LAPORAN DOKTER JAGA TAHAP-1

PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNDIP - RSDK SEMARANG

Nama Pasien : Ny. Sumiyati No CM : 7357439

Umur : 49 tahun Ruang : C3 lt 2

Alamat : Sendangguwo Semarang Status : Jamkesmas

Masuk RS Tgl : 24/7/2013 pk 17.00

I. DATA DASAR

I.A. SUBYEKTIF

Anamnesis autoanamnesis dengan pasien pk 17.15

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Menjalani kemoterapi III

- Pasien datang mondok utk menjalani kemoterapi III kemoterapi dilakukan tiap 2 minggu. Kemoterapi

pertama dilakukan bulan Juli awal

- Saat ini pasien tidak ada keluhan mual,mutah, demam dan nafsu makan menurun

Riwayat Penyakit Dahulu

- Thn 2012 dinyatakan sakit kanker usus besar,dirawat di RS Panti Wilasa disarankan utk operasi

tapi pasien menolak

- Selama 1 tahun menjalani pengobatan herbal namun tidak membaik

- Juni 2013 masuk ke RSDK utk melakukan kolostomy dan kemoterapi

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang sakit tumor

Riwayat Sosial-Ekonomi

Pasien tidakbekerja. Suami bekerja dibengkel. Anak 2 sudah mandiri.Rencana biaya RS ditanggung

oleh Jamkesmas.

I.B. OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: composmentis

kesadaran : E4M6V5=15 Composmentis

1

Tanda vital :

T : 110/70 mmHg

N : 80 x/menit, isi dan tegangan cukup

RR : 18 x/menit

t : 36,2º C (axiler)

Kulit : turgor kulit cukup

Mata : konjungtiva palpebra pucat -/-

sklera ikterik -/-

Telinga : discharge (-)

Hidung : nafas cuping hidung (-)

Mulut : sianosis (-), pursed lips breathing (-)

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : pembesaran nnll -/-

trakea di tengah

JVP R 0 cm

Dada : bentuk normal, retarkasi supraklavikula (-),

retraksi suprasternal(-), retraksi intercostal(+)

Jantung :

I : Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 1 cm LMCS,

sternal lift (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi

epigastrial (-)

Pe : Batas kanan : SIC V LPS dextra

Batas atas : SIC II LPS sinistra

Batas kiri : SIC VII 2 cm LMCS

: Pinggang jantung melebar

Au : HR= 80x/mnt, reguler, M1>M2,P1<P2, A1>A2

P2>A2 bising (-), gallop (-)

Abdomen :

I : datar, venektasi (-)

Au : BU (+) N

Pe : Timpani, PS (+) N, PA (-), area trobe timpani

Pa : supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan(-)

Ekstremitas : Superior Inferior

2

Oedem - / - - / -

Sianosis - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Clubbing - / - - / -

R. Fisiologis +N/+N +N/+N

R. Patologis - / - - / -

2. Pemeriksaan Penunjang yang mendukung

Hb : 10,5 gr %

Ht : 32,1 %

Leukosit : 7,50 ribu / mmk

Trombosit : 364 000/ mm3

GDS : 145 mg/dL

Ureum : 27 mg/dL

Creatinin : 0,89 mg/dL

Natrium : 141 mmol/L

Kalium : 3,8 mmol/L

Chlorida : 110 mmol/L

Calcium : 2,14 mmol/L

Magnesium : 0,93 mmol/L

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tgl

1 Adeno ca recti 24/7/2013

2 Pneumonia 16/7/2013

3Efusi Pleura Duplex

16/7/2013

3

III. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem AF respon cepatAssessment : Kegawatan

Faktor pencetusIPDx : EKG ,Echocardiografi,elektrolit Rx : O2 1-2 l/mnt kanul

Digoxin 1x setengah tablet

Mx : EKGEchocardiografi

Ex : Hindari factor Pencetus

Problem 2. PneumoniaAssessment : TB paru

PneumoniaIPDx: rontgen thorax, Rx : O2 1-2 l/mnt

Injeksi Ceftriakson 2gr/24 jam Ambroxol 3x 30mg

Mx: ronki, frekuensi nafasEx: jangan melepas oksigen,cara batuk

Problem 3. Efusi Pleura DuplexAssesment : Pneumonia

TB paru CHF

IpDx : Rontgent thoraxRx : O2 2lt/mnt

Dokter jaga Moderator laporan pagi

dr. Dian Mutiara Dr. Charles Limantoro SpPD KKV

4