Tugas Penjelasan Mengenai Pengisian Status

Wawancara Psikiatri

RUMAH SAKIT : PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA 1

Nama : Calista Paramitha Tanda Tangan :

NIM : 11.2014.038

............................

Dr. Pembimbing/Penguji : dr.

............................

NOMOR REKAM MEDIS : -

Nama Pasien : inisial

Nama Dokter yang merawat : -

Masuk panti pada tanggal :

Riwayat perawatan : -

I. IDENTITAS PASIEN

Nama (inisial) : Inisial Tempat & tanggal lahir : ---------Jenis kelamin : L/PSuku bangsa : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Status perkawinan : Alamat :

Penjelasan :Meliputi pertanyaan tentang identitas dan orientasi. Bermanfaat untuk administrasi dan agar tidak salah mengenali pasien. Selain itu, komponen-komponen ini ada kaitannya dengan penyakit tertentu. Misalnya schizophrenia serangan pertamanya biasanya pada usia kurang dari 45 tahun, depresi lebih banyak terjadi pada wanita. Daerah Blitar secara epidemiologis banyak penduduknya yang terkena schizophrenia.

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis :

Alloanamnesis : -

A. KELUHAN UTAMA :

Penjelasan :

Sebab utama yang menyebabkan seseorang secara aktif/pasif datang/dibawa berobat (tidak

harus ke dokter) menurut pasien dan/atau keluarganya. Misalnya, tertawa sendiri tanpa sebab,

nangis tanpa sebab, gaduh gelisah, bingung, kemudian dikaitkan dengan fungsi mental yang

mana. Lakukan autoanamnesa terlebih dahulu dengan menanyakan alasan pasien

datang/berobat, berapa lama ia mengalami gangguan tersebut, apakah ada pencetus yang

berhubungan dengan awal keluhannya, dan bagaimana pasien memahami gangguannya.

Heteroanamnesa yang ditanyakan meliputi sejak kapan tampak perilaku tidak yang wajar

tersebut, perkiraan mengapa hal tersebut terjadi, dan berapakali kambuhnya.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Penjelasan :

Bertitik tolak dari keluhan utama yaitu permulaan gangguan (gejala/tanda pertama)

hingga keadaan sekarang. Susun secara sistematis dan kronologis. Didapatkan dari

anamnesa baik secara heteroanamnesa atas ijin penderita (bila diindikasikan agar

secara cepat tahu gambaran gejala) maupun

autoanamnesa (dahulukan) dengan prinsip 5W+How. Tanyakan fungsi jiwa secermat

mungkin antara lain:

Afek emosi : apa pasien pernah menangis/tertawa tanpa sebab

Proses berfikir : apakah pasien pernah berbicara melantur. Rincilah apa yang

dibicarakan nilailah bentuk dan isi pikiran, sedangkan arus pikiran tidak bisa

dinilai karena tidak direkam saat itu.

Presepsi : pernahkan melihat/mendengar sesuatu yang tidak dilihat/didengar orang

lain

Kemauan : bagaimana tentang perawatan diri, pekerjaan, pergaulan sosial

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Gangguan psikiatrik :

Penjelasan :

Tanyakan apakah pasien sebelumnya pernah mengalami gangguan yang sejenis,

termasuk apakah sudah pernah menemui dokter dan mendapat pengobatan. Bila sudah,

rinci jumlah, warna obat yang pernah diterima dan hasil pengobatan serta riwayat

perawatan di rumah sakit.

2. Riwayat gangguan medik :

Penjelasan :

Riwayat pribadi ditanyakan antara lain mengenai perkembangan fisik dan mental,

hubungan antar manusia, hidup, emosi, sifat, minat, kemampuan, prestasi, ketrampilan,

pengalaman penting, kepercayaan, gangguan jiwa yang pernah dialami yang dapat

dibagi dalam masa-masa : graviditas ibunya, kelahiran bayi, kanak-kanak, pubertas,

adolesens, dewasa, tua/senja usia. Misalnya menanyakan penderita anak ke berapa dari

berapa bersaudara (predesposisi anak ke-1 dan terakhir atau anak tunggal), masa

kelahiran, pertumbuhan, dididik, tinggal dengan siapa, riwayat perkembangan

pendidikan, riwayat pekerjaan (suka pindah? kenapa?), bakat, minat, penggunaan waktu

luang dan riwayat pernikahan.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

Penjelasan :

Tanyakan pola penggunaan obat-obatan terlarang termasuk intake alkohol dan

penggunaan mariyuana, kokain, heroin dan halusinogen.

4. Riwayat gangguan sebelumnya :

Penjelasan :

Gambaran kurva perjalanan penyakit yang dialami oleh pasien

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :

Penjelasan :

2. Riwayat perkembangan kepribadian :

Penjelasan :

a. Masa kanak-kanak :

b. Masa remaja :

c. Masa dewasa :

3. Riwayat pendidikan :

Penjelasan :

4. Riwayat pekerjaan :

Penjelasan :

5. Kehidupan beragama :

Penjelasan :

6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

Penjelasan :

E. RIWAYAT KELUARGA

Penjelasan :

Mengambarkan pohon keluarga . tujuannya untuk melihat gambaran secara langsung

atau tidak langsung mengenai kejiwaan pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Penjelasan :

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Penjelasan :

Kesan Umum, amati wajah, apakah sesuai dengan usia, kontak mata, cara berpakaian, rambut, hygiene pribadi salah satunya dari bau, cara duduk, bersikap dan perilaku terhadap pemeriksa, cara berjalan, psikomotor yang melambat atau agitasi.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium / neurologik :

b. Kesadaran Psikiatrik : Tampak / Tidak tampak terganggu : Tampak terganggu

Penjelasan :

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara :

Selama wawancara :

Sesudah wawancara :

4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

5. Pembicaraan :

A. Cara berbicara :

B. Gangguan berbicara :

Penjelasan :

Verbal : lancar, tidak lancar, relevan, irrelevan

Non verbal : tulis, gambar, isyarat (misalnya beri minum lihat responnya)

Orientasi, terhadap waktu, ruang, nama, identitas dan orang lain

Atensi, perhatian dan konsentrasi terhadap pertanyaan yang diajukan. Dapat

ditanyakan dengan pertanyaan pasien datang dengan siapa, dimana ia memarkir

kendaraannya, atau kapan ia membuat janji untuk datang pada pemeriksa saat ini. Dari

pertanyaan tersebut, pemeriksa dapat menentukan seberapa besar atensi, konsentrasi,

orientasi dan memori.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) :

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus :

b. Stabilisasi :

c. Kedalaman :

d. Skala diferensisasi :

e. Keserasian :

f. Pengendalian impuls :

g. Ekspresi :

h. Dramatisasi :

i. Empati :

Penjelasan :amati keadaan emosional pasien (misalnya: depresi, gembira, cemas) yang biasanya dikemukkan sendiri oleh pasien. Afek adalah penilaian terhadap keadaan emosi pasien yang terdiri dari: Tingkatan afek, atau spektrum mood yang ditunjukkan pasien. Terdiri dari: (a) penuh (normal) yaitu emosi yang berubah sesuai dengan keadaan yang dibicarakan, (b) terbatas, yang sering tampak sedih (pasien depresi) dan dapat juga tiba-tiba meningkat (pasien manik), dan (c) datar, yaitu pasien yang menunjukkan sedikit sekali emosi, terutama pada pasien skizoprenia.

Kelabilan, yaitu kecepatan perubahan mood pasien.

Kesesuaian, yaitu seberapa sesuai keadaan emosi dengan subyek pembicaraan. Jika pasien membicarakan kesedihan malah bergembira berarti termasuk tidak sesuai.

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : Ilusi :

b. Depersonalisasi :

c. Derealisasi :

Penjelasan :

Halusinasi : presepsi sensoris tanpa adanya input sensoris. Dapat terjadi pada sebuah indra sensoris antara lain halusinasi auditorius (mendengar sesuatu tanpa ada sumber bunyi), halusinasi visual (melihat sesuatu yang tidak ada). Terjadi pada pasien scizophrenia, delirium, mania.

Ilusi : presepsi yang salah terhadap input sensoris. Misalnya menganggap batu yang dilihat sebagai buah. Terutama terjadi pada delirium.

Derealisasi dan depersonalisasi : perasaan tidak nyaman karena diri sendiri atau dunia luar berubah dan menjadi tidak nyata

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan :

2. Pengetahuan umum :

3. Kecerdasan :

4. Konsentrasi :

5. Orientasi :

a. Waktu :

b. Tempat :

c. Orang :

d. Situasi :

6. Daya ingat :

a. Tingkat :

Jangka panjang :

Jangka pendek :

Segera :

b. Gangguan :

7. Pikiran abstraktif :

8. Visuospatial :

9. Bakat kreatif :

10. Kemampuan menolong diri sendiri :

Penjelasan :

sesuai dengan tingkat pendidikan (angka, pengetahuan umum, beda jeruk dengan bola).

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

Produktifitas :

Kontinuitas :

Hendaya bahasa : ada/tidak ada

2. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran :

Waham :

Obsesi : ada/ tidak ada

Fobia : ada/Tidak ada

Gagasan rujukan : ada/Tidak ada

Gagasan pengaruh : ada/Tidak ada

Penjelasan :

bentuk (adanya ide aneh; normalnya realistis ditanya menjawab sesuai pertanyaan), arus, isi. Terbagi menjadi : Linear : menjawab langsung sesuai pertanyaan Circumstance : jawaban berputar-putar dari pertanyaan yang sebenarnya Tangensial : jawaban tidak berhubungan dengan pertanyaan, terjadi bila pasien

cemas, atau mengalami demensia Flight of idea : tampak pada mania, pikiran pasien melompat-lompat dari ide satu ke

ide lainnya yang sulit untuk diikuti Asosiasi longgar : pasien menunjukkan ide-ide yang tidak berhubungan Pikiran blocking : pikiran pasien tiba-tiba terhenti tanpa tujuan yang jelas, kadang

muncul pada psikosis. Berfikir kongkrit : pasien tidak dapat berfikir abstrak, sehingga responnya sering

ekstrim. Preservasi : perilaku, sikap dan pola bicara yang berulang. Sering merupakan tanda

dari disfungsi sistem saraf. Isi pikiran, jenisnya antara lain:

Waham : keyakinan pribadi yang salah (tidak sesuai dengan pendekatan rasional) yang dipertahankan.

Waham paranoid : termasuk keyakinan bahwa pasien sedang dikejar kelompok tertentu.

Waham kebesaran : keyakinan bahwa pasien lebih berbakat, terkenal daripada keadaan yang sesungguhnya

Waham somatik : keyakinan bahwa ada ssesuatu yang salah pada bagian tubuhnya, atau ia menderita penyakit tertentu.

Waham bersama : terjadi bila salah satu anggota keluarga juga mengalami waham yang sama.

Paranoia : perasaan kecurigaan secara umum, kecenderungan untuk menganggap sesuatu yang diluar dirinya berbahaya.

Ide bunuh diri : pikiran yang selalu mengarah pada rasa ingin bunuh diri. Ide membunuh : pikiran untuk membunuh orang lain. Ide referensi : pasien merasa pernah mengalami hal tertentu atau pergi ke tempat

tertentu.

F. PENGENDALIAN IMPULS

G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : Baik, WBS mengetahui perbuatan berkelahi adalah perbuatan

yang buruk

b. Uji daya nilai : Buruk, WBS akan mengembalikan dompet kepada pemiliknya

yang ditemukan di jalan tetapi uangnya di ambil terlebih dahulu.

c. Daya nilai realitas : RTA tampak terganggu karena adanya halusinasi, inkoheren

dan waham.

H. TILIKAN :

Tilikan 4, WBS mengetahui dirinya sakit tetapi tidak mengetahui apa yang

menyebabkan dirinya sakit.

I. RELIABILITAS :

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tensi : mmhg

4. Nadi : x/menit

5. Suhu badan : afebris

6. Frekuensi pernafasan : x/menit

7. Bentuk tubuh : Atletikus

8. Sistem kardiovaskuler : S1, S2 reguler galop (-), murmur (-)

9. Sistem respiratorius : Suara nafas vesikuler, whezzing (-), ronkhi (-)

10. Sistem gastro-intestinal : Bising usus (+)

11. Sistem musculo-sceletal : Deformitas (-)

12. Sistem urogenital : Tidak di lakukan pemeriksaan

Penjelasan :

Status Internistik Pemeriksaan kardiologi sederhana berupa denyut nadi dan tekanan darah

B.STATUS NEUROLOGIK (Tidak dilakukan)

1. Saraf kranial (I-XII) : -

2. Gejala rangsang meningeal : -

3. Mata : -

4. Pupil : -

5. Ofthalmoscopy : -

6. Motorik : -

7. Sensibilitas : -

8. Sistim saraf vegetatif : -

9. Fungsi luhur : -

10. Gangguan khusus : -

Penjelasan :

Status Neurologik

Pemeriksaan neurologis sederhana antara lain tonus otot, refleks, dan nervus cranialis.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan PPDGJ III dengan penemuan bermakna

dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :

Aksis 1 :

WD

DD/

Aksis II :

Aksis III :

Aksis IV :

Aksis V :

Penjelasan :

Axis I : Gangguan Klinis Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis

Axis II : Gangguan Kepribadian Retardasi MentalAxis III : Kondisi Medik Umum Axis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan Axis V : Global Assessment of Functioning - GAF Scale

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 :

Aksis II :

Aksis III :

Aksis IV :

Aksis V :

IX. PROGNOSIS

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik :

Psikologi/psikiatrik :

Sosial/keluarga :

XI. TERAPI