PROPOSALPROGRAM BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS DAN PENINGKATAN MUTU SARANA MADRASAH TSANAWIYAH TA. 2010MTs..Di sampaikan Kepada Yth.Kepala Kantor Kementrian Agama Propinsi Jawa TimurDi SurabayaSekretariat : Jl.

YAYASAN .AKTA NOTARIS NO..MTsStatus : .. NSM : .. Alamat : Jl. Raya . . Nomor : .. Kabupaten, .. 2010Lamp : 1 ( satu ) Bekas Perihal : Permohonan Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. TA. 2010 Kepada Yth. : Kepala Kantor Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur Di - SurabayaAssalamu'alaikum Wr. Wb. Sehubungan dengan adanya Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. Tahun Anggaran 2010, di Kementrian Agama RI, Direktorat Jenderal Pendidikan Islan melalui Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur dengan hormat kami mengajukan bantuan tersebut untuk sekolah MTs. Desa.Kec.. Kab. Jawa Timur.Melihat kondisi sekolah kami, dana tesebut akan di gunakan untuk Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana Belajar Mengajar di MTs. .senilai Rp. 150.000.000,- ( Seratus Lima Puluh Juta Rupiah ) sebagaimana tertuang dalam proposal terlampir. Dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan profil sekolah MTs. serta data pendukung lainnya. Wassalamualaikum. Wr. WbKepala Sekolah, Komite Sekolah,( . ) ( .. )YAYASAN . AKTA NOTARIS NO. .MTs..Status : NSM : . Alamat : Jl. .. PROFIL SEKOLAH 1. Nama dan alamat Sekolah : MTs. .. Jl. Raya . 2. Nama dan alamat Yayasan / : Yayasan / Ponpes. Jl. Raya .. 3. Sekolah : Swasta Status : Terdaftar 4. Tahun didirikan : 5. Tahun beroperasi : 6. Status Tanah : Hak milik 7. Jumlah siswa dalam 1 tahun terakhir Kelas Jumlah Siswa Keterangan

2009 2010

I - III.L = P = .

8. Data Ruang kelas : a. Kelas I : 1 ruang ( kondisi darurat /.. )b. Kelas II : 1 ruang ( kondisi darurat /.. )c. Kelas III : 1 ruang ( kondisi darurat /)9. Data ruang lainnya : a. Perpustakaan : belum ada /. b. Kantor : kondisi darurat /..c. Serba guna : belum ada /.10. Guru : a. Jumlah guru keseluruhan : . b. Guru tetap yayan : . c. Guru tidak tetap : ..d. TU : .. 11. Akte Yayasan : ada / terlampir 12. Susunan Pengurus Yayasan : ada / terlampir 13. Foto copy Akte Yayasan : ada / terlampir 14. Foto Copy bukti kepemilikan tanah dan bangunan : ada / terlampir 15. Rekapitulasi kehadiran siswa dan guru selama 1 ( satu ) semester : ada / terlampir 16. Nomor rekening bank atas nama ketua Yayasan/MTs : ada / terlampir Kabupaten, Januari 2010 Ketua Yayasan / Ponpes Komite Sekolah( ) ( .. ) YAYASAN AKTA NOTARIS NO. MTs.Status : NSM : .. Alamat : Jl. Raya.. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .I Tempat / Tgl Lahir : . Alamat : . Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Yayasan : Nama Yayasan : .. Akte Pendidikan : No. Alamat Yayasan : Jalan : Raya .. No. Kecamatan : .. Kabupaten : Propinsi : . Penyelenggaraan dari satuan Pendidikan Nama MTs. : .. N S M : .Alamata Sekolah : Jalan : Raya No Kecamatan : . Kabupaten : . Propinsi : . Dengan ini menyatakan hal hal sebagai berikut : Bahwa pada tahun anggaran tahun 2010, MTs swasta untuk kami belum menerima bantuan apapun dari proyek proyek pemerintah ( Pusat atau daerah ) yang berupa kegiatan pembangunan fisik. Bahwa kami sanggup untuk meningkatkan mutu belajar mengajar di sekolah Bahwa kami sanggup menyelesaikan proyek tersebut sampai selesai. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawabKabupaten, . Januari 2010 MENGETAHUI / MENYETUJUIKOMITE SEKOLAH, KEPALAH SEKOLAH,( . ) ( .. )YAYASAN .. AKTA NOTARIS NO. MTs.Status : . NSM : Alamat : Jl. Raya .. USULAN ( PROPOSAL )1. Nama Sekolah : MTs. 2. Nama Yayasan : . 3. Alamat : Jl. Raya ..4. Jenjang Akreditasi : . 5.Jenis Usaha Kegiatan : Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. Tahun Anggaran 2010 6. Uraian singkat mengenai pentinggnya usulan paket dikaitkan dengan upaya meningkatkan mutu dan wajib Belajar Dikdas 9 tahun di SLTP / MTs. Desa...Kec..Kab.. 7. Biaya Pelaksanaan : 7. 1. Biaya Bahan : Rp. 87.850.000,- 7. 2. Ongkos Kerja : Rp. 23.000.000,- 7. 3 Alat Penunjang Lainnya : Rp. 39.150.000,- 7. 4. Jumlah : Rp. 150.000.000,-8. Rincian biaya terlampir 9. Rencana waktu pelaksanaan : maximum 3 ( tiga ) bulan setelah penandatanganan SPPSIS ( Surat Perjanjian Pemberian Subsidi Imbal Swadaya ), dengan rincian : 9.1. Pekerjaan Persiapan 9.2. Pekerjaan Fondasi 9.3. Pekerjaan Dinding 9.4. Pekerjaan Atap dan Plafond 9.5. Pekerjaan kusen, pintu jendela dan kaca 9.6. Pekerjaan saluran dan Pembungan 9.9. Pekerjaan Finising dan Perapian10. Data Profil Sekolah terlampir 11. Indikator Keberhasilan Kabupaten, . Januari 2010 MENGETAHUI / MENYETUJUIKOMITE SEKOLAH, KEPALAH SEKOLAH,( . ) ( .. )REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA PROYEK : PROGRAM BANTUAN REHAB DAN MENINGKATAN MUTU SARANA MTs.PEKERJAAN : REHABILITASI RUANG KELAS DAN PENINGKATAN MUTU MTs. TA.2010LOKASI : DESA .. KECAMATAN ..KABUPATEN .. NOURAIAN PEKERJAANJUMLAHHARGA( Rp. )

I.II.III.IV.V.VI.VII.VIII.IX.X.XIXIIPEKERJAAN PERSIAPAN PEKERJAAN TANAH DAN URUNGAN PEKERJAAN PASANGAN PEKERJAAN PLESTERAN DAN BENANGAN PEKERJAAN BETON PEKERJAAN KUDA KUDA RANGKA ATAP PEKERJAAN PENUTUP ATAPPEKERJAAN LANGIT LANGIT PEKERJAAN KUSEN, PINTU DAN JUNDELA PEKERJAAN PENGANTUNGAN DAN PENGUNCI PEKERJAAN LANTAI PEKERJAAN CAT CATAN 700.000,002.301.414.1219.366.632.386.069.038.3916.829.707.2513.992.756.945.274.614.4010.366.025.5411.065.125.93660.450.0011.566.843.2012.658.085.96

TOTALDIBULATKAN110.850.694.12110.850.000.00

Kabupaten, . Januari 2010MENGETAHUI / MENYETUJUI KOMITE SEKOLAH KEPALAH SEKOLAH( ) ( ..) YAYASAN .AKTA NOTARIS NO..MTs.Status : . NSM : .. Alamat : Jl. Raya .. ABSENSI GURU SELAMA 1 ( SATU ) SEMESTER2009 / 2010S I A. .. . .ABSENSI SISWA SELAMA 1 ( SATU ) SEMESTER2009 / 2010S I A. . .. YAYASAN .. AKTA NOTARIS NO.MTs.Status : . NSM : .. Alamat : Jl. Raya SUSUNAN PENGURUSYAYASAN PERIODE 2010 2015Penasehat : . Pengasuh / Ketua : Sekretaris : .Bendahara : . Ketua Bidang Bidang : Bidang Pendidikan : Bidang Litbang : ..Bidang Sarana Prasarana : ..Bidang Humas : . Bidang Ekonomi : ..Bidang Kebersihan : ..Bidang Keamanan : YAYASAN ..AKTA NOTARIS NO. ..MTsStatus : . NSM : Alamat : Jl. Raya . SUSUNAN PENGURUSKOMITE SEKOLAH MTs. .PERIODE 2010 2015Ketua : Wakil Ketua : Sekretaris : .Wakil Sekretaris : .Bendahara : Wakil Bendahara : . Anggota : : .. : .. : : : PHOTO RENCANA LOKASI UNTUK PEMBANGUNAN GEDUNG BELAJAR ATAU REHABLITASI RUANG KELAS, DLLMTs. ..April 2010PHOTO KANTOR / RUANG BELAJAR , DLL MTs. DALAM KONDISI DARURAT April 2010 PHOTO KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJARDAN KEGIATAN LAINNYA SISWA SISWIMTsApril 2010PHOTO COPY AKTA PENDIRIAN MTsDLLApril 2010PHOTO COPY REKENING BANK BRIAn. MTs. ATAU An. YAYASAN..April 2010PHOTO COPY SERTIPIKAT TANAHYAYASANPHOTO COPY AKTA PENDIRIAN YAYASAN ATAU LEGALITAS FORMAL PENDIRIAN PONPES