STATUS T H TDokter Muda: Sakina J.H.Saleh (2010730160)

IDENTITAS

Nama : Ny. D

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Farmakologis

Alamat : Delima Raya No I

Agama : Kristen

ANAMNESA : Autoanamnesis

Keluhan utama:

Pangkal hidung terasa sakit.Keluhan tambahan :

Pilek, hidung tersumbatRiwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan rasa seperti penuh di telinga sebelah kiri sejak 10 hari SMRS. Hal ini menyebabkan pasien merasa penurunan pendengaran pendengaran di telinga sebelah kiri yang terus-menerus dan sangat mengganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan disertai dengan nyeri hilang timbul pada kedua telinga. Pasien mengaku sering merasa gatal di telinga kiri sehingga sering di korek dengan korek kuping. Pasien juga mengeluh sering terdengar seperti bunyi denyut jantung di telinga. Riwayat keluar cairan dari telinga, telinga berdengung, demam, batuk, pilek, nyeri menelan, disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit dahulu:Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, disangkal oleh pasien.

Riwayat OMSK disangkal.

Riwayat Alergi: disangkalRiwayat Psikososial : Pasien memiliki kebiasaan sering berenang.

Merokok -, alcohol

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluhan serupa pada keluarga pasien.

Riwayat asma (-)

Riwayat pengobatan:

Pasien sudah berobat ke dokter diberi otopain dan karbogliserin.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Komposmentis

Tanda tanda Vital:

TD : 120/80 mmHg

N : 88x/mnt

R : 20x/menit

S : 37,2C

Kepala

: Normochepal

Mata

: Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-

Mulut

: mukosa bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-), stomatitis-, caries dentis-, tosil T1-T1, hiperemis-Thorax

: Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor : S1-S2 murni regular, murmur-, gallop-

Abdomen : supel, massa -, scar

Ekstremitas : Atas : hangat +/+, deformitas -/-, oedem -/-, sianosis-/-, CRT < 2 dtkBawah : hangat +/+, deformitas -/-, oedem -/-, sianosis-/-, CRT < 2 dtkKulit

: scar

STATUS LOKALIS THTTelinga

Bagian

Dextra

Sinistra

Auricula

Bentuk normal,

Helix sign (-)

Tragus sign (-)

Bentuk normal

Helix sign (-)

Tragus sign (-)

Pre auricular

Bengkak (-)

nyeri tekan (-)

fistula (+)

Bengkak (-)

nyeri tekan (-)

fistula (-)

Retro auricular

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Mastoid

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Bengkak (-),

Nyeri tekan (-)

CAE

- tenang (+)

- hiperemis (-)

- secret (-)

- serumen (+)

- massa (-)

- corpus alienum (-)- tenang (+)

- hiperemis (+)

- secret (+) putih kental- serumen (+)

- massa (-)

- corpus alienum (-)- hifa +

- debris jamur (+), pada 2/3 bagian dalam CAEMembran timpaniIntak

Putih mengkilat

Refleks cahaya (+)Intak

Putih mengkilat

Refleks cahaya (+)

Rinne

Weber

Schwabach++

Tidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasi

NormalNormal

Hidung

Pemeriksaan hidung luar

Inspeksi :

Tidak terdapat pembengkakan hidung

Bentuk hidung simetris kanan dan kiri

Palpasi:

Krepitasi tulang hidung (-)

Nyeri tekan hidung (-)

Sinus paranasal : nyeri tekan pada: pangkal hidung (-)

pipi (-/-)

dahi (-)Rinoskopi anterior

Cavum nasi : sempit -/-, sekret mukopurulen -/- massa (-/-)

Mukosa : Hiperemis -/-

Concha : eutrofi +/+

Septum : tidak ada deviasi

Pharynx

Nasofaring : post nasal drip (-)

Mukosa faring : hiperemis(-), sekret (-), jaringan granulasi (-)

Arkus faring : simetris kanan dan kiri

Uvula : ditengah

Tonsil : hiperemis (+), T1/ T1

Kripta melebar -/-, detritus -/-

Larynx

Sulit dilakukan ( pasien tidak kooperatif )

Leher

Trakhea : tepat lurus ditengah, tidak terdorong kearah yang sehat

Tiroid : pada perabaan tidak ada benjolan yang ikut gerakan menelan

KGB : pembesaran -

ResumePasien datang dengan keluhan rasa seperti penuh di telinga sebelah kiri sejak 10 hari SMRS. Hal ini menyebabkan pasien merasa penurunan pendengaran pendengaran di telinga sebelah kiri yang terus-menerus dan sangat mengganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan disertai dengan nyeri hilang timbul pada kedua telinga. Pasien mengaku sering merasa gatal di telinga kiri sehingga sering di korek dengan korek kuping. Pasien juga mengeluh sering terdengar seperti bunyi denyut jantung di telinga. Riwayat keluar cairan dari telinga, telinga berdengung, demam, batuk, pilek, nyeri menelan, disangkal oleh pasien. Dari pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran kompos mentis dengan suhu 37,2C. Pada pemeriksaan status lokalis ditemukan fistula pre auricular dextra, CAE hiperemis -/+, secret -/+ putih kental, hifa-/+, debris jamur (+), pada 2/3 bagian dalam. Pemeriksaan hidung dan tenggrokan dalam batas normal.

Pemeriksaan Penunjang : Mikrobiologi Otomikosis

Diagnosis : Otomikosis aurikula sinistra

Pengobatan

Medikamentosa:

Pembersihan liang telinga dari kotoran dan sisik yang mengandung jamur

Pemberian fungisida topikal spesifik ( nystatin )Non-medikamentosa

Menjaga kebersihan tubuh, terutama telinga

Menjaga agar lubang telinga tetap kering dan tidak kemasukan air

Prognosis

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanantionam : Dubia ad bonam

Nama dan tanda tangan pembimbing

(Dr.H. Denny P. Machmud, Sp.THT)Nama dan tanda tangan dokter muda

Sakina J.H.Saleh (2010730160)

FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

6