BORANG STATUS PORTOFOLIO MEDIS

No. ID dan Nama Peserta dr. Mawarni Fitri Khazanah Pasaribu

No. ID dan Nama Wahana RSUD Patut Patuh Patju

Topik Abortus imminens

Tanggal (kasus) 20 Oktober 2015

Nama Pasien Ny. M P No. RM

Tanggal Presentasi Pendamping dr. Anita

Tempat Presentasi

Objektif Presentasi

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ DeskripsiPasien perempuan 23 th dengan keluhan keluar bercak-bercak perdarahan

dari kemaluan. Saat ini sedang hamil dengan usia kehamilan 10-11 minggu

□ Tujuan Menentukankan penatalaksanaan CKD

Bahan

Bahasan□ Tinjauan Pustaka □ Riset

□ Kasus□ Audit

Cara

Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos

Data Pasien Nama : Ny. M P No. Registrasi :

Nama RS : RSUD Patut Patuh Patju Telp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Diagnosis / Gambaran Klinis : Perempuan 23 tahun dengan keluhan keluar darah sedikit-sedikit dari kemaluan sejak 3 hari yang lalu, berupa bercak di celana dalam kurang lebih sejak 1 hari SMRS, perut mules-mules, Keluhan Keluar jaringan berwarna putih juga dikeluhkan oleh pasien. Tidak haid sejak 10-11minggu yang lalu, HPHT 1-8-2015, merupakan kehamilan yang kedua, anak pertama lahir spontan dibidan.

2. Riwayat Pengobatan : Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi obat apapun selama

kehamilan ini.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien memiliki fisik yang sehat dan tidak memiliki riwayat

1

sakit kronis apapun sebelumnya. Pasien sudah memeriksakan kehamilannya yang ke dua ini

ke Sp.OG 1 minggu yang lalu dan dikatakan hamil dengan uk 9-10 mg

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien seorang ibu rumah tangga

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tinggal bersama suami dan satu orang anak

7. Riwayat Imunisasi : Pasien terakhir imunisasi saat kehamilan pertama yaitu imunisasi

tetanus

8. Lain-lain : -

Hasil Pembelajaran :

1. Tatalaksana abortus incomplet

Daftar Pustaka

1. Winkjosastro, H : Ilmu Kebidanan edisi ketiga cetakan keempat. Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 1999; 302-312.

2. Mochtar R. Abortus dan kelainan dalam kehamilan. Dalam : Sinopsis Obstetri. Edisi

kedua. Editor : Lutan D. EGC, Jakarta, 1998; 209-217

3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ. In: William’s Obstetrics. Ed 21. The Mc Graw-

Hill Companies. New York, 2001

4. Latest Research : spontaneous Abortion. Diakses dari

http://www.fertilitysolution.com/PDF/abort.pdf

5. Estronaut: Signs of a Spontaneus Abortion. Diakses dari http://www.gennexhealth.com

6. Saifuddin AB, dkk. Dalam : Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Edisi pertama cetakan kedua. JNPKKR-POG I -Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. Jakarta 2002

1. Mansjoer A, dkk. Kelainan Dalam Kehamilan. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran. Edisi

ketiga. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2001;

260-265

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

2

1. Subjektif :

Pasien datang sadar diantar suami pasien, pasien dapat berkomunikasi dengan baik.

pasien datang dengan keluhan keluar darah sedikit-sedikit dari kemaluan sejak 3 hari

yang lalu, berupa bercak di celana dalam kurang lebih sejak 1 hari SMRS, perut mules-

mules, Keluhan Keluar jaringan berwarna putih juga dikeluhkan oleh pasien. Tidak haid

sejak 10-11minggu yang lalu, HPHT 10-6-2013, HPL 3-3-2014, merupakan kehamilan

yang kedua, anak pertama lahir spontan dibidan. Pasien sudah memeriksakian

kehamilanya saat ini ke Sp.OG satu minggu yang lalu dengan hasil kehamilan usia 9-10

minggu. pasien menyangkal berhubungan dengan suaminya sebelum keluhan muncul

dan menyangkal melakukan aktifitas fisik yang berat.

2. Objektif :

a. Vital sign

KU : Baik

Kesadaran : CM (GCS 15)

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi nadi : 74 x/menit

Frekuensi nafas : 18 /menit

Suhu : 36,5 0C

SpO2 : 99%

b. Pemeriksaan sistemik

Kulit : Teraba hangat, pucat, tidak ikterik, tidak sianosis.

Kepala : Bentuk normal, kloasma gravidarum (+)

Mata : Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor 3mm – 3mm reflex cahaya +/+

Leher : kaku kuduk(-). tidak ditemukan pembearan KGB

Paru :

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis kusmmaul sign (-)

Palpasi : Fremitus sama kiri dan kanan

3

Perkusi : Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Vesikuler +/+ rhonchi -/- whezzing -/-

Jantung :

Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 2 jari MCLS

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : S 1-2 murni regular murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Distensi (-)

Palpasi : TFU tidak teraba, DJJ sde

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+ ) normal

Genitalia

Inspeksi : V/V : darah merembes (+)

Inspekulo : Vagina : fluxus (+), merah kehitaman, tumor(-), laserasi (-), tampak sedikit bekuan

darah di forniks posterior.

Portio : NP, ukuran normal, fluxus (+), tumor (-), laserasi (-), OUE terbuka, tidak tampak darah

mengalir dari kanalis servikalis.

VT Bimanual :

Vagina : tumor (-)

Portio : NP, portio ukuran normal, arah posterior, OUE bukaan 1 cm, nyeri tekan (-)

4

Ekstremitas

Edema tungkai -/-/-/- Cianosis -/-/-/-

c. Pemeriksaan Penunjang

Hb : 10,5 gr/dl

Leukosit : 7.800/mm3

Ht : 18,1 %

Trombosit : 282.000/mm3

BUN : 187

Cr : 4,6

GDS : 84

3. Assesment (penalaran klinis) :

Tujuan utama tatalaksana pada pasien abortus incomplet adalah: 1,2

Meberkian terapi suportif

Mengontrol manifestasi penyakit

Mengurangi komplikasi

Pasien ini di diagnoisi abortus incomplet, dimana definisi dari abortus incomplet adalah

terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum usia 20 minggu dimana hasil

konsepsi sudah keluar sebagian dan dengan terdapatnya dilatasi pada servik.1,5 Pasien ini

datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir disertai keluarnya jaringan berwarna

putih dan disertai nyeri perut bawah. Pasien ini sebelumnya sudah memeriksakan diri ke

Sp.OG dan dinyatakan hamil dengan uk 9-10 minggu. HPHT 1-8-2015 pasien ini adalah

Dari pemeriksaan fisik inspekulo dan vaginal toucher pasien memang mengalami

perdarahan pervaginam namun tidak aktif dan terdapat dilatasi servik. Pemeriksaan DL

tidak terdapat anemia yang menunjukan perdarahan tidak terlalu banyak.

5

Diagnosis klinis : G2P1A0H1 uk 10-11 minggu suspek abortus inkomplet

4. Plan :

Pengobatan:

UGD VK RSU PPP

IVFD RL 1 flash loading, maintence 28tpm

DL, GDS, BT CT

Inspekulo

Pasien diopname dan dirawat diruang IIDB untuk dilakukan USG besok pagi dan kemungkinan untuk dilakukan Dilatasi dan Kuretase

6

Follw up pasien di IIDB

Hari ke-1

S: pasien menyangkal adanya perdarahan aktif pervaginam, pasien masih merasakan kram pada

perut bagian bawah.

O: VS TD 120/80 HR 80 RR 20,

Mata: an -/-

Abd: dist (-), BU (+), NT (-)

VT dan inspekulo tde

A: Abortus Incomplet

P: USG: hasil masih terdapat sisa jaringan pada uterus

Pada pasien akan dilakukan D/C

Obat:

IVFD RL 28 tpm

Amoxsilin 3x1

Asam mefenamat 3x1

Hari ke-2

S: keluhan perdarahan pervaginam (-), kram perut (-), pasien dapat BAK dan BAB dengan normal,

keluhan muntah (-)

O: VS TD 120/80 HR 80 RR 20,

Mata: an -/-

Abd: dist (-), BU (+), NT (-)

VT dan inspekulo tde

A: post kuretase hari 1

P: Aff infuse

BPL

Lanjutkan obat oral.

7