Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

24
Updated 16 July 2015 No Hospital Province City Category Address Telp Remarks 1 Aricanti Bali Denpasar RS Jl. Raya Mas, Ubud (0361) 974573 2 Bali Royal Bali Denpasar RS Jl. Tantular No. 6 (0361) 247499 PHF is available 3 Bangli Medika Canti Bali Denpasar RS Jl. LC Subak Aya Bebalang Bangli (0366) 91555 4 Bhakti Rahayu Denpasar Bali Denpasar RS Jl. Gatot Subroto II/II (0361) 430245 5 Bunda Negara Bali Denpasar RS Jl. Rajawali No. 36, Negara (0365) 40251 6 Kasih Ibu Denpasar Bali Denpasar RS Jl. Teuku Umar 120 (0361) 223036 7 Kasih Ibu Kedongan Bali Bali Denpasar RSU Jl. Uluwatu No. 69 A, Kedongan - Kuta (0361) 703270 8 Manuaba Bali Denpasar RS Jl. Cokroaminoto No. 28 (0361) 426393 9 Prima Medika Bali Denpasar RS Jl. P. Serangan No.9 X (0361) 236225 PHF is available 10 Siloam Hospitals Bali Bali Denpasar RS Jl. Sunset Road No. 818, Kuta, Bali (0361) 779900 11 Surya Husadha Bali Denpasar RS Jl. P. Serangan 7, Denpasar (0361) 233787 PHF is available 12 Surya Husadha Ubung Bali Denpasar RS Jl. Cokroaminoto No 356, Denpasar (0361) 412054/ 414821 13 Surya Husadha Nusa Dua Bali Nusa Dua RS Jl Siligita Blok 1 No 14 Nusa Dua, Kutai Selatan (0361) 233787 14 Grehosadha Parama Sidhi Bali Singaraja RS Jl. Ahmad Yani No. 117 A, Baktiseraga, Singaraja (0362) 32701 15 Balimed Karangasem Bali Denpasar RS Jl Nenas Bungaya Kangin Kecicang Bebandem, Karangase (0363) 4301618 16 Family Husada Gianyar, RSU Bali Denpasar RS Jl. Astina Timur No. 8A, Samplangan Gianyar 0000 (0361) 8493344 17 KERTHA USADA Singaraja, RSU Bali Singaraja RS Jl. Cendrawasih No 5, Singaraja - Bali 81117 (0362) 26277, 26278 18 Kertha Usada Bali Singaraja RS Jl. Cendrawasih No.5, Singaraja (0362) 26277 JLT Gesa (MEDILUM) Selected Hospital Providers for Individuals and Standard Plans Daftar ini dapat berubah sewaktu-waktu tanpa pemberitahuan terlebih dahulu, silakan hubungi hotline MEDILUM 24 jam

Transcript of Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

Page 1: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

Updated 16 July 2015

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

1 Aricanti Bali Denpasar RS Jl. Raya Mas, Ubud (0361) 974573

2 Bali Royal Bali Denpasar RS Jl. Tantular No. 6 (0361) 247499 PHF is available

3 Bangli Medika Canti Bali Denpasar RS Jl. LC Subak Aya Bebalang Bangli (0366) 91555

4 Bhakti Rahayu Denpasar Bali Denpasar RS Jl. Gatot Subroto II/II (0361) 430245

5 Bunda Negara Bali Denpasar RS Jl. Rajawali No. 36, Negara (0365) 40251

6 Kasih Ibu Denpasar Bali Denpasar RS Jl. Teuku Umar 120 (0361) 223036

7 Kasih Ibu Kedongan Bali Bali Denpasar RSU Jl. Uluwatu No. 69 A, Kedongan - Kuta (0361) 703270

8 Manuaba Bali Denpasar RS Jl. Cokroaminoto No. 28 (0361) 426393

9 Prima Medika Bali Denpasar RS Jl. P. Serangan No.9 X (0361) 236225 PHF is available

10 Siloam Hospitals Bali Bali Denpasar RS Jl. Sunset Road No. 818, Kuta, Bali (0361) 779900

11 Surya Husadha Bali Denpasar RS Jl. P. Serangan 7, Denpasar (0361) 233787 PHF is available

12 Surya Husadha Ubung Bali Denpasar RS Jl. Cokroaminoto No 356, Denpasar(0361) 412054/414821

13 Surya Husadha Nusa Dua Bali Nusa Dua RS Jl Siligita Blok 1 No 14 Nusa Dua, Kutai Selatan (0361) 233787

14 Grehosadha Parama Sidhi Bali Singaraja RS Jl. Ahmad Yani No. 117 A, Baktiseraga, Singaraja (0362) 32701

15 Balimed Karangasem Bali Denpasar RS Jl Nenas Bungaya Kangin Kecicang Bebandem, Karangasem(0363) 4301618

16Family Husada Gianyar, RSU Bali Denpasar

RSJl. Astina Timur No. 8A, Samplangan Gianyar 0000 (0361) 8493344

17 KERTHA USADA Singaraja, RSU Bali Singaraja RS Jl. Cendrawasih No 5, Singaraja - Bali 81117 (0362) 26277, 26278

18 Kertha Usada Bali Singaraja RS Jl. Cendrawasih No.5, Singaraja (0362) 26277

JLT Gesa (MEDILUM) Selected Hospital Providers for Individuals and Standard PlansDaftar ini dapat berubah sewaktu-waktu tanpa pemberitahuan terlebih dahulu, silakan hubungi hotline MEDILUM 24 jam

Page 2: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

19 Krakatau Medika Banten Cilegon RS Jl. Semang Raya, Cilegon (0254) 396333

20 Misi Lebak Banten Rangkas Bitung RS Jl. Multatuli No. 41 Rangkasbitung (0252) 201014

21 Aminah Banten Tangerang RSJl. HOS Cokroaminoto (Ciledug Raya) No. 4A, Kreo Selatan, Larangan

(021) 7371919

22 An-Nisa Tangerang Banten Tangerang RS Jl. Gatot Subroto No. 96 KM. 3, Cibodas (021) 5525564

23 Ariya Medika Banten Tangerang RS Jl. Industri Raya I Blok A No. 1 - 10, Jatake (021) 5902229

24 Asshobirin Banten Tangerang RS Jl. Raya Serpong KM. 11, Pondok Jagung (021) 5374293

25 Awal Bros Tangerang Banten Tangerang RS Jl. MH Thamrin No. 3 Cikokol (021) 55780888

26 Bethsaida Hospital Banten Tangerang RSDistrict Tivolli No. 1, Kawasan iL-Lago, Jl. Boulevard Gading Serpong

(021) 2930 9999

27 Bhakti Asih Banten Tangerang RS Jl. Rd. Saleh No. 10, Karang Tengah Raya (021) 730 5662

28 Dinda Tanggerang Banten Tangerang RS Jl. Galuh No. 2 Kel. Jatiuwung, Kec. Cibodas (021) 5565 0577

29 Eka Hospital Banten Tangerang RS Central Business District Lot IX, BSD, Lengkong Gudang (021) 25655555 PHF is available

30 Hermina Tangerang Banten Tangerang RSIA Jl. KS Tubun No. 10 , Tangerang (021) 55772525

31Ichsan Medical Centre (IMC) Bintaro

Banten Tangerang RS Jl. Raya Jombang No. 56, Bintaro Sektor IX (021) 7456379

32 Kartika Husada Banten Tangerang RSIA Jl.Raya Setu Burangkeng RT.01/06, Setu (021) 89906091

33 Keluarga Kita Banten Tangerang RS Jl. Raya PLP Curug No. 4 Km 8, Curug (021) 59491011

34 Mayapada Banten Tangerang RS Jl. Honoris Raya Kav 6, Kota Modern (021) 552 9035

PHF is availableDown Payment is applied for major surgery case which should be performed before Guarantee Letter has been released. It may be be returned upon discharge after calculation.

Page 3: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

35 Medika BSD Banten Tangerang RS Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom. II A No. 7, BSD, Tangerang (021) 5372296

36 Melati Banten Tangerang RS Jl. Merdeka No. 92 (021) 552 3945

37 Mulya Banten Banten Tangerang RS Jl. KH. Hasyim Ashari No. 18, Sudimara, Pinang (021) 732 2443

38 Omni Internasional Banten Tangerang RS Jl. Alam Sutera Boulevard Kav. 25, Serpong (021) 53125555 PHF is available

39 Paramita Banten Tangerang RSKawasan Industri CCM Kav. FL - 8, Jl. Raya SerangKM. 28.5, Balaraja

(021) 5954858

40 Permata Pamulang Banten Tangerang RS Jl. Raya Siliwangi no. 1 A Pamulang (021) 74704999

41 Premier Bintaro Banten Tangerang RS Jl. MH Thamrin Blok B3 No.1, Sektor 7, Bintaro Jaya (021) 7455500 PHF is available

42 QADR Banten Tangerang RS Komp. Islamic Village, Desa Kelapa Dua, PO Box 492 (021) 5464466

43 Sari Asih Ciledug Banten Tangerang RS Jl. HOS. cokroaminoto No. 38, Ciledug (021) 7333430 PHF is available

44 Sari Asih Ciputat Banten Tangerang RS Jl. Otista Sasak Tinggi No 3 Ciputat, Tangerang Selatan (021) 7410808

45 Sari Asih Karawaci Banten Tangerang RS Jl. Imam Bonjol no 38, Karawaci (021) 552 2794

46 Sari Asih Sangiang Banten Tangerang RS Jl. Moh. Toha (Jl. Raya Mauk) KM. 3.5 (021) 5582732

47 Siloam Hospitals Lippo Village Banten Tangerang RS Jl. Siloam Hospitals No.6, Lippo Karawaci 1600 (021) 546 0055

PHF is availableDown Payment is appliedonly for high-cost surgery which should be performed before Guarantee Letter has been released. It may be returned upon discharge after calculation.

48 Syarif Hidayatullah Banten Tangerang RS Jl. Ir.H Juanda No.95, Ciputat (021) 740 2718

49 Bhineka Bakti Husada Banten Tangerang RS Jl. Cabe Raya No. 17 Pondok Cabe Ciputat 15418 (021) 749 0829

50 Usada Insani Banten Tangerang RS Jl. KH. Hasyim Ashari 24, Tangerang (021) 5575 2575

Page 4: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

51 Rafflesia Bengkulu Bengkulu Bengkulu RS Jl. Mahoni No. 10 (0736) 21710

52 Bhakti Mulia Jakarta Jakarta Barat RS Jl. K.S. Tubun 79, Slipi (021) 5481262

53 Hermina Daan Mogot Jakarta Jakarta Barat RS Jl. Kintamani Raya No.2 Kawasan Daan Mogot (021) 5408989

54 Jakarta Eye Center Kedoya Jakarta Jakarta Barat RS Jl. Terusan Arjuna Utara No. 1, Kedoya (021) 29221000

55 Pelni Petamburan Jakarta Jakarta Barat RS Jl. AIP II KS Tubun 92-94 (021) 5480608

56 Puri Indah Jakarta Jakarta Barat RS Jl. Puri Indah Raya Blok S-2, Kembangan Selatan (021) 25695222 PHF is available

57 Puri Mandiri Jakarta Jakarta Barat RS Jl. Raya Kedoya No. 2 Kebon Jeruk (021) 5828299

58 Royal Taruma Jakarta Jakarta Barat RS Jl. Daan Mogot No. 34, Grogol (021) 56967788 PHF is available

59 Siloam Hospitals Kebon Jeruk Jakarta Jakarta Barat RS Jl. Raya Pejuangan, Kebon Jeruk (021) 5300888 PHF is available

60(YPR) Yayasan Panti Raharja "SAWO"

Jakarta Jakarta Pusat RS Jl. Sawo No. 58 - 60 (021) 31922553

61 Abdi Waluyo Jakarta Jakarta Pusat RS Jl. HOS. Cokrominoto 33, Menteng (021) 3144989

62 Evasari Jakarta Jakarta Pusat RSIA Jl. Rawamangun No 45-47-49 (021) 4202851

63 Jakarta Eye Centre - Menteng Jakarta Jakarta Pusat RS Jl. Cik Ditiro NO. 46, Menteng (021) 3107434

64 Khusus THT Bedah "Proklamasi" Jakarta Jakarta Pusat RS Jl. Proklamasi 43 (021) 3900002

65 Menteng Mitra Afia Jakarta Jakarta Pusat RS Jl. Kali Pasir No.9, Cikini (021) 3154050

66MH. Thamrin Internasional Salemba

Jakarta Jakarta Pusat RS Jl. Salemba Tengah 26-28 (021) 3904422

67 Pertamina Jaya Jakarta Jakarta Pusat RS Jl. Jend. A.Yani No.2, By Pass (021) 4211911

68 PGI Cikini Jakarta Jakarta Pusat RS Jl. Raden Saleh No. 40 (021) 38997777

69 Salemba Satu (SS Medika) Jakarta Jakarta Pusat RS Jl. Salemba 1 No 11 (021) 3926689

Page 5: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

70 YPK Mandiri Jakarta Jakarta Pusat RSIA Jl. Gereja Theresia 22 (021) 3909725

71 Mayapada Lebak Bulus Jakarta Jakarta Selatan RS Jl. Lebak Bulus I Kav 29, Cilandak Barat (021) 29217777

72 Agung Manggarai Jakarta Jakarta Selatan RS Jl. Sultan Agung No.67, Manggarai (021) 8294955

73 Asri Duren Tiga Jakarta Jakarta Selatan RS Jl. Duren Tiga Raya No. 20 (021) 7992211

74 Brawijaya Women&Children Jakarta Jakarta Selatan RS Jl. Taman Brawijaya No. 1, Cipete Utara (021) 7211337

75 Dr. Suyoto Jakarta Jakarta Selatan RS Jl. RC. Veteran No.178 Bintaro (021) 73884000

76 Gandaria Jakarta Jakarta Selatan RS Jl. Gandaria Tengah II/6, Kebayoran Baru (021) 7250718

77 Jakarta Jakarta Jakarta Selatan RS Jl. Jend Sudirman Kav.49 (021) 5732241

78 Kemang Medical Care Jakarta Jakarta Selatan RSIA Jl. Ampera Raya No.34, Ragunan (021) 27545454

79 Medika Permata Hijau Jakarta Jakarta Selatan RS Jl. Raya Kebayoran Lama, No. 64 (021) 5347411 Down Payment Applied

80 Medistra Jakarta Jakarta Selatan RS Jl. Gatot Subroto Kav. 59 (021) 5210200

PHF is availableSome doctors may not receive insurance guarantee process, such as:Dr. Sukardi Gozali., Sp.OG.Dr. Gartati Ismail, Sp.M

81MRCCC Siloam Hospitals Semanggi

Jakarta Jakarta Selatan RS Jl. Gamisun Dalam Kav. 2-3, Karet Semanggi-Setiabudi (021) 29962888

82 Prikasih Pondok Labu Jakarta Jakarta Selatan RS JL. RS Fatmawati No.74 (021) 750 4669

83 Pondok Indah Jakarta Jakarta Selatan RS Jl. Metro Duta Kav.UE, Pondok Indah (021) 7657525 PHF is available

84 Pusat Pertamina Jakarta Jakarta Selatan RS Jl. Kyai Maja No.43, Kebayoran Baru (021) 7219400 PHF is available

85 Sahid Sahirman Memorial Jakarta Jakarta Selatan RS Jl. Jend. Sudirman No. 86 (021) 57853911

86 Tambak Jakarta Jakarta Selatan RSIA Jl. Tambak no 18 Manggarai (021) 2303444

Page 6: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

87 Tebet Jakarta Jakarta Selatan RS Jl. Letjen MT. Haryono No. 8 (021) 8307540

88 Tria Dipa Jakarta Jakarta Selatan RS Jl. Raya Pasar Minggu No.3A, Pancoran (021) 7974071

89 Yadika Kebayoran Lama Jakarta Jakarta Selatan RSIA Jl. Ciputat Raya No.5 Kebayoran Lama (021) 7291074

90 Zahirah Jakarta Jakarta Selatan RS Jl. Sirsak No. 21, Jagakarsa (021) 78888723

91 Bunda Aliyah Jakarta Jakarta Timur RSIA Jl. Pahlawan Revolusi No. 100, Pondok Bambu (021) 86602525

92 Columbia Asia Pulomas Jakarta Jakarta Timur RS Jl. Kayu Putih Raya No. 1 (021) 29459999

93 Dharma Nugraha Jakarta Jakarta Timur RS Jl. Balai Pustaka Baru, No. 19, Rawamangun (021) 4707433

94 Fakultas Kedokteran UKI Jakarta Jakarta Timur RS Jl. Sutoyo - Cawang (021) 8092317

95 Harapan Bunda Jakarta Jakarta Jakarta Timur RS Jl. Raya Bogor Km. 22 (021) 8400257

96 Hermina Jatinegara Jakarta Jakarta Timur RSIA Jl. Raya Jatinegara Barat, No. 126 (021) 8191223

97 Islam Jakarta Timur Jakarta Jakarta Timur RS Jl. Raya Pondok Kopi (021) 8630654

98 Khusus Jantung Binawaluya Jakarta Jakarta Timur RS Jl. TB. Simatupang No. 71 (021) 87781605

99 Mediros Jakarta Jakarta Timur RS Jl. Perintis Kemerdekaan, Kav. 149 (021) 4721336

100 Omni Medical Center Jakarta Jakarta Timur RS Jl. Pulomas Barat VI. (021) 4723332

101 Premier Jatinegara Jakarta Jakarta Timur RS Jl. Raya Jatinegara Timur, No.85-87 (021) 2800888 PHF is available

102 Rawamangun Jakarta Jakarta Timur RS Jl. Balai Pustaka Raya No.29-31, Rawamangun (021) 4893531

103 Resti Mulya Jakarta Jakarta Timur RS Jl. Komarudin Raya No. 5, Penggilingan (021) 4802192Down payment may be applied

104 RS Antam Medika Jakarta Jakarta Timur RS Jl. Pemuda Raya No.1A Pulo Gadung (021) 29378939

105 SamMarie Basra Jakarta Jakarta Timur RSIA Jl. Basuki Rachmat No. 31 Pondok Bambu, Duren Sawit (021) 86613145

Page 7: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

106 Yadika Pondok Bambu Jakarta Jakarta Timur RS Jl. Pahlawan Revolusi No.47, Pondok Bambu (021) 8615754

107 Atmajaya Jakarta Jakarta Utara RS Jl. Pluit Raya No. 2 (021) 6606127

108 Mitra Keluarga Kelapa Gading Jakarta Jakarta Utara RS Jl. Bukit Gading Raya, Kav. 2 Kelapa Gading (021) 45852700

PHF is availableAdmin fee 7% of total cost for guaranteed patients; and 7% with max limit IDR 1mio for non-guaranteed

109 Mitra Kemayoran Jakarta Jakarta Utara RS Jl. Landasan Pacu Timur, Kemayoran (021) 6545555

PHF is availableAdmin fee 7% of total cost for guaranteed patients; and 7% with max IDR 1mio for non-guaranteed patients.

110 Pantai Indah Kapuk Jakarta Jakarta Utara RS Jl. Pantai Indah Utara, Pluit (021) 5880911 PHF is available

111 Port Medical Center Jakarta Jakarta Utara RS Jl. Enggano No. 10, Tanjung Priok (021) 43902350

112 Puri Medika Jakarta Jakarta Utara RS Jl. Sungai Bambu Raya No 5 Tanjung Periuk (021) 43903355

113 Royal Progress Jakarta Jakarta Utara RS Jl. Danau Sunter Utara Paradise I (021) 6400261 PHF is available

114 Siloam Hospitals (SHTB) Jakarta Jakarta Selatan RS Jl. RA Kartini No. 8 Cilandak (021) 29531900

115 Satya Negara Jakarta Jakarta Utara RS Jl. Agung Utara Raya, Blok A No.1 (021) 64715200 PHF is available

116 Duta Indah Jakarta RS 021-66676170

117 Siloam Hospitals Jambi Jambi Jambi RS Jl. Soekarno Hatta Pal Merah (0741) 573333 PHF is available

118 St. Theresia Jambi Jambi RS Jl. Dr. Sutomo No.19 (0741) 23119

119 Advent Bandung Jawa Barat Bandung RS Jl. Cihampelas No.161 (022) 2034386 PHF is available

120 Al Islam Bandung Jawa Barat Bandung RS Jl. Sukarno Hatta No.644 (022) 7563231

121 Hermina Arcamanik Jawa Barat Bandung RS Jl. A. H Nasution No.50 (022) 87242525

Page 8: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

122 Hermina Pasteur-Bandung Jawa Barat Bandung RSIA Jl. dr. Djundjunan No. 107 (022) 6072525

123 Immanuel Bandung Jawa Barat Bandung RS Jl. Kopo No 161 (022) 5201656 PHF is available

124 Kebon Jati, Bandung Jawa Barat Bandung RS Jl. Kebonjati No. 152 (022) 6031969

125 LIMIJATI Jawa Barat Bandung RSIA Jl. LL. RE Martadinata No.33 - 39 (022) 4207770

126 Melinda Bandung Jawa Barat Bandung RSIA Jl. Pajajaran 46 Bandung (022) 4222788

127 Muhammadiyah Bandung Jawa Barat Bandung RS Jl. KH. Ahmad Dahlan No.53 (022) 7301062

128 Pindad Bandung Jawa Barat Bandung RS Jl. Jend. Gatot Subroto, No. 517 (022) 7321964

129 Santosa Bandung Internasional Jawa Barat Bandung RS Jl. Kebonjati No. 38 (022) 4248333 PHF is available

130 Mitra Idaman Banjar Jawa Barat Banjar RS Jl. Sudiro W no 57, Banjar (0265) 743555

131 Amanda Serang Jawa Barat Bekasi RS Jl. Serang No. 83, Cikarang Selatan (021) 8971643

132 Ananda Bekasi Jawa Barat Bekasi RS Jl. Sultan Agung No.173 (021) 8854338

133 Anna Bekasi Jawa Barat Bekasi RSIA Jl. Raya Pekayon 36 (021) 82432211

134 Anna Medika Jawa Barat Bekasi RSIA Jl. Raya Perjuangan No. 45, Harapan Baru (021) 88882211

135 Annisa Bekasi Jawa Barat Bekasi RS Jl. Cikarang Baru No.31, Lemah Abang (021) 8904165

136 Awal Bros Bekasi Jawa Barat Bekasi RS Jl. KH. Noer Ali Kav. 17-18, Kalimalang (021) 8868888

137 Bella Jawa Barat Bekasi RSIA Jl. Ir. H Juanda No. 141 (021) 8801778

138 Bhakti Husada Cikarang Jawa Barat Bekasi RS Jl. RE. Martadinata, Cikarang (021) 8900530

139 Bhakti Kartini Bekasi Jawa Barat Bekasi RS Jl. Kartini No.11 (021) 8801954

140 Budi Lestari Jawa Barat Bekasi RS Jl. KH Noer Ali No.2, Depan Perumnas II (021) 8842336

Page 9: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

141 Citra Harapan Jawa Barat Bekasi RSJl. Raya Harapan Indah Kaw. Sentra Niaga, No. 3-5, Harapan Indah,

(021) 88870606Down payment may be applied

142 Graha Juanda Jawa Barat Bekasi RS Jl. Ir. H. Juanda No. 326 (021) 8811832

143 Harapan Keluarga Jawa Barat Bekasi RSJl. Kasuari Raya Kav. 1A&B, Kota Jababeka, Cikarang Baru

(021) 89840745

144 Harapan Keluarga Lippo Cikarang Jawa Barat Bekasi RS Jl. M.H. Thamrin Kav. 129, Lippo Cikarang (021) 89905588

145 Hermina Galaxy Jawa Barat Bekasi RS Jl. Gardenia Raya Selatan, Blok BA1 No. 11. (021) 8222525

146Hermina Grand Wisata-Tambun,Bekasi

Jawa Barat Bekasi RSJl. Festival Boulevard Blok J AI No. 1, Lambang Sari Tambun Selatan

(021) 82651212

147 Hosana Medika Bekasi Jawa Barat Bekasi RSJl. Pramuka No. 12 RT 004/002, Kel Sepanjang Jaya, Kec Rawa Lumbu

(021) 8221570

148 Hosana Medika Lippo Cikarang Jawa Barat Bekasi RS Ruko Thamrin Blok C No.3, Lippo Cikarang (021) 8972472

149 Kartika Husada Jawa Barat Bekasi RS Jl. Raya Mangun jaya, Kp. Rukem Tambun (021) 88327281

150 Karya Medika Jawa Barat Bekasi RS Jl.Raya Imam Bonjol No. 9B, Cikarang Barat (021) 8903003

151 Medika Cikarang Jawa Barat Bekasi RS Jl. Ry Ind Pasirgombong, Jababeka-Cikarang (021) 8904160

152 Medirossa Jawa Barat Bekasi RS Jl. Industri Tegal Gede, Cikarang Selatan (021) 89833216

153 Mekar Sari Jawa Barat Bekasi RS Jl. Mekar Sari No.1 (021) 8801891

154 Miracle Medica Cikarang Jawa Barat Bekasi RS Jl. KH. Dewantara No. 33 Pilar, Cikarang Utara (021) 89116177

155 Mitra Keluarga Bekasi Barat Jawa Barat Bekasi RS Jl. Jend Ahmad Yani (021) 8853333

PHF is availableAdmin fee 5% of total cost for guaranteed patients; and 5% with max limit from IDR 600k - 1mio for non-guaranteed patients.

Page 10: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

156 Mitra Keluarga Bekasi Timur Jawa Barat Bekasi RS Jl. Pengasinan Margahayu (021) 8817777

PHF is availableAdmin fee 5% of total cost for guaranteed patients; and 5% with max limit from IDR 600k - 1mio for non-guaranteed patients.

157 Mitra Keluarga Cikarang Jawa Barat Bekasi RS Jl. Industri Raya - Lemah Abang, Cikarang (021) 89840500

PHF is availableAdmin fee 5% of total cost for guaranteed patients; and 5% with max limit from IDR 600k - 1mio for non-guaranteed patients.

158 Mitra Medika Cikarang Barat Jawa Barat Bekasi RSIA Jl. Jatiwangi-Cikedokan (021) 98213879

PHF is availableAdmin fee 5% of total cost for guaranteed patients; and 5% with max limit from IDR 600k - 1mio for non-guaranteed patients.

159 Permata Bekasi Jawa Barat Bekasi RS Jl. Legenda Raya No. 9 Mustika Jaya (021) 8254748

160 Permata Bunda Cibitung Jawa Barat Bekasi RSJl. Gramapuri I Blok CI No. 8-10, Perumahan Gramapuri, Taman sari, Wanasari Cibitung

(021) 88328001

161 Permata Cibubur Jawa Barat Bekasi RS Jl. Alternatif Cibubur-Cileungsi No.6A (021) 845 8806

162 Rawa Lumbu Jawa Barat Bekasi RS Jl. Dasa Darma No. 20-23, Rawa lumbu (021) 82422512

163 Sentosa Jawa Barat Bekasi RS Jl. Pahlawan No. 60, Duren Jaya (021) 8806140

164 Siloam Hospitals Cikarang Jawa Barat Bekasi RS Jl. MH. Thamrin Kav. 105, Lippo Cikarang (021) 897 2187 PHF is available

165 St. Elisabeth Bekasi Jawa Barat Bekasi RSJl. Raya Narogong No. 202, Kemang Pratama, Bojong Rawalumbu

(021) 82430101

166 Taman Harapan Baru Jawa Barat Bekasi RSBJl. Taman Harapan Baru Raya R-1 No.20, Kel. Pejuang, Kec. Satria

(021) 88871202

167 Yayasan Karya Medika II Jawa Barat Bekasi RSIA Jl. Hasanuddin No.63, Tambun (021) 88324366

Page 11: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

168 Bina Husada Cibinong Jawa Barat Bogor RS Jl. May.Oking Jajaatmaja, Cibinong (021) 8753422

169 Bogor Medical Center Jawa Barat Bogor RS Jl. Pajajaran Indah V No. 97 (0251) 8390435

170 Citra Insani Jawa Barat Bogor RS Jl. Raya Parung no. 242 Lebak Wangi (0251) 617727

171 Islam Bogor Jawa Barat Bogor RS Jl. Perdana Raya No. 22 (0251) 8316822

172 Mary Cileungsi Hijau Jawa Barat Bogor RSKompleks Cileungsi Hijau Blok A, No. 6-8, Jl. Raya Narogong Km. 21,

(021) 82492222

173 Meilia Cibubur Jawa Barat Bogor RS Jl. Alternatif Cibubur, Cileungsi Km. 1 (021) 8444444 PHF is available

174 MH Thamrin Cileungsi Jawa Barat Bogor RS Jl. Raya Narogong KM.16 Limus Nunggal, Cileungsi (021) 8235052

175 PMI Bogor Jawa Barat Bogor RS Jl. Raya Pajajaran, PO. Box 59 (0251) 8324080

176 Trimitra Cibininog Jawa Barat Bogor RS Jl. Raya Bogor KM.43 (021) 8763055

177 Sentra Medika Cibinong Jawa Barat Bogor RS Jl. Mayor Oking Jaya Atmaja No. 9, Cibinong (021) 87909999 PHF is available

178 Permata Bunda Ciamis Jawa Barat Ciamis RSU Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri No. 1 Ciamis (0265) 771650

179 Karya Husada Jawa Barat Cikampek RS Jl. Jend. A. Yani No. 98, Cikampek (0264) 316188

180 Mitra Kasih Jawa Barat Cimahi RS Jl. Raya Cibabat No. 341 (022) 6654852

181 Mitra Plumbon Jawa Barat Cirebon RS Jl. Raya Plumbon KM. 11 (0231) 323100

182 Pelabuhan Cirebon Jawa Barat Cirebon RS Jl. Sisingamangaraja No. 45 (0231) 205657

183 Pertamina Cirebon Jawa Barat Cirebon RS Jl. Patra Raya Klayan (0231) 224646

184 Putera Bahagia CIREBON Jawa Barat Cirebon RS Jl. Ciremei Raya No. 114, Perumnas (0231) 207351

185 Sumber Kasih Cirebon Jawa Barat Cirebon RSIA Jl. Siliwangi 135 (0231) 203815

186 Bhakti Yudha Depok Jawa Barat Depok RS Jl. Raya Sawangan Depok (021) 7520082

Page 12: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

187 Graha Permata Ibu Jawa Barat Depok RSIA Jl. KH M Usman 168, Beji (021) 7778899

188 Harapan Depok Jawa Barat Depok RS Jl. Pemuda No.10 (021) 7773817

189 Hasanah Graha Afiah Jawa Barat Depok RS Jl. Raden Saleh No. 42 (021) 77826267

190 Hermina Depok Jawa Barat Depok RSIA Jl. Raya Siliwangi No. 50, Pancoran Mas (021) 77202525

191 Mitra Keluarga Depok Jawa Barat Depok RS Jl. Margonda Raya, Pancoranmas (021) 77210700

PHF is availableAdmin fee 5% of total cost for guaranteed patients; and 5% with max limit from IDR 600k - 1mio for non-guaranteed patients (depending on room&board class).

192 Puri Cinere Jawa Barat Depok RS Jl. Maribaya Blok F2, Cinere-Sawangan (021) 7545488 PHF is available

193 Sentra Medika Cisalak Jawa Barat Depok RS Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak (021) 8743790

194 Tumbuh Kembang Jawa Barat Depok RSIA Jl. Raya Bogor Km. 31 No.23, Pal Sigunung - Cimanggis (021) 8701873

195 AQMA Jawa Barat Karawang RS Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara (0264) 8386830

196 Bayukarta Karawang Jawa Barat Karawang RS Jl. Kertabumi No 44 (0267) 401818

197 Dewi Sri Karawang Jawa Barat Karawang RS Jl. Arief Rahman Hakim, No. 1A (0267) 402 855

198 Islam Karawang Jawa Barat Karawang RS Jl. Pangkal Perjuangan KM. 2 (By-Pass) (0267) 414520-5

199 Lamaran Medical Centre Jawa Barat Karawang RS Jl. Syech Quro No. 14, Lamaran Palumbonsari (0267) 407448

200 Efarina Etaham Purwakarta Jawa Barat Purwakarta RS Jl. Bungur Sari No. 1 (0264) 219168

201 Sari Asih Serang Jawa Barat Serang RSJl. Jend. Sudirman (Pintu Tol Serang Timur) No. 38, Penancangan, Cipocok, Serang

(0254) 220022 PHF is available

202 II PTPN VIII Subang Jawa Barat Subang RS Jl. Otto Iskandardinata No. 1 (0260 ) 411632

203 Betha Medika Jawa Barat Sukabumi RS Jl. Raya Cisaat No. 595 (0266) 224128

Page 13: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

204 Hermina Sukabumi Jawa Barat Sukabumi RS Jl. Raya Sukaraja (0266) 6249292

205 Islam Assyifa Sukabumi Jawa Barat Sukabumi RS Jl. Jend. Sudirman No. 3 (0266) 222663

206 Kartika Medical Center Cibadak Jawa Barat Sukabumi RS Jl Siliwangi No 139 Cibadak-Sukabumi (0266) 7160071

207 Kartika Medical Center Sukabumi Jawa Barat Sukabumi RS Jl. Jendral ahmad Yani No. 18 A (0266) 6250902

208 Pakuwon Sumedang Jawa Barat Sumedang RS Jl. Raden Dewi Sartika No. 17 (0261) 210834

209 Jasa Kartini Jawa Barat Tasikmalaya RS Jl. Otto Iskandardinata No. 15 (0265) 331641

210 Permata Bunda Tasikmalaya Jawa Barat Tasikmalaya RSUJl. Brigjen HR Wasita Kusumah no. 1, Indihiang, Tasikmalaya

(0265) 345650

211 Klinik Rawat Inap Permata SukabumiJawa Barat Sukabumi Klinik Jl. RA Kosasih (Ciaul) No. 112 43115 (0266) 219188

212 Kartika Husada Setu Jawa Barat Bekasi RSIA Jl.Raya Setu Burangkeng RT.01/06 Setu (021) 89906091

213 TMC Tasikmalaya Jawa Barat Tasikmalaya RS Jl. H.Z Mustofa No 310 Tasikmalaya (0265) 322333

214 Qolbu Insan Mulia (QIM) Jawa Tengah Batang RS Jl. Urip Sumoharjo, Sambong-Batang (0285) 4495222

215 PKU Muhammadiyah Cepu Jawa Tengah Cepu RS Jl. Ronggolawe No. 137 (0296) 421727

216 Fatimah Cilacap Jawa Tengah Cilacap RS Jl. Ir. Juanda 20 (0282) 545213

217 Islam Klaten Jawa Tengah Klaten RS Jl. Raya Yogya Solo Km 2 (0272) 322252

218 Mardi Rahayu Kudus Jawa Tengah Kudus RS Jl. R. Agil Kusumadiya, No. 110 (0291) 434707

219 Harapan Magelang Jawa Tengah Magelang RS Jl. P Senopati No. 11 (0293) 364033

220 Keluarga Sehat Jawa Tengah Pati RS Jl. P. Sudirman No. 9, Margorejo (0295) 386111

221Islam PKU Muhammadiyah Pekajangan

Jawa Tengah Pekalongan RS Jl. Raya Ambokembang 42-44, Kedungwuni (0285) 785133

222 Siti Khodijah Pekalongan Jawa Tengah Pekalongan RS Jl. Bandung 39 - 47 Pekalongan (0285) 422845

Page 14: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

223 Santa Maria Pemalang Jawa Tengah Pemalang RS Jl. Pemuda No. 24 (0284) 321251

224 Ananda Purwokerto Jawa Tengah Purwokerto RS Jl. Pemuda No. 30 (0281) 636417

225 Bunda Purwokerto Jawa Tengah Purwokerto RS Jl. Pramuka 249 (0281) 635424

226 Ananda Salatiga Jawa Tengah Salatiga RS Jl. Ki Penjawi 7 (0298) 324141

227 Puri Asih Salatiga Jawa Tengah Salatiga RS Jl. Jendral Sudirman No. 169 (0298) 323209

228 Banyumanik Jawa Tengah Semarang RS Jl. Bina Remaja 61 (024) 7471519

229 Columbia Asia Semarang Jawa Tengah Semarang RS Jl. Siliwangi No. 143 (024) 7629999

230 Islam Sultan Agung Semarang Jawa Tengah Semarang RS Jl. Raya Kaligawe Km. 4 (024) 6580019

231 Hermina Pandanaran Jawa Tengah Semarang RS Jl. Pandanaran No.24 (024) 8442525

232 Ken Saras Jawa Tengah Semarang RS Jl. Raya Soekarno Hatta KM 29 (024) 6922229

233 Panti Wilasa "Dr. Cipto" Jawa Tengah Semarang RS Jl. Dr. Cipto No. 50 (024) 3546040

234 Panti Wilasa Citarum Jawa Tengah Semarang RS Jl. Citarum No. 98 (024) 3542224

235 Permata Medika Semarang Jawa Tengah Semarang RS Jl. Mr. Moch Ichsan 93 -97, Ngaliyan (024) 7625005

236Roemani Muhammadiyah Semarang

Jawa Tengah Semarang RS Jl. Wonodri No. 22 (024) 8444623

237 St. Elisabeth Semarang Jawa Tengah Semarang RS Jl. Kawi No. 1 (024) 8310035

238 Telogoredjo Jawa Tengah Semarang RS Jl. KH Ahmad Dahlan (024) 8446000 PHF is available

239 Nirmala Suri Jawa Tengah Sukoharjo RS Jl. Raya Solo Sukoharjo, Km. 9 (0271) 593814

240 Dr. Oen Surakarta Jawa Tengah Surakarta RS Jl. Brigjen Katamso No 55 (0271) 643139

241 Islam Surakarta (YARSIS) Jawa Tengah Surakarta RS Jl. Jend. A. Yani Pabelan, Surakarta (0271) 710571

Page 15: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

242 Kasih Ibu Surakarta Jawa Tengah Surakarta RS Jl. Slamet Riyadi 404, Surakarta (0271) 714422

243 Harapan Anda Tegal Jawa Tengah Tegal RS Jl. Ababil No.42, Tegal (0283) 358244

244 Mitra Keluarga Tegal Jawa Tengah Tegal RS Jl. Sipelem No.4, Kemandungan Tegal (0283) 394999

245 Pala Raya Tegal Jawa Tengah Tegal RSIA Jl. Pala Raya no. 11 Mejasem, Tegal (0283) 356009

246 Budi Agung Juwana - Pati Jawa Tengah Salatiga RS Jl. Bajo No. 7 Juwana - Pati (0295) 471 321

247 PKU Muhammadiyah Temanggung Jawa Tengah Temanggung RS Jl. Raya Kedu KM. 2 Kalisat 56253 (0293) 596704

248 Palang Biru Gombong Jawa Tengah Gombong RS Jl. Kartini no 37 54411 (0287) 471 290

249 Ngesti Waluyo Jawa Tengah Temanggung RS Jl. Parakan, Kab. Temanggung (0293) 596008

250 Al Huda Banyuwangi Jawa Timur Banyuwangi RS Jl. Diponegoro No. 65, Genteng (0333) 8420333

251 Islam Fatimah Banyuwangi Jawa Timur Banyuwangi RS Jl. Jember No.25, Kabat - Banyuwangi (0333) 421451

252 Yasmin Banyuwangi Jawa Timur Banyuwangi RS Jl. Letkol Istiqlal No. 80-84 (0333) 424671

253 Aisyiyah Bojonegoro Jawa Timur Bojonegoro RS Jl. KH. Hasyim Asyari 17 Bojonegoro (0353) 881628

254 Muhammadiyah Sumberrejo Jawa Timur Bojonegoro RS Jl. Raya 1193 Sumberrejo Bojonegoro (0353) 331056

255 Petrokimia Gresik Jawa Timur Gresik RS Jl. Jendral Ahmad Yani No. 69 (031) 3978658

256 Semen Gresik Jawa Timur Gresik RS Jl. RA. Kartini No. 280 (031) 3973477

257 Bina Sehat Jawa Timur Jember RS Jl. Jaya Negara No. 7 (0331) 422701

258 Kaliwates Jember Jawa Timur Jember RS Jl. Diah Pitaloka No. 1 (0331) 483505

259 Perkebunan / PTPN X Jember Jawa Timur Jember RS Jl. Bedadung No 2 (0331) 487104

260 Dr. Moedjito Dwidjosiswojo Jawa Timur Jombang RSU Jl. Hayam Wuruk 09 Jombang (0321) 864308

Page 16: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

261 Muslimat Jombang Jawa Timur Jombang RSIA Jl. Urip Sumoharjo No. 34(0321) 874453/869434

262 Aura Syifa Kediri Jawa Timur Kediri RS Jl. Joyoboyo No 42 Diopo (0354) 671939

263 Baptis Kediri Jawa Timur Kediri RS Jl. Kotak Pos 1 (0354) 684172

264 Denisa Gresik Jawa Timur Kediri RS Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 736, Kediri (031) 3950552

265 HVA Toeloengredjo Pare Kediri Jawa Timur Kediri RS Jl. A. Yani No. 25, Pare(0354) 391145/391047

266 Wijaya Kusuma Lumajang Jawa Timur Lumajang RS Jl. A. Yani No. 149 (0334) 891325

267 Santa Clara Madiun Jawa Timur Madiun RS Jl. Biliton No. 15 (0351) 462688

268 At-Tin Husada Ngawi Jawa Timur Madiun RSU Jl. Raya Ngawi Solo, Desa Watualang, Kec/Kab. Ngawi (0351) 747888

269 Larasati Jawa Timur Madura RS Jl. Mandilaras No. 74, Pamekasan (0324) 328305

270 Baptis Batu Jawa Timur Malang RS Jl. Raya Tlekung No. 1 Junrejo, Batu (0341) 594161

271Hermina Tangkubanprahu, Malang

Jawa Timur Malang RS Jl. Tangkubanprahu No.33 (0341) 325082

272 Islam Aisyiyah Malang Jawa Timur Malang RS Jl. Sulawesi 16 (0341) 326773

273 Islam Malang Jawa Timur Malang RS Jl. Mayjen Haryono 139 (0341) 551356

274 Lavalette Malang Jawa Timur Malang RS Jl. W.R. Supratman No. 10 (0341) 470805

275 Manu Husada Malang Jawa Timur Malang RS Jl. Sultan Agung No. 12 (0341) 320376

276 Marsudi Waluyo Singosari Jawa Timur Malang RS Jl. Raya Mondoroko Km.9 (0341) 458974

277 Panti Nirmala Jawa Timur Malang RS Jl. Kebalen Wetan No.8 (0341) 362459

278 Puri Malang Jawa Timur Malang RSIA Jl. Taman Slamet No. 20 Malang Jawa Timur (0341) 325329

279 Wava Husada Jawa Timur Malang RS Jl. Panglima Sudirman 99 A, Kepanjen (0341) 393000

Page 17: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

280 Arofah Mojosari Jawa Timur Mojokerto RS Jl. Gajah Mada No. 1 Mojosari (0321) 596900

281 Mutiara Hati Mojokerto Jawa Timur Mojokerto RS Jl.Kemantren Wetan no 49, Terusan Gedeg, Mojokerto (0321)7223400

282 Emma Mojokerto Jawa Timur Mojokerto RS Jl. Raya Ijen No. 67 (0321) 328737

283 Gatoel Mojokerto Jawa Timur Mojokerto RS Jl. R. Wijaya 56 Mojokerto (0321) 321681

284 Kartini Mojosari Jawa Timur Mojokerto RS Jl. Airlangga 137 Mojosari (0321) 592261

285 Reksa Waluya Jawa Timur Mojokerto RS Jl. Mojopahit No. 442 Mojokerto (0321) 322170

286 Sidowaras Mojokerto Jawa Timur Mojokerto RS Jl. Raya Pasar Sawahan KM.10 (0321) 598621

287 Masyithoh Bangil Jawa Timur Pasuruan RS Jl. A. Yani No. 6, Bangil (0343) 741018

288 Dharma Husada Probolinggo Jawa Timur Probolinggo RS Jl. Soekarno Hatta No. 10 (0335) 422176

289 Anwar Medika Jawa Timur Sidoarjo RS Semawut Balongbendo, Sidoarjo (031) 8972052

290 Delta Surya Jawa Timur Sidoarjo RS Jl. Pahlawan No.9 (031) 8962531

291 Mitra Keluarga Waru Jawa Timur Sidoarjo RS Jl. Jend S Parman No. 8 Waru (031) 8542111

292 Siti Khodijah Sepanjang Jawa Timur Sidoarjo RS Jl. Pahlawan 260 Sepanjang (031) 7881130

293 SOERYA Sidoarjo Jawa Timur Sidoarjo RS Jl. Raya Kalijaten 11-15, Taman Sepanjang (031) 7885011

294 National Hospital Surabaya Jawa Timur Surabaya RS Jl. Boulevard Famili Selatan Kav .1 Surabaya (031) 2975777

295Adi Husada Undaan Wetan SURABAYA

Jawa Timur Surabaya RS Jl. Undaan Wetan No. 40-44 (031) 5321256-59 PHF is available

296 Bedah Bisturi Surabaya Jawa Timur Surabaya RS Jl. Raya Manyar No 9(031) 5999369/5999339

297 Bhakti Rahayu Surabaya Jawa Timur Surabaya RS Jl. Ketintang Madya I/16 (031) 8291799

298 Darmo Surabaya Jawa Timur Surabaya RS Jl. Raya Darmo 90 (031) 5676253

Page 18: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

299 Husada Utama Jawa Timur Surabaya RS Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 31-35 (031) 5018335

300 Islam A.Yani Surabaya Jawa Timur Surabaya RS Jl. Jend. A. Yani No. 2-4 (031) 8284505

301 Islam darus syifa Jawa Timur Surabaya RS Jl. Raya benowo 05 Surabaya(031) 7406293/7404603

302 Islam Jemursari Surabaya Jawa Timur Surabaya RS Jl. Raya Jemur Sari No. 51-57 (031) 8471877

303Katolik Vincentius A Paulo/RKZ Surabaya

Jawa Timur Surabaya RS Jl. Diponegoro 51 (031) 5677562 PHF is available

304 Mitra Keluarga Kenjeran Jawa Timur Surabaya RS Jalan Kenjeran 506, Surabaya (031) 99000826

305 Mitra Keluarga Surabaya Jawa Timur Surabaya RS Jl. Satelit Indah II, Darmo Satelit Surabaya (031) 7345333

306 Muji Rahayu Jawa Timur Surabaya RS Jl. Manukan Wetan 68 - 68A (031) 7404132

307 Onkologi Jawa Timur Surabaya RS Jl. Galaxi Bumi Permai Blok-A-2 No.7 (031) 5914855

308 PHC Surabaya Jawa Timur Surabaya RS Jl. Prapat Kurung Selatan No. 1, Tanjung Perak (031) 3294801

309 Premier Surabaya Jawa Timur Surabaya RS Jl. Nginden Intan Brt Bl.B (031) 5993211 PHF is available

310 Siloam Hospitals Surabaya Jawa Timur Surabaya RS Jl. Raya Gubeng No. 70, Surabaya (031) 5031333 PHF is available

311 Wijaya Surabaya Jawa Timur Surabaya RS Jl. Raya Menganti No. 398, Surabaya (031) 7523087

312 William Booth Surabaya Jawa Timur Surabaya RS Jl. Diponegoro, No 34 (031) 5678917

313 Wiyung Sejahtera Jawa Timur Surabaya RS Jl. Karangan PDAM 1-3 (031) 7532653

314 Medika Mulia Tuban Jawa Timur Tuban RS Jl. Mojopahit No. 669 Tuban(0356) 322744/ 324618

315 Pura Raharja Surabaya, RS Jawa Timur Surabaya RS Jl. Pucang Adi 12-14 Surabaya (031) 5019898

316 NU Tuban Jawa Timur Tuban RS Jl. Letda Sucipto 211 Tuban(0356) 328299/328244

317 Fathma Medika Jawa Timur Gresik RS Jl Pendopo No 45, Kab Gresik, Provinsi Jawa Timur 031-3943500

Page 19: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

318 Anugerah Bunda Khatulistiwa Kalimantan Barat Pontianak RSIA Jl. A.Yani No 1 (0561) 581818

319 Santo Antonius Pontianak Kalimantan Barat Pontianak RSU Jl. Wahid Hasyim No. 294 (0561) 732101

RS Antonius Pontianak cannot process guaranteed patients to be discharged on Saturdays/Sundays/public holidays.

320 Fatima Ketapang Kalimantan Barat Pontianak RS Jl. Jend Sudirman No 27 (0534) 32814

321 Harapan Bersama Kalimantan Barat Singkawang RS Jl. P Belitung No. 61 (0562) 631791

322 Vincentius Singkawang Kalimantan Barat Singkawang RS Jl. Pangeran Diponegoro No. 5 (0562) 631008

323 Pertamina Tanjung Kalimantan Selatan Tanjung RS Jl. Gas Murung Pudak (0526) 2023068

324 Balikpapan Baru Kalimantan Timur Balikpapan RSJl. MT. Haryono, Komp. Balikpapan Baru, Blok A-3A No 7-9

(0542) 877330

325 Harapan Mulia Balikpapan Kalimantan Timur Balikpapan RS Jl. Wiluyo Puspoyudo No. 26-30 (0542) 441572

326 Pertamina Balikpapan Kalimantan Timur Balikpapan RS Jl. Jend Sudirman No.1 (0542) 734020

327 Siloam Hospitals Balikpapan Kalimantan Timur Balikpapan RS Jl. M.T Haryono No.9 Ring Road Balikpapan (0542) 7206509

328 Dirgahayu Samarinda Kalimantan Timur Samarinda RS Jl. Gunung Merbabu No.40 (0541) 742116

329 Haji Darjad Samarinda Kalimantan Timur Samarinda RS Jl. Dahlia No. 4 (0541) 732698

RS Haji Darjad Samarinda cannot process guaranteed patients to be discharged on Saturdays/Sundays/public holidays.

330 Samarinda Medika Citra Kalimantan Timur Samarinda RS Jl. Kadrie Oening No. 81 RT. 35 (0541) 7273000

331 Meloy Sangatta Kalimantan Timur Sangatta RS Jl. Yos Sudarso II No. 101 (0549) 2026258

332Sangatta Occupational Health Centre (SOHC)

Kalimantan Timur Sangatta RS Jl. Yos Sudarso IV, No. 1 (0549) 23417

333 Pertamedika Tarakan Kalimantan Timur Tarakan RS Jl. Mulawarman No. 14 (0551) 316665

Page 20: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

334 Awal Bros Batam Kepulauan Riau Batam RS Jl. Gajah Mada Kav. I (0778) 431777

PHF is availableDown Payment is applied for major surgery and ICU cases. It may be be returned upon discharge after calculation.

335 Santa Elisabeth Batam Kepulauan Riau Batam RS Jl. Anggrek Blok II (0778) 457357

336 Advent Bandar Lampung Lampung Lampung RS Jl. Teuku Umar No. 48 (0721) 703459

337 Bumi Waras Bandar Lampung Lampung Lampung RS Jl. Wolter Mongonsidi No. 235, Teluk Betung (0721) 254589

338 Immanuel Way Halim Lampung Lampung RS Jl. Soekarno-Hatta, Tromol Pos I, Bandar Lampung (0721) 704900

339 Mitra Husada Pringsewu Lampung Lampung RS Jl. A Yani No. 14, Pringsewu (0729) 23792

340 Bhakti Rahayu Ambon Maluku Ambon RS Jl. A. Yani (Belakang RRI) (0911) 342746

341 Bulan Sabit Merah IndonesiaNanggroe Aceh Darussalam

Banda Aceh RS Jl. Sultan Malikul Saleh, Lamlagang (0651) 638701

342 Kasih Ibu LhokseumaweNanggroe Aceh Darussalam

Lhokseumawe RS Jl. Merdeka No. 17 Simpang Blang (0645) 48713

343 Biomedika Nusa Tenggara Barat Mataram RS Jl. Bung Karno No 143 (0370) 645137

344 Harapan Keluarga Mataram Nusa Tenggara Barat Mataram RS Jl. Ahmad Yani no 9 Selagalas Sandubaya (0370) 670000

345 Risa Sentra Medika Mataram Nusa Tenggara Barat Mataram RS Jl. Pejangkrik 115 Cakranegara 0370-625560

346 Pertamina Sorong Papua Barat Sorong RS Jl. A. Yani No.13 Sorong (0951) 321362

347 Permata Hati Duri Riau Duri RS Jl. Jend. Sudirman No.37 Duri (0765) 94668

348 Thursina Duri Riau Duri RS Jl. Jend. Sudirman No.65, Riau (0765) 597773

349 Awal Bros Pekanbaru Riau Pekanbaru RS Jl. Jend. Sudirman no.117 (0761) 47333

350 Awal Bros Panam Riau Pekanbaru RS Jl. H. R. Subrantas Rt. 01/ 03 Pekanbaru (0761) 586888

351 Eka Pekanbaru Riau Pekanbaru RS Jl. Soekarno Hatta Km.6,5 (0761) 6989999

Page 21: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

352 Ibnu Sina Pekanbaru Riau Pekanbaru RS Jl. Melati No. 60, Pekanbaru (0761) 24242

353 Pekanbaru Medical Centre Riau Pekanbaru RS Jl. Lembaga Pemasyarakatan, Pekanbaru (0761) 848100

354 Santa Maria Pekanbaru Riau Pekanbaru RS Jl. Jend. Ahmad Yani No.68 (0761) 22213

355 Syafira Riau Pekanbaru RS Jl. Jend. Sudirman No.134-136 Pekanbaru (0761) 856517

356 Awal Bros Ujung Batu Riau Riau Rokan Hulu RS Jl.Jend Sudirman No. 314, Ujung Batu (0762) 7363329

357 Awal Bros Makasar Sulawesi Selatan Makassar RS Jl. Jend Urip Sumoharjo No.43 Makassar (0411) 454567

358 Grestelina Makassar Sulawesi Selatan Makassar RS Jl. Letjend Hertasning Raya (0411) 448852

359 Siloam Hospitals Makasar Sulawesi Selatan Makassar RS Jl. Metro Tanjung Bunga Kav 9, Makassar (0411) 8117555

360 TK. II Pelamonia Makasar Sulawesi Selatan Makassar RS Jl. Jend. Sudirman No. 27, Makassar (0411) 2044682

361 "Woodward" Palu Sulawesi Tengah Palu RS Jl. L.H. Woodward no.1 (0451) 421769

362 St. Anna Kendari Sulawesi Tenggara Kendari RS Jl. Dr. Moh Hatta No 65A (0401) 3123092

363 Advent Manado Sulawesi Utara Manado RS Jl. 14 Februari No. 1 Teling Atas (0431) 847950

Discharge time for certain days : - Friday until 3:00 PM - Saturday is not Operating, will be process on Sunday

364 Pancaran Kasih Sulawesi Utara Manado RS Jl. Sam Ratulangi XIII, Manado (0431) 865800

365 Siloam Hospitals Manado Sulawesi Utara Manado RS Jl Sam Ratulangi no 22 Wenang, Manado (0431) 8883131/80

366 Sitti Maryam Sulawesi Utara Manado RS Jl. Pegiden Raya no. 53, Tuminting (0431) 851577

367 Ibnu Sina Padang Sumatera Barat Padang RS Jl. Gajah Mada, Gunung Pangilun (0751) 444712

368 Selaguri Padang Sumatera Barat Padang RS Jl. Jend. Ahmad Yani No. 26, Padang (0751) 33010

Page 22: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

369 Siti Rahmah Padang Sumatera Barat Padang RS Jl. Raya By Pass KM 15 (0751) 463059

370 Citra BMC Padang Sumatera Barat Padang RSU Jl. Proklamasi no. 37 Padang 25211 (0751) 23164

371 Yos Sudarso Sumatera Barat Padang RS Jl. Situjuh No.1 (0751) 33230

372 Islam Siti Khadijah Palembang Sumatera Selatan Palembang RS Jl. Demang Lebar Daun, Pakjo (0711) 356008

373Siloam Hospitals Sriwijaya Palembang

Sumatera Selatan Palembang RS Jl. POM IX Kel. Lorok Pakjo Kec. Ilir Barat I (0711) 5229100

374 R.K. Charitas Palembang Sumatera Selatan Palembang RS Jl. Jend. Sudirman No.1054 (0711) 350426 PHF is available

375 AR Bunda Prabumulih Sumatera Selatan Prabumulih RS Jl. Angkatan 45 (0713) 322954

376 Pertamina Prabumulih Sumatera Selatan Prabumulih RS Jl. Kesehatan No.100, Komperta (0713) 382742

377 Efarina Etaham Berastagi Sumatera Utara Berastagi RS Jl. Jamin Ginting no.1, Desa Raya, Berastagi (0628) 323716 Admin fee is 2,5% of total cost

378 Artha Medika Binjai Sumatera Utara Binjai RS Jl. Samanhudi No. 22 (061) 8828167

379 Latersia Binjai Sumatera Utara Binjai RS Jl. Soekarno Hatta KM. 18, No. 451 (061) 8829788

380 Theotokos Sumatera Utara Deli Serdang RSJl. Besar Namorambe No. 10-15, Desa Deli Tua Kecamatan Namorambe

(061) 7032854/7032694

381 Ester Kabanjahe Sumatera Utara Kabanjahe RS Jl. Veteran No. 21, Kabanjahe, Kab. Karo (0628) 20714

382 Setio Husodo Kisaran Sumatera Utara Medan RS Jl. Gatot Subroto KM. 4, - Binjai (061) 4524875

383 Advent Medan Sumatera Utara Medan RS Jl. Gatot Subroto KM. 4, - Binjai (061) 4524875

384 Bedah Setia Budi Sumatera Utara Medan RS Jl Mesjid No 3 Tanjung Rejo, Medan (061) 8220995

385 Bidadari Binjai Sumatera Utara Medan RS Jl. Perintis kemerdekaan No. 174 A, Kebun Lada Binjai (061) 8830003

386 Bunda Thamrin Medan Sumatera Utara Medan RS Jl. Sei Batanghari No. 28-30(061) 4557318/4557218

PHF is available

387 Columbia Asia Medan Sumatera Utara Medan RS Jl. Listrik No. 6 (061) 4566368 PHF is available

Page 23: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

388 Horas Insani Sumatera Utara Medan RS Jl. Km. 2,5, Pematang Siantar (0622) 433444

389 Islam Malahayati Sumatera Utara Medan RS Jl. Diponegoro No. 2 (061) 4518766

390 Madani Medan Sumatera Utara Medan RS Jl.A.R Hakim No. 168 (061) 7345911

391 Martha Friska Multatuli Sumatera Utara Medan RS Jl.Multatuli Kompleks Taman Multatuli Indah No.1 (061) 4149666

392 Materna Medan Sumatera Utara Medan RS Jl. Teuku Umar No. 9 - 11 (061) 4514222

393 Prof. Dr. Boloni Medan Sumatera Utara Medan RS Jl. Mongonsidi No.11 (061) 4512687

394 Royal Prima Medan Sumatera Utara Medan RS Jl. Ayahanda, Medan (061) 80013181

395 Santa Elisabeth Medan Sumatera Utara Medan RS Jl. H. Misbah No. 7 (061) 4144737

PHF is availabledr. Abiran Nababan only give reimbursement service to all PruHS customers

396 Sarah Medan Sumatera Utara Medan RS Jl. Baja Raya No. 10 (061) 4528744

397 Sari Mutiara Sumatera Utara Medan RS Jl. Kapten Muslim No.79 (061) 8451812

398 Stella Maris Medan Sumatera Utara Medan RSIA Jl. Samanhudi No. 20 (061) 4158383

399 Mitra Sejati Sumatera Utara Medan RS Jl. AH. Nasution no. 7,Pangkalan Masyur (061) 7855967

400 Grand Medistra Sumatera Utara Medan RS Jl. Medan No.66, Lubuk Pakam (061) 7955114

401 RS Siloam Dhirga Surya Medan Sumatera Utara Medan RS Jl Imam Bonjol No 6 Kel Petisah, Medan (061) 88881900

402 Murni Teguh Memorial Hospital Sumatera Utara Medan RS Jl. Jawa No. 2 Simpang jalan Veteran Medan (061) 80501888

403 Vita Insani Sumatera Utara Pematang Siantar RS Jl. Merdeka 329 Pematang Siantar (0622) 225220

404 JIH Yogyakarta Yogyakarta Yogyakarta RS Jl. Ring Road Utara No. 160 (0274) 4463535

405 Ludira Husada Tama Jogjakarta Yogyakarta Yogyakarta RS Jl. Wiratama No.4, Tegalrejo (0274) 620333

Page 24: Provider_List_JLT_Gesa_xMedilumx_14_Agustus_2015.pdf

No Hospital Province City Category Address Telp Remarks

406 Nur Hidayah Bantul Yogyakarta Yogyakarta RS Jl. Imogiri Timur Km 11,5 Blawong (0274) 7472942

407 Panti Nugroho Yogyakarta Yogyakarta RS Jl. Kaliurang Km. 17, Pakem (0274) 895186

408 Panti Rapih Yogyakarta Yogyakarta RS Jl. Cik Ditiro No. 30 (0274) 563333 PHF is available

409 Panti Rini Yogyakarta Yogyakarta RS Jl. Solo Km. 12,5, Kalasan (0274) 496022

410 PKU Muhammadiyah Yogyakarta Yogyakarta Yogyakarta RS Jl. KH Ahmad Dahlan No. 20 (0274) 512653

411 St. Elizabeth Bantul Yogyakarta Yogyakarta RS Jl. Ganjuran, Sumber Mulya, Bantul (0274) 367502