Pengkajian ANC

1)      Anamnesa

-          Anamnesa identitas istri dan suami

-          Anamnesa umum : keluhan kehamilan (mual,muntah, sakit kepala, nyeri ulu

hati), nafsu makan, tidur, miksi, defekasi, perkawinan

-          Tentang kehamilan, persalinan, keguguran dan kehamilan ektopik atau

kehamilan mola sebelumnya

2)      Pemeriksaan Fisik Diagnostik

(1)   Keadaan umum

Dengan inspeksi, dapat diperoleh gambaran mengenai keadaan panggul.

Adanya kesempitan atau kelainan panggul, dapat diduga bila terlihat jalannya

ibu tidak normal, misalnya pincang, ibu sangat pendek, adanya kelainan

panggul (kifosis, skoliosis), kelainan belah ketupat dari michealis (tidak

simetris).

(2)   Tinggi badan

Tinggi badan kurang dari rata-rata merupakan faktor risiko untuk ibu hamil

atau ibu bersalin. Jika tinggi badan kurang dari 145 cm dimungkinkan sang

ibu memiliki panggul sempit.

(3)   Berat badan

Pertambahan berat badan selama kehamilan rata-rata 0,3-0,5 kg/minggu. Bila

dikaitkan dengan usia kehamilan, kenaikan berat badan selama hamil muda 5

kg, selanjutnya tiap trimester (II dan III) masing-masing bertambah 5 kg. Pada

akhir kehamilan, pertambahan berat badan total adalah 9-12 kg. Bila terdapat

BB yang berlebihan, perlu dipikirkan adanya risiko bengkak, kehamilan

kembar, hidroamnion, dan anak besar.

(4)   Lingkar lengan atas (LILA)

LILA kurang dari 23,5 cm merupakan indikator kuat untuk status gizi yang

kurang/buruk. Ibu beresiko untuk melahirkan anak dengan BBLR.

(5)   Tanda-tanda vital

-          Tekanan darah

TD yang tinggi (lebih dari 140/90 mmHg) merupakan resiko dalam kehamilan.

Penanganan yang kurang tepat, TD sistolik 30 mmHg atau lebih, dan/atau

diastolik 15 mmHg atau lebih dapat berlanjut menjadi preeklamsi dan eklamsi.

-          Denyut nadi

Jumlah denyut nadi normal adalah sekitar 80 kali/menit.

-          Suhu

Suhu tubuh ibu hamil lebih dari 37,5oC dikatakan demam, hal ini kemungkinan

ada infeksi dalam kehamilan.

-          Pernapasan

Frekuensi napas normal orang dewasa adalah 16-20 kali/menit. Bila ibu

mengalami peningkatan frekuensi napas, ibu akan mudah lelah atau

kemungkinan dicurigai mempunyai penyakit jantung.

(6)   Kepala dan Leher

-          Memeriksa apakah terdapat edema pada wajah

-          Memeriksa apakah kelopak mata bagian bawah tampak pucat, berwarna

kuning/jaundice pada sklera

-          Memeriksa apakah rahang pucat dan periksa juga keadaan gigi

-          Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar tiroid,

pembesaran pembuluh limfe dan pembesaran vena jugularis

(7)   Payudara

-          Amati bentuk, ukuran dan kesimetrisannya; payudara normal melingkar,

agak simetris, dan dapat dideskripsikan kecil, sedang, dan besar

-          Puting payudara menonjol atau masuk ke dalam

-          Adanya kolostrum atau cairan lain, misalnya ulkus

-          Retraksi akibat adanya lesi

-          Masa atau pembesaran pembuluh limfe

(8)   Abdomen

-          Memeriksa apakah ada bekas luka operasi

-          Mengukur tinggi fundus uteri menggunakan tangan bila usia kehamilan > 12

minggu, atau pita ukuran bila usia kehamilan > 22 minggu

-          Melakukan palpasi untuk mengetahui letak presentasi, posisi, dan

penurunan kepala janin kalau lebih dari 36 minggu

Pemeriksaan Leopold :

Leopold I :

-          Pemeriksaan menghadap kemuka ibu hamil

-          Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin dalam fundus

-          Konsistensi uterus

Leopold II :

-          Menentukan batas samping rahim kanan-kiri

-          Menentukan letak punggung janin

-          Pada letak lintang, tentukan dimana kepala janin

Leopold III :

-          Menentukan bagian terbawah janin

-          Apakah bagian terbawah tersebut sudah masuk/ masih goyang

Leopold IV :

-          Pemeriksa menghadap kea rah kaki ibu hamil

-          Bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa dan berapa jauh sudah

masuk PAP

(9)   Tangan dan kaki

-       Memeriksa apakah tangan dan kaki edema atau pucat pada kuku jari

-       Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya varises

-       Memeriksa refleks patela untuk melihat apakah terjadi gerakan hipo atau

hiper

(10)    Pemeriksaan panggul

a.       Panggul : genital luar

-          Memeriksa labia mayora dan minora, klitoris, lubang uretra, introitus vagina

untuk melihat adanya tukak atau luka, varises, cairan yang ada (warna,

konsistensi, jumlah, bau)

-          Melakukan palpasi pada kelenjar bartolini untuk mengetahui adanya

pembengkakan masa atau cairan kista

b.      Panggul : menggunakan spekulum

-          Memeriksa serviks untuk melihat adanya cairan/darah, luka/lesi, apakah

serviks sudah membuka atau belum

-          Memeriksa dinding vagina untuk melihat adanya cairan/darah dan luka

c.       Panggul : pemeriksaan bimanual

-          Mencari letak serviks dan merasakan untuk mengetahui pembukaan

(dilatasi) dan rasa nyeri karena gerakan (nyeri tekan atau nyeri goyang)

-          Menggunakan dua tangan, satu tangan di atas abdomen, dua jari di dalam

vagina untuk palpasi uterus. Ukuran, bentuk dan posisi, mobilitas, rasa nyeri,

serta adanya masa.

3)      Auskultasi untuk mendengar denyut jantung janin (DJJ) :

Dari Janin : -          Djj pada bulan ke 4-5

-          Bising tali pusat

-          Gerakan dan tendangan janin

Dari ibu :-          Bising rahim

-          Bising aorta

-          Peristaltik usus

4)      Pemeriksaan Dalam

(1)      Vaginal Toucher (VT)

(2)      Rectal Toucher (RT)

Dapat dinilai :

-          Pembukaan serviks : berapa cm/ jari

-          Bagian anak paling bawah : kepala, bokong serta posisinya

-          Turunnya bagian terbawah menurut bidang Hodge

1.2.2        DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.2.2.1  Risti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

perubahan napsu makan, mual dan muntah

1) Tujuan :

Nutrisi terpenuhi secara adekuat

2) Kriteria Hasil :

(1)   Menjelaskan komponen diet seimbang prenatal

(2)   Mengikuti diet yg dianjurkan

(3)   Mengkonsumsi Zat besi/ vitamin

(4)   Menunjukkan ↑ BB ( min 1,5 kg pd TM I )

2)      Intervensi :

(1)   Tentukan asupan nutrisi per 24 jam

R/ Memenuhi nutrisi ibu

(2)   Kaji tentang pengetahuan kebutuhan diet

R/ Dasar memberi penyuluhan tentang diet yang diperlukan ibu

(3)   Berikan informasi tertulis diet prenatal & suplemen

R/ Memudahkan ibu untuk mempraktekkan di rumah dan sebagai petunjuk

(4)   Tanyakan keyakinan diet sesuai budaya

R/ Memastikan kebutuhan nutrisi ibu terpenuhi tanpa menentang budaya

yang dianut oleh ibu

(5)   Timbang BB & kaji BB pregravida

R/ Ketidakadekuatan penambahan BB prenatal dan atau BB dibawah normal

meningkatkan risiko IUGR

(6)   Berikan ↑ BB selama TM I yang optimal

R/ Mengantisipasi peningkatan atau penurunan BB yang terlalu tinggi atau

rendah

(7)   Tinjau tentang mual & muntah

R/ Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi yang diperlukan oleh ibu

(8)   Ukur pembesaran uterus

R/ Mengidentifikasi perkembangan janin sesuai umur kehamilan

(9)   Kolaborasi : program diet ibu hamil

R/ Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi

1.2.2.2  Risti defisit volume cairan berhubungan dengan perubahan napsu makan,

mual dan muntah

1) Tujuan :

Cairan terpenuhi secara adekuat

2)        Kriteria Hasil :

(1)   Mengidentifikasi & melakukan kegiatan untuk menurunkan frekwensi &

keparahan mual/muntah

(2)   Mengkonsumsi cairan sesuai kebutuhan

(3)   Mengidentifikasi tanda & gejala dehidrasi

3)        Intervensi :

(1)   Auskultasi DJJ

R/ Mengidentifikasi keadaan janin

(2)   Tentukan beratnya mual/muntah

R/ Mengidentifikasi derajat dehidrasi

(3)   Tinjau riwayat (gastritis, kolesistiasis)

R/ Menentukan tindakan intervensi untuk diet

(4)   Anjurkan mempertahankan asupan cairan

R/ Memenuhi kebutuhan cairan

(5)   Kaji suhu, turgor kulit, membran mukosa, TD, intake & output, Timbang BB

R/ Peningkatan suhu, penurunan turgor kulit, membran mukosa yang kering,

penurunan BB salah satu tanda dan gejala dehidrasi

1.2.2.3  Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan pergeseran

diagfragma sekunder kehamilan

1) Tujuan :

Pola napas efektif

2)      Kriteria Hasil :

(1)   Melaporkan penurunan keluhan sesak

(2)   Mendemonstrasikan fungsi pernapasan baik

3)      Intervensi :

(1)   Kaji status pernapasan

R/ Mengidentifikasi adanya keluhan sesak karena pergeseran diafragma

(2)   Pantau riwayat medis (alergi, rinitis, asma, TBC)

R/ Memperberat adanya keluhan pernapasan

(3)   Kaji kadar HB à tekankan pentingnya vit.

R/ HB yang rendah menyebabkan suplai Oksigen dalam darah rendah, aliran

darah ke otak terlambat dan mempengaruhi sistem saraf pernapasan

sehingga dapat menyebabkan ibu merasa sesak

(4)   Informasikan hubungan program latihan & kesullitan pernafasan

R/ Progran Latihan seperti senam hamil membantu ibu untuk mampu mengatur

pernapasan sehingga keluhan tentang kesulitan pernapasan dapat berkurang

(5)   Anjurkan istirahat & latihan berimbang

R/ Mencegah kelelahan

1.2.2.4  Ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan fisik dan pengaruh

hormonal

1) Tujuan

Rasa nyaman terpenuhi

2)      Kriteria Hasil :

(1)   Mengidentifikasi tindakan yang melegakan dan menghilangkan

ketidaknyamanan

(2)   Melaporkan penatalaksanaan ketidaknyamanan

3)      Intervensi :

(1)   Catat derajat rasa tidak nyaman minor

R/ Mengetahui penyebab rasa tidak nyaman yang dirasakan oleh klien

(2)   Evaluasi derajat rasa tidak nyaman selama pemeriksaan lanjutan

R/ Mengetahui perkembangan perubahan rasa ketidaknyamanan

(3)   Anjurkan pemakaian korset uterus

R/ Menambah kenyaman ibu

(4)   Tekankan menghindari stimulasi puting

R/ Stimulasi puting dapat menimbulkan kontraksi pada rahim yang dapat

menyebabkan ibu merasa tidaknyaman

(5)   Kaji adanya haemoroid

R/ Dapat menjadi penyebab ketidaknyamanan terutama pada saat duduk

atau BAB

(6)   Intruksikan penggunaan kompres dingin & intake tinggi serat pada

haemoroid

R/ Mengurangi ketidaknyaman dan menghindari konstipasi yang akan

menambah keparahan hemoroid

R/ Memberikan kenyaman pada ibu

(7)   Kaji tingkat kelelahan dengan aktifitas dalam keluarga

R/ Mengidentifikasi adanya aktifitas yang terlalu berat sehingga

menyebabkan kelelahan pada ibu

(8)   Kolaborasi : suplemen kalsium

R/ Menambah pemenuhan kebutuhan kalsium dalam tubuh selam hamil

1.2.2.5  Perubahan pola seksualitas berhubungan dengan perubahan struktur tubuh

dan ketidaknyamanan

1)      Tujuan

Seksualitas terpenuhi tanpa mengganggu kehamilan

2)      Kriteria Hasil :

(1)   Mendiskusikan perubahan dalam hasrat seksual

(2)   Identifikasi langkah mengatasi situasi

(3)   Melaporkan adaptasi perubahan dan modifikasi situasi selama kehamilan

3)      Intervensi :

(1)   Kaji pola aktivitas seksual pasangan

R/ Mengidentifikasi aktivitas seksual selama kehamilan

(2)   Kaji dampak kehamilan terhadap Seksualitas

R/ Mengetahui perubahan seksualitas selama kehamilan

(3)   Anjurkan pilihan posisi koitus selama kehamilan

R/ Menganjurkan pemilihan posisi yang nyaman dalam seksualitas selam

hamil yang tidak mengganggu kehamilan

(4)   Informasikan tindakan yang dapat Meningkatkan kontraksi (stimulasi

puting susu, orgasme pd wanita, sperma)

R/ Pada TM I kontraksi uterus yang berlebihan dapat menyebabkan abortus

1.2.2.6    Risti konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik, penekanan

uterus

1)      Tujuan :

Konstipasi tidak terjadi

2)      Kriteria Hasil :

(1)   Mempertahankan pola fungsi usus normal

(2)   Mengidentifikasi perilaku beresiko

(3)   Melaporkan tindakan untuk meningkatka eliminasi

3)      Intervensi :

(1)   Tentukan kebiasaan eliminasi sebelum hamil & perhatikan perubahan selama

hamil

R/ Mengidentifikasi adakah perubahan eliminasi BAB sebelum dan selama hamil

(2)   Kaji adanya haemoroid

R/ Konstipasi dapat menyebabkan adanya haemoroid

(3)   Informasikan diet : buah, sayur, serat & intake cairan adekuat

R/ Diet tinggi serat dapat memperlancar BAB dan menjadikan feses lebih lunak

(4)   Anjurkan latihan ringan

R/ Latihan dapat membantu pergerakan peristaltik usus lebih cepat dan

membantu merangsang terjadai BAB

(5)   Kolaborasi : berikan pelunak feces bila diet tak efektif

R/ Mencegah terjadi konstipasi berlanjut

1.2.3          EVALUASI

1)      Nutrisi terpenuhi secara adekuat

2)      Cairan terpenuhi secara adekuat

3)      Pola napas efektif

4)      Rasa nyaman terpenuhi

5)      Seksualitas terpenuhi tanpa mengganggu kehamilan

6)      BAB lancar