OSTEOARTRITIS PADA LAKI

KRISIS KEPERCAYAAN DIRI AKIBAT KECEMASAN DENGAN

PENYAKIT YANG DIDERITANYA

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program

Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kedokteran

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS

PRESENTASI KASUS

OSTEOARTRITIS PADA LAKI-LAKI LANJUT USIA DENGAN

KRISIS KEPERCAYAAN DIRI AKIBAT KECEMASAN DENGAN

PENYAKIT YANG DIDERITANYA

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program

Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga

Puskesmas Kotagede I

Disusun Oleh :

DIAN NOVITAWATI

20100310039

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015

1

LAKI LANJUT USIA DENGAN

KRISIS KEPERCAYAAN DIRI AKIBAT KECEMASAN DENGAN

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program

Keluarga

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan karunia

dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan presentasi kasus bagian ilmu

kedokteran keluarga yang berjudul Osteoartritis pada laki-laki lanjut usia dengan

krisis kepercayaan diri akibat kecemasan dengan penyakit yang dideritanya.

Penulis menyadari selesainya penyusunan laporan ini tidak lepas dari bantuan berbagai

pihak, untuk itu penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada:

1. drg. Arief Haritanto, M.Kes, selaku kepala puskesmas kotagede I

2. dr. Liza Dwipantari A, selaku dokter pembimbing puskesmas

3. dr. Denny Anggoro Prakoso, selaku dosen pembimbing profesi

4. dr Ida, dr Eva, dr. Chandra, dan seluruh staf serta karyawan puskesmas kotagede

5. Semua pihak yang telah mendukung penulisan laporan ini.

Dalam penulisan laporan ini penulis masih memiliki banyak kekurangan.Kritik dan

saran sangat diharapkan untuk menyempurnakan laporan ini.

Yogyakarta, September 2015

3

DAFTAR ISI

PRESENTASI KASUS ........................................................................................... 1

KATA PENGANTAR ............................................................................................ 2

DAFTAR ISI ........................................................................................................... 3

BAB I ...................................................................................................................... 4

LAPORAN KASUS ................................................................................................ 4

A. IDENTITAS ................................................................................................. 4

B. ANAMNESIS .............................................................................................. 5

C. PEMERIKSAAN FISIK .............................................................................. 7

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG ................................................................. 9

E. DIAGNOSIS BANDING ............................................................................. 9

F. USULAN PEMERIKSAAN ........................................................................ 9

G. DIAGNOSIS KLINIS .................................................................................. 9

H. PERANGKAT PENILAIAN KELUARGA .............................................. 10

I. LAMPIRAN ............................................................................................... 15

J. DIAGNOSTIK HOLISTIK ........................................................................ 16

K. MANAJEMEN KOMPREHENSIF ........................................................... 16

BAB II

ANALISIS KASUS .............................................................................................. 17

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................................... 19

KEPUSTAKAAN ................................................................................................. 23

4

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama : Tn. M. D

Umur : 70 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : pensiunan

Alamat : Buchoren KGII no 644

No Rekam Medis : 3000111

Tanggal periksa : 19-9-2015

5

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri kedua lutut dan kaku

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke puskesmas mengeluh nyeri pada kedua lutut dan terasa

kaku untuk digerakan terutama untuk berjalan dan terkadang terdengar bunyi

kretek ketika digerakkan. Keluhan ini sudah dirasakan sejak lama, kurang

lebih 3 tahun yang lalu. Keluhan terutama terjadi saat kondisi berdiam lama

kemudian bergerak seperti saat bangun tidur. Pasien terdiagnosis osteoartritis

sejak tahun 2012. Pasien minum obat dari puskesmas jika merasa sakit. Akhir-

akhir ini pasien merasa obat yang diminum tidak menunjukkan perubahan.

Nyeri di lutut tidak menghilang dan pasien semakin sulit untuk berjalan dan

beraktifitas.

Anamnesis Illness

Pasien merasa cemas dengan penyakitnya karena dirasa tidak ada

perbaikan dan dirasa semakin memberat. Pasien masih belum paham

bagaimana cara perawatan penyakitnya saat di rumah selain dengan minum

obat. Pasien ingin dapat berjalan dengan normal lagi karena pasien tidak suka

berdiam diri di rumah. Semenjak sakit, pasien kesulitan melakukan beberapa

pekerjaan rumah dan hanya dapat berkumpul dan ikut serta dalam beberapa

acara di desa. Pasien mulai tidak pecaya diri untuk melakukan pekerjaan rumah

ataupun berkumpul di masyarakat karena merasa cemas penyakitnya akan

mengganggu aktivitas tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya, kumat-kumatan

Riwayat penyakit kronis lain disangkal

Riwayat mondok di RS sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Di keluarga tidak ada yang sakit dengan keluhan serupa

Ayah meninggal dengan riwayat penyakit PPOK

Kakak laki-laki meninggal dengan riwayat penyakit asma

6

Riwayat Personal Sosial dan Lingkungan (RPSL)

Riwayat personal

Pasien adalah seorang suami berusia 70 tahun dan seorang pensiunan

brimob. Pasien tinggal hanya berdua dengan istrinya dan ketiga anaknya

telah hidup mandiri bersama keluarganya masing-masing

- Riwayat pernikahan: Pasien telah menikah selama 50 tahun, dan tidak

ada masalah

- Riwayat ekonomi: Pasien mengandalkan uang pensiunan dan kiriman

dari anak-anaknya untuk kehidupan sehari-hari. Rp 2.000.000 / bulan

- Gaya hidup

Pasien makan 2-3x/hari dengan pola yang teratur

Pasien jarang berolahraga karena merasa sakit pada lututnya

Pasien tidak merokok atau minum alkohol

Pasien rutin minum obat dan kontrol ke puskesmas

Pasien mengaku mengetahui penyakitnya tetapi masih belum terlalu

paham

Riwayat sosial

Pasien sering berinteraksi dengan tetangga. Pasien juga selalu ikut serta

dalam berbagai kegiatan didesanya. Interaksi pasien dengan anggota

keluarga baik. Pasien sering berkunjung ke rumah anaknya begitu juga

sebaliknya.

Riwayat Lingkungan

Pasien tinggal di kawasan padat penduduk. Rumah pasien berdampingan

langsung dengan tetangga. Kondisi di dalam rumah tampak bersih dan rapi.

Kondisi di luar sekitar rumah meliputi selokan dan halaman tampak bersih.

Review Sistem

Serebrospinal : pusing tidak ada, kelemahan angota gerak tidak ada,

demam tidak ada, menggigil tidak ada,

Respirasi : batuk tidak ada, pilek tidak ada, sesak tidak ada

Kardiovaskuler : nyeri dada tidak ada, berdebar-debar tidak ada

Digestivus : mual tidak ada, tidak ada muntah, nyeri perut

7

tidak ada. Bisa flatus, BAB normal

Urogenital : BAK lancar, tidak ada keluhan miksi

Muskuloskeletal : gerak pada kedua lutut terbatas, nyeri gerak pada kedua

lutut, kaku pada sendi kedua lutut.

.

Integumentum : pucat tidak ada, suhu raba hangat, benjolan pada leher,

tidak nyeri.

Sistem indra : tidak ada keluhan, dalam batas normal

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, status gizi baik

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign

Nadi : 88x/menit, isi dan tegangan cukup

Respiratory rate: 20x/menit, irama reguler

Suhu: 36,50 c

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Status gizi : BB = 70 kg TB = 169 cm

IMT= 24.5

Kesan: status gizi baik

Status Generalis

Kepala

Bentuk : bulat, simetris Simetris, bentuk mesochepal,

rambut hitam distribusi merata

Rambut : lurus, tidak mudah dicabut

Mata : tidak cekung, konjungtiva anemi (-/-), sklera tidak

ikterik, pupil bulat, isokor, reflek cahaya (+/+),

edema palpebra (-/-)

Telinga : Bentuk dan ukuran dbn, sekret tidak ada,

pendengaran normal

8

Hidung : bentuk dan ukuran normal, sekret (-).

Mulut : sianosis (-), mukosa bibir kering (-)

Tenggorokan : faring hiperemis (-)

Leher

Bentuk : simetris

Trakhea : ditengah

Pembesaran limfonodi: (-)

JVP : tidak meningkat

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : statis-dinamis simetris, retraksi (-/-)

Perkusi : sonor kedua lapang paru

Palpasi : nyeri tekan (-)

Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Auskultasi : HR 70x/menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, simetris, tanda peradangan (-)

Auskultasi : bising usus (+) N

Perkusi : tympani (+)

Palpasi : nyeri tekan (-), supel, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Akral dingin (-), sianosis (-), edema (-), gerak aktif (tonus otot baik),

ptechie (-)

Neurologis

Reflek fisiologis (+)

Reflek patologis (-)

Rangsang Meningeal (- )

9

Kulit

Warna : sawo matang

Sianosis : (-)

Ruam : (-)

Ikterus : (-)

Turgor : baik, kembali cepat

Kulit kering : (-)

Edema umum : (-)

Status lokalis regio genu

Kemerahan (-/-), edema (-/-), ROM terbatas, nyeri tekan (+/+), krepitasi (+/+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium

- GDS : 89

- Asam urat : 5,2 md/dl

Pemeriksaan radiologi

- Foto polos genu dextra dan sinistra 2012 OA

E. DIAGNOSIS BANDING Osteoartritis

Gout artritis

Rheumatoid artritis

F. USULAN PEMERIKSAAN Radiologi : foto polos genu dextra sinistra ulang

G. DIAGNOSIS KLINIS Osteoartritis

10

H. PERANGKAT PENILAIAN KELUARGA

1. Genogram

Keluarga Tn M. Djamhuri

Tanggal: 19- September 2015

Tn. MD 70th

Ny. P 68 th

D OA

PPOK

asma

DM

46th

41th

38th

Legenda:

: laki-laki D : Decision maker

: Perempuan OA : osteoartritis

: Meninggal : tinggal satu rumah

: Pasien

11

2. Family Map

Kesan: hubungan dengan anggota keluarga fungsional

3. Family Live Cycle

Aging Family Member

4. Family APGAR

komponen Indikator hampir

tidak

pernah

kadang-

kadang

hampir

selalu

Adaptation saya puas dengan keluarga saya Karena

masing-masing anggota keluarga sudah

menjalankan kewajban sesuai dengan

seharusnya

partnership saya puas dengan keluarga saya karena

dapat membantu memberikan solusi

terhadap permasalahan yang saya

hadapi

Growth saya puas dengan kebebasan yang

diberikan keluarga saya untuk

mengembangkan kemampuan yang

saya miliki

affection saya puas dengan kehangatan/kasih

saying yang diberikan keluarga saya

Istri

Anak I Anak II

Anak III

12

Resolve saya puas dengan waktu yang

disediakan keluarga untuk menjalin

kebersamaan

skor total 10

Kesan: Fungsi keluarga sehat

5. Family SCREEM

Komponen Sumber Daya Patologis

Social Interaksi dengan keluarga baik,

pasien sering berkunjung ke

rumah anaknya begitu juga

sebaliknya.

Hubungan dengan tetangga baik,

pasien sering ikut acara di

masyarakat.

-

Cultural Pasien dan keluarga tidak

percaya mitos-mitos yang tidak

jelas kebenarannya

Religious Keluarga pasien beragama islam

dan selalu taat beribadah.

Economic - Untuk memenuhi

kebutuhan sehari-hari

pasien mengandalkan gaji

pensiunan dan anaknya

sering memberi.

Education Memiliki TV dan radio sebagai

sumber informasi.

Pasien sering periksa ke dokter

mengenai penyakitnya

-

Medical Jika sakit pasien langsung ke

dokter atau puskesmas

-

13

6. Family Life Line

Year Age Life event Crisis Severity of Illness

1991 46 Pensiun **

2012 67 Didiagnosis OA pertama kali ***

7. Lingkungan Rumah

1. Lokasi

Rumah yang dihuni pasien terletak di pemukiman yang padat saling

berhimpit dengan tetangga. Lokasi hanya bisa ditempuh dengan motor

dan berjalan kaki.

2. Kondisi

- Bangunan semi permanen, tidak bertingkat, berdinding tembok dan

papan, lantai semen dan atap genting.

- Ukuran 7m x 7m.

- Pembagian ruangan; terdapat 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang

keluarga, 1 kamar mandi, 1 dapur, dan 1 kamar mandi.

- Kebersihan: tampak bersih, tetapi di bagian kamar mandi dan dapur

agak kurang bersih.

- Kepadatan: barang-barang di rumah tidak terlalu banyak, ruang

untuk berkumpul tampak lenggang.

- Pencahayaan: cahaya yang masuk cukup dan jendela sering dibuka.

- Ventilasi: terdapat 1 jendela di ruang keluarga, 2 jendela di ruang

tamu, masing-masing 1 jendela di kamar tidur, terdapat ventilasi di

dapur dan kamar mandi.

- Sanitasi: persedian air berasal dari air sumur, sarana pembuangan air

limbah dialirkan ke selokan kecil di belakang rumah. Tempat

pembuangan sampah di belakang rumah selanjutnya dikumpulkan di

pembuangan sampah terdekat.

- Halaman: tidak ada, rumah pasien langsung berhubungan dengan

jalan gang.

14

8. Indikator PHBS

ya tidak

persalinan ditolong tenaga kesehatan

memberi asi eksklusif

menimbang balita setiap bulan

menggunakan air bersih

menggunakan jamban sehat

memberantas jentik di rumah seminggu sekali

makan sayur dan buah setiap hari

melakukan aktivitas fisik setiap hari

mencuci tangan dengan air bersih

tidak merokok dalam rumah

Kesan: Keluarga pasien sudah berprilaku hidup bersih dan sehat

9. Denah Rumah

R. Tamu

rumah induk

R. keluarga

KT 1

KT 2

dapur Sumur + Tempat cuci

Dapur

7 m

7 m

15

I. LAMPIRAN

16

J. DIAGNOSTIK HOLISTIK

Osteoartritis pada laki-laki lanjut usia dengan krisis kepercayaan diri akibat

kecemasan dengan penyakit yang dideritanya

K. MANAJEMEN KOMPREHENSIF

1. Promotif

- Edukasi penyebab penyakitnya

- Edukasi pentingnya berpikir positif tentang penyakitnya untuk

meningkatkan kembali kepercayaan diri pasien

- Edukasi keluarga untuk turut memberi dukungan kepada pasien. Serta

mencari solusi bersama dengan anggota keluarga

2. Preventif

- Pola makan yang baik untuk menjaga BB normal

- Rutin olahraga dengan tetap bergerak dan melakukan peregangan untuk

menjaga kodisi persendian tetap stabil

- Melatih pasien untuk berpikir positif untuk menghilangkan

kecemasannya dengan rajin beribadah.

- Memodifikasi WC pasien dengan memberi kursi duduk agar

meminimalkan kesakitan pasien.

3. Kuratif

- R/ Meloxicam tab 7,5mg No X

S 2 dd tab I PC

- R/ Vitamin B complex tab No V

S 1 dd tab I PC

4. Rehabilitatif

(-)

5. Paliatif

(-)

17

BAB II

ANALISIS KASUS

Pasien terdiagnosis osteoartritis sejak tahun 2012. Penegakan diagnosis pada

pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesis didapatkan pasien laki-laki 70 tahun dengan keluhan nyeri pada

kedua lutut dan terasa kaku untuk digerakan dan terkdang terdengar bunyi

kretek ketika digerakkan. Hasil pemeriksaan fisik pada kedua ekstremitas

bawah regio genu didapatkan ROM terbatas, nyeri tekan (+/+), krepitasi (+/+).

Hasil pemeriksaan penunjang berupa radiologi pada tahun 2012 menunjukan

gambaran OA.

Penegakkan diagnosis OA menurut guideline NICE , OA ditegakkan

berdasarkan: 1. Anamnesis meliputi nyeri pada sendi, kaku sendi dan

pembengkakan sendi. 2. Pemeriksaan fisik meliputi ROM yang terbatas, nyeri

tekan dan terdapat tanda peradangan sendi. 3. Pemeriksaan penunjang berupa

aspirasi sendi, foto X-rays dan MRI. Pada kasus tertentu diagnosis klinis OA

tanpa investigasi lanjut dapat ditegakkan jika seseorang penderita memiliki

kriteria: 1. Umur 45 tahun, 2. Memiliki nyeri gerak pada daerah sendi, 3.

Memiliki salah satu kriteria tidak adanya kekakuan sendi saat bangun tidur atau

kekakuan saat bangun tidur yang tidak berlangsung lebih dari 30 menit. Sehingga

penegakkan diagnosis OA pada pasien sudah tepat.

Terapi yang didapatkan pasien meliputi Meloxicam (NSAIDs) 2 x 1,

Vitamin B complex sebagai multivitamin tambahan. Penatalaksanaan OA

berdasarkan panduan guideline NICE meliputi faktor-faktor berikut: 1. Mengatasi

gejala (seperti nyeri, kaku, dan edema) dengan analgesik golongan NSAIDs

(aspirin, ibuprofen, naproxen, dan celecoxib), kortikosteroid, opioid dan injeksi

asam hialuronat (hanya dilakukan petugas profesional). 2. Meningkatkan

mobilitas dengan tidak membatasi gerak pada aktifitas sehari-hari dan

meningkatkan fleksibelitas sendi dengan melakukan gerakan-gerakan peregangan

rutin setiap harinya, 3. Menjaga berat badan ideal. 4. Latihan yang cukup dapat

18

beruba. Sehingga penganan pada pasien masih kurang dalam mengatasi

penyakitnya secara maksimal.

OA merupakan penyakit kronis. Penyakit ini tidak dapat disembuhkan,

tetapi terdapat terapi untuk mengatasi gejala yang timbul. Oleh karena itu

manajemen jangka panjang dari penyakit meliputi semua faktor-faktor di atas dan

sangat penting dalam penatalaksanaan OA secara menyeluruh sehingga mampu

meningkatkan kualitas hidup pasien. Pada pendekatan secara holistik, keterlibatan

keluarga sangat dibutuhkan dalam manajemen penyakit mengingat penderita OA

sering mengalami krisis kepercayaan diri akibat merasa mulai kesulitan untuk

melakukan kegiatan sehari-hari. Pada kasus keluarga dapat dilibatkan mulai dari

memberi dukungan positif pada pasien, mengawasi minum obat, mengajak dan

mengawasi pasien untuk terus berolahraga dan menjaga berat badanya tetap

normal hingga membantu mengakomodasi pasien dengan alat bantu berupa

membantu memodifikasi wc jongkok yang ada dengan memberi kursi.

.

19

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

GUIDELINE UPDATE NICE

A. Pendekatan Holistik dalam menilai dan manajemen OA

1. Lakukan penilaian terhadap efek OA pada pasien.

Gambar yang digunakan sebagai alat bantu untuk menilai:

20

2. Lakukan kesepakatan dengan pasien dan keluarga mengenai rencana

dalam menangani penyakit.

3. Perhitungkan komorbiditas yang turut mencampuri efek dari OA

ketika membuat rencana penanganan.

4. Diskusikan untung dan rugi dari pilihan terapi kepada penderita dan

perhitungakan dengan komorbiditas.

5. Tawarkan tentang perawatan berikut kepada seluruh penderita OA

- Mengakses informasi yang sesuai mengenai penyakitnya

- Beraktifitas dan latihan.

- Berikan intervensi untuk menurunkan berat badan jika terdapat

kelebihan berat badan atau obesitas.

B. Terapi farmakologi

1. Analgesik oral

Pertimbangkan pemberian paracetamol untuk menghilangkan rasa sakit

dan sebagai tambahan perawatan. Dosis umum dapat digunakan.

Pemberian paracetamol dan atau NSAIDs topikal dapat

dipertimbangkan sebelum penggunaan oral NSAIDs, COX-2 inhibitor

ataupun opioid.

2. Terapi topikal

Topikal NSAIDs sebagai tambahan perawatan pada penderita.

Capsaicin topikal dapat diperhitungkan. Jangan tawarkan rubefacient

sebagai terapi.

3. Injeksi intra artikular

Injeksi kortikosteroid intraartikular dapat digunakan sebagai terapi

pilihan untuk penghilang rasa sakit (tingkat moderate-severe) pada OA.

Jangan tawarkan injeksi hyaluronan intraartikular sebagai terapi OA.

21

Gambar. Tangga pendekatan terapi pada OA menurut jurnal American Family

Physician Volume 85

C. Terapi non Farmakologi

1. Latihan dan manual terapi

Sarankan untuk lakukan terapi latihan meliputi: peregangan otot dan

fitnes aerobik.

2. Penurunan berat badan

3. Elektroterapi

Terapi yang dilakukan petugas kesehatan terlatih dengan menggunakan

TENS (transcutaneous eletrical nerve stimulation)

4. Neutraceuticals

Jangan tawarkan glukosamin atau kondroitin sebagai terapi

5. Akupuntur

6. Alat bantu

Tawarkan alat bantu meliputi alas kaki yang nyaman (dengan bantalan)

dan alat bantu berjalan pada penderita yang sudah sulit berjalan

7. Terapi invasif

22

Debridemen dan arthroscopic lavage hanya pada penderita dengan

riwayat jelas mechanical locking.

D. Edukasi dan Self-management

1. Informasi Pasien

Tawarkan informasi verbal dan tertulis yang akurat kepada semua

penderita dengan OA untuk meningkatkan pengetahuan mengenai

kondisi dan penanganannya dan menghilangkan salah pengertian,

seperti bahwa penyakit ini merupakan proses yang tidak bisa dicegah

dan tidak bisa diobati.

2. Intervensi Self-management Pasien

Lakukan persetujuan Self-management secara individual dengan

penderita OA. Pastikan perubahan positif seperti latihan, penurunan

berat badan, penggunaan alas kaki yang nyaman dan sesuai adalah

target yang wajib.

Pastikan program Self-management pada penderita baik individu

maupun kelompok menekankan pada rekomendasi perawatan yang

ditawarkan.

3. Termoterapi

Penggunaan penghangat atau pendingin pada daerah yang nyeri dapat

dipertimbangkan sebagai tambahan perawatan.

23

KEPUSTAKAAN

- NICE Guideline, Osteoarthritis: Care and management in adults February

2014.

- Sinusas, Keith. 2012. Osteoarthritis: Diagnosis and Treatment. Dalam

jurnal American Family Physician volume 85.

PRESENTASI KASUSKATA PENGANTARDAFTAR ISIBAB ILAPORAN KASUSA. IDENTITASB. ANAMNESISC. PEMERIKSAAN FISIKD. PEMERIKSAAN PENUNJANGE. DIAGNOSIS BANDINGF. USULAN PEMERIKSAANG. DIAGNOSIS KLINISH. PERANGKAT PENILAIAN KELUARGAI. LAMPIRANJ. DIAGNOSTIK HOLISTIKK. MANAJEMEN KOMPREHENSIF

BAB IIANALISIS KASUSBAB IIITINJAUAN PUSTAKAKEPUSTAKAAN