PROSES PROSES KEPERAWATANKEPERAWATAN

Afriyanti DP,S.Kep,NsAfriyanti DP,S.Kep,Ns

Proses Keperawatan

Pengkajian

perencanaan

Evaluasi

Diagnosis

Implementasi

PengkajianPengkajian

Tahap awal dan landasan proses Tahap awal dan landasan proses keperawatankeperawatan

Keberhasilan pros.kep. sgt t’gantung pd Keberhasilan pros.kep. sgt t’gantung pd kecermatan dan ketelitian dlm tahap kecermatan dan ketelitian dlm tahap pengkajianpengkajian

Tahap pengkajianTahap pengkajian

1.1. Pengumpulan DataPengumpulan DataDiambil scr terus-menerus dimulai saat pasien Diambil scr terus-menerus dimulai saat pasien

masukmasukSumber data yg utama Sumber data yg utama pasien pasienSumber data lain : Sumber data lain : keluarga, orang yg mengenal pasien,keluarga, orang yg mengenal pasien, tenaga kesehatan (ex : dokter, fisioterapis, tenaga kesehatan (ex : dokter, fisioterapis,

perawat, dllperawat, dll catatan medis pasien oleh tenaga kesehatancatatan medis pasien oleh tenaga kesehatan Hasil pemeriksaan penunjang (lab, Ro, Hasil pemeriksaan penunjang (lab, Ro,

Scanning, dll)Scanning, dll)Data terbagi dua : DO & DSData terbagi dua : DO & DS

Contoh DO - DSContoh DO - DS

DODO DSDS-Kaki Kanan diseret bila Kaki Kanan diseret bila berjalanberjalan-Kedua tangan gemetarKedua tangan gemetar-Urin 250 ccUrin 250 cc-Suhu 39 Suhu 39 oo C C-TD = 120/80 mmHgTD = 120/80 mmHg-Sering tersenyumSering tersenyum

Klien mengatakan :Klien mengatakan :- “ “saya sakit perut saya sakit perut suster”suster”- “ “saya BAB 4x sejak saya BAB 4x sejak tadi malam”tadi malam”- “ “Saya merasa sakit bila Saya merasa sakit bila berjalan”berjalan”

Cara mengumpulkan data :Cara mengumpulkan data : observasiobservasi ( pengumpulan informasi melalui ( pengumpulan informasi melalui

indera penglihatan, pendengaran, penciuman, indera penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaanperabaan

WawancaraWawancara gali : gali :- data kes.skr & sblmnya- data kes.skr & sblmnya- pola kebiasaan sehari-2 (tidur, eliminasi, - pola kebiasaan sehari-2 (tidur, eliminasi, makan, dllmakan, dll- keluhan pasien ttg kesehatannya- keluhan pasien ttg kesehatannya- identitas pribadi- identitas pribadi- riwayat penyakit keturunan- riwayat penyakit keturunan- Status psikologis- Status psikologis- latar belakang budaya/spiritual- latar belakang budaya/spiritual- Pengetahuan ttg perawatan- Pengetahuan ttg perawatan

PemeriksaanPemeriksaan

Lanjutan…Lanjutan…

Pemeriksaan meliputi : pem.lab, pem Pemeriksaan meliputi : pem.lab, pem fisik+TTV, dllfisik+TTV, dll

Pemeriksaan fisik dilakukan melalui :Pemeriksaan fisik dilakukan melalui :

1.1. Inspeksi ( keadaan kulit, turgor,warna,dll)Inspeksi ( keadaan kulit, turgor,warna,dll)

2.2. Palpasi (edema, benjolan, hamil, dll)Palpasi (edema, benjolan, hamil, dll)

3.3. Perkusi (ketukan pada organ : pekak, dll)Perkusi (ketukan pada organ : pekak, dll)

4.4. Auskultasi ( bising usus,DJJ,dl)Auskultasi ( bising usus,DJJ,dl)

2. 2. Pengelompokan dataPengelompokan data b’dasarkan tk.kebutuhan b’dasarkan tk.kebutuhan

55. K.p;wujudan diri (kebut.u/b’kmbang dan b’ubah, . K.p;wujudan diri (kebut.u/b’kmbang dan b’ubah,

4. K.Harga diri (merasa puas akan dirinya, butuh 4. K.Harga diri (merasa puas akan dirinya, butuh pengakuanpengakuan

3. K.m’cintai,3. K.m’cintai, dicintai,memiliki/dimilikidicintai,memiliki/dimiliki

2. K.rasa aman2. K.rasa aman

1. K..Fisik1. K..Fisik (udara,makanan,dll) (udara,makanan,dll)

5 Kebutuhan dasar amnusia ( Abraham Maslow5 Kebutuhan dasar amnusia ( Abraham Maslow

54321

DIAGNOSA DIAGNOSA

KEPERAWATANKEPERAWATAN

Perumusan diagnosa keperawatanPerumusan diagnosa keperawatan

Dx Kep ditetapkan b’dasarkan analisis dan Dx Kep ditetapkan b’dasarkan analisis dan interpretasi data yg diperoleh mllui p’kajian interpretasi data yg diperoleh mllui p’kajian datadata

Dx Kep merupakan suatu p’nyataan dari Dx Kep merupakan suatu p’nyataan dari masalah px yg nyata ataupun potensial, masalah px yg nyata ataupun potensial, dan m’butuhkan tindakan keperawatan dan m’butuhkan tindakan keperawatan shgga masalah px dapat ditanggulangi shgga masalah px dapat ditanggulangi atau dikurangi.atau dikurangi.

Dx KeperawatanDx Keperawatan

Hal yg perlu diperhatikan dlm dx kep. :Hal yg perlu diperhatikan dlm dx kep. :

1.1. Buat dx kep sejelas mungkinBuat dx kep sejelas mungkin

2.2. Buat dx kep yg spesifikBuat dx kep yg spesifik

3.3. Tiap dx kep b/d satu masalah pasienTiap dx kep b/d satu masalah pasien

4.4. Setiap dx kep harus b’dasarkan data-Setiap dx kep harus b’dasarkan data-datadata

Dx Kep = masalah pasien + penyebab

Dx Kep.menurut Carpenito (2000)Dx Kep.menurut Carpenito (2000)

1.1. AktualAktual menjelaskan masalah nyata saat ini menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dgn data klinik yg ditemukan. sesuai dgn data klinik yg ditemukan. Syarat : menegakkan dx kep aktual harus ada Syarat : menegakkan dx kep aktual harus ada unsur PES (problem,etiologi,symptom). Symptom unsur PES (problem,etiologi,symptom). Symptom hrs memenuhi kriteria mayor (80-100%)hrs memenuhi kriteria mayor (80-100%)

Misal :ada data : muntah, diare, turgor jelek selama Misal :ada data : muntah, diare, turgor jelek selama 3 hr3 hr

- - Dx kepDx kep : kekurangan vol.cairan tubuh b/d : kekurangan vol.cairan tubuh b/d kehilangan cairan scr abnormalkehilangan cairan scr abnormal

2. 2. ResikoResiko m’jelaskan mas.yg akan t’jadi jika tdk m’jelaskan mas.yg akan t’jadi jika tdk dilakukan intervensidilakukan intervensiSyarat : harus ada unsur PE. P’gunaan istilah Syarat : harus ada unsur PE. P’gunaan istilah resiko atau resiko tinggi t’gantung tgkat resiko atau resiko tinggi t’gantung tgkat keparahan/kerentanan thdp mas.keparahan/kerentanan thdp mas.- - Dx KepDx Kep : resiko gangguan integritas kulit b/d : resiko gangguan integritas kulit b/d diare yg terus menerusdiare yg terus menerus

3. 3. KemungkinanKemungkinan m’jelaskan bahwa perlu m’jelaskan bahwa perlu adanya data tambahan u/memastikan adanya data tambahan u/memastikan mas.keperawatan kemungkinan. harus ada mas.keperawatan kemungkinan. harus ada unsur respon (Problem) & faktor yg mgkn dpt unsur respon (Problem) & faktor yg mgkn dpt menimbulkan mas.ttpi blm adamenimbulkan mas.ttpi blm ada

- - Dx KepDx Kep : kemungkinan gggn konsep diri : : kemungkinan gggn konsep diri : rendah diri/terisolasi b/d diarerendah diri/terisolasi b/d diare

Dx Kep “ Wellness”Dx Kep “ Wellness” Adl keputusan klinik ttg keadaan individu, keluarga, dan Adl keputusan klinik ttg keadaan individu, keluarga, dan

atau masyarakat dlm transisi dari tgkat sejahtera t’tentu atau masyarakat dlm transisi dari tgkat sejahtera t’tentu ke tgkat sejahtera yg lbh tinggi.ke tgkat sejahtera yg lbh tinggi.

Pernyataan dx kep yg dituliskan adl “potensial Pernyataan dx kep yg dituliskan adl “potensial u/peningkatan …..”. u/peningkatan …..”.

Dx kep kategori ini tdk m’andung unsur “ faktor yg Dx kep kategori ini tdk m’andung unsur “ faktor yg b’hubungan”b’hubungan”

Contoh : potensial peningkatan hubungan dlm keluargaContoh : potensial peningkatan hubungan dlm keluargaHasil yg diharapkan meliputi :Hasil yg diharapkan meliputi : Makan pagi bersama slma 5 hari/mgguMakan pagi bersama slma 5 hari/mggu Melibatkan anak dlm pengambilan keputusan keluargaMelibatkan anak dlm pengambilan keputusan keluarga M’jaga kerahasiaan setiap anggota keluargaM’jaga kerahasiaan setiap anggota keluarga

Dx Kep “Syndrom”Dx Kep “Syndrom”

Adl dx yg t’diri dari klmpok dx kep aktual dan Adl dx yg t’diri dari klmpok dx kep aktual dan resiko tinggi yg diperkirakan akan muncul/timbul resiko tinggi yg diperkirakan akan muncul/timbul karena suatu kejadian/situasi t’tentukarena suatu kejadian/situasi t’tentu

Manfaat Dx kep syndrom agar perawat selalu Manfaat Dx kep syndrom agar perawat selalu waspadawaspada

Contoh syndrom trauma pemerkosaan. Tanda Contoh syndrom trauma pemerkosaan. Tanda dan gejala meliputi : cemas, takut, sedih, dan gejala meliputi : cemas, takut, sedih, gangguanistirahat dan tidur, resiko tinggi nyeri gangguanistirahat dan tidur, resiko tinggi nyeri sewaktu melakukan hubungan seksualsewaktu melakukan hubungan seksual

Kriteria petunjuk penulisan Dx KepKriteria petunjuk penulisan Dx Kep(Taylor, Lilis & LeMone, 1997)(Taylor, Lilis & LeMone, 1997)

Tulis mas.klien/perub.status klienTulis mas.klien/perub.status klien Pastikan bahwa mas.klien didahuluui Pastikan bahwa mas.klien didahuluui

adanya penyebab dan keduanya adanya penyebab dan keduanya dihubungkan dgn kata “sehubungan dgn dihubungkan dgn kata “sehubungan dgn (related to)”(related to)”

Definisi karakteristik. Jika diikuti dgn Definisi karakteristik. Jika diikuti dgn penyebab kemudian dihubungkan dgn penyebab kemudian dihubungkan dgn kata “ditandai dgn (as manifested by)”kata “ditandai dgn (as manifested by)”

Tulis istilah yg umum digunakanTulis istilah yg umum digunakan

Lanjutan…..Lanjutan…..

Gunakan bhsa yg tdk m’vonisGunakan bhsa yg tdk m’vonis Pastikan bahwa pernyataan mas.menandakan Pastikan bahwa pernyataan mas.menandakan

apakah keadaan yg tdk sehat dari klien atau apa apakah keadaan yg tdk sehat dari klien atau apa yg diharapkan klien bisa dirubahyg diharapkan klien bisa dirubah

Hindarkan m’gunakan definisi karakteristik, dx Hindarkan m’gunakan definisi karakteristik, dx medisatau sesuatu yg tdk bs dirubah dlm medisatau sesuatu yg tdk bs dirubah dlm pernyataan masalahpernyataan masalah

Baca ulang dx kep utk memastikan bahwa Baca ulang dx kep utk memastikan bahwa pernyataan mas.bisa dicapai dan penyebabnya pernyataan mas.bisa dicapai dan penyebabnya bisa diukur oleh perawatbisa diukur oleh perawat

Dx Kep. yg salahDx Kep. yg salah

Dx medis : misal, DM, HTDx medis : misal, DM, HT Medical pathology : misal penurunan Medical pathology : misal penurunan

oksigen pd jar.otakoksigen pd jar.otak Pengobatan atau peralatan : misal, HD, Pengobatan atau peralatan : misal, HD,

ETTETT Diagnostic study : misal : CatheterizationDiagnostic study : misal : Catheterization

Dx kep.tdk boleh ditulis dlm istilah Dx kep.tdk boleh ditulis dlm istilah dibawah ini :dibawah ini :

Tanda ……..menangisTanda ……..menangis Kesimpulan………dyspneaKesimpulan………dyspnea Goals ……..harus melakukan perawatan Goals ……..harus melakukan perawatan

colostomi sendiricolostomi sendiri Kebutuhan klien ……..perlu berjalan Kebutuhan klien ……..perlu berjalan

setiap pergantian, perlu utk setiap pergantian, perlu utk mengekspresikan ketakutanmengekspresikan ketakutan

Kebutuhan keperawatan……GV, cek TDKebutuhan keperawatan……GV, cek TD

Hindari kata-kata yg tdk baik atau Hindari kata-kata yg tdk baik atau memvonismemvonis

Takut karena sering dipukul suaminyaTakut karena sering dipukul suaminya Ketidakefektifan family coping karena Ketidakefektifan family coping karena

mertua yg melakukan pemerkosaan thp mertua yg melakukan pemerkosaan thp menantunyamenantunya

Potensial peran orang tua karena IQ ibu Potensial peran orang tua karena IQ ibu yg rendahyg rendah

Contoh

Contoh :Contoh : Nyeri b/d insisi pembedahanNyeri b/d insisi pembedahan Gangguan p’lihatan b/d katarak bilateralGangguan p’lihatan b/d katarak bilateral Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d muntah-muntahNutrisi kurang dari kebutuhan b/d muntah-muntah Gangguan rasa nyaman b/d peningkatan suhu tubuhGangguan rasa nyaman b/d peningkatan suhu tubuh Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

peningkatan produksi sekret.peningkatan produksi sekret. Resiko retensi urine berhubungan dengan anaesthesi, Resiko retensi urine berhubungan dengan anaesthesi,

bedah pelvis, dan kurang gerak.bedah pelvis, dan kurang gerak. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

tentang prosedur pembedahan.tentang prosedur pembedahan.

Dx Medis VS Dx KepDx Medis VS Dx KepDx MedisDx Medis Dx KepDx Kep

1.1. Fokus pd faktor-2 yg Fokus pd faktor-2 yg b’sifat p’obatan penyakitb’sifat p’obatan penyakit

2.2. Orientasi pd keadaan Orientasi pd keadaan patologispatologis

3.3. Cenderung tetap mulai Cenderung tetap mulai sakit – sembuhsakit – sembuh

4.4. M’arah p[d tindakan M’arah p[d tindakan medis yg sebagian medis yg sebagian dilimpahkan kpd perawatdilimpahkan kpd perawat

5.5. Keduanya slg melengkapiKeduanya slg melengkapi

1.1. Fokus pd reaksi px thdp Fokus pd reaksi px thdp peny.t, tindkn. medis, dllpeny.t, tindkn. medis, dll

2.2. Orientasi pd kebutuhan Orientasi pd kebutuhan individuindividu

3.3. B’ubah sesuai B’ubah sesuai perubahan respon pxperubahan respon px

4.4. M’arah pd fungsi amndiri M’arah pd fungsi amndiri perawat dlm perawat dlm melaksanakan tindakan melaksanakan tindakan perawatan dan evaluasiperawatan dan evaluasi

5.5. Keduanya slg Keduanya slg melengkapimelengkapi

RENCANA RENCANA

KEPERAWATANKEPERAWATAN

Rencana tindakan keperawatan adl Rencana tindakan keperawatan adl b’bagai tindakan yg direncanakan b’bagai tindakan yg direncanakan oleh perawat untuk dikerjakan, dlm oleh perawat untuk dikerjakan, dlm rangka menolong pasien u/ m’capai rangka menolong pasien u/ m’capai suatu tujuansuatu tujuan

IMPLEMENTASI,IMPLEMENTASI,

EVALUASI,EVALUASI,

&&

DOKUMENTASIDOKUMENTASI

TUGASTUGAS

1.1. Cari satu contoh kasus dilengkapi :Cari satu contoh kasus dilengkapi :1.1. Kelengkapan data ( DO – DS)Kelengkapan data ( DO – DS)

2.2. Dx keperawatanDx keperawatan

3.3. Rencana keperawatan Rencana keperawatan

2.2. Buat min.20 contoh diagnosa Buat min.20 contoh diagnosa keperawatankeperawatan