Perbandingan dua kombinasi obat anestesi intravena total: Propofol-ketamin dan propofol-fentanil

Latar Belakang dan Tujuan:

Mempertimbangkan manfaat total anestesi intravena (TIVA), sebuah upaya dilakukan untuk menemukan kombinasi obat yang ideal yang dapat digunakan dalam anestesi umum. Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi dan membandingkan kombinasi dua obat TIVA menggunakan propofol-ketamin dan propofol-fentanil dan untuk mempelajari induksi, pemeliharaan dan karakteristik pemulihan setelah anestesi dengan teknik ini.

Pengaturan dan Desain: Sebuah studi kasus kontrol dilakukan, termasuk 100 pasien, di departemen Anaesthesiology dan perawatan intensif, Pemerintah Medical College dan Rumah Sakit, Patiala.Pasien dan Metode:Seratus pasien antara usia 20 dan 50 tahun dibagi menjadi dua kelompok masing-masing 50, dan mereka menjalani operasi elektif durasi sekitar 1 jam. Kelompok I mendapat propofol-ketamin sedangkan kelompok II mendapat propofol-fentanyl untuk induksi dan pemeliharaan anestesi. Semua hasilnya ditabulasi dan dianalisis secara statistik dengan uji berpasangan T-test dan uji chi-square.Hasil:Kombinasi Propofol-fentanyl menghasilkan penurunan secara signifikan lebih besar dalam denyut nadi (PR; 9,28% dibandingkan 0,23%) dan tekanan darah sistolik (7,94% dibandingkan 0,12%) dan diastolik (BP; 8,10% dibandingkan 0,35%) dibandingkan dengan propofol- Ketamine selama induksi anestesi. Kombinasi Propofol-ketamin hemodinamik yang dihasilkan stabil selama fase perawatan sementara di sisi lain propofol - fentanil terjadi sedikit peningkatan PR dan BP. Selama pemulihan, skor ventilasi lebih baik pada kelompok I, sedangkan skor gerakan dan wakefulness lebih baik pada kelompok II. Rata-rata waktu untuk keluarnya lidah dan mengangkat kepala lebih pendek pada kelompok I.Kesimpulan:Keduanya kombinasi propofol-ketamin dan propofol-fentanyl menghasilkan anestesi yang cepat, menyenangkan dan aman dengan hanya sedikit efek samping tak diinginkan dan sedikit efek hemodinamik.Kata kunci: Propofol-ketamin, propofol-fentanyl, anestesi intravena total

PENDAHULUAN

Anestesi umum harus bersifat nyaman dan cepat dalam induksi, memprediksi hilangnya kesadaran, kondisi operasi yang stabil, efek samping minimal, pemulihan yang cepat dan lancar reflek perlindungan jalan nafas dan fungsi psikomotor.

Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi dan membandingkan kombinasi dua obat TIVA menggunakan propofol-ketamin dan propofol-fentanil dan untuk mempelajari karakteristik induksi, karakteristik pemeliharaan anestesi dan pemulihan setelah anestesi dengan teknik ini.Perkembangan anestesi sejak diperkenalkan sudah tidak menentu, periode stagnasi yang panjang kadang-kadang rusak oleh perkembangan dan kemajuan. Anestesi umum telah mengalami sejumlah besar perbaikan dan modifikasi, dan bahkan baru-baru ini dimodifikasi bentuk total anestesi intravena (TIVA; induksi serta pemeliharaan anestesi dengan agen intravena saja) telah mengalami banyak perbaikan sejak diperkenalkan dalam praktek klinis.

Hingga baru-baru ini, agen inhalasi tetap menjadi pilihan rutin untuk pemeliharaan anestesi. Salah satu alasan prinsip adalah tersedianya sistem canggih untuk anestesi inhalasi, yang memungkinkan dokter anestesi dapat berkonsentrasi dengan baik dalam mengontrol kondisi pasien. Selain itu, sistem monitoring yang memungkinkan pengukuran akurat kadar konsentrasi end-tidal dari anestesi inhalasi serta pengenalan agen inhalasi baru memberikan pilihan obat-obatan yang lebih luas.

Terlepas dari semua keunggulan ini, agen inhalasi memiliki kelemahan sebagai berikut:• faktor biaya

• vaporizer memerlukan perawatan berulang

• perlu adanya sistem pembilasan, karena polusi lingkungan ruang operasi merupakan bahaya besar.TIVA memiliki banyak keuntungan dibandingkan anestesi inhalasi seperti :

• tidak ada polusi ruang operasi

• depresi jantung minimal

• kurang respon neurohumoral

• penurunan konsumsi oksigen

• menghindari distensi udara dalam tubuh pasien, sehingga menghasilkan kondisi operasi optimal untuk dokter bedah

• menghindari hipoksemia difusi pasca operasi

• menurunkan kejadian mual dan muntah pasca operasi (PONV), dll.

Selain itu, TIVA dapat digunakan tidak hanya dalam rumah sakit yang lengkap tapi juga dapat dipergunakan di daerah terpencil dengan fasilitas oksigen dan ventilasi.

Berbagai obat telah dicoba dari waktu ke waktu untuk TIVA. Karena tidak ada obat tunggal dapat menyediakan semua karakteristik dari agen intravena yang ideal, beberapa obat digunakan dalam kombinasi yang berbeda untuk memberikan anestesi seimbang dalam TIVA, yaitu, amnesia, hipnosis dan analgesia.Dalam mencari agen anestesi intravena yang ideal dalam praktek klinis, Kay dan Rolly memperkenalkan propofol pada tahun 1977. [1] Keuntungannya dalam prosedur pembedahan singkat berkaitan dengan eliminasi yang cepat dari darah (waku paruh 1-3 jam disebabkan oleh clearance hepatik tinggi ) yang mengarah ke pemulihan yang cepat dari fungsi kognitif dan psikomotorik dengan kejadian PONV sangat rendah. Ini terutama dalam dosis hipnosis dan subhypnotic menyebabkan sedasi dan amnesia. Kurangnya sifat analgesik propofol telah mengharuskan perlunya agen analgesik tambahan selama TIVA. Morfin dan pethidine telah digantikan oleh agen baru seperti fentanyl, alfentanyl sufentanyl, dan remifentanyl, yang dapat diberikan baik dalam beberapa dosis bolus incremental atau dalam bentuk infus kontinu. Ketamine dalam dosis subanesthetic telah mendapatkan perhatian lebih sebagai analgesik untuk TIVA. [2]

Sampai saat ini Fentanil digunakan secara luas dalam TIVA. Obat ini termasuk kelompok opioid. Hal ini seratus kali lebih kuat dari analgesik morfin, dan sebagai bagian dari anestesi obat itu mengurangi rasa sakit, mengurangi respon somatik dan otonom untuk manipulasi saluran napas, memberikan stabilitas hemodinamik dan depresi pernapasan yang lebih rendah. [3]

Kombinasi obat ini memberikan anestesi yang lengkap dan seimbang dan memiliki kelebihan seperti potensi tinggi, dosis rendah dan efek samping yang lebih sedikit. Dalam upaya untuk anestesi lengkap, berbagai kombinasi obat baru telah dicoba yang meliputi midazolam-ketamine, propofol-ketamin, propofol-fentanil dan masih banyak lagi masing-masing dengan hasil yang beragam.Dalam mempertimbangkan manfaat TIVA, sebuah studi kasus kontrol dilakukan pada 100 pasien di Departemen Anaesthesiology dan intensive care, Pemerintah Medical College dan Rumah Sakit, Patiala.

PASIEN DAN METHOD

Seratus pasien dewasa usia antara tahun 20 dan 50 dan ASA grade I atau II yang menjalani operasi elektif di Pemerintah Medical College dan Rumah Sakit, Patiala, termasuk dalam penelitian. Pasien dibagi secara acak menjadi dua kelompok masing-masing 50 pasien tergantung pada kombinasi obat yang digunakan.

Pasien yang dikeluarkan dari penelitian: riwayat alergi untuk obat tertentu, alergi terhadap telur atau lemak, wanita hamil, pasien dengan inhibitor monoamine oksidase, riwayat penyakit kuning, umur ekstrim, pernah menjalani operasi yang berlangsung selama lebih dari 80 menit.Sebagai sebuah premedikasi, tablet ranitidin 150 mg + alprazolam 0,25 mg diberikan malam dan 2 jam sebelum induksi anestesi.Teknik anestesiStandar teknik anestesi digunakan pada semua pasien. Setelah mengamankan jalur intravena, pemantauan alat melekat yang termasuk ECG, SpO2 dan BP dengan noninvasif manset. Baseline parameter diamati dan dicatat. Injeksi midazolam (0,08 mg / kg dengan dosis maksimum 5 mg) diberikan IV 2 menit sebelum induksi anestesi pada kedua kelompok.Induksi anestesi

Induksi anestesi pada pasien kelompok I dilakukan dengan propofol 1,0 mg / kgBB dan ketamin 1,0 mg / kgBB diberikan bolus IV. Pada kelompok II, induksi anestesi dilakukan dengan propofol 1,5 mg / kgBB dan fentanil 2,0 mg / kgBB diberikan bolus IV.

Dalam kedua kelompok, injeksi succinylcholine diberikan sebagai relaksan otot sebelum intubasi dalam dosis 1,5 mg / kg berat BB dengan dosis maksimum tidak melebihi 100 mg. Pasien berventilasi dengan oksigen 100% melalui sungkup muka selama 60-90 detik dengan bantuan sirkuit Bains, dan intubasi dilakukan dengan ukuran yang sesuai tabung endotrakeal. Pemantauan hemodinamik dan parameter lainnya diamati terus-menerus dan dicatat pada interval 1 menit masing-masing selama 5 menit pertama.Pemeliharaan anestesiPada kelompok I, maintenance anestesi dicapai dengan infus propofol 2,0 mg / kg / jam dan ketamin 2,0 mg / kg / jam, sedangkan pada kelompok II, pemeliharaan anestesi dicapai dengan infus propofol 2,0 mg / kg / jam dan fentanil 2,0 mg / kg / jam.

Vecuronium bromida digunakan sebagai relaksasi otot dalam dosis 0,05-0,06 mg / kgBB bolus dosis awal dan dilengkapi dengan top-up 1 mg pada kedua kelompok. Pemantauan hemodinamik dan parameter lainnya diamati terus-menerus dan dicatat pada interval 5 menit selama operasi. Pasien berventilasi dengan oksigen 100% dengan menggunakan face mask.

Pembalikan efek relaksan

Semua obat bius dihentikan 5-7 menit sebelum akhir pembedahan. Pada akhir operasi, blokade blockade neuromuskular dengan neostigmine injeksi 40 mg / kgBB dan injeksi glycopyrrolate 10 mg / kgBB yang diberikan selama 2-3 menit. Ekstubasi dilakukan ketika pasien mampu mempertahankan ritme respirasi dan volume tidal sudah memadai. Parameter pemantauan yang diamati terus-menerus dan dicatat pada saat ekstubasi dan 5 menit setelah itu. Parameter yang masih dicatat setiap 15 menit di ruang pemulihan.

RESULT

Semua hasilnya ditabulasi dan dianalisis secara statistik dengan uji berpasangan t-test dan uji chi-square.Empat pasien (8%) dari kelompok I dan lima pasien (10%) dari kelompok II terlihat mengalami gerakan involunter selama induksi anestesi. Denyut nadiAda peningkatan PR pada kelompok I, sementara ada sedikit penurunan di PR pada pasien kelompok II setelah induksi anestesi yang dikembalikan secara bertahap ke arah baseline selama tahap pemeliharaan anestesi pada kedua kelompok, tetapi perbedaan dalam kedua kelompok itu signifikan secara statistik (P <0,05). PR meningkat pada kedua kelompok pada menit 1 dan 5 setelah ekstubasi [Tabel 1].Tekanan darahAda penurunan BP (sistolik dan diastolik) selama induksi anestesi di kelompok II, sementara ada sedikit peningkatan di BP pada kelompok I setelah induksi dan intubasi yang secara statistik signifikan (P <0,05).

Selama maintenance ada pemulihan bertahap ke arah baseline. Selama periode pemulihan pada kedua kelompok, BP meningkat lagi (1 menit setelah ekstubasi), yang secara statistik signifikan (P <0,05) tetapi kembali terhadap baseline dalam 20 menit berikutnya [Tabel 2 dan 3].SpO2Ini ditemukan pada kedua kelompok yang ada sedikit perubahan nilai SpO2 selama induksi dan mainenance anestesi serta selama fase pemulihan.PemulihanSkor ventilasi lebih baik pada kelompok I selama 10 menit pertama dari fase pemulihan dibandingkan dengan kelompok II [Tabel 4].Skor rata-rata gerakan lebih baik pada kelompok II pada 5 dan 10 menit [Tabel 5].Wakefulness score lebih baik pada kelompok II di menit 5 dan 10 dibandingkan dengan kelompok I [Tabel 6].Waktu rata-rata untuk munculnya refleks pelindung saluran napas/protective airway reflexes  (batuk dan tersedak), membuka mata spontan, tonjolan lidah dan mengangkat kepala lebih pendek pada kelompok II [Tabel 7].Satu pasien (2%) dari kelompok I dan tiga pasien (6%) dari kelompok II mual selama tahap pemulihan, sementara tidak satupun dari mereka mengalami muntah.Sekresi: Pada kelompok II, empat pasien mengeluarkan sekret selama pemulihan dari anestesi.Post-ketamin sequelae: Dua pasien (4%) dari kelompok I mengalami eksitasi pasca operasi, sementara tidak ada pasien dari kelompok II yang mengalami eksitasi atau gejala lainnya pasca-ketamin sequel seperti mimpi, halusinasi, euforia. DISKUSIDosis yang sama propofol dan fentanil berdampak lebih besar pada lansia dibandingkan dengan pasien muda [4]. Pada pasien yang lebih tua, dosis total propofol menurun sementara fitur demografis lain tidak memiliki efek apapun. [5].Profil demografis dari penelitian ini adalah hampir sama dengan banyak studi kecuali et al Nielsen, yang menunjukkan dampak yang lebih besar pada parameter hemodinamik pada pasien usia lanjut dibandingkan dengan pasien muda. Perbedaan ini dapat dikaitkan dengan pemilihan kelompok umur yang lebih tua dalam penelitian mereka dan mereka menggunakan dosis yang lebih tinggi dari fentanyl 4mg / kg dibandingkan dengan fentanyl 2.0 mg / kg dalam penelitian ini.Sejauh parameter hemodinamik yang bersangkutan, ada sedikit penurunan tingkat jantung (9%) pada kelompok kombinasi propofol-fentanil dibandingkan dengan propofol -Ketamine dalam studi al Mayeret, [6] dan Mi et al. [7 ]. Studi et al Mi, juga menunjukkan bahwa setelah induksi, PR tidak berubah secara signifikan ketika propofol digunakan sendiri tetapi menurun antara 5 dan 35% pada pasien yang diberi 4 fentanil mg / kg sebelum induksi anestesi. [4 , 7]Hasil penelitian ini konsisten dengan yang diperoleh dalam studi Mayer dan Mi. Peningkatan denyut jantung dengan propofol dan ketamin dapat dijelaskan atas dasar• cardio efek stimulan Ketamine• respon stress selama intubasi.Kombinasi propofol dengan fentanyl mengarah pada penurunan detak jantung dengan pencegahan dari respon stres oleh fentanyl dan efek depresi miokardnya. Mi et al, mengobservasi respon hemodinamik dan elektroensepalografi lebih besar untuk intubasi pada pasien yang menerima propofol dibandingkan pada mereka yang menerima keduanya yaitu propofol dan fentanyl (P <0,05). Hernandez et al, [8] melakukan penelitian dengan propofol-ketamin, midazolam-ketamine dan kombinasi propofol-fentanil dan diamati respon hemodinamik stabil pada pasien yang menerima propofol dan ketamin, sedangkan pasien yang menerima midazolam-ketamine menjadi hipertensi dalam jumlah signifikan. Dalam studi ini, peningkatan rata-rata tekanan darah sistolik dan diastolik pada kelompok pasien tiap 2 menit mungkin karena efek stimulan jantung dari ketamin dan respon stres ringan dari intubasi, sedangkan pada induksi, maintenance dan pemulihan, BP preinduksi nilai-nilainya tetap karena sifat antagonis propofol (penurunan BP) dan ketamin (peningkatan BP). Pada pasien kelompok II, baik mean BP sistolik dan diastolik menurun selama induksi karena aksi aditif

propofol dan fentanyl. [9] Sekitar 2 menit (hanya setelah laringoskopi dan intubasi), respon stres dicegah terutama oleh aksi fentanyl. Selama periode pemulihan, peningkatan BP sistolik dan diastolik (1 menit setelah ekstubasi) pada kedua kelompok ini terutama disebabkan respon kebangkitan ekstubasi.Tingkat dan derajat berbagai karakteristik induksi seperti kehilangan kesadaran (onset tidur), [10] hilangnya refleks bulu mata [11] dan apnea selama induksi [10,12] menunjukkan beberapa kesamaan serta perbedaan dari studi lain dan ini mungkin karena variasi dalam dosis serta kombinasi obat bius yang digunakan.Terjadinya efek samping seperti gerakan rangsang (cegukan, hypertonus, kedutan atau tremor) lebih tinggi bila menggunakan propofol saja selama induksi dibandingkan bila digunakan dalam kombinasi dengan fentanyl. [13] Perbedaan dari penelitian ini dapat dijelaskan atas dasar bahwa mereka menggunakan hanya propofol dan itu juga dalam dosis tinggi. Nyeri di tempat suntikan, batuk dan gerakan involunter selama induksi anestesi, [5,14] muncul untuk tingkat yang lebih rendah dalam penelitian ini, dan perbedaan bisa dikaitkan dengan mengurangi efek rangsang propofol pada dosis rendah dan supresi efek rangsang oleh fentanyl dan ketamin. Demikian pula, tidak adanya batuk disebabkan dosis rendah (2 mg / kg) fentanyl sebagai analgesik dan bukan dosis induksi.PemulihanSebuah penelitian dari penggunaan obat kombinasi dalam TIVA telah menjadi pemulihan awal. Dalam penelitian kami, dua metode pemulihan dari anestesi telah digunakan.Metode pertama adalah Steward Scoring System [15] yang mengevaluasi pemulihan dari anestesi dengan evaluasi fisik (ventilasi, gerakan, terjaga ). Ada sedikit depresi pernafasan pasca operasi pada pasien yang menerima propofol-fentanyl dibandingkan dengan pasien yang menerima propofol-ketamin. Nilai ventilasi sedikit lebih rendah dengan kombinasi propofol-fentanyl karena efek depresan pusat pernapasan dari fentanyl [6,16]. Movement skor lebih baik pada kelompok II seperti yang ditunjukkan oleh pemulihan awal gerakan volunter pada pasien dibandingkan dengan kelompok I pasien dan yang paling mungkin karena aksi obat sedasi dari ketamin yang memperlambat gerakan volunter [6]. Wakefulness skor lebih baik pada kelompok II mungkin karena durasi yang lebih singkat dari aksi fentanyl dibandingkan dengan ketamin yang mana efek sedasinya lebih tinggi [8 ].Metode kedua evaluasi pemulihan yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan mengamati kembalinya refleks pelindung saluran napas (protective airway reflexes) seperti batuk dan tersedak dan respon spontan verbal, membuka mata spontan, tonjolan lidah dan mengangkat kepala. Spontan pemulihan dicapai lebih awal dalam kelompok propofol-fentanil dibandingkan dengan kelompok propofol-ketamin. Kecuali untuk depresi pernafasan ringan yang disebabkan oleh fentanyl, skor pemulihan lebih baik pada kelompok II yang mungkin karena efek sedatif fentanyl lebih rendah dibandingkan dengan ketamin. [16-20]Efek samping selama pemulihanKejadian peningkatan sekresi oral pada empat pasien kelompok I dibandingkan dengan kelompok II pasca operasi mungkin karena efek salivatory dari ketamin. Sedikit lebih tinggi insiden mual pada kelompok II mungkin karena efek pusat muntah dari fentanyl. [21] Tapi, seluruh kejadian mual dan muntah tidak ada yang dikaitkan dengan efek antiemetik dari propofol. Ini semua mengarah pada dosis rendah dan kami telah menggunakan propofol dalam dosis rendah dalam penelitian ini. Propofol telah berhasil digunakan untuk mengobati mual pasca operasi dalam dosis bolus 10 mg dan telah berhasil digunakan untuk mengobati PONV.Dua pasien (4%) dari kelompok I memngalami eksitasi pasca operasi sementara tidak ada pasien dari kelompok II yang mengalami efek samping, dan ini dapat dijelaskan berdasarkan dosis yang lebih rendah dari ketamin yang digunakan (1 mg / kg) dalam penelitian ini. [8] Tidak ada komplikasi lain seperti perubahan kesadaran, perubahan mood, agitasi, dan semua pasien merasa puas dengan teknik anestesi yang digunakan.KESIMPULANSebagai kesimpulan, hasil studi ini menunjukkan bahwa kedua kombinasi propofol-ketamin dan propofol-fentanyl menghasilkan anestesi yang cepat, menyenangkan dan aman dengan hanya sedikit efek samping tak diinginkan dan fluktuasi hemodinamik yang kecil. Meskipun kombinasi propofol-fentanyl

menyebabkan hipotensi selama induksi anestesi itu dicegah dengan respon stres selama laringoskopi dan intubasi. Kombinasi Propofol-ketamin menghasilkan hemodinamik yang stabil selama fase perawatan, sementara di sisi lain-propofol fentanil dikaitkan dengan sedikit peningkatan PR dan BP selama fase maintenance. Ada sedikit depresi pernapasan selama pemulihan pada pasien yang menerima propofol-fentanil seperti terlihat dari skor ventilasi. Tapi di sisi lain karakteristik pemulihan seperti waktu terjaga dan respons terhadap perintah verbal lebih baik pada kelompok propofol-fentanil. Namun, sejauh pemulihan yang bersangkutan, salah satu area yang paling penting dalam mengevaluasi prosedur operasi, baik propofol-ketamin dan propofol-fentanil berhubungan dengan pemulihan yang cepat dengan penurunan nilai sisa minimal dari fungsi mental yang mana dikarenakan oleh metabolisme signifikan mereka, eliminasi waktu paruh yang pendek dan klirens total tubuh yang sangat tinggi.Jadi mungkin dianjurkan bahwa kedua propofol-ketamin dan propofol-fentanil dapat digunakan sebagai kombinasi yang sangat baik dalam TIVA, baik untuk perawatan operasi elektif di mana efek samping minimal dan pemulihan awal yang diinginkan.

BAB I

I.1 PENDAHULUANObat anestesi intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui jalur intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. Setelah berada didalam pembuluh darah vena, obat – obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi umum, selanjutnya akan menuju target organ masing –masing dan akhirnya diekskresikan sesuai dengan farmakodinamiknya masing-masing.Anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan baik serta mengembalikan kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. Selain itu batas keamanan pemakaian harus cukup lebar dengan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek yang diharapkan tanpa efek samping, bila diberikan secara tunggal.Pemilihan teknik anestesi merupakan hal yang sangat penting, membutuhkan pertimbangan yang sangat matang dari pasien dan faktor pembedahan yang akan dilaksanakan, pada populasi umum walaupun regional anestesi dikatakan lebih aman daripada general anestesi, tetapi tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa teknik yang satu lebih baik dari yang lain, sehingga penentuan teknik anestesi menjadi sangat penting.Pemahaman tentang sirkulasi darah sangatlah penting sebelum obat dapat diberikan secara langsung ke dalam aliran darah, kedua hal tersebut yang menjadi dasar pemikiran sebelum akhirnya anestesi intravena berhasil ditemukan.

I.2 SEJARAHWilliam Morton , tahun 1846 di Boston , pertama kali menggunakan obat anestesi dietil eter untuk menghilangkan nyeri selama operasi. Di jerman tahun 1909, Ludwig Burkhardt, melakukan pembiusan dengan menggunakan kloroform dan ether melalui intravena, tujuh tahun kemudian, Elisabeth Brendenfeld dari Swiss melaporkan penggunaan morfin dan skopolamin secara intravena. Sejak diperkenalkan di klinis pada tahun 1934, Thiopental menjadi “Gold Standard” dari obat – obat anestesi

lainnya, berbagai jenis obat-obat hipnotik tersedia dalam bentuk intavena, namun obat anestesi intravena yang ideal belum bisa ditemukan. 

BAB IITOTAL INTRAVENA ANESTESI (TIVA)

TIVA adalah teknik anestesi umum dengan hanya menggunakan obat-obat anestesi yang dimasukkan lewat jalur intravena tanpa penggunaan anestesi inhalasi termasuk N2O. TIVA digunakan buat mencapai 4 komponen penting dalam anestesi yang menurut Woodbridge (1957) yaitu blok mental, refleks, sensoris dan motorik. Atau trias A (3 A) dalam anestesi yaitu1.      Amnesia2.      Arefleksia otonomik3.      Analgesik4.      +/- relaksasi ototJika keempat komponen tadi perlu dipenuhi, maka kita membutuhkan kombinasi dari obat-obatan intravena yang dapat melengkapi keempat komponen tersebut. Kebanyakan obat anestesi intravena hanya memenuhi 1 atau 2 komponen di atas kecuali Ketamin yang mempunyai efek 3 A menjadikan Ketamin sebagai agen anestesi intravena yang paling lengkap.Kelebihan TIVA:

1. Kombinasi obat-obat intravena secara terpisah dapat di titrasi dalam dosis yang lebih akurat sesuai yang dibutuhkan.

2. Tidak menganggu jalan nafas dan pernafasan pasien terutama pada operasi sekitar jalan nafas atau paru-paru.

3. Anestesi yang mudah dan tidak memerlukan alat-alat atau mesin yang khusus.

 BAB IIIIII.1 DEFINISI ANESTESI INTRAVENA

Teknik anestesi intravena merupakan suatu teknik pembiusan dengan memasukkan obat langsung ke dalam pembuluh darah secara parenteral, obat-obat tersebut digunakan untuk premedikasi seperti diazepam dan analgetik narkotik. Induksi anestesi seperti misalnya tiopenton yang juga digunakan sebagai pemeliharaan dan juga sebagai tambahan pada tindakan analgesia regional.10Dalam perkembangan selanjutnya terdapat beberapa jenis obat – obat anestesi dan yang digunakan di indonesia hanya beberapa jenis obat saja seperti, Tiopenton, Diazepam , Dehidrobenzoperidol, Fentanil, Ketamin dan Propofol.

III.2 INDIKASI ANESTESI INTRAVENA1.      Obat induksi anesthesia umum2.      Obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat3.      Tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat4.      Obat tambahan anestesi regional5.      Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP (SSP sedasi)III.3 CARA PEMBERIAN1.      Sebagai  obat tunggal :·         Induksi anestesi·         Operasi singkat: cabut  gigi2.      Suntikan berulang :·         Sesuai kebutuhan : curetase3.      Diteteskan lewat infus :·         Menambah kekuatan anestesiIII.4  JENIS-JENIS ANESTESI INTRAVENA4.1 Propofol ( 2,6 – diisopropylphenol )Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan lebih dikenal dengan nama dagang Diprivan. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada tahun 1977 sebagai obat induksi.Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada pasien dewasa dan pasien anak – anak usia lebih dari 3 tahun. Mengandung lecitin, glycerol dan minyak soybean, sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh adanya asam etilendiamintetraasetat atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada pabrik pembuat obatnya. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg) dan pH 7-8 Obat ini juga kompatibel dengan D5W.4.1.1 Mekanisme kerjaMekanisme kerjanya sampai saat ini masih kurang diketahui ,tapi diperkirakan efek primernya berlangsung di reseptor GABA – A (Gamma Amino Butired Acid).4.1.2 FarmakokinetikDigunakan secara intravena dan bersifat lipofilik dimana 98% terikat protein plasma, eliminasi dari obat ini terjadi di hepar menjadi suatu metabolit tidak aktif, waktu paruh propofol diperkirakan berkisar antara 2 – 24 jam. Namun dalam kenyataanya di klinis jauh lebih pendek karena propofol didistribusikan secara cepat ke jaringan tepi. Dosis induksi cepat menyebabkan sedasi ( rata – rata 30 – 45 detik ) dan kecepatan untuk pulih juga relatif singkat. Satu ampul 20ml mengandung propofol 10mg/ml. Popofol bersifat hipnotik murni tanpa disertai efek analgetik ataupun relaksasi otot.4.1.3 Farmakodinamik

Pada sistem saraf pusatDosis induksi menyebabkan pasien tidak sadar, dimana dalam dosis yang kecil dapat menimbulkan efek sedasi, tanpa disetai efek analgetik, pada pemberian dosis induksi  (2mg/kgBB) pemulihan kesadaran berlangsung cepat. Dapat menyebabkan perubahan mood tapi tidak  sehebat thiopental. Dapat menurunkan tekanan intrakranial dan tekanan intraokular sebanyak 35%.Cp50 - respon terhadap perintah hilang (verbal ) = 2.3 - 3.5 mcg/ml

      Pemeliharaan : 1.5-6 mcg/ml      Pasien bangun: < 1.6 mcg/ml      Pasien terorientasi: < 1.2 mcg/ml

Pada sistem kardiovaskulerInduksi bolus 2-2,5 mg/kg dapat menyebabkan depresi pada jantung dan pembuluh darah dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi. Ini diakibatkan Propofol mempunyai efek mengurangi pembebasan katekolamin dan menurunkan resistensi vaskularisasi sistemik sebanyak 30%. Pengaruh pada jantung tergantung dari :·         Pernafasan spontan – mengurangi depresi jantung berbanding nafas kendali

·         Pemberian drip lewat infus – mengurangi depresi jantung berbanding pemberian secara bolus·         Umur – makin tua usia pasien makin meningkat efek depresi jantung

Pada sistem pernafasanDapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam beberapa kasus dapat menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivan. Secara lebih detail konsentrasi yang menimbulkan efek terhadap sistem pernafasan adalah seperti berikut:·         Pada 25%-40% kasus Propofol dapat menimbulkan apnoe setelah diberikan dosis induksi yang bisa berlangsung lebih dari 30 saat. Pemberian 2,4 mg/kg: Memperlambat frekuensi pernafasan selama 2 menit Volume tidal (VT) menurun selama 4 menit Pemberian 100 µg/kg/min:Respons CO2 sedikit menurun  VT berkurang 40% ,frekuensi pernafasan meningkat 20% Pemberian 200 µg/kg/min:Hanya sedikit mendepresi VTpaCO2 menurun4.1.4 Dosis dan penggunaana) Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV.b) Sedasi : 25 to 75 µg/kg/min dengan I.V infusc) Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 - 150 µg/kg/min IV (titrate to effect).d) Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.e) Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang minimal 0,2%f) Propofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri.4.1.5 Efek SampingDapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%. Nyeri ini bisa muncul akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian propofol dapat dihilangkan dengan menggunakan lidokain (0,5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan, berikan secara I.V melaui vena yang besar. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati – hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan pankreatitis. Pada sesetengah kasus dapat menyebabkan kejang mioklonik (thiopental < propofol < etomidate atau  methohexital). Phlebitis juga pernah dilaporkan terjadi setelah pemberian induksi propofol tapi kasusnya sangat jarang. Terdapat juga kasus terjadinya nekrosis jaringan pada ekstravasasi subkutan pada anak-anak akibat pemberian propofol.4.2 TiopentonPertama kali diperkenalkan tahun 1963. Tiopental sekarang lebih dikenal dengan nama sodium Penthotal, Thiopenal, Thiopenton Sodium atau Trapanal yang merupakan obat anestesi umum barbiturat short acting, tiopentol dapat mencapai otak dengan cepat dan memiliki onset yang cepat (30-45 detik). Dalam waktu 1 menit tiopenton sudah mencapai puncak konsentrasi dan setelah 5 – 10 menit konsentrasi mulai menurun di otak dan kesadaran kembali seperti semula.9 Dosis yang banyak atau dengan menggunakan infus akan menghasilkan efek sedasi dan hilangnya kesadaran.1Beberapa jenis barbiturat seperti thiopental [5-ethyl-5-(1-methylbutyl)-2-thiobarbituric acid], methohexital [1-methyl-5-allyl-5-(1-methyl-2-pentynyl)barbituric acid], dan thiamylal [5-allyl-5-(1-methylbutyl)-2-thiobarbituric acid]. Ada juga turunan barbiturat yang dipakai sebagai induksi seperti secobarbital dan pentobarbital tetepi penggunaannya sangat jarang. Thiopental (Pentothal) dan thiamylal (Surital) merupakan thiobarbiturates, sedangan methohexital (Brevital) adalah oxybarbiturate.11

Walaupun terdapat beberapa barbiturat dengan masa kerja ultra singkat , tiopental merupakan obat terlazim yang dipergunakan untuk induksi anasthesi dan banyak dipergunakan untuk induksi anestesi.84.2.1 Mekanisme kerjaBarbiturat terutama bekerja pada reseptor GABA dimana barbiturat akan menyebabkan hambatan pada reseptor GABA pada sistem saraf pusat, barbiturat menekan sistem aktivasi retikuler, suatu jaringan polisinap komplek dari saraf dan pusat regulasi, yang beberapa terletak dibatang otak yang mampu mengontrol beberapa fungsi vital termasuk kesadaran. Pada konsentrasi klinis, barbiturat secara khusus lebih berpengaruh pada sinaps saraf dari pada akson. Barbiturat menekan transmisi neurotransmitter inhibitor seperti asam gamma aminobutirik (GABA). Mekanisme spesifik diantaranya dengan pelepasan transmitter (presinap) dan interaksi selektif dengan reseptor (postsinap).4.2.2 FarmakokinetikAbsorbsiPada anestesiologi klinis, barbiturat paling banyak diberikan secara intravena untuk induksi anestesi umum pada orang dewasa dan anak – anak. Perkecualian pada tiopental rektal atau sekobarbital atau metoheksital untuk induksi pada anak – anak. Sedangkan phenobarbital atau sekobarbital intramuskular untuk premedikasi pada semua kelompok umur.DistribusiPada pemberian intravena, segera didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh selanjutnya akan diikat oleh jaringan saraf dan jaringan lain yang kaya akan vaskularisasi, secara perlahan akan mengalami difusi kedalam jaringan lain seperti hati, otot, dan jaringan lemak. Setelah terjadi penurunan konsentrasi obat dalam plasma ini terutama oleh karena redistribusi obat dari otak ke dalam jaringan lemak.MetabolismeMetabolisme terjadi di hepar menjadi bentuk yang inaktif.EkskresiSebagian besar akan diekskresikan lewat urine, dimana eliminasi terjadi 3 ml/kg/menit dan pada anak – anak terjadi 6 ml/kg/menit.4.2.3 Farmakodinamik

Pada Sistem saraf pusatDapat menyebabkan hilangnya kesadaran tetapi menimbulkan hiperalgesia pada dosis subhipnotik, menghasilkan penurunan metabolisme serebral dan aliran darah sedangkan pada dosis yang tinggi akan menghasilkan isoelektrik elektroensepalogram.Thiopental turut menurunkan tekanan intrakranial. Manakala methohexital dapat menyebabkan kejang setelah pemberian dosis tinggi.

MataTekanan intraokluar menurun 40% setelah pemberian induksi thiopental atau methohexital. Biasanya diberikan suksinilkolin setelah pemberian induksi thiopental supaya tekanan intraokular kembali ke nilai sebelum induksi.

Sistem kardiovaskulerMenurunkan tekanan darah dan cardiac output ,dan dapat meningkatkan frekwensi jantung, penurunan tekanan darah sangat tergantung dari konsentrasi obat dalam plasma. Hal ini disebabkan karena efek depresinya pada otot jantung, sehingga curah jantung turun, dan dilatasi pembuluh darah. Iritabilitas otot jantung tidak terpengaruh, tetapi bisa menimbulkan disritmia bila terjadi resistensi CO2 atau hipoksia. Penurunan tekanan darah yang bersifat ringan akan pulih normal dalam beberapa menit tetapi bila obat disuntik secara cepat atau dosisnya tinggi dapat terjadi hipotensi yang berat. Hal ini terutama akibat dilatasi pembuluh darah karena depresi pusat vasomotor. Dilain pihak turunnya tekanan darah juga dapat terjadi oleh karena efek depresi langsung obat pada miokard.

Sistem pernafasanMenyebabkan depresi pusat pernafasan dan sensitifitas terhadap CO2 menurun terjadi penurunan frekwensi nafas dan volume tidal bahkan dapat sampai menyebabkan terjadinya asidosis respiratorik. Dapat juga menyebabkan refleks laringeal yang lebih aktif berbanding propofol sehingga menyebabkan laringospasme. Jarang menyebabkan bronkospasme.4.2.4 Dosis

Dosis yang biasanya diberikan berkisar antara 3-5 mg/kg. Untuk menghindarkan efek negatif dari tiopental tadi sering diberikan dosis kecil dulu 50-75 mg sambil menunggu reaksi pasien.4.2.5 Efek sampingEfek samping yang dapat ditimbulkan seperti alergi, sehingga jangan memberikan obat ini kepada pasien yang memiliki riwayat alergi terhadap barbiturat, sebab hal ini dapat menyebabkan terjadinya reaksi anafilaksis yang jarang terjadi, barbiturat juga kontraindikasi pada pasien dengan porfiria akut, karena barbiturat akan menginduksi enzim d-aminoleuvulinic acid sintetase, dan dapat memicu terjadinya serangan akut. Iritasi vena dan kerusakan jaringan akan menyebakan nyeri pada saat pemberian melalui I.V, hal ini dapat diatasi dengan pemberian heparin dan dilakukan blok regional simpatis.4.3 KetaminKetamine (Ketalar or Ketaject) merupakan arylcyclohexylamine yang memiliki struktur mirip dengan phencyclidine. Ketamin pertama kali disintesis tahun 1962, dimana awalnya obat ini disintesis untuk menggantikan obat anestetik yang lama (phencyclidine) yang lebih sering menyebabkan halusinasi dan kejang. Obat ini pertama kali diberikan pada tentara amerika selama perang Vietnam.Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan “rapid acting non barbiturate general anesthesia”. Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum.Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan muntah – muntah , pandangan kabur dan mimpi buruk.Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi dan mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence phenomena.4.3.1 Mekanisme kerjaBeberapa kepustakaan menyebutkan bahwa blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan medulla spinalis yang memberikan efek analgesik, sedangkan interaksi terhadap reseptor metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik.4.3.2 FarmakokinetikAbsorbsiPemberian ketamin dapat dilakukan secara intravena atau intramuskularDistribusiKetamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke seluruh organ.10 Efek muncul dalam 30 – 60 detik setelah pemberian secara I.V dengan dosis induksi, dan akan kembali sadar setelah 15 – 20 menit. Jika diberikan secara I.M maka efek baru akan muncul setelah 15 menit.MetabolismeKetamin mengalami biotransformasi oleh enzim mikrosomal hati menjadi beberapa metabolit yang masih aktif.

EkskresiProduk akhir dari biotransformasi ketamin diekskresikan melalui ginjal.4.3.4 Farmakodinamik

Susunan saraf pusatApabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari (cataleptic appearance), seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Itu merupakan efek anestesi dissosiatif yang merupakan tanda khas setelah pemberian Ketamin. Apabila diberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial.

Konsentrasi plasma (Cp) yang diperlukan untuk hipnotik dan amnesia ketika operasi kurang lebih antara 0,7 sampai 2,2 µg/ml (sampai 4,0 µg/ml buat anak-anak). Pasien dapat terbangun jika Cp dibawah 0,5µg/ml.Ketamin merupakan suatu reseptor antagonis N-Metil-D-aspartat (NMDA) yang non kompetitif yang menyebabkan :·         Penghambatan aktivasi reseptor NMDA oleh glutamat·         Mengurangi pembebasan presinaps glutamat·         Efek potensial Gamma-aminobutyric acid (GABA)Pemberian Ketamin dapat menyebabkan efek psikologis yang berupa:·         Mimpi buruk·         Perasaan ekstrakorporeal (merasa seperti melayang keluar dari badan)·         Salah persepsi, salah interpretasi dan ilusi·         Euphoria, eksitasi, kebingungan dan ketakutan·         20%-30% terjadi pada orang dewasa·         Dewasa > anak-anak·         Perempuan > laki-laki

MataMenimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis.

Sistem kardiovaskulerKetamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer.

Sistem pernafasanPada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada pasien asma.

4.3.5 Dosis dan pemberianKetamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak – anak. Ketamin bersifat larut air sehingga dapat diberikan secara I.V atau I.M. Dosis induksi adalah 1 – 2 mg/KgBB secara I.V atau 5 – 10 mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan.Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Pemberian secara intermitten diulang setiap 10 – 15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai.3 Dosis obat untuk menimbulkan efek sedasi atau analgesic adalah 0,2 – 0,8 mg/kg IV atau 2 – 4 mg/kg IM atau 5 – 10 µg/kg/min IV drip infus.BioavailabilitasRoute % bioavailabilitasNasal 50Oral 20IM 90Rektal 25Epidural 77

4.3.6 Efek sampingDapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada mulut,selain itu dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah , halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin juga dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada mata dapat menyebabkan terjadinya nistagmus dan diplopia.

4.3.7 Kontra indikasiMengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks seperti yang telah disebutkan diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang menderita penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial yang meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler. Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat – obat simpatomimetik, seperti ; hipertensi tirotoksikosis, Diabetes militus , PJK dll.4.4 OpioidOpioid telah digunakan dalam penatalaksanaan nyeri selama ratusan tahun. Obat opium didapat dari ekstrak biji buah poppy papaverum somniferum, dan kata “opium “ berasal dari bahasa yunani yang berarti getah.Opium mengandung lebih dari 20 alkaloid opioids. Morphine, meperidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, and remifentanil merupakan golongan opioid yang sering digunakan dalam general anestesi. efek utamanya adalah analgetik. Dalam dosis yang besar opioid kadang digunakan dalam operasi kardiak. Opioid berbeda dalam potensi, farmakokinetik dan efek samping.4.4.1 Mekanisme kerjaOpioid berikatan pada reseptor spesifik yang terletak pada system saraf pusat dan jaringan lain. Empat tipe mayor reseptor opioid yaitu , μ,Ќ,δ,σ. Walaupun opioid menimbulkan sedikit efek sedasi, opioid lebih efektif sebagai analgesia. Farmakodinamik dari spesifik opioid tergantung ikatannya dengan reseptor, afinitas ikatan dan apakah reseptornya aktif. Aktivasi reseptor opiat menghambat presinaptik dan respon postsinaptik terhadap neurotransmitter ekstatori (seperti asetilkolin) dari neuron nosiseptif.

4.4.2 FarmakokinetikAbsorbsiCepat dan komplit terjadi setelah injeksi morfin dan meperedin intramuskuler, dengan puncak level plasma setelah 20-60 menit. Fentanil sitrat transmukosal oral merupakan metode efektif menghasilkan analgesia dan sedasi dengan onset cepat (10 menit) analgesia dan sedasi pada anak-anak (15-20 μg/Kg) dan dewasa (200-800 μg).DistribusiWaktu paruh opioid umumnya cepat (5-20 menit). Kelarutan lemak yang rendah dan morfin memperlambat laju melewati sawar darah otak, sehingga onset kerja lambat dan durasi kerja juga Iebih panjang. Sebaliknya fentanil dan sufentanil onsetnya cepat dan durasi singkat setelah injeksi bolus.MetabolismeMetabolisme sangat tergantung pada biotransformasinya di hepar, aliran darah hepar. Produk akhir berupa bentuk yang tidak aktif.EkskresiEliminasi terutama oleh metabolisme hati, kurang lebih 10% melewati bilier dan tergantung pada aliran darah hepar. 5 – 10% opioid diekskresikan lewat urine dalam bentuk metabolit aktif, remifentanil dimetabolisme oleh sirkulasi darah dan otot polos esterase.4.4.3 Farmakodinamik

Sistem kardiovaskulerSystem kardiovaskuler tidak mengalami perubahan baik kontraktilitas otot jantung maupun tonus otot pembuluh darah.Tahanan pembuluh darah biasanya akan menurun karena terjadi penurunan aliran simpatis medulla, tahanan sistemik juga menurun hebat pada pemberian meperidin atau morfin karena adanya pelepasan histamin.

Sistem pernafasanDapat meyebabkan penekanan pusat nafas, ditandai dengan penurunan frekuensi nafas, dengan jumlah volume tidal yang menurun .PaCO2 meningkat dan respon terhadap CO2 tumpul sehingga kurve respon CO2 menurun dan bergeser ke kanan, selain itu juga mampu menimbulkan depresi pusat nafas akibat

depresi pusat nafas atau kelenturan otot nafas, opioid juga bisa merangsang refleks batuk pada dosis tertentu. 

Sistem gastrointestinalOpioid menyebabkan penurunan peristaltik sehingga pengosongan lambung juga terhambat.

EndokrinFentanil mampu menekan respon sistem hormonal dan metabolik akibat stress anesthesia dan pembedahan, sehingga kadar hormon katabolik dalam darah relatif stabil.4.4.4 Dosis dan pemberianPremedikasi petidin diberikan I.M dengan dosis 1 mg/kgbb atau intravena 0,5 mg/Kgbb, sedangakan morfin sepersepuluh dari petidin dan fentanil seperseratus dari petidin.4.5  BenzodiazepinGolongan benzodiazepine yang sering digunakan oleh anestesiologi adalah Diazepam (valium), Lorazepam (Ativan) dan Midazolam (Versed), diazepam dan lorazepam tidak larut dalam air dan kandungannya berupa propylene glycol. Diazepam tersedia dalam sediaan emulsi lemak (Diazemuls atau Dizac), yang tidak menyebakan nyeri atau tromboplebitis tetapi hal itu berhubungan bioaviabilitasnya yang rendah, midazolam merupakan benzodiazepin yang larut air yang tersedia dalam larutan dengan PH 3,5. 4.5.1 Mekanisme kerjaGolongan benzodiazepine bekerja sebagai hipnotik, sedative, anxiolitik, amnestik, antikonvulsan, pelumpuh otot yang bekerja di sentral. Benzodiazepine bekerja di reseptor ikatan GABAA. Afinitas pada reseptor GABAA berurutan seperti berikut  lorazepam > midazolam > diazepam.  Reseptor spesifik benzodiazepine akan berikatan pada komponen gamma yang terdapat pada reseptor GABA. 4.5.2 FarmakokinetikObat golongan benzodiazepine dimetabolisme di hepar, efek puncak akan muncul setelah 4 - 8 menit setelah diazepam disuntikkan secara I.V dan waktu paruh dari benzodiazepine ini adalah 20 jam. Dosis ulangan akan menyebabkan terjadinya akumulasi dan pemanjangan efeknya sendiri. Midazolam dan diazepam didistribusikan secara cepat setelah injeksi bolus, metabolisme mungkin akan tampak lambat pada pasien tua.

4.5.3 FarmakodinamikSistem saraf pusat

Dapat menimbulkan amnesia, anti kejang, hipnotik, relaksasi otot dan mepunyai efek sedasi, efek analgesik tidak ada, menurunkan aliran darah otak dan laju metabolisme.

Sistem KardiovaskulerMenyebabkan vasodilatasi sistemik yang ringan dan menurunkan cardiac out put. Ttidak mempengaruhi frekuensi denyut jantung, perubahan hemodinamik mungkin terjadi pada dosis yang besar atau apabila dikombinasi dengan opioid.

Sistem PernafasanMempengaruhi penurunan frekuensi nafas dan volume tidal , depresi pusat nafas mungkin dapat terjadi pada pasien dengan penyakit paru atau pasien dengan retardasi mental.

Sistem saraf ototMenimbulkan penurunan tonus otot rangka yang bekerja di tingkat supraspinal dan spinal , sehingga sering digunakan pada pasien yang menderita kekakuan otot rangka.4.5.4 DosisDosis midazolam bervariasi tergantung dari pasien itu sendiri

Clearance in ml/kg/min

Short midazolam 6-11

Intermediate lorazepam 0.8-1.8

Long diazepam 0.2-0.5

·         Untuk preoperatif digunakan 0,5 – 2,5mg/kgbb·         Untuk keperluan endoskopi digunakan dosis 3 – 5 mg·         Sedasi pada analgesia regional, diberikan intravena.·         Menghilangkan halusinasi pada pemberian ketamin.4.5.5 Efek sampingMidazolam dapat menyebabkan depresi pernafasan jika digunakan sebagai sedasi. Lorazepam dan diazepam dapat menyebabkan iritasi pada vena dan trombophlebitis. Benzodiazepine turut memperpanjang waktu sedasi dan amnesia pada pasien. Efek Benzodiazepines dapat di reverse dengan flumazenil (Anexate, Romazicon) 0.1-0.2 mg IV prn to 1 mg, dan 0.5 - 1 mcg/kg/menit berikutnya.

4.6 EtomidatEtomidat (Amidat)  merupakan obat induksi intravena yang bekerja cepat dengan efek gangguan hemodinamik yang minimal beserta efek depresi pernafasan yang sedikit. Selain efek hemodinamik yang stabil dan kurang mendepresi pernafasan obat ini juga bahkan memproteksi fungsi serebral serta lebih aman dibandingkan dengan tiopenton. Etomidat bersifat tidak stabil dan tidak larut dalam air maka dengan itu etomidat biasanya tersedia 2 mg/ml dalam propylene glycol (35% dalam vol) dengan pH 6,9  dan osmomalitas s4,640 mOsm/l.4.6.1 FarmakokinetikMetabolisme di dalam hepar :EkskresiMetabolit etomidat diekskresi ke urin sebanyak 85% manakala sisa 15% diekskresikan lewat empedu. t1/2(distribusi) = 3 menit t1/2(redistribusi) = 30 menit t1/2(eliminasi) = 4 jam clearance (oleh hepar), Cl = 20 ml/kg/menit4.6.2 Farmakodinamik

Sistem saraf pusatBersifat hipnotik dengan dosis 0,2-0,3 mg/kgIV dengan onse 5-15 menit. Efek hipnotik kemungkinan berasal dari efek sistem GABA-Adrenergik. Etomidat tidak mempunyai efek analgesik sama sekali. Etomidat menurunkan tekanan intracranial dan aliran darah serebral. Selain itu dapat menurunkan kadar metabolit oksigen pada otak (CMRO2). Tekanan mean arteri (MAP) tidak banyak berubah jadi perfusi serebral akan meningkat dan ratio oksigen suplai pada serebral : demand turut meningkat. Etomidat memberikan gambaran EEG yang mirip dengan barbiturate. Obat ini juga bisa menyebabkan gerakan mioklonik.

MataMenurunkan tekanan intraocular dalam waktu 5 menit

Sistem KardiovaskulerEtomidat mempunyai efek yang minimal pada sistem kardiovaskular. Hanya 10% efek dari etomidat yang meningkatkan nadi. Induksi etomidat dengan dosis 0.3 mg/kg hanya menyebabkan perubahan yang minimal (<10%) pada MAP (Mean arterial pressure), Stroke volume (SV) dan CVP (central venous pressure). Suplai O2 miokard : demand tetap stabil.

Sistem pernafasanDepresi pada respon CO2 lebih sedikit berbanding barbiturat. Bolus induksi dapat menyebabkan hiperventilasi pada permulaan pemberian, bisa juga terjadi apnoe pada awal pemberian,   sedikit peningkatan pada PaCO2, bisa timbul hiccup dan kadang-kadang menyebabkan batuk. Tidak ada penglepasan histamin.

Sistem endokrin

Ciri khas dari etomidat adalah dapat menginhibisi sintesis steroid adrenal. Etomidat memblokir secara reversibel pada 11-beta-hydroxylase (sedikit pada 17-alpha-hydroxylase) yang menyebabkan penurunan produksi dari kortisol, kortikosteron dan aldosteron. Mekanisme tersebut berasal dari ikatan imidazole bebas pada sitokrom-P450 yang menghambat sintesis asam askorbat. Asam askorbat diperlukan dalam memproduksi steroid dalam tubuh. Biasanya Vitamin C diberikan setelah pasien selesai operasi jika pasien telah diinduksi dengan etomidat.

4.6.3 Dosis Induksi 0.2 - 0.4 mg/kg  IV Rektal induksi (peds) 6.5 mg/kg -> hipnotik dalam 4 menit (hemodinamik stabil,

recovery cepat)   Maintenance:Diperlukan 300 - 500 ng/ml plasma level"TECHNIC OF TENS":10x10 = 100 ug/kg/mnt untuk 10 menit berikutnya10 ug/kg/mnt dan D/C 10 menit sebelum dibangunkan 

4.6.4        Efek sampingMenyebabkan nyeri pada injeksi tetapi dapat dikurangi dengan·         Menggunakan sediaan dalam propylene glycol·         Volume yang lebih besar·         Premedikasi·         Pemberian Lidokain 1-2 menit sebelumnyaDapat menyebabkan gerakan mioklonik dan dapat dikurangi dengan premedikasi benzodiazepine atau obat narkotika lainnya. Bisa menyebabkan mual dan muntah tapi jarang. Setelah pemberian etomidat dapat terjadi hiccup. Bisa juga menyebabkan trombophlebitis kebanyakannya pada pemberian sediaan dalam propylene glycol.4.6.5    KontraindikasiJangan diberikan dalam jangka panjang selama beberapa jam atau hari karena dapat menginhibisi sintesis adrenal steroid sehingga terjadi penurunan kortisol dan aldosteron.