FORMAT PENGKAJIAN DATA

TAHAP PROFESI KEPERAWATAN DASAR

Nama Kelompok

: 1. Noviana Ayu Ardika

2. Nur Raini

Tempat Praktik

: Ruang Arofah (RS PKU MUH SKA)Tanggal & jam pengkajian: 30 Agustus 2015I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. S Tanggal & jam masuk RS : 3 September 2015Tempat / tanggal lahir : 31 Desember 1961Umur : 54 tahunJenis kelamin : Wanita Alamat : Ngadirejo, Sidorejo Rt:02/04 Bendosari, Sukoharjo Status perkawinan : MenikahAgama : Islam Suku : JawaPendidikan : SDPekerjaan : Ibu Rumah TanggaNo.CM : 0308856II. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan dirawat: Awal mula keluhan pada nyeri perut bagian bawah saat memeriksakan ke bidan dekat rumah2. Keluhan utama:

Pasien mengeluh nyeri di bagian post amputasi pada tangan kiri, nyeri pada kaki kiri dan badan terasa lemas.3. Faktor pencetus : Pasien kesetrum listrik dengan tegangan yang cukup besar saat memperbaiki listrik di rumah.4. Lama keluhan :Semenjak kesetrum langsung dibawa ke rumah sakit dan dilakukan perawatan di rumah sakit.5. Timbul keluhan :

Semenjak kesetrum pasien tidak dapat menggerakan tangan kirinya, dan setelah dilakukan observasi ternyata jaringan pada tangan kiri sudah mengalami kematian jaringan. 6. Faktor yang memperberat : Pasien mengatakan rindu dengan anakanaknya dirumah sehingga menambah beban pikiran pasien dan membuat pasien tidak bersemangat saat di rumah sakit. 7. Upaya yang dilakukan untuk membuat rasa sakit/ keluhan berkurang : Pasien mendapat terapi obat dari pasien atau dokter. Dan dengan diberi video anak-anak nya itu membuat pasien lebih lega dan mengurangi rasa nyerinya.8. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan sebelum dirawat :Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang sebelumnya karena langsung dibawa ke rumah sakit.9. Diagnosa Medik : CombustioIII. Riwayat kesehatan lalu1. Penyakit, kecelakaan, operasi, rawat inap yang pernah dialami:

Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.2. Alergi : Tidak ada3. Imunisasi : Pasien sudah lupa4. Kebiasaan: Pasien tidak memiliki kebiasaan yang khusus.5. Penggunaan obat-obatan : Pasien tidak menggunakan obat-obat tertentu.a. Nama, jenis, dosis : -b. Lama pemakaian : -c. Alasan pemakaian : -IV. Riwayat Keluarga

Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: laki-laki meninggal

: perempuan meninggal

: garis

: garis keturunan

: tinggal serumahV. Pengkajian Basic Promoting Physiology Of Health1. Oksigenasi

a. Sesak napas : Ya ( )

Tidak ( )

Frekuensi: konstan/intermitten

Kapan terjadi: -

Kemungkinan faktor pencetus: -

Faktor yang memperberat : -Faktor yang meringankan : -b. Batuk: ya/tidakc. Sputum: ya/tidak, warna : -d. Nyeri dada: ya/tidakHal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada: -e. Riwayat penyakit : pasien tidak memiliki riwayat penyakit oksigenasi.Asma ( - )

TB ( - )

Batuk darah ( - )

Chest surgery/trauma dada ( - )

Paparan dengan penderitaTB ( - )

Riwayat merokok : pasifMasalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan yang dialami pasien 2. Aktivitas dan latihan

Pekerjaan: wiraswastaOlah raga rutin: tidak adaAlat bantu: Walker/ Kruk/ Kursi roda/ TongkatTerapi: Traksi, ( - ) di : tidak adaGips( - ) di : tidak adaKemampuan melakukan ROM : pasifKemampuan ambulasi:

Pasien total dibantu oleh keluarga atau perawat dalam melakukan ambulasi diatas tempat tidur.Kemampuan perawatan diri

Kemampuan Perawatan DiriSebelum sakitSaat pengkajian

0123401234

Makan/ Minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Keterangan : 0 : Mandiri

3 : Dibantu orang lain dan alat

1 : Alat bantu

4 : Tergantung total

2 : Dibantu orang lainMasalah Keperawatan : pasien tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri, semua kegiatan dibantu oleh keluarga atau perawat.3. Pola Nutrisi

a. Program diit di RS: tinggi proteinb. BB sebelum sakit

: 64 kgc. BB dalam 1 bulan terakhir : tetap/ meningkat/ menurun, penyebab : menurunnya nafsu makan saat dirumah sakit.d. BB saat pengkajian: 62 kge. TB

: 167 cmf. IMT & interpretasi: BB = 62 = 62= 22,3 (TB2)m (1,672) 2,78g. Intake Makan

:Sebelum sakitSaat pengkajian

Menu makanan setiap hariNasi, sayur, lauk paukNasi, sayur, lauk pauk

Frekwensi makan per hari3-4 kali sehari3 kali sehari

Nafsu makanBaik Berkurang

Porsi yang dihabiskanSatu piringSetengah piring

Keluhan yang dirasakan: mual, muntah, kesulitan menelan, sariawanTidak adaTidak ada

Makanan yang disukai: Tidak ada

Makanan pantang : Tidak adaMasalah Keperawatan : Nafsu makan pasien setelah dirawat dirumah sakit menjadi berkurang.4. Pola Eliminasi Bowel dan Bladder

a. Bowel/ Buang Air Besar (BAB)

Sebelum sakitSaat pengkajian

Frekuensi per hari1x sehari2x sehari

Kebiasaan waktu babPagi hariTidak tentu

KonsistensiLembekLembek

BauBau tidak menyengatBau tidak menyengat

WarnaKekuninganKekuningan

Keluhan : konstipasi, diare, inkontinensia bowelTidak adaTidak ada

Penggunaan obat pencaharTidak adaTidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan pada eliminasi bowelb. Bladder/ Buang Air Kecil (BAK)

Sebelum sakitSaat pengkajian

Frekuensi per hari3x sehariTerpasang kateter

PancaranMemancar Terpasang kateter

BauBau tidak menyengatBau tidak menyengat

WarnakekuninganKekuningan

Darah dalam urineTidak adaTidak ada

Pemakaian kateterTidak Iya

Keluhan: Nyerisaat BAK, Burning Sensation, Bladder terasa penuh setelah BAK, perasaan tidak tuntas Tidak adaTidak ada

Urine tampung, total1500 ml1200 ml

Riwayat penyakit dahulu: Penyakit ginjal/ Batu ginjal/ Injuri/traumaMasalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan pada system buang air kecil5. Cairan & Elektrolita. Jumlah kebutuhan cairan per hari : 3,2 liter/harib. Intake Minum :Sebelum sakitSaat pengkajian

Jenis minuman Teh manis, air putihTeh manis, air putih, susu

Frekuensi minum per hari6-7 gelas4-5 gelas

Jumlah minum (ml) dalam 24 jam900 ml700 ml

KeluhanTidak adaTidak ada

c. Support iv line (jenis cairan, tetesan, tempat pemasangan) : RL, 20 tpm, IVd. Jumlah cairan infus yang masuk : 1500 mle. Turgor kulit, mukosa bibir : kurang, keringf. Perhitungan IWL : 10 x 62 x 8 jam = 206,6 = 207 cc24 jamg. Perhitungan balance cairan: input (output + IWL) = 2800 ( 900 + 207) = 1.693 Masalah Keperawatan :6. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakitSaat pengkajian

Jumlah jam tidur siang1-2 jam1 jam

Jumlah jam tidur malam6-8 jam5-7 jam

Kebiasaan pengantar tidurTidak adaTidak ada

Penggunaan obat tidurTidak adaTidak ada

Kesulitan tidur: menjelang tidur, mudah/ sering terbangun, merasa tidak segar saat bangunTidak adaMenjelang tidur

Gangguan lingkungan

Tidak adaTidak ada

Masalah Keperawatan : selama dirawat di rumah sakit pasien merasa susah menjelang tidur di malam hari maupun di siang hari.7. Kenyamanan dan nyeri

Nyeri: ya /tidak, skala nyeri : 6Paliatif /Provokatif: luka sanyatan post amputasi dan luka bakar pada kaki kiriQualitas: hilang timbulRegion: daerah kaki kanan dan post amputasiSeverity : skala 6Time : terus menerusAmbulasi di tempat tidur : dibantu oleh keluarga atau perawatMasalah Keperawatan : Nyeri pada luka post amputasi dan luka bakar pada kaki kiri.8. Sensori, persepsi dan kognitif

Gangguan penglihatan: Tidak Ganguan pendengaran

: TidakGangguan penciuman

: TidakGangguan sensasitaktil: TidakGangguan pengecapan: TidakRiwayat penyakit

: eye surgery

( - )

Otitis media

( - )

Luka sulit sembuh( - )Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah pada sensori, persepsi dan kognitifVI. Pengkajian Fisik

Kepala, mata, telinga, hidung dan tenggorokan

Kepala: Bentuk mesocepalKeluhan yang berhubungan :pusing /sakit kepala : tidak adaMata : Ukuran pupil : Normal isokor/anisokor : IsokorReaksi cahaya (ka/ ki): kanan dan kiri sama Akomodasi: baik Bentuk: simetris Konjungtiva: tidak anemis sklera : tidak ikterik Fungsi penglihatan:BaikAlat bantu: tidak ada Tanda-tanda radang: tidak ada Pemeriksaan mata terakhir : belum pernahOperasi: tidak pernahHidung: Reaksi alergi: tidak ada Cara mengatasi: tidak adaFrekuensi influenza: tidak adaSinus: tidak ada, Perdarahan : tidak ada Mulut dan tenggorokan:

Kesulitan berbicara: tida adaKesulitan menelan: tidak adaPernafasan: Suara paru: sonor Pola napas: baik Batuk: tidak, Darah : tidak ada Sputum : tidak adaNyeri dada: tidak adaKemampuan melakukan aktivitas : dibantu Ro thorak terakhir: tidak ada, Hasil : tidak adaSirkulasi: Nadi perifer: 88x/menitCapillary refill: baikDistensi vena jugularis: tidak adaSuara jantung: terdengar bunyi s1 dan s2Suara jantung tambahan: tidak adaIrama jantung (monitor EKG) : tidak adaNyeri dada: tidak ada, Edema : tidak adaPalpitasi: tidak ada, Baal : tidak adaClubbing finger: tidak adaKeadaan ekstremitas: kaki kiri operasiSyncope: tidak Reproduksi :Kehamilan: tidakPayudara: sama Perdarahan: tidak adaPemeriksaan papsmear terakhir : tidak adaHasil: tidak adaKeputihan: tidak adaProstat: tidak adaPenggunaan kateter: menggunakan kateterNeurosis : Tingkat kesadaran: compos mentis, GCS: 15Disorientasi: orientasiTingkah laku menyimpang : tidak adaRiwayat epilepsy/ Kejang/Parkinson : tidak adaReflek: baikKekuatan menggenggam : baik Pergerakan ekstermitas: yang kanan baik yang kiri post operasiMusculoskeletal :

Nyeri: nyeri Kemampuan latihan gerak : dibantu oleh perawatKekuatan otot ekstremitas atas : yang kanan yang kiri post amputasiKekuatan otot ekstremitas bawah : yang kanan baik yang kiri post operasiKulit: Warna: sawo matangIntegritas: baikTurgor: kembali dalam 3 detikVII. Pemeriksaan Penunjang

Nama PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

Lekosit3,80103 sel/uL4,4 11,3

Eritrosit4,05106 sel/uL4,00 5,20

Hb 12,2g/dL12,0-16,0

Hematokrit36,3%36,0-46,0

Trombosit525103 sel/uL150-450

Mcv89,7fL80-100

McHc30,1g/dL31,0-37,0

McH33,6Pg/sel26,0-34,0

SGOT14,2u/L