PT. AYAMARU SERTI FIKASI KO BRArA &l't, Lantai I T(AN Dr ... · LVLK-011-lON MEMUTUSKAN: ... Lantai...

PT. AYAMARU SERTI FIKASIKO PLEK RUI(O BRArA USTIXA &l't, Lantai IJl. Dr. Sumeru RT/RW 002/001. Bogor Barat - INDONESIA

T(AN1,IDN

ASERT - 325.Rev.3

.:0251-8333513 8333515 Fax. 0251{333593 LVLK,O11.IDN

Monano,

PENGUMUMAN HASILAUDITSERTIFTIGSI VERIFIIGSI I.EGALITAS KAYI' PADA IUIPHHK

Nomor : 207IA-SERT/IV/2018

LVLK PT. AYAMARU SERTIFIKASI menyampaikan hasil pelaksanaan audit Sertifikasi VerifikasiLegalitas Kayu terhadap :

a. Nama Auditeeb. Nomor Izin

c. Lokasi Industri

d. Kapasitas dan Produk :

e. Pelaksanaan :

IUIPHHK PT. MITRA CIPTA PERMATA0UDPMESDM-TRANS/SK/IUIPH H KIXII 2017 tanggal8 November 2017Dusun Iloheluma, Desa Monano, KecamatanKabupaten Gorontalo Utara5.999 M3ffahun, Industri Penggergajian Kayu12 sld t6 lvlaret 2018

Hasil pengambilan keputusan : IUIPHHK PT. MITRA CIPTA PERMATA telah "MEMENUHI"

standar verifikasi legalitas kayu untuk seluruh norma penilaian setiap verifier dan dinyatakan

"LULUS" Verifikasi Legalitas Kayu sehingga berhak mendapatkan Seftifikat Legalitas Kayu (S-

LK) dengan Nomor : SLK.118/ASERT/LVLK-01I-IDN, masa berlaku 5 April 2018 sampai dengan

tanggal 4 April2024.

Data, informasi dan masukan terkait dengan kegiatan tersebut di atas dapat disampaikan

secara tertulis dan dilengkapi data pendukung ke :

PT. AYAMARIJ SERTIFIKASIKomplek Ruko Braja Mustika B-11,.J1. Dr. Sumeru BogorTelpon : 0251-8333513, 8333515;Fax : 0251-8333593Email : [email protected]

abp.certifi [email protected] WWW.AVAMA rtifikasi.co .id

Bogor, 9 April 2018

PT, AYAMARU SERTIFIKASI

Ir. AkhmadDirektur

Tanggal I Juni 2016

Lavanan Sertifikasi : [email protected]€rtif ikasi.co. id

Pcngclolaan Huan Produksi t estari (PHPL)

Vedf'kasi Legatiras Kayu (vLK) ww.ayamarusertifi kasi.co.id

PT. AYAMARU SERTI FI KASIKOTPLEK RUKO BRAJA USTIKA 8.11, Lantai IJl. Dr. Sumeru RT/RW 002001. Bogor Barat - INDONESIA

ASERT - 321.Rev.3 YxaruLPPHPL.Ml,IDNLVLK,O11,IDN: 0251{333513 8333515 Fax. 0251-8333593

KEPUTUSAN DIREKTUR LVLK PT. AYAMARU SERTIFIKASINomor : I l9/A-SERT-VLK/Kpts/lV/2018

Tentang

PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) TERHADAP IZIN USAHA INDUSTRIPRIMER HASIL HUTAN KAYU (IUIPHHK) PT. MITRA CIPTA PERMATA YANG BERLOKASI DI

KABUPATEN GORONTALO PROVINSI GORONTALO SELAKU PEMEGANG IUIPHHKNOMOR : 01 /DPMESDM-TRANS/SK/I UlPHHKtxtt20lT TANGGAL 8 NOVEMBER 201 7

KAPASITAS 5.999 M3/TAHUN

Menimbang 1. Bahwa berdasarkan pasal 6 ayat (1) Peraturan Menteri Lingkungan Hidupdan Kehutanan Nomor : P. 30/MenLHl(Setjen/PHPL.3/3/2016 disebutkanbahwa pemegang IUIPHHK wajib mendapatkan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK);

2. Bahwa berdasarkan butir (1) diatas, IUIPHHK PT. MITRA CIPTA PERMATAtelah dilakukan audit verifikasi legalitas kayu sesuai dengan Surat perjanjianKerja (Kontrak) Nomor: 203/ASERTA/L1(|l/2018 tanggal 26 Februari 2018;

3. Bahwa berdasarkan pengambilan keputusan, IUIPHHK PT. MITRA CIPTAPERMATA diputuskan telah "MEMENUHI" standar Verifikasi Legalitas Kayuuntuk seluruh norma penilaian setiap verifier dan dinyatakan "LULUS"Verifikasi Legalitas Kayu, sehingga berhak mendapatkan Sertifikat LegalitasKayu (S-LK);

4. Bahwa penerbitan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) IUIPHHK PT MITRACIPTA PERMATA perlu ditetapkan dalam Surat Keputusan Direktur.

Mengingat 1. Akreditasi KAN LVLK PT. Ayamaru Sertifikasi No. LVLK-o11-lDN;

2. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor: SK.43IPHPLIPPHIHPL-31412017 tanggal 28 Aptil 2017 tentang PenetapanKembali Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) PT. Ayamaru Sertifikasisebagai Lembaga Peniliai dan Verifikasi lndependen (LP&VI);

3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor :

30/MenlHl(SetjenlPHPL.3l3l20'l 6 tanggal I Maret 201 6 tentang PenilatanKinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Dan Verifikasi Legalitas KayuPada Pemegang lzin, Hak Pengelolaan atau Pada Hutan Hak;

4. Lampiran 2.6 Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan ProduksiLestari Nomor : P.14lPHPUSETl4l20l6 tanggal 29 April 2016 tentangStandar Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Pada Pemegang IUIPHHK < 6000M3/Tahun dan lUl dengan Nilai lnvestasi < 500 Juta;

5. Lampiran 3.4 Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan ProduksiLestari Nomor : P.14IPHPL/SET|4|2016 tanggal 29 April 2016 tentangPedoman Pelaksanaan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang IUIPHHKdan lUl;

6. Lampiran 3.14 Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan ProduksiLestari Nomor : P.14IPHPL/SET 1412016 tanggal 29 April 2016 tentangPedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan Verifikasi Legalitas Kayu;

7. SNI ISO 19011-2012 Panduan Audit Sistem Manajemen Mutu;

8. SNI ISO/IEC 17065:2012 Penilaian Kesesuaian - Persyaratan Untuk MenladiLembaga Sertifikasi Produk, Proses Dan Jasa;

9. Panduan Mutu dan Prosedur LVLK PT. Ayamaru Sertifikasi.

Tanggal 1 Juni 2016

Layanan Sertifikasi :Pengelolaan Hutan Produksi l-!\tari (PIIPI-)Ver;fikasi Legalnas Ka)u (VLK)

&n.ll:,e.rt@ayamarusertlfi k si.co.id

r{.bslte:www.ayamarusenmlasi.co.id

Hal '1 dari 2

PT. AYAMARU SERTI FIKASIrOIPLEK RUXO BRA,A USTIKA B'll, lsntaa IJl. Dr. Sumeru RT/RW 002/001. Bogor Barat - INDONESIA

ASERT - 321.Rev.3 VKAN

Menetapkan

KESATU

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

. : 0251-8333513, 833515 Fax.0251S333593LPPHPL.Ml {DNLVLK-011-lON

MEMUTUSKAN:

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR LVLK PT, AYAMARU SERTIFIKASITENTANG PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S.LK) IUIPHHKPT, MITRA CIPTA PERMATA.

Memberikan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) kepada IUIPHHK PT. MITRACIPTA PERMATA dengan Nomor : SLK.118/ASERT/LVLK-01 1-lDN masaberlaku 5 April 2018 sampai dengan tanggal 4 April 2024.

Setiap 12 (dua belas) bulan sekali akan dilakukan penilikan dengan mengacupada Standar Verifikasi Legalitas Kayu yang berlaku.

Segala biaya yang diperlukan untuk Penilikan dibebankan kepada IUIPHHKPT. MITRA CIPTA PERMATA.

IUIPHHK PT. MITRA CIPTA PERMATA berhak menggunakan Sertifikat, LogoPT. Ayamaru Sertifikasi dan Tanda V-Legal.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwaapabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diperbaikisebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BogorPada Tanqqal : 5 April 2018

K PT. AYAMARU SERTIFIKASI

Salinan keputusan ini disampaikan Kepada Yth :

1. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestaric.q Kepala Bagian Program dan Pelaporan,

2. Direktur Pengolahan dan Pemasaran hasil Hutan;

Tanggal 1 Juni 2016 Hal2 dati 2

kyanan Sertifikasi :Pengelolaan Hutan Produksi Leslari (PHPL)

Verifikasi Legalitas Kayr (VLK)

Em.[:[email protected] kasl.co.id

nbb6tt :

www.ayamarusertif itasi.co.id

lr. AkhmadDirektur

SERTI FIKAT LEGALITAS KAYU

PT MITRA CIPTA PERMATA

V KAT{-Komit6 Akr6dltaBl Nasional

LVLK.OI IJDN

Berlaku hingga :4 Aptil2024No : SLK.1 1 8/ASERT/LVLK-O1'l-lDNTanggal Penerbitan : 5 April 2018

SK IUIPHHK NomorJenisKapasitasAlamat Kantor

Alamat Pabrik

telah MEMENUHI Standar Verifikasi Legalitas Kayu (VLK)

sosual dengan ;

peraturan Ment€rt Llngkungan Hldup dan Kohutanan Ropubllk lndoneala Nomor : P.30/MenLHK/Setlon/PHPL.3/3f2016

tontang pon aian Ktne,ti p"ng"l"t""n iiutan'iioOrXdi iest"rl dan Vorlrik;sl Legalltas Kayu Pada Periogang tzln, Hak Psngalolaan atsu Pada Hutan Hakdan

Lrmpl6n 2.6 dan Lampkan 3.4 poraturan Dlroktur Jgnderal Pengololaan Hutan Prodtksl Lestarl Nomor : P.l4lPHpUSETf'U2ot6

t"nt"ngJ[[;ii'O;n i"ao-"ji p"ri[""ii."ienttatan rtnerJa pongelolian Hutan Produk!i Lostari (PHPL) dan vorlflksEl Losalltas Kavu (vLK)

I

lr. Akh d

KoMPLEK RUKo BRAJAMUSTIKA B-1,1, Lantai 1' Jalan Dr' Sumoru RT/RW oo2l001, Bogor 16,1,11 - lNooNESlA

S€rtifkat ini{dak boteh direproduksi s€bagaan, kecuali secara kesel!ruhan d€ngan izin tertulis.lad PT AYAMARU SERTIFIKAS''

: sO/DPMESDM-TRANS/Sl(lUlPHHl(llu2o'17, Tanggal 3 Oktober 2017

: Kayu Gergsjian: 5.999 m3/tahun: Jl. Kusnodanupoyo, Dusun Pilomalula, Desa Mootinelo, Kecamatan Kwandang

Kabupaten Gorontalo Utara, Provinsi Gorontalo: Desa Monano, Kecamatan Monano, Kabupaten Gorontalo Utara, Provinsi Gorontalo

Direktur

t,.9;'r:trr( dfr"

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

PT. AYAMARU SERTIFIKASI

Vf,IIT"Komite Akrcdibsi Nasional

LVLK.OtI-IDN

LVLK PT. Ayamaru Sertifikasi

LPPHPL-001-IDN, masa berlaku tanggal 2

September 20t4 sld 1 September 2018

LVLK-O1I-IDN, masa berlaku tanggai 23

November 20t6 sld 22 November 2020

KOMPLEK RUKO BRA]A MUSTiKA B-11 Lt. 1

Jl. Dr. Sumeru RT/RW 002/001, Bogor Barat-

INDONESIA

Telp. 0251-8333513 & 0251-8333515,

Fax. 0251-8333593

Email : [email protected]

Website : vvvvw. ayamarusertifikasi. co. id

Ir. Akhmad

Peraturan Menteri Kehutanan No.

P. 30/Menl h k/Setjen/PH PL.3 I 3 I 2016 Ta nggal

1 Maret 2016 dan Peraturan Dirjen

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL)

Nomor : P.14lPHPLlSEf l412016 tanggal 29

April 2016, Lampiran 2.6.yaitu Tentang :

Standar Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) pada

pemegang IUIPHHK kaPasitas < 6000

M3fl-ahun dan IUI dengan nilai investasi <

Rp 500.000.000,-.

1. Iyan Sofyan S.Hut (Auditor)

2. Reza Bagus Fahlewi, S.Hut (Auditor

Magang)

ASERT-324.Rev.3

RESUMEHASIL PENILAIAN VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

PADA IUIPHHK PT. MITRA CIPTA PERMATAKABU PATE N GORONTALO UTARA, PROVr N SI GORONTALO

(1) Identitas LVLK

a. Nama Lembaga

b. Nomor Akreditasi

c. Alamat

d. Nomor Telepon/Faks/Email

e. Direktur

f. Standar

g. Auditor

h. Pengambil Keputusan

Tanggal 1 Juni 2016

Ir. Akhmad

Hal-1

vl(Afil

: Yulkhaizar Panut, SH.

:07: 9 September 2008

: Anesta Chrisanti, S.H, M.Kn

:05: 6 Maret 2017

: Tan Keng Liam

: Eddy Lukas

ASERT-324.Rev.3

; LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU


(2) Identitas Auditee

a. Nama Pemegang Izin

b. Alamat Kantor

Alamat Industri

e. Akte Pendlrlan Perusahaan :

- Notaris

- Nomor

- Tanggal

Konite Akrcdilasi NasionalLVLK.O1l.IDN

IUIPHHK PT. l,litra Cipta Permata

Jl. Kusnodanupoyo, Dusun Pilomalula, Desa

Mootinelo, Kecamatan Kwandang, Kabupaten

Gorontalo Utara. Provinsi Gorontalo.

Desa Monano, Kecamatan Monano,

Kabupaten Gorontalo Utara, Provinsi

Gorontalo.

c. Nomor Telepon/Faks/E-mail

- Telepon

- Email

d. Izin Industri :

- Penerbitan IUIPHHK dari Kepala Dinas Penanaman Modal, ESDM dan

Transmigrasi Provinsi Gorontalo

Nomor : 50/DPMESDM-TRANS/SK/IUiPHHK1IXI20IT

Tanggal :3Oktober2017- Kapasitas izin : 5.999 m3/tahun

- Jenis Produk : KaYu Gergajian

f. Akte Perubahan Terakhir :

- Notaris

- Nomor

- Tanggal

g. Pengurus Perseroan Terbatas :

- Direktur- Komisaris

Tanggal I Junl 2016Hal-2

iJ*h't' T,f,s"'-^'t"'u4*

Vf,ilN'Konite Akreditasi N a s ion a I

LVLK.O11.IDN

ASERT-324.Rev.3



(3) Ringkasan TahaPan

No. Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

1. Pertemuan Pembukaan Ruang Pertemuan

PT. Mitra Cipta Permata

Tanggal 13 Maret 2018

= Perkenalan Auditor PT, Ayamaru Seftifikasi

dengan personil PT. Mitra Cipta Permata.

= Penjelasan mengenai metodologi, ruang

lingkup audit, jadwal dan standar yang akan

digunakan dalam Penilaian VLK

= Penunjukan Manajemen Representatif yang

akan menandatangani berita cara verifikasi

legalitas kayu.

= Penandatanganan berita acara "Peftemuan

Pembukaan"

2. Verifikasi Dokumen dan

Observasi Lapangan

Kantor Managemen dan

Lokasi pabrik/industri

Tanggal 13,14 Maret 2018

= Verifikasi dokumen dan wawancara.

= Uji petik dan pengamatan lapangan dilakukan

di lokasi pabrik/lndustri.

3 Peftemuan Penutup Ruang Peftemuan

PT. Mitra Cipta Permata,

Tanggal 15 Maret 2018

= Melengkapi data-data yang belum dipenuhi

oleh auditee.

r Penyampaian hasil verifikasi terhadap semua

prinsip yang dinilai dalam pelaksanaan

legalitas kayu, serta penandatangan hasil

verifikasi dan tally sheet, serta

penandatanganan berita acara "Peftemuan

Penutup".

4 Pengambilan Keputusan Kantor PT. Ayamaru

Sertifikasi

Bogor, 5 April 2018

= Hasil pengambilan keputusan dltetapkan

bahwa PT. Mitra Cipta Permata telah

"MEMENUHI" standar verifikasi legalitas kayu

untuk seluruh norma penilaian pada setiap

verifier yang dapat diverifikasi dan dinyatakan

"LULUS" verifikasi legalltas kayu.

= Atas dasar tersebut, maka LVLK

PT. Ayamaru Seftifikasi menerbitkan

Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) PT. Mitra Cipta

Permata, dengan Nomor : SLK.118/ASERT/

LVLK-O11-IDN, masa berlaku sertifikat selama

6 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal

keputusan penerbitan sertifikat yaitu pada

tanggal 5 April 2018 sld 4 Aprtl2024.

Tanggal 'l Juni 2016Hal-3

ffi_: )s5 Y.ffiAtrASERT-324.Rev.3



(4) Resume Hasil Penilaian

Komite Akredibsi NasionalLVLK.()l1-IDN

RINGKASAN JUSTIFIKASINILAINO KRITERIA, INDIKATOR DAN VERIFIER

izin usaha mendukung terselenggaranya perdagangan kayu sahP1. Pemegang

K1.1. Unit usaha dalam bentuk :

(a) Industri pengolahan, dan(b) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah'

1.1.1. Unit usaha pengolahan adalah produsen yang memiliki izin yang sah

Memenuhi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata telah

memiliki akte pendirian perusahaan.

Terdapat Akta pendirian perseroan terbatas

atas nama PT. Mitra Cipta Permata yang

dibuat oleh Yulkhaizar Panut, SH Nomor : 07

tanggal 9 September 2008 di lakarta. Akte

pendirlan tersebut telah memperoleh

Pengesahan Pendirian Badan Hukum

Perseroan Terbatas melalui Surat

Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi

Manusia Republik Indonesia AHU-

93225.AH.01.01.Tahun 2008 Tentang

Pengesahan Badan Hukum Perseroan PT.

Mitra Cipta Permata yang berkedudukan di

lakarta Pusat dengan nomor pendaftaran

perseroan AHU-01 17956.AH.01.09.Tahun

2008 tanggal 0 Desember 2008

- Terdapat akta perubahan terakhir nomor 05

tanggal 6 Maret 2017 yang dibuat oleh

Notaris Anesta Chrisanti, S.H, M.Kn.

Perubahan Akta tersebut telah diterima dan

dicatat dalam Sistem Administrasi Badan

Hukum sesuai Surat Dirjen Administrasi

Hukum Umum Kementerlan Hukum dan

HAM RI Nomor : AHU-AH.01.03-0115395

tanggal 7 Maret 2017 dengan dengan nomor

pendaftaran perseroan AHU-

0030971.AH.01. 11.Tahun 2017.

- Hasil verifikasi dokumen menunjukkan

bahwa nama pengurus yang tercantum

dalam akta telah sesuai dengan dokumen

legal lainnya

a. Akte pendirian perusahaan dan/atauperubahan terakhir

Memenuhi - PT. Mitra Cipta Permata telah memiliki

dokumen SIUP yang diterbitkan oleh

instansi berwenang yaitu Dinas Penanaman

Modal Kabupaten Gorontalo Utara Nomor :

O4/SIUP/DPM/0332lvlltl20t7 tanggal 22

Agustus 2017

- SIUP berlaku selama Perusahaanmenjalankan usahanya dengan batas waktupendaftaran ulang setiap 2 Tahun sekali

- Kegiatan bidang usaha yang tercantum pada

SIUP adalah industri kayu lapis dan belum

mencakup industri penggergaiian kayu.

Sampai dengan pelaksanaan audit,

pemegang izin sedang dilakukan proses

1

b. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau

Izin Perdagangan yang tercantum dalam

izin industri

Tanggal 1 Juni 2016Hal-4

e:I IgI:""?*d:

Y##AtrASERT-324.Rev.3


PT, AYAMARU SERTIFIKASIKomite Akredita si N asi on al

LVLK.()11-IDN

NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASINO. KRITERIA, INDIKATOR DAN VERIFIER

perubahan dan penyesuaian lingkup

kegiatan bidang usaha yang tercantum

dalam dokumen SIUP. Terdapat Surat

Permohonan penambahan bidang usaha

dokumen SIUP dan TDP Nomor: 32IDIR-

MCP/III/2018 yang ditujukan kepada Kepala

Dinas Penanaman Modal KabuPaten

Gorontalo tanggal 6 Maret 2018 dengan

bukti tanda terima dari instansi terkait yang

diterima, ditandatangan dan distempel

petugas penerima pada tanggal 9 Maret

2018. Perluasan lingkup yang diajukan

adalah dari industri kayu lapis menjadi

rndustri kayu lapis, penggergaian, barcore

dan daun pintu..

- Mengacu pada Permendagri no. 19 tahun

2017 tanggal 29 Maret 2017 Tentang

Pencabutan Peraturan Menteri Dalam Negeri

Nomor 27 tahun 2009 Tentang Pedoman

Penetapan Izin Gangguan di Daerah

Sebagaimana Telah Diubah Dengan

Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 22

Tahun 2016 Tentanq Perubahan Atas

Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 27

Tahun 2009 Tentang Pedoman Penetapan

lzin Gangguan di Daerah tanggal 29 Maret

2017, bahwa ketentuan Izin Gangguan telah

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Dengan demikian verifier ini tidak dapat

diterapkan ( N ot Applica ble).

Not Applicablec. Izin HO (izin gangguan lingkungan sekitar

industri)

- Terdapat dokumen Tanda Daftar (TDP)

Perseroan Terbatas atas nama PT. Mitra

Cipta Permata Nomor I 180710337 yang

diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal

Kabupaten Gorontalo Utara tanggal 22

Agustus 2017.* Bidang usaha yang tercantum pada TDP

adalah industri kayu lapis dan belum

mencakup industri penggergaiian kayu.

Sampai dengan pelaksanaan audit,pemegang izin sedang dilakukan proses

perubahan dan penyesuaian lingkup

kegiatan bidang usaha yang tercantumdalam dokumen TDP. Terdapat Surat

Permohonan penambahan bidang usaha

dokumen SIUP dan TDP Nomor: 32IDIR-MCP/IIII2018 yang ditujukan kepada Kepala

Dinas Penanaman Modal KabuPaten

Gorontalo tanggal 6 Maret 2018 dengan

bukti tanda terima dari instansi terkait yang

diterima, ditandatangan dan distempel

petugas penerima pada tanggal 9 Maret

2018

Memenuhid. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

Tanggal 'l Juni 2016Hal-5

yffid[efKomite Ak redita si N asion al

LVLK.()11.IDN

ASERT-324.Rev.3



RINGKASAN JUSTIFIKASINILAINO. KRITERIA, INDIKATOR DAN VERIFIER


NPWP dengan kartu NPWP Nomor :

21.050.887.5-028.000 atas nama PT. Mitra

Cipta Permata dan TerdaPat Surat

Keterangan Terdaftar (SKT) Nomor: PEM-

0000570ER/WP1 .061KP.0203 12008 tanggal

18 September 2008 yang beralamat di

Komp. Delta Building Blok C 7-9. JL.

Suryopranoto 1-9 Petojo Selatan Jakarta

Pusat.

- Terdapat SPPKP dengan nomor : S-

254PKP/WPl.06/KP.0203/2017 telah

dikukuhkan terhitung sejak 29 Agustus 2017

yang ditandatangi di Jakarta, 29 Agustus

2017

- Berdasarkan verifikasi NPWP telah sesuai

dengan yang tercantum pada TDP dan yang

tercantum pada ijin usaha (IUIPHHK)

e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)


dokumen lingkungan yaitu Surat Pernyataan

Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan

Lingkungan Hidup (SPPL).

SPPL dibuat dan ditandatangani oleh

pemrakarsa di atas materai pada tanggal 7

Agustus 2017. Dokumen SPPL telah

disampaikan ke Dinas Lingkungan Hidup

Kabupaten Gorontalo Utara dan telah

diregistrasi dengan nomor 660/5PPL/DLH-

PPLHlzBlYlIll2017 tanggal 9 Agustus 2017

Dokumen SPPL telah mendapat

Rekomendasi persetujuan dari Dinas

Lingkungan Hidup Kabupaten Gorontalo

Utara Nomor : 660/DLH/53BlYllll2077 yang

telah ditandatangani oleh Kepala Dinas

Lingkungan Hidup Pemerintah Kabupaten

Gorontalo Utara pada tanggal 9 Agustus

2017.

- Berdasarkan verifikasi lapangan PT. Mitra

Cipta Permata telah melaksanakan upaya

pengelolaan dan pemantauan lingkungan

merujuk pada Surat Pernyataan

Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan

Lingkungan melalui beberapa kegiatan

diantaranya adalah ; pengumpulan dan

pemanfaatan limbah sebetan kayu dan

serbuk gergaji, penyediaan tempat sampah

organik dan organik, pembuatan septic tank

untuk limbah domestik, pembuatan selokan

dan pengaturan drainase air dan dan

pembuatan ruangan genset

Dokumen Lingkungan hidup (UKL -UPL/SPPU DPLH/ SIU DELH/dokumen

lingkungan hidup lain yang setara)

- PT. Mitra Cipta Permata telah memiliki Izin

Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu

(IUIPHHK). Terdapat Surat Keputusan

Kepala Dinas Penanaman Modal, ESDM dan

Memenuhig. IUIPHHK, Izin Usaha Industri (IUI) atau

Izin Usaha Tetap (IUT)

Tanggal 1 Juni 2016 Hal-6

,ffir Yy's-', \/ "f"" 1fq,,,.f'"

yl(ilfsKo mite Akreditasi N asional

LVLK-O11.IDN

ASERT-324.Rev.3




Transmigrasi Provinsi Gorontalo Nomor :

5O/ DPM ESDM.TRAN S/SK/IUIPH HKI IX I 20 17

tanggal 3 Oktober 2017 tentang Pemberian

Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu

(IUIPHHK) kepada PT. Mitra Clpta Permata

di Kabupaten Gorontalo Utara Provinsi

Gorontalo dengan ienis industri "Sawn

Timber" dan kapasitas Izin 5.999 m3/tahu

- Berdasarkan hasil verifikasi lapangan bidang

usaha yang dijalankan perusahaan telah

sesuai dengan izin yang diberikan. Mesin-

mesin yang tersedia adalah mesin-mesin

pengolahan untuk produksi komoditas

tersebut.


dokumen Rencana Pemenuhan Bahan Baku

(RPBBI) tahun 2018, sedangkan untuk

RPBBI tahun 2017 tidak tersedia, hal ini

karena izin yang diterbitkan tanggal 3

Oktober 2017 dan belum melakukan

kegiatan produksi sampai dengan tahun

2018. Dokumen Rencana Pemenuhan

Bahan Baku Industri (RPBBI) tahun 2018,

telah disampaikan secara online kepada

Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Propinsi Gorontalo dengan bukti tanda

terima penyampaian RPBBI nomor

0000440894 tanggal 31 lanuari 2018.

- RPBBI Tahun 2018 dibuat berdasarkan

kapasitas izin kayu gergajian sebesar 5.9999

m3/thn (100o/o) dengan rencana kebutuhan

bahan baku kayu bulat besar hutan alam

sebesar 9,599 m3 yang berasal dari Land

Clearing Penyiapan Lahan IUPHHK-HTI PT.

Gema Nusantara Jaya sebesar 5,453 m3

dan IUPHHK-HTI PT. Gorontalo Citra Lestari

sebesar 5,454 m3.

Berdasarkan Realisasi Penerimaan bahan

baku kayu bulat periode Desember 2017 -Februari 2018 adalah berasal dari IUPHHK-

HTI PT. Gorontalo Citra Lestari sedangkan

dari IUPHHK-HTI PT. Gema Nusantara Jaya

masih nihil dan telah sesuai dengan RPBBI

tahun berjalan.

h. Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri(RPBBI) untuk IUIPHHK.

K1.2. Importir kayu dan produk kayu

1.2.1. Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah

Tidak Diverifikasi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidak

melakukan impor kayu dan produk kayu,

sehingga verifier ini tidak diverifikasi.

Dokumen identitas importir

1.2.2. Importir memiliki sistem uii tuntas (due diligence)

- IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidak

melakukan impor kayu dan produk kayu,

sehingga verifier ini tidak diveriflkasi.Tidak Diverifikasi

Panduan/pedoman/prosedur pelaksanaan

dan bukti pelaksanaan sistem uji tuntas (due

diligence) importir


. i&-.;r Y rfl;'i.\ip"l

yffitrKo mite Akred itasi N a sional

LVLK.()11-IDN

ASERT-324.Rev.3




K1.3. Unit usaha dalam bentuk kelompok

1.3.1. Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok

- IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata bukan

merupakan unit usaha dalam bentuk

kelompok, sehingga verifier ini tidak

diverifikasi.

Tidak Diverifikasia. Akte Notaris pembentukan kelompok atau

dokumen pembentukan kelomPok

lldak Diverifikasi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata bukan

merupakan unit usaha dalam bentuk

kelompok, sehingga verifier ini tidak

diverifikasi.

b. Internal Audit Anggota Kelompok

kayu dari asalnya

K2.1, Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran bahan baku (termasuk kayu impor) dan hasil

olahannya

2.1.L. Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang

sah.

Memenuhi - Berdasarkan realisasi penerimaan bahan

baku kayu bulat dalam periode Desember

2017 - Februari 2018, jumlah penerimaan

kayu baru sebanyak 5 (Lima) kali yang

berasal dari hutan negara yaitu dari

penyiapan lahan IUPHHK-HTI PT. Gorontalo

Citra Lestari sedangkan dari penyiapan lahan

IUPHHK-HTI PT. Gema Nusantara Jaya

masih nihil.

- Seluruh penerimaan kayu tersebut telah

dilengkapi dengan dokumen kontrak supply

bahan baku dan disertai dengan bukti

pembelian/jual beli/invoice.

- Terdapat Dokumen kontrak supply bahan

baku Nomor : 005/KS/GCL-M CP lYllV 201'7

tanggal 11 Agustus 2017 antara PT.

Gorontalo Citra Lestari dan IUIPHHK PT.

Mitra Cipta Permata. Dalam kerjasama yang

telah disepakati IUPHHK PT. Gorontalo Citra

Lestari mensuplai kayu bulat sebanyak

t5.000 m3.

Terdapat Dokumen kontrak supply Nomor :

006/KS/GNl-MCP lYI.Ill2}t7 tanggal 1 1

Agustus 2017 antara PT. Gema Nusantara

Jaya dan IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata.

Dalam kerjasama yang telah disepakati

IUPHHK PT. Gema Nusantara JaYa

mensuplai kayu bulat sebanyak *5.000 m3.

a. Dokumen Jual Beli/Nota atau Kontrak

suplai bahan baku dan/atau dokumen jual

beli

- Dalam periode Desember 2017 - Februari

2018, terdapat realisasi penerimaan bahan

baku kayu bulat sebanyak 5 (Lima) kali yang

berasal dari kegiatan land clearing

penyiapan lahan IUPHHK-HTI PT. Gorontalo

Citra Lestari.

- Seluruh penerimaan kayu dilengkapi dengan

dokumen angkutan yang sah beruPa

Memenuhi

2

b. Daftar Pemeriksaan Kayu Bulat (DPKB)


p2. Unit usaha mempunyai dan menerapkan sistem penelusuran kayu yang menjamin keterlacakan

vttff ASERT-324.Rev.3


PT. AYAMARU SERTIFIKASIKonite Akreditasi Nasional

LVLK.()11.IDN


SKSHHK dan telah diterima dan dilakukan

pemeriksaan oleh Ganis PHPL PKB-R atas

nama Melki Otoluwa No. Reg. 00562-

12lPKB-R/XXN/20L7 yang dituangkan

dalam dokumen Daftar Pemeriksaan Kayu

Bulat (DPKB)

- lumlah seluruh dokumen DPKB adalah

sebanyak 5 (Lima) set . Seluruh DPKB telah

dicetak secara online dan ditandatanqani

Ganis PHPL PKB.R

- Berdasarkan verifikasi lapangan terhadap

stock kayu bulat yang tersedia menuniukkan

bahwa kayu tersebut telah memiliki ID.

Barcode yang sesuai dengan DPKB dan

SKSHH-KB

, IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata

merupakan industri primer Yangmenggunakan bahan baku kayu bulat yanq

seluruhnya dari hutan negara, tidak ada

penerimaan kayu selain kayu bulat dari

hutan negara

Not App/icablec. Bukti serah terima kayu selain kayu bulat

dari hutan Negara, dilengkapi dengan

dokumen angkutan hasil hutan yang sah

Memenuhi Dalam periode Desember 2017 - Februari

2018, terdapat penerimaan bahan baku

kayu bulat sebanyak 5 (Lima) kali yang

berasal dari penyiapan lahan IUPHHK-HTI

PT. Gorontalo Citra Lestari.

- Seluruh penerimaan kayu tersebut telah

disertai dengan dokumen angkutan hasil

hutan yaitu SKSHH-KB yang diterbitkan

melalui SIPUHH online.

- Telaah atas dokumen e-SKSHH-KB

menunjukkan bahwa dokumen tersebut

adalah valid. Dokumen diterbitkan oleh

Ganis PHPL PKB PT. Gorontalo Citra Lestari

atas nama Meidy Sengka dengan No.Reg.

00073-12/PKB-R/rcry/2017 dengan tuiuan

PT. Mitra Cipta Permata dan alamat bongkar

yang sesuai dengan lokasi TPK Industri PT.

Mitra Cipta Permata

- Berdasarkan hasil uii petik lapangan

terhadap identitas fisik kayu dari stock kayu

bulat yang masih tersedia dilapangan

menunjukkan bahwa terdapat kesesuaian

antara identitas ID Barcode yang tercantum

dalam fisik/bontos kayu dengan Daftar Kayu

Bulat pada dokumen SKSHHKB.

- Rekapitulasi jumlah, jenis, identitas barcode

dan volume kayu yang tercantum di dalam

dokumen SKSHHK sesuai dengan Daftar

Pemeriksaan Kayu Bulat (DPKB) yang

ditandatangani petugas perusahaan PT.

Mitra Clpta Permata Ganis PHPL PKB-R an.

Melki Otoluwa No. Reg. 00562-12/PKB-

R/XXIV/2017 dengan masa berlaku kartu

d. Dokumen angkutan hasil hutan yang sah

Tanggal 1 Juni 2016 Hal-9

.,"rhrrLJ/j*"':\,.d1"


PT, AYAMARU SERTIFIKASI

YIfiT{Komite Akred itasi N asion al

LVLK.OllIDN

ASERT-324.Rev.3


Ganis sampai dengan 27 Agustus 2020.

Tenaga teknis tersebut ditetapkan sebagai

Petugas Pemeriksa dan Penerima Kayu Bulat

(P3KB) berdasarkan Surat Keplttusan

Direktur PT. Mitra Cipta Permata nomor

001/DIR/P3KB/MCP/I/2018 tanggal B

lanuari 2018.


menggunakan kayu bekas/hasil

bongkaran/sampah kayu bukan dari kayu

lelang sehingga verifier ini tidak diverifikasi.

Tidak Diverifikasie. Nota dan Dokumen Keterangan (Berita

Acara dari petugas kehutanan

kabupaten/kota atau dari Aparat

Desa/Kelurahan) yang dapat menjelaskan

asal usul kayu untuk kayu bekas/hasil

bongkaran/sampah kayu bukan dari kayu

lelang, serta Deklarasi Kesesualan

Pemasok

Tidak Diverifikasi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidakmelakukan transaksi jual beli kayu limbah

industri, sehingga verifler ini tidakdiverifikasi

f. Dokumen angkutan berupa Nota untuk

kayu limbah industri.

- Berdasarkan laporan penerimaan bahan

baku kayu bulat dari dokumen angkutan dan

dokumen Laporan Mutasi Kayu Bulat (LMKB)

selama periode bulan Desember 20t7 -Februari 2018 menuniukkan bahwa kayu

yang diterima IUIPHHK PT. Mitra Cipta

Permata berasal dari: IUPHHK-HTI PT.

Gorontalo Citra Lestari sedangkan kayu dari

IUPHHK-HTI PT. Gema Nusantara Jaya

masih nihil. Pemasok bahan baku sesuai

kontark supply dan realisasi penerimaan

bahan baku telah memlliki dokumen

Sertifikat Pengelolaan Hutan Produksi Lestari

(s-PHPL)

- Terdapat S-PHPL atas nama PT. Gema

Nusantara Jaya dari LP-PHPL PT. TUV

Rheinland Indonesia dengan Nomor: 824

407 170013 dengan masa berlaku sertifikat

tanggal 23 Oktober 2017 sampai dengan 22

Oktober 2022

- Terdapat S-PHPL atas nama PT. Gorontalo

Citra Lestari dari LP-PHPL S-PHPL dari PT.

TUV Rheinland Indonesia dengan Nomor:

824 407 170014 dengan masa berlaku

sertifikat tanggal 30 Oktober 2017 sampai

dengan 29 Oktober 2022

- Pemasok bahan baku PT. Anugerah Pratama

Inspirasi telah memiliki dokumen S-PHPL.

Terdapat dokumen S-PHPL atas nama PT.

Anugerah Pratama Inspirasi dari LP-PHPL PT

Ayamaru Sertifikasi dengan Nomor: S-PHPL:

19/ASERT/LPPHPL-001-IDN dengan masa

berlaku sertifikat tanggal 26 Juni 2013

sampai dengan 25 luni 2018, sedangkan

Memenuhig. Dokumen S-LKiS-PHPL yang dimilikipemasok dan/atau dokumen DKP dari

Pemasok.

Tanggal 1 Juni 2016 Hal - 10

ffih.1. dflo5 Komite Akreditasi Nasional

LVLK.()11.IDN

ASERT-324.Rev,39ffitrLEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU



TPT KB-KO PT. Mitra Cipta Permata masih

dalam proses sertifikasi dan diverifikasi

melalui mekanisme VLBB.


melakukan penerimaan kayu dari sumber

yang belum ber S-LK/S-PHPL, sehingga

verifier ini tidak diverifikasi

Tidak Diverifikasih. Informasi terkait VLBB untuk pemasok

yang belum memiliki S-LK

Mengacu pada dokumen RPBBI Tahun 2018

rencana kebutuhan bahan baku kayu bulatbesar hutan alam sebesar 9,599 m3 yang

berasal dari Land Clearing Penyiapan Lahan

IUPHHK-HTI PT. Gema Nusantara layasebesar 5,453 m3 dan IUPHHK-HTI PT.

Gorontalo Citra Lestari sebesar 5,454 m3.

Sedangkan realisasi penerimaan bahan baku

kayu bulat periode Desember 2077 'Februari 2018 adalah berasal dari IUPHHK-

HTI PT. Gorontalo Citra Lestari sedangkan

dari IUPHHK-HTI PT. Gema Nusantara Jaya

masih nihil

Terdapat SK Kepala Dinas Kehutanan dan

ESDM Provinsi Gorontalo Nomor :

167lKPTS/Tahun 2016 tentang persetujuan

RKT UPHHK-HTI Tahun 2017 kepada PT.

Gema Nusantara Jaya seluas 2.914,07 Ha

yang ditandatangani pada tanggal 13

Desember 2016 dan berlaku sampai dengan

tanggal 31 Desember 2017

- Terdapat Keputusan Direktur PT. Gema

Nusantara Jaya Nomor : SK.001/DIR/RKT-

GNI/XII/2017 tentang Pengesahan

RKTUPHHK-HTI secara mandiri (Selt'

Approval) Tahun 2018 seluas 2.355,72 Ha


Desember 20L7 dan berlaku sejak 1 Januari

2018 sampai dengan tanggal 31 Desember

2018

- Terdapat SK Kepala Dinas Kehutanan dan

ESDM Provinsi Gorontalo Nomor :

166/KPTSfIahun 2016 tentang persetujuan

RKT UPHHK-HTI Tahun 2017 kepada PT.

Gorontalo Citra Lestari seluas 3.465,30 Ha


Desember 2016 dan berlaku sampai dengan

tanggal 31 Desember 2017

- Terdapat Keputusan Direktur PT. Gema

Nusantara Jaya Nomor : SK.002/DIR/RKT-

GCL1XIV2077 tentang Pengesahan

RKTUPHHK-HTI secara mandiri (Self

Approval) Tahun 2018 seluas 4.596,84 Ha


Desember 20L7 dan berlaku sejak 1 lanuari

2018 sampai dengan tanggal 31 Desember

2018

Memenuhii. Dokumen pendukung RPBBI

Tanggal'1 Juni 2016 Hal - 11

,$--a lf9..:t,,,.'fli

Ko mite Akreditasi N a s ion a ILVLK.()1l.IDN

ASERT-324.Rev.3vf(ArrtLEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU


NO. KRITERIA, INDIKATOR DAN VERIFIER NILAI

2.1.2. Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah.

Tidak Diverifikasi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidakmelakukan impor bahan baku, sehingga

verifier ini tidak diverifikasi.

a. Pemberitahuan Impor Barang (PIB).


melakukan impor bahan baku, sehingga


Tidak Diverifikasib. Bill of Lading (BlL).

- IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidakmelakukan impor bahan baku, sehingga


Tidak Diverifikasic. Packing List (PlL).

- IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidakmelakukan impor bahan baku, sehingga


d. Invoice Tidak Diverifikasi

Tldak Diverifikasi - IUiPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidak



e. Deklarasi impor

Tldak Diverifikasi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidak



f. Bukti pembayaran bea masuk (bila terkena

bea masuk)

Tidak Diverifikasi IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidakmelakukan impor bahan baku, sehingga


g. Dokumen lain yang relevan (diantaranya

CITES) untuk jenis kayu yang dibatasiperdagangannya

Tidak Diverifikasi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidakmelakukan impor bahan baku, sehingga


h. Bukti penggunaan kayu impor

2.1.3. Unit usaha menerapkan sistem penelusuran kayu

- Berdasarkan hasil verifikasi, auditee telah

menerapkan sistem pencatatan produksi

kayu yang menjamin penelusuran asal usul

kayu. Terdapat tally sheet pencatatan

penggunaan bahan baku log pada awal

produksi yang dituangkan dalam tally sheet

Log Input penggunaan bahan baku kayu

bulat yang dicatat secara harian dan direkap

sebagai laporan bulanan. Sedangkan form

tally sheet hasil produksi dicatat secara

simultan mengikuti tally sheet penggunaan

bahan baku pada periode yang sama.

Seluruh tally sheet dicatat secara harian dan

dlrekap sebagai laporan bulanan pada LMKB

maupun LMKO.

- Informasi yang tersedia dalam tally sheet

log input adalah ; tanggal, no urut, no

batang, panjang dan diameter, sedangkan

tally sheet hasil produksi memuat : tanggal,jumlah keping, panjang, dimensi ukuran,

volume dan keterangan. Nomor batang

yang dicatat merupakan nomor kunci

produksi yang dapat ditelusuri nomor ID

barcodenya berdasarkan Loglist yang

dicatat.

Memenuhia. Tally sheet penggunaan bahan baku dan

hasil produksi


RINGKASAN JUSTIFIKASI

;"\jq*df

Komite Akredita s i N a sion alLVLK-O11.IDN

ASERT-324.Rev.3Y,l(lttlLEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU


NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASINO KRITERIA, INDIKATOR DAN VERIFIER

b. Laporan produksi hasil olahan Memenuhi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata merupakan

industri yang relatif masih baru dan masih

belum beroperasi secara penuh. Dalam

periode penilaian audit yaitu Desember 2017 -Februari 2018, kegiatan produksi gergajian

yang udah dilaksanakan adalah baru sebesar

32.4760 m3. Hasil produksi kayu gergajian

dicatat dalam tally sheet hasil produksi harian

dan di rekapitulasi menjadi laporan bulanan

hasil produksi dan menjadi acuan pembuabn

Laporan Mutasi Kayu Olahan (LMKO).

Berdasarkan dokumen LMKB yang tersedia,

jumlah bahan baku kayu log yang digunakan

untuk kegiatan produksi adalah sebanyak

53,92 m3.

Dengan demikaan nilai rendemen yang didapat

sebesar 60,23 o/o dan dinilai cukup logis untuk

kegiatan produksi kayu gergajian.

c. Produksi industri tidak melebihi kapasitasproduksi yang diizinkan

Memenuhi - Berdasarkan rekapitulasi produksi veneer

serta Laporan Mutasi Kayu Olahan (LMKO)

periode bulan Desember 2017 - Februari

2018, jumlah produksi veneer sebesar

32,4760 m3 atau hanya 0,54Yo dari

kapasitas ijin yang digunakan yaitu 5.999 mm37tahun.

d. Hasil produksi yang berasal dari kayu

lelang dipisahkan

Tidak Diverifikasi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidakmelakukan produksi dari bahan baku kayu

lelang, sehingga verifier ini tidak diverifikasi

e. Dokumen Catatan/Laporan Mutasi Kayu. Memenuhi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata telah

memiliki dokumen Laporan Mutasi Kayu

(LMK) berupa LMKB dan LMKO.

- Validasi terhadap kesesualan datapendukung LMKB menunjukkan bahwa

terdapat kesesuaian antara dokumen

SKSHH-KB yang diterima dengan kolompenambahan pada LMKB, sedangkanpengurangan telah sesuai dengan tally sheet

log input penggunaan bahan baku kayu

bulat pada periode yang sama.

- Validasi terhadap kesesuaian datapendukung LMKO menunjukkan bahwa

kolom perolehan kayu gergajian pada LMKO

telah sesuai dengan tally sheet hasil

produksi dan kolom pengurangan telah

sesuai dengan dokumen angkutanpengiriman (nihil).

2.t.4 Proses pengotahan produk melalui jasa dengan pihak lain (Industri lain atau pengrajin/industrirumah tangga)

a. Dokumen Sertifikat Legalitas Kayu atau

dokumen Deklarasi Kesesuaian Pemasok

Tidak Diverifikasi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidakmelakukan pengolahan produk melalui jasa

dengan pihak lain, sehingga verifier ini tidakdiverifikasi.


NO. KRITERIA, INDIKATOR DAN VERIFIER NILAI RINGKASAN ]USTIFIKASI

b. Kontrak jasa pengolahan produk Antara

auditee dengan pihak penyedia jasa (pihak

lain)

Tidak Diverifikasi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidak

melakukan pengolahan produk melalui jasa

dengan pihak lain, sehingga verifier ini tidak

diverifikasi.

c. Berita Acara serah terima kayu yang

dijasakan

Tidak Diverifikasi - - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidakmelakukan pengolahan produk melalui jasa


diverifikasi.

d. Ada pemisahaan produk yang dijasakanpada perusahaan penyedia jasa.

Tidak Diverifikasi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidakmelakukan pengolahan produk melalui iasadengan pihak lain, sehingga verifier ini tidak

diverifikasi.

e. Adanya pendokumentasian bahan baku,proses produksi dan ekspor apabila ekspor

dilakukan melalui industri penyedia jasa

Tidak Diverifikasi -, IUIPHHK PT. Mitra Cipta Fermata tidak

melakukan pengolahan produk melalui jasa


diverifikasi.

3 P3, Keabsahan perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi

K3.1. Perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik

3.1.1. Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yg sah untuk perdagangan ataupemindah tanganan hasil produksi dengan tujuan domestik.

Dokumen angkutan hasil hutan yang sah Tidak Diverifikasi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata

merupakan industri primer yang relatif

masih baru. Dalam periode penilaian audityaitu Desember 2017 - Februari 2018 belum

ada realisasi pengiriman/penjualan kayu

hasil produksi, sehingga verifier ini tidakdiverifikasi.

K3.2. Pengapalan kayu olahan untuk ekspor.

3.2,1. Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen PemberitahuanEkspor Barang (PEB)

a. Produk hasil olahan kayu yang diekspor Tidak Diverifikasi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidakmelakukan pengiriman hasil produksi

dengan tujuan ekspor, sehingga verifier ini

tidak diverifikasi.

b. Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB) Tidak Diverifikasi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidakmelakukan pengiriman hasil produksi


tidak diverifikasi.

c. Packing list(PlL) Tidak Diverifikasi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidakmelakukan pengiriman hasil produksi


tidak diverifikasi.

d. Invoice Tidak Diverifikasi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidak

melakukan pengiriman hasil produksi


tidak diverifikasi.

e. Biil oflading (B/L) Tidak Diverifikasi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidakmelakukan pengiriman hasil produksi


tidak diverifikasi.

'j,Fr;;"4!.,e$ Ko mite Akredita si N a si on a ILWK-011.r0N

ASERT-324.Rev.3gI(A'"LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU



#._1 I?5i

' 'lqir 3d:. 'Ko mite Ak redita si Nasional

LVLK.()11.IDN

ASERT-324.Rev.3y,firilLEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU


RINGKASAN ]USTIFIKASINILAINO. KRITERIA, INDIKATOR DAN VERIFIER

IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata tidak



tidak diverifikasi.

Tidak Diveriflkasif. Dokumen V-Legal untuk produk yang

wajib dilengkapi dengan Dokumen V-

Legal

Tidak Diverifikasi - IUIPHHK PT. tYitra Cipta Permata tidak



tidak diverifikasi.

g. Hasil verifikasi teknis (Laporan Surveyor)

untuk produk yang waiib verifikasi teknis


melakukan perrgiriman hasil produksi


tidak diverifikasi.

Tidak Diverifikasih. Bukti pembayaran bea keluar bila terkena

bea keiuar




tidak diverifikasi.

Tidak Diverifikasii. Dokumen lain yang relevan (diantaranya

CITES) untuk jenis kayu dibatasiperdagangannya

K. 3.3. Pemenuhan penggunaan Tanda V-Legal

3.3,1. Implementasi Tanda V-Legal

IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata belum

mendapat S-LK dan belum ada kewajiban

menggunakan tanda V-Legal, sehingga


Tidak DiverifikasiTanda V-Legal yang dibubuhkan sesuai

ketentuan

p4. Pemenuhan terhadap peraturan ketenaga kerjaan bagi industri pengolahan

K.4.1. Pemenuhan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3

4.L.L, Prosedur dan implementasi K3

Memenuhi - IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata telah

mempunyai prosedur yang berkaitan dengan

Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

Terdapat 6 (enam) SOP (Standard Operating

Procedures) terkait Kesehatan dan

Keselamatan Kena (K3). Dokumen prosedur

telah memenuhi aspek teknis, mudah

difahami dan dapat diterapkan dan telah

memiliki legalitas sebagai dokumen acuan

prosedur kerja di lapangan. Dokumen

prosedur K3 dibuat oleh Ahli K3 Umum Sadli

Mohamad dengan sertifikat AK3 nomor :

Ser. 16.5551/AK3 lU I lxl 2016 tanggal 16

September 2016 yang diterbitkan oleh Dirjen

Pembinaan Pengawasan Ketenagakeriaan

dan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Kementerian Ketenagakerjaan RI dan

disyahkan oleh Gatut Supriadi selaku Kuasa

Direksi sebagai AK3 Umum di PT. Mitra Cipta

Permata melalui surat keputusan Nomor :

10/DiR/AK3Ui M CP lxll 2Ol7 tanggal 30

November 2017. Ahli K3 umum tersebut

sebagai penangggungjawab terhadap

implementasi K3 lingkup IUIPHHK PT. Mitra

Cipta Permata

A

a. Pedoman/ prosedur K3.


,,&-;La^ \a l.i","r,,t".u e47

,vfirilKomite Akreditasi Nasional

LVLK.Ol1.IDN

ASERT-324.Rev.3



RINGKASAN ]USTIFIKASINILAINO. KRITERIA, INDIKATOR DAN VERIFIER

- Selain adanya personil AK3 umum, IUIPHHK

PT. Mitra Cipta Permata telah memiliki

Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan

Kerja (P2K3) yang ditetapkan berdasarkan

Surat Keputusan Direktur PT. Mitra Cipta

Permata nomor : 006/DIR-

MCP I P2Jr3 l/J^ll2017 tanggal 20 Desember

20L7 dan telah disahkan oleh Kepala Dinas

Penanaman Modal, ESDM dan Transmigrasi

Provinsi Gorontalo nomor :

008/PM, ESDM,TRANS/0 1/ P2K3 I t I 20tBtanggal 11 lanuari 2018. P2K3 telah

menempatkan sekretaris dengan kualifikasi

Ahli K3 Urnunr

- Perusahaan telah menetapkan kebijakan

dalam rangka implementasi K3 diantaranyaadalah ; Penetapan kebijakan K3 di

Lingkungan Hidup PT. Mitra Cipta Permata

nomor 004/DIR -MCP lXlU 20t7 tanggal 1

Desember 2017, menyediakan sarana danprasarana peralatan K3, melakukan

sosialisasi K3 secara periodik yang tertuanqdalam Laporan Sosialisasi K3 & Safety Talkdan melakukan perlindungan karyawanmelalui BPJS ketenagakerjaan.

- Tersedia kotak P3K dengan persediaan obatyang memadai. Alat Pemadam KebakaranRingan (APAR) tersedia dengan tanggalkadaluarsa yang masih berlaku.

- Jalur evakuasi tersedia dengan arah yang

disesuaikan dengan titik kumpul darurat'

Memenuhib. Implementasi K3

- Tersedia catatan kecelakaan keria yang

memuat ; Tersedia catatan kecelakaan kerja

yang memuat; nomor, tanggal, jam, nama

korban, jenis kelamin, depatemen, bagian,

deskripsi kejadian, lokasi kejadian, klasifi kasi

kejadian, akibat kejadian, Day Lost For LTI

Case dan peralatan/benda yang rusa(hilang.

- Dalam kurun periode penilaian yaitu bulan

Desember 2017 - Februari 2018 tidak terdapat

kecelakaan kerja.

- Beberapa upaya pencegahan atas kecelakaan

kerja yang dilakukan diantaranYa ;

implementasi SOP K3, membekali karyawan

dengan peralatan perlindungan diri sesuai

kebutuhannya, pemasangan rambu peringatan

dan himbauan K3, melakukan sosialisasiperiodik tentang K3 dan peningkatana SDM

AK3 Umum dan penetaPan P2K3.

Memenuhi

K.4.2. Pemenuhan hak-hak tenaga kerja

4.2.1. Kebebasan berserikat bagi pekerja

- Berdasarkan hasil verifikasi menunjukkanbahwa PT. Mitra Cipta Permata belummemiliki serikat pekerja dan tidak ada

karyawan yang meniadi anggota serikatpekerja diluar perusahaan. Hasil wawancara

karyawan diperoleh informasi bahwadengan

MemenuhiSerikat pekerja atau kebijakan perusahaan

(auditee) yang membolehkan untuk

membentuk atau terlibat dalam kegiatan

serikat pekerja

Tanggal 1 Juni 2016Hal - '16

c. Catatan kecelakaan keria

NO. KRITERIA, INDIKATOR DAN VERIFIER NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI

pihak perusahaan membolehkan seluruhkaryawan untuk membentuk atau terlibatdalam kegiatan serikat pekerja.

- Terdapat Kebijakan perusahaan yang

berkaitan dengan Kebebasan berserikatyaitu Surat Direksi PT. Mitra Cipta Permatanomor : 0UDIR-MCP/X/2017 tanggal 27

Oktober 2017 tentang Kebebasan Berserikatdan Berkumpul.

4.2.2. Adanya Kesepakatan kerja

Ketersediaan Dokumen KKB atau PP yang

mengatur hak-hak pekerja

Memenuhi - Dokumen dan data yang diverifikasi :

Dokumen Peraturan Perusahaan danpengesahan dari instansi terkait

- IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata telahmemiliki dokumen Peraturan Perusahaanyang dibuat pada tanggal 20 Desember2017. Dokumen Peraturan Perusahaan telahmemuat hal-hal yang berkaitan dengan hakdan kewajiban antara pekerja denganperusahaan. Dokumen PeraturanPerusahaan terdiri dari 12 Bab dan 43 pasal.

- Dokumen Peraturan Perusahaan (PP) telahdisyahkan dan ditandatangani oleh pejabatyang berwenang. Tedapat KeputusanKepala Dinas Transmigrasi dan Tenaga KerjaKabupaten Gorontalo Utara nomor :

900/DTK|/35/I/2018 tanggal B lanuari 2018

Tentang Pengesahan Peraturan PerusahaanPT. Cipta Mitra Permata.

- Peraturan Perusahaan berlaku selama 2

(dua tahun) yaitu sampai dengan 8 Januari2020.

4.2.3. Tidak mempekerjakan anak di bawah umur (diluar ketentuan)

Pekerja yang masih di bawah umur Memenuhi - Berdasarkan data daftar karyawan terbaru

IUIPHHK PT. Mitra Cipta Permata bulan

Februari 2018, karyawan termuda yang

bekerja pada saat verifikasi adalah berumur

19 tahun 4 bulan. Tidak ada karyawan yang

masih di bawah umur.

,rsh'"-r )I^/s:",V -d.'.""t"r"d/

LEMBAGA VERIFIKASI LEGAL]TAS KAYU


VilII'Konite Akreditasi Itlasional

LVLK-O11.IDN

Bogor, April 2018LVLK PT. Ayamaru Seftifikasi

ttd

Ir. AkhmadDirektur

ASERT-324.Rev.3


PT. AYAMARU SERTI FIKASI KO BRArA &l't, Lantai I T(AN Dr ... · LVLK-011-lON MEMUTUSKAN: ... Lantai...

Documents

Transcript of PT. AYAMARU SERTI FIKASI KO BRArA &l't, Lantai I T(AN Dr ... · LVLK-011-lON MEMUTUSKAN: ... Lantai...