones no endémicas

Determinar si el paciente ha viajado a una Determinar si el paciente ha viajado a una región de dengue endémicoregión de dengue endémico

Determinar cuándo tuvo lugar el viajeDeterminar cuándo tuvo lugar el viaje• Si el paciente desarrolló fiebre más de 2 Si el paciente desarrolló fiebre más de 2

semanas después del viaje, se puede eliminar semanas después del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencialel dengue del diagnóstico diferencial


Diagnóstico diferencial del dengueDiagnóstico diferencial del dengue InfluenzaInfluenza SarampiónSarampión RubéolaRubéola MalariaMalaria Fiebre tifoideaFiebre tifoidea LeptospirosisLeptospirosis MeningococcemiaMeningococcemia Infecciones por Infecciones por RickettsiaRickettsia Sepsis bacterianaSepsis bacteriana Otras fiebres hemorrágicas viralesOtras fiebres hemorrágicas virales


Evaluación clínica en la fiebre de dengueEvaluación clínica en la fiebre de dengue

Presión sanguínea Presión sanguínea Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitiosEvidencia de sangrado en la piel o en otros sitios Estado de hidrataciónEstado de hidratación Evidencia de un incremento en la permeabilidad Evidencia de un incremento en la permeabilidad

vascular -- efusiones pleurales, ascitisvascular -- efusiones pleurales, ascitis Prueba de torniquetePrueba de torniquete


PetequiasPetequias


Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

A

B

IEP = A/B x 100

Indice de efusión pleuralIndice de efusión pleural


Prueba de torniquetePrueba de torniquete

Inflar el manguito de presión sanguínea Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 presión sistólica y diastólica durante 5 minutosminutos

Prueba positiva: 20 o más petequias Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgadapor pulgada2 2 (6,25 cm(6,25 cm22))

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.


Prueba de torniquete positivaPrueba de torniquete positiva


Pruebas de laboratorio para denguePruebas de laboratorio para dengue

Pruebas de laboratorio clínicoPruebas de laboratorio clínico• Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócritoExamen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito

• AlbúminaAlbúmina

• Pruebas de la función hepáticaPruebas de la función hepática

• Orina--verifique si hay hematuria microscópicaOrina--verifique si hay hematuria microscópica Pruebas específicas para denguePruebas específicas para dengue

• Aislamiento del virusAislamiento del virus

• SerologíaSerología


Métodos de laboratorio para el Métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue, diagnóstico del dengue,

Sección del Dengue del CDCSección del Dengue del CDC

Aislamiento del virus para determinar Aislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectanteel serotipo del virus infectante

Prueba IgM ELISA para el diagnóstico Prueba IgM ELISA para el diagnóstico serológicoserológico


Aislamiento del virus:Aislamiento del virus:Cultivo de célulasCultivo de células


Aislamiento del virus:Aislamiento del virus:Inoculación del mosquitoInoculación del mosquito


Aislamiento del virus :Aislamiento del virus :Prueba de anticuerpos fluorescentesPrueba de anticuerpos fluorescentes


Prueba ELISA Prueba ELISA para el diagnóstico serológicopara el diagnóstico serológico


Placa ELISAPlaca ELISA


Recolección y procesamiento de muestras Recolección y procesamiento de muestras para el diagnóstico de laboratoriopara el diagnóstico de laboratorio

Tipo deespecímen

Momento derecolección

Tipo deanálisis

Sangre de la fase aguda

(0 a 5 días después de la aparición)

Cuando el paciente se presenta; recoger la

segunda muestra durante la

convalecencia

Aislamiento del virus

y/o serología

Sangre de la faseconvalesciente

( 6 días después de la aparición)

Entre los días 6 y 21posteriores a la

aparición

Serología


Procedimientos para diagnosticar Procedimientos para diagnosticar una muerte por dengueuna muerte por dengue

Informar al laboratorio que procesa las Informar al laboratorio que procesa las muestras que el caso fue mortalmuestras que el caso fue mortal

Obtener una muestra de sangre para tratar Obtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerposde aislar el virus y determinar anticuerpos

Obtener muestras del tejido para pruebas Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoquímicainmunohistoquímica


Temperatura, positividad del virus e Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebreIgM anti-dengue, por día de fiebre

IgM anti-dengueTemperatura media máxima Virus

Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.

Día de defervesencia

0

20

40

60

80

100

Po

siti

vid

ad (

%)

par

a vi

rus

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

39.5

39.0

38.5

38.0

37.5

37.0

Tem

per

atu

ra (

gra

do

s C

elsi

us)

IgM

co

ntr

a d

eng

ue

(un

idad

es E

IA)

300

150

0

75

225


VII. TratamientoVII. Tratamiento


Tres normas para pacientes ambulatoriosTres normas para pacientes ambulatorios Tratamiento en el hogarTratamiento en el hogar

• No hay manifestaciones hemorrágicasNo hay manifestaciones hemorrágicas

• No hay señales de presión arterial baja o deshidrataciónNo hay señales de presión arterial baja o deshidratación Observación y tratamiento de pacientes ambulatoriosObservación y tratamiento de pacientes ambulatorios

• Manifestaciones hemorrágicasManifestaciones hemorrágicas

• Presión arterial o hidratación precariaPresión arterial o hidratación precaria HospitalizaciónHospitalización

• Señales de alerta de choque inminente o síndrome de Señales de alerta de choque inminente o síndrome de choque por denguechoque por dengue


Seguimiento del pacienteSeguimiento del paciente Pacientes tratados en el hogarPacientes tratados en el hogar

• Instrucciones con respecto a las señales de peligroInstrucciones con respecto a las señales de peligro• Considerar una repetición de la evaluación clínicaConsiderar una repetición de la evaluación clínica

Pacientes con manifestaciones de sangradoPacientes con manifestaciones de sangrado• Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que la Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que la

temperatura sea normal durante 1 a 2 díastemperatura sea normal durante 1 a 2 días Todos los pacientesTodos los pacientes

• Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30días 6 y 30

• Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muertemomento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte


Tratamiento de la fiebre de dengueTratamiento de la fiebre de dengue(Parte 1)(Parte 1)

LíquidosLíquidos ReposoReposo Antipiréticos (evitar la aspirina y los Antipiréticos (evitar la aspirina y los

fármacos anti-inflamatorios no fármacos anti-inflamatorios no esteroidales)esteroidales)

Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de concienciaconteo de plaquetas, nivel de conciencia


Barreras contra mosquitosBarreras contra mosquitos

Sólo son necesarias hasta que baje la Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegyptiAedes aegypti piquen a los pacientes y piquen a los pacientes y adquieran el virusadquieran el virus

Mantener al paciente en una habitación Mantener al paciente en una habitación con tela metálica o bajo un mosquiterocon tela metálica o bajo un mosquitero



Continuar la vigilancia después de la Continuar la vigilancia después de la defervescenciadefervescencia

En caso de dudas, suministrar líquidos por vía En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretadade orina excretada

El volumen de líquido necesario es similar al del El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)


Reemplazo de líquido para una Reemplazo de líquido para una deshidratación moderadadeshidratación moderada

peso en lbs ml/lb/día peso en kgs ml/kg/día

< 15 100 < 7 220

16 - 25 75 7 - 11 165

26 - 40 60 12 - 18 132

41 - 88 40 19 - 40 88

Adaptado de Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals, WHO, 1999.


Rehidratación de pacientes de Rehidratación de pacientes de más de 40 kgmás de 40 kg

El volumen necesario para la rehidratación es el El volumen necesario para la rehidratación es el dobledoble del requisito recomendado de mantenimiento del requisito recomendado de mantenimiento

Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento: Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento: 1500 + 20 x (peso en kg - 20)1500 + 20 x (peso en kg - 20)

Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 mlpaciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml

Para este paciente, el volumen de rehidratación sería Para este paciente, el volumen de rehidratación sería 2 x 2200, o 4400 ml2 x 2200, o 4400 ml

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74.



Evitar procedimientos invasivos cuando sea posibleEvitar procedimientos invasivos cuando sea posible No se sabe la eficacia del uso de esteroides, No se sabe la eficacia del uso de esteroides,

inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o disminuir la plaquetas para reducir la duración o disminuir la severidad de la trombocitopeniaseveridad de la trombocitopenia

Los pacientes en estado de choque necesitan Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensivatratamiento en una unidad de terapia intensiva


Indicaciones para el alta del hospitalIndicaciones para el alta del hospital Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia

antifebril) y retorno del apetitoantifebril) y retorno del apetito Mejora visible del cuadro clínicoMejora visible del cuadro clínico Hematócrito estableHematócrito estable 3 días después de la recuperación del choque3 días después de la recuperación del choque Plaquetas Plaquetas 50.000/mm 50.000/mm33

Sin trastornos respiratorios como consecuencia Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitisde efusiones pleurales/ascitis

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y DengueHemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.


Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágicoIdeas erróneas sobre el dengue hemorrágico Dengue + sangrado = DHDengue + sangrado = DH

Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilarSe deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilar El DH mata sólo por hemorragiaEl DH mata sólo por hemorragia

El paciente muere como resultado del choqueEl paciente muere como resultado del choque Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DHUn tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH

Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más grave, Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más grave, peropero el DH es una condición independiente y distinta, que incluso el DH es una condición independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollarlos pacientes bien tratados pueden desarrollar

Prueba de torniquete positiva = DHPrueba de torniquete positiva = DHLa prueba de torniquete es un indicador no específico de la La prueba de torniquete es un indicador no específico de la

fragilidad capilarfragilidad capilar


Más ideas erróneas sobre el Más ideas erróneas sobre el dengue hemorrágicodengue hemorrágico

El DH es una enfermedad pediátricaEl DH es una enfermedad pediátricaTodos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las

AméricasAméricas El DH es un problema de las familias de bajos El DH es un problema de las familias de bajos

recursos económicosrecursos económicosTodos los grupos socioeconómicos están afectadosTodos los grupos socioeconómicos están afectados

Los turistas seguramente sufrirán del DH con una Los turistas seguramente sufrirán del DH con una segunda infecciónsegunda infecciónLos turistas tienen bajo riesgo de contraer DHLos turistas tienen bajo riesgo de contraer DH


¿Una vacuna contra el dengue?¿Una vacuna contra el dengue?

No existe una vacuna certificada por el No existe una vacuna certificada por el momentomomento

Una vacuna efectiva deberá ser tetravalenteUna vacuna efectiva deberá ser tetravalente En la actualidad se están efectuando En la actualidad se están efectuando

pruebas en el campo de una vacuna pruebas en el campo de una vacuna tetravalente atenuadatetravalente atenuada

No se dispondrá de una vacuna efectiva, No se dispondrá de una vacuna efectiva, segura y económica en el futuro inmediatosegura y económica en el futuro inmediato


VIII. PrevenciónVIII. Prevención


Las primeras campañas de Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxitoerradicación tuvieron éxito

Adecuados fondos locales y externos para Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidaspersonal, equipo e insecticidas

Enfasis en la reducción de la fuenteEnfasis en la reducción de la fuente Insecticida residual efectivoInsecticida residual efectivo Programas centralizados, de estructura Programas centralizados, de estructura

vertical con una organización de tipo militar, vertical con una organización de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplinaestricta supervisión, alto nivel de disciplina


Reinfestación por Reinfestación por Aedes aegyptiAedes aegypti

1930s 1970 2000


La erradicación hemisférica del La erradicación hemisférica del Aedes Aedes aegyptiaegypti ya no es una meta realista ya no es una meta realista

El problema es mayor que durante la campaña El problema es mayor que durante la campaña anterioranterior

Recursos insuficientesRecursos insuficientes Resistencia a los programas verticales de control Resistencia a los programas verticales de control

de la enfermedad y al uso de insecticidasde la enfermedad y al uso de insecticidas Carencia de insecticidas efectivosCarencia de insecticidas efectivos Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo

plazoplazo


Lecciones para los futuros programas Lecciones para los futuros programas de prevención del denguede prevención del dengue

Los esfuerzos se deben concentrar en un control Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambiental sostenible en lugar de la erradicaciónambiental sostenible en lugar de la erradicación

Los programas de control se deben basar y estar Los programas de control se deben basar y estar integrados en la comunidad. No pueden depender integrados en la comunidad. No pueden depender exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes presupuestospresupuestos

Es necesario promover al dengue como una prioridad Es necesario promover al dengue como una prioridad entre los funcionarios de la salud y el público en entre los funcionarios de la salud y el público en generalgeneral


Enfoques comunitariosEnfoques comunitarios

Típicamente definen a las comunidades Típicamente definen a las comunidades geográficamentegeográficamente

Mayor probabilidad de que sean sosteniblesMayor probabilidad de que sean sostenibles VentajasVentajas: fuerza laboral innata, ayuda a desarrollar : fuerza laboral innata, ayuda a desarrollar

recursos y da poder a las organizaciones recursos y da poder a las organizaciones comunitariascomunitarias

DesventajasDesventajas: más difíciles de organizar, se demora : más difíciles de organizar, se demora más tiempo en que funcionen adecuadamentemás tiempo en que funcionen adecuadamente


Participación comunitariaParticipación comunitaria

Primero se debe educar al público con respecto Primero se debe educar al público con respecto a los conceptos básicos del dengue, como por a los conceptos básicos del dengue, como por ejemplo:ejemplo:

• Dónde pone sus huevos el mosquitoDónde pone sus huevos el mosquito

• El vínculo entre las larvas y los mosquitos adultosEl vínculo entre las larvas y los mosquitos adultos

• Información general con respecto a la transmisión Información general con respecto a la transmisión del dengue, sus síntomas y tratamientodel dengue, sus síntomas y tratamiento


Déficit de destrezasDéficit de destrezas

Los conocimientos no bastan para producir Los conocimientos no bastan para producir un cambio en la conductaun cambio en la conducta

Las personas pueden carecer de las Las personas pueden carecer de las destrezas necesarias para poner en destrezas necesarias para poner en práctica las conductas recomendadaspráctica las conductas recomendadas

Es necesario concentrarse en este déficit Es necesario concentrarse en este déficit de destrezasde destrezas


Barreras y motivación (Parte 1)Barreras y motivación (Parte 1)

Los conocimientos combinados con las destrezas Los conocimientos combinados con las destrezas pueden no ser suficientes para cambiar la conductapueden no ser suficientes para cambiar la conducta

Es necesario comprender qué barreras pueden Es necesario comprender qué barreras pueden impedir la conducta, y qué factores pueden motivar a impedir la conducta, y qué factores pueden motivar a las personas a tomar las acciones deseadaslas personas a tomar las acciones deseadas

Las barreras y los factores de motivación varían Las barreras y los factores de motivación varían según las regionessegún las regiones


Barreras y motivación (Parte 2)Barreras y motivación (Parte 2) Factores estructuralesFactores estructurales

• leyes referentes a los hábitats del leyes referentes a los hábitats del Aedes aegyptiAedes aegypti Factores ambientalesFactores ambientales

• falta de agua potable, necesidad de almacenar aguafalta de agua potable, necesidad de almacenar agua• sistema inadecuado de desecho de los residuos sólidossistema inadecuado de desecho de los residuos sólidos

Factores de actitudFactores de actitud• creencias: causas, tratamiento, prevención de las enfermedades creencias: causas, tratamiento, prevención de las enfermedades

febrilesfebriles Factores comunitariosFactores comunitarios

• historia y estructura de la comunidadhistoria y estructura de la comunidad• otros problemas prioritarios en la comunidadotros problemas prioritarios en la comunidad


Pautas para las conductas Pautas para las conductas preventivas del denguepreventivas del dengue

Las personas necesitan recordatorios Las personas necesitan recordatorios cuando están aprendiendo una nueva cuando están aprendiendo una nueva conductaconducta

Las pautas de conducta son indicaciones Las pautas de conducta son indicaciones o señales para recordar a la persona que o señales para recordar a la persona que participe de la conducta deseadaparticipe de la conducta deseada


Pautas: RetroalimentaciónPautas: Retroalimentación

Utilizar la retroalimentación regular de datos Utilizar la retroalimentación regular de datos entomológicos y epidemiológicosentomológicos y epidemiológicos

Cada vez que alguien recibe la información, Cada vez que alguien recibe la información, puede servir como un recordatorio a tomar puede servir como un recordatorio a tomar acciónacción

Si los datos indican que las actividades de Si los datos indican que las actividades de control tienen éxito, sirven como un refuerzo control tienen éxito, sirven como un refuerzo positivopositivo


Pautas: Presencia de mosquitos Pautas: Presencia de mosquitos adultosadultos

Idea a promover:Idea a promover:• Una persona ve un mosquito adultoUna persona ve un mosquito adulto

• Se pregunta, “¿De dónde vino?”Se pregunta, “¿De dónde vino?”

• Inmediatamente busca los hábitats larvalesInmediatamente busca los hábitats larvales

• Elimina o controla todos los hábitats Elimina o controla todos los hábitats potenciales encontradospotenciales encontrados


Pautas: Escasez del agua y Pautas: Escasez del agua y racionamientoracionamiento

Para aquellas localidades en las que Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporera exista escasez estacional o temporera del aguadel agua

Proporcionar información sobre cómo Proporcionar información sobre cómo almacenar agua de la manera adecuadaalmacenar agua de la manera adecuada


Pautas: PrecipitaciónPautas: Precipitación

Vincular la precipitación con la creación de Vincular la precipitación con la creación de hábitats larvaleshábitats larvales

Este vínculo mental puede recordar a las Este vínculo mental puede recordar a las personas a buscar y eliminar los hábitats personas a buscar y eliminar los hábitats larvales después de las lluviaslarvales después de las lluvias

Persona elimina los hábitats larvales y tal vez Persona elimina los hábitats larvales y tal vez otros también, influenciado por la precipitación otros también, influenciado por la precipitación


Ejemplos de programas comunitarios: Ejemplos de programas comunitarios: Puerto RicoPuerto Rico

Programas en las escuelas primarias y Programas en las escuelas primarias y “Head Start” para enseñar a los niños con “Head Start” para enseñar a los niños con respecto al control del denguerespecto al control del dengue

Anuncios de servicio públicoAnuncios de servicio público Exhibición interactiva en el Museo del NiñoExhibición interactiva en el Museo del Niño Programa de distintivo por mérito en los Programa de distintivo por mérito en los

“Boy Scouts”“Boy Scouts”


El desafíoEl desafío Lograr una participación activa de la comunidadLograr una participación activa de la comunidad Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales de Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales de

planificación del programaplanificación del programa Fomentar la responsabilidad comunitariaFomentar la responsabilidad comunitaria No es probable que sean eficaces los programas que No es probable que sean eficaces los programas que

enfatizan informarle a las comunidades lo que deben enfatizan informarle a las comunidades lo que deben hacer, sin hacerlos participar ni tener en cuenta sus hacer, sin hacerlos participar ni tener en cuenta sus opinionesopiniones

La participación comunitaria real es la claveLa participación comunitaria real es la clave

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