JARINGAN SOLIDARITAS KEMANUSIAANSekretariat : IRD Lantai IV RSU Dr. Soetomo SurabayaTelepon : 5501204 - Fax : 50239082

PROPOSAL KEGIATAN DONOR DARAHSetetes Darah Anda Sangat Berharga Bagi Sesama1. LATAR BELAKANGPuji syukur kepada Allah SWT atas segala nikmat yang telah diberikan kepada kita semua. Kepedulian merupakan satu sikap yang bisa dilakukan oleh semua orang dan akan lebih baik bila sikap itu disalurkan dalam bentuk penyaluran yang tepat terkendali dan tepat sasaran, sesuai dengan aspirasi dan nilai-nilai luhur yang diwujudkan dalam kehidupan sosial bermasyarakat.Berbagai persoalan yang dihadapi oleh bangsa kita terasa sangat begitu berat. Mulai dari kekurangan gizi, berbagai bencana di beberapa daerah, kenaikan harga-harga kebutuhan pokok, seperti silih berganti menghampiri bangsa kita dari satu bulan ke bulan berikutnya. Berbagai wabah penyakit juga mendera bangsa ini, seperti wabah flu burung, muntaber, dan demam berdarah. Khusus untuk penyakit yang terakhir ini wilayah Surabaya sangat rawan akan merebaknya penyakit demam berdarah. Tidak sedikit korban yang ditimbulkan oleh penyakit ini. Kita sebagai tenaga medis pun sudah mengetahui di saat merebaknya demam berdarah, tidak sedikit juga yang membutuhkan tranfusi darah sebagai pengobatannya. Namun hal ini sering terbentur dengan minimnya persediaan darah di UTD PMI. Bahkan kadang-kadang menipisnya persediaan darah di UTD PMI berlangsung cukup lama.Berkaitan dengan hal tersebut, kami dari Jaringan Solidaritas Kemanusiaan yang beranggotakan PPDS-1 Bedah merasa terpanggil untuk berperan serta dalam membantu meringankan permasalahan tersebut. Dan realisasi dari peran serta ini, kami berencana mengadakan kegiatan donor darah Setetes Darah Anda Sangat Berharga Bagi Sesama. Oleh karena itu, kami memohon doa restu dan dukungan berbagai pihak.

2. TUJUANMenggerakkan seluruh keluarga besar RSUD Dr. Soetomo dan masyarakat sekitar agar mau peduli dengan sesama dengan mendonorkan darahnya.

3. NAMA KEGIATANDonor darah Setetes Darah Anda Sangat Berharga Bagi Sesama

4. PELAKSANAANHari / Tanggal: Jumat, 15 Maret 2013Jam: 08.00 16.00 WIBTempat: Ruang Kuliah IRD Lt. IV RSUD Dr.SoetomoTarget peserta: 200 pendonor 5. KEPANITIAAN(Lampiran 1)

6. ANGGARAN(Lampiran 2)

7. SUMBER DANADana penyelenggaraan kegiatan ini berasal dari sponsor dan sumbangan para donatur.

8. PENUTUPApa yang disusun ini baru sebatas rencana. Untuk merealisasikannya dibutuhkan kerja keras dan dukungan dari semua pihak. Oleh karena itu, kami berharap agar semua pihak dapat memberikan bantuan dan dukungan, baik materil maupun moril.

Surabaya, 20 Februari 2013Jaringan Solidaritas Kemanusiaan

Ketua Panitia Sekretaris

dr. Chairun Nur P

drg. Eny Wahyuni

Lampiran 1

SUSUNAN PANITIA DONOR DARAH

Pelindung: Direktur RSUD Dr. Soetomo: dr.Dodo Anondo, MPHWadir Pelayanan Medik: Dr.Kohar Hari Santoso, dr. Sp An. KIC KAPWadir Penunjang Medik: Dr. dr.Usman Hadi, Sp. PD KPTIWadir Umum dan Keuangan: Drs.Pungky Hendriastjarjo, M.AkPenanggung Jawab: Ka. IRD RSUD Dr. Soetomo dr. Urip Murtedjo, Sp.B.KL.PGD.Pall.Med.(ECU)Penasehat Hukum: Ibu Anna Haroen, SH Ketua: dr. Norman Hadi.Wakil Ketua: dr. Agung Malinda WijayaSekretaris : drg. Eny WahyuniBendahara : drg. Hastika SaraswatiSie Perizinan: 1. dr. Jifaldi Adrian Maharaja D.S. 2. dr. Arif Banar Rizal 3. dr. Adi Wismayasa 4. dr. Adelin Nauli FitrianaSie Pubdok: 1. dr. Yesa Adietra Suwandani 2. dr. Paramita Myrna Listyani 3. dr. Betha Egih Riestiano 4. dr. M. Rizki Yulianto 5. dr. Hajid Rahmadianto M.Sie Konsumsi: 1. dr. Fika Amanda Maengkom 2. dr. Mirnasari Amirsyah 3. dr. Dian Kartika Rezia 4. dr. Gibran Aditiara Wibawa Sie Perlengkapan: 1. dr. OK Ilham Abdullah I. 2. dr. Aditya Pramanta 3. dr. Yudhistira Kaysa K. 4. dr. Rieski WidhanarSie Acara: 1. dr. Citra Ahdi Prasetya 2. dr. Dolfi Varton 3. dr. M. Surya Negara 4. dr. Dwi Indah K. 5. dr. Affandi Wiramur 6. dr. Chiquita Nur RachimSie Dana: 1. dr. Ahmad Hannan A. 2. dr. Fendi Fatkhurrohman Gozi 3. dr. Rachmaniar Pramanasari 4. dr. Airlangga Witra Nanda A. 5. dr. Franklin Vincentius M. 6. dr. Yusfik Helmi H.

Lampiran 2

SUSUNAN ACARADONOR DARAHJARINGAN SOLIDARITAS KEMANUSIAAN

WaktuAcaraDetailPenanggung Jawab

07.3008.00Registrasi Registrasi, mengisi form donor darahPanitia

08.0011.30Pengambilan donor darah Setiap pendonor mengisi form (baru/lama) pengambilan darah bingkisanPanitiaPetugas PMI

11.3012.30IshomaIshoma dilakukan bergilir/ bergantianPanitia

12.30-15.00Pengambilan donor darahSetiap pendonor mengisi form (baru/lama) pengambilan darah bingkisanPanitiaPetugas PMI

15.0015.30Sholat AsharIshoma dilakukan bergilir/ bergantianPanitia

15.30-16.00PenutupPembuatan LaporanPanitia

Lampiran 3

RENCANA ANGGARAN

PEMASUKAN a. DonaturRp 9.075.000,- b. SponsorRp 9.075.000,- + Jumlah Rp 18.150.000,- ,-

PENGELUARANa. Sie Konsumsi Konsumsi petugas PMI 15 org @ Rp 25.000,-Rp 325.000,- Konsumsi panitia 33 org @ Rp 25.000,-Rp 825.000,- Konsumsi pendonor 200 org @ Rp 25.000,-Rp 5.000.000,-b. Sie Publikasi dan Dokumentasi Spanduk 4 buah @ Rp 150.000,-Rp 600.000,- Pamflet 200 eksemplar @ Rp 1.500,-Rp 300.000,- Poster 10 buah @ Rp 50.000,-Rp 500.000,- Back DropRp 200.000,- X- Banner 3 buah @ Rp 100.000,-Rp 300.000,- Dokumentasi Rp 150.000,-c. Sie Transportasi Transportasi Rp 300.000,-d. Kesekretariatan KesekretariatanRp 300.000,-e. Sie Acara Bingkisan untuk pendonor 200 orang@ Rp 25.000,-Rp 5.000.000,- Kaos panitia 50 org @Rp 75.000Rp 3.750.000,- Pamflet penyuluhan 200 exp @ Rp 1.500,-Rp 300.000,-

f. Sie Perlengkapan Biaya tidak terduga Rp 300.000,- +

Total Rp 18.150.000,-

Contact Person :1. dr. Chairun Nur P : 031- 919925052. dr. Agung Malinda Wijaya : 031- 916634093. drg. Eny Wahyuni : 031- 920511514. drg. Hastika Saraswati : 031- 91725788

Lampiran 4Penawaran Kerjasama Sponsorship

Adapun sponsorship yang kami tawarkan adalah sebagai berikut :

1. Spanduk

Jumlah spanduk: 4 buahUkuran: 4 m x 1 mLetak: - Depan UGD - Fakultas Kedokteran - Direktur - Graha AmertaHarga: @Rp 1.000.000,-

2. Pamflet

Jumlah: 200 eksemplarUkuran: 15 cm x 25 cmLetak: RS d.r Soetomo dan sekitarnyaHarga: @ Rp 500.000,

3. Poster

Jumlah: 10 buahUkuran: A3Letak: -RS dr. Soetomo -Fakultas KedokteranHarga: @ Rp 500.000,-

4. Back Drop

Jumlah: 1 buahUkuran: 1,5 m x 2 mLetak: on the spotHarga: @ Rp 1.000.000,-

5. X- Banner

Jumlah: 3 buahUkuran: 1,5 m x 0,75 mLetak: - Pintu masuk - Depan ruang tunggu -PendaftaranHarga: @ Rp 750.000

Lampiran 5Surat Perjanjian Sponsorship

Yang bertanda tangan dibawah ini:1. Nama:Jabatan:Instansi:Alamat:Adalah bertindak untuk dan atas nama instansi/perusahaan/lembaga, selanjutnya disebut Pihak I.2. Nama:Jabatan:Instansi:Alamat:Adalah bertindak untuk dan atas nama panitia pelaksana kegiatan Donor Darah Setetes Darah Anda Sangat Berharga Bagi Sesama selanjutnya disebut Pihak II.Pada Hari ini,., tanggal, bulan..,tahun.telah sepakat untuk mengadakan hubungan kerjasama dalam rangka ikut mendukung penyelenggaraaan kegiatan Donor Darah Setetes Darah Anda Sangat Berharga Bagi Sesama dengan kesepakatan sebagai berikut :1. Pihak I bersedia mendukung pihak II sebagai:a. Sponsor Tunggalb. Sponsor Utamac. Sponsor Khususd. Sponsor Biasa2. Dukungan dalam bentuk :a. Produk perusahaan berupa.sebanyak..buah/unitb. Hadiah/merchandise berupa...sebanyak..buah/unitc. Dana/uang tunai sebesar Rp (terbilang)d. Lain-lain sebanyakbuah/unit3. Atas kesediaan Pihak I pada butir (1), Pihak II memberikan fasilitas sesuai dengan bentuk sponsorship tersebut diatas.4. Seluruh bentuk partisipasi dari Pihak I harus : tidak mengandung SARA, bersifat halal, punya daya guna, dan tidak mengandung zat-zat yang berbahaya bagi manusia dan lingkungan. Pihak II berhak memeriksa dan meneliti tentang bentuk partisipasi dari pihak I.5. Pihak II tidak bertanggung jawab terhadap kualitas dan keamanan produk-produk diluar yang telah dikonfirmasikan oleh Pihak I melaluio surat perjanjian ini.6. Surat perjanjian ini berlaku hingga hari.., tanggal., bulan, tahun7. Hal-hal yang belum tercantum dalam surat perjanjian ini akan dimusyawarahkan oleh keduabelah pihak hingga tercapai kesepakatan.

Pihak I Pihak II

(..) (..)

Pada Hari ini,., tanggal, bulan..,tahun.telah kami terima sumbangan dana sebesar Rp. (terbilang)Nama : Jabatan: dalam rangka ikut mendukung penyelenggaraaan kegiatan Donor Darah Setetes Darah Anda Sangat Berharga Bagi Sesama

Surabaya,.

()

Jaringan Solidaritas Kemanusiaan 2013