STATUS PASIEN POLI

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. F

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 41 Tahun

Status : Menikah

Suku : Aceh

Agama : Islam

Alamat : Idi Rayeuk

Perkerjaan : IRT

Tanggal Pemeriksaan : 3 Mei 2011

B. ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan utama :

Nyeri kepala sebelah kanan sejak 3 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien datang ke Poli Saraf, dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan

sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan berdenyut-denyut. Dan tidak disertai

hoyong. Hal ini akan kambuh ketika pasien terpapar sinar matahari dengan jangka

waktu yang lama serta ketika pasien sedang stres, dan akan sembuh sendiri paling

cepat 2 jam kemudian setelah os istirahat dan tidur. Dan ketika sedang kambuh

pasien tidak mampu untuk melakukan aktivitas sehari-harinya.

Pasien juga mengatakan kalau ketika sedang nyeri kepala, pasien akan

merasa mual dan kadang-kadang juga ada muntah. Ketika kambuh pasien juga

merasakan kalau tangan dan kakinya terasa dingin.

1

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi disangkal, DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal

Riwayat Pemakaian Obat : Os biasa membeli obat yang ada di warung

III. STATUS PRESENT

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 84 x/Menit

Frekuensi Napas : 20 x/Menit

Temperatur : 36,9 oC

Keadaan gizi : Baik

IV.STATUS INTERNUS

a. Kulit

Warna : Sawo matang

Turgor : Cepat kembali

Sianosis : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Oedema : Tidak ada

Anemia : Tidak ada

b. Kepala

Rambut : Hitam, sukar dicabut

Wajah : simetris, edema (-), deformitas(-)

Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya

Langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung(+/+),

pupil isokor 3 mm/3 mm

2

Telinga : Serumen ( negatif/negatif)

Hidung : secret (negatif/negatif) Mulut

Bibir : Bibir pucat (-), mucosa basah (+), sianosis (-)

Lidah : Tremor (-), hiperemis (-), beslag (-)

Tonsil : Hiperemis (-/-)

Faring : Hiperemis (-)

c. Leher

Inspeksi : Simetris

Palpasi : JVP (normal) R-2 cm H2O, pembesaran KGB (-)

Kaku kuduk(-)

d. Thorax

Inspeksi

Statis : Simetris, cardiac bulging (-), bentuk normochest

Dinamis : Pernafasan thorakoabdominal

Retraksi suprasternal (-)

Retraksi intercostals (-)

Retraksi epigastrium (-)

Paru

Inspeksi : Statis; simetris, dinamis; simetris

Kanan Kiri

Palpasi Stem fremitus N Stem fremitus N

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Vesikuler Normal Vesikuler Normal

Ronchi(-) wheezing(-) Ronchi(-) wheezing(-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, cardiac bulging (-)

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.

Perkusi : Atas : Sela iga III sinistra

3

Kiri : 1 jari media linea mid clavicula sinistra

Kanan : linea parasternal dextra

Auskultasi : BJ I > BJ II normal, regular, bising (-), gallop (-)

e. Abdomen

Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor (-), vena collateral (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muscular (-)

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement tidak teraba

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : Peristaltik normal

f. Genitalia : Tidak diperiksa

g. Anus : Tidak diperiksa

h. Tulang Belakang : Simetris, gibbus (-)

i. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)

j. Ekstremitas : Akral hangat

Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

- Sianosis negatif negatif negatif negatif

- Oedema negatif negatif negatif negatif

- Fraktur negatif negatif negatif negatif

4

V. STATUS NEUROLOGIS

A. GCS : E4 M6 V5 : 15

Pupil : isokor 3 mm/3 mm

Reflek Cahaya Langsung : positif/positif

Reflek Cahaya Tidak Langsung : positif/positif

Tanda Rangsang Meningeal

- Kaku kuduk : Tidak ada

- Laseque : negatif/negatif

- Kernig : negatif/negatif

- Brudzinski I : negatif/negatif

- Brudzinski II : negatif/negatif

Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) : negatif

B. Nervi Craniales

5

6

Kelompok Optik Kanan Kiri

Nervus II (visual) :

Visus

Lapangan Pandang

Melihat warna

Kesan normal

Kesan normal

Kesan normal

Kesan normal

Kesan normal

Kesan normal

Nervus III (otonom) :

Ukuran pupil

Bentuk pupil

Reflek cahaya langsung

Reflek cahaya tidak langsung

Nistagmus

Strabismus

3 mm

bulat

ada

ada

negatif

negatif

negative

3 mm

bulat

ada

ada

negatif

negatif

negatif

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)

Pergerakan bola mata :

Lateral

Atas

Bawah

Medial

Diplopia

Kanan

normal

normal

normal

normal

tidak ada

Kiri

normal

normal

normal

normal

tidak ada

Kelompok Motorik

Nervus V (fungsi motorik)

Membuka mulut

Menggigit dan mengunyah

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik)

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Menggembungkan pipi

Memperlihatkan gigi

Sulcus nasolabialis

Kanan

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Kiri

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Nervus IX & X (fungsi motorik)

C. Badan

Motorik

Gerakan respirasi : thorakoabdominal

Bentuk columna vertebralis : Simetris

Gerakan columna vertebralis : Kesan simetris

Sensibilitas

Rasa suhu : Dalam batas normal

Rasa nyeri : Dalam batas normal

Rasa raba : Dalam batas normal

D. Anggota Gerak Atas

Motorik

Pergerakan : Kanan : dalam batas normal

Kiri : dalam batas normal

Kekuatan : Kanan : 5555

Kiri : 5555

Tonus : Kanan : normal

Kiri : normal

Trofi : Kanan : tidak ada

Kiri : tidak ada

Refleks

Biceps : Kanan : normal

Kiri : normal

Triceps : Kanan : normal

Kiri : normal

Brachioradialis : Kanan : normal

Kiri : normal

Hoffman Trommer : Kanan : negatif

7

Kiri : negatif

E. Anggota Gerak Bawah

Motorik

Pergerakan : kanan : dalam batas normal

Kiri : dalam batas normal

Kekuatan : kanan : 5555

Kiri : 5555

Tonus : normal

Trofi : negatif

Refleks

Patella : kanan : normal

kiri : normal

Achilles : kanan : normal

kiri : normal

Babinski : kanan : negatif

kiri` : negatif

Chaddok : kanan : negatif

kiri : negatif

Gordon : kanan : negatif

kiri : negatif

Oppenheim : kanan : negatif

kiri : negatif

Klonus

Paha : kanan : negatif

kiri : negatif

Kaki : kanan : negatif

kiri : negatif

Tanda Laseque : kanan : negatif

8

kiri : negatif

Tanda Kernig : kanan : negatif kiri : negatif

Sensibilitas

Rasa suhu : Dalam batas normal

Rasa nyeri : Dalam batas normal

Rasa raba : Dalam batas normal

F. Gerakan Abnormal : Tidak ada

G. Fungsi Vegetatif

Miksi : Inkontinensia Urine (negatif)

Defekasi : Inkontinensia Alvi (negatif)

VII. RESUME

1. Identifikasi

Pasien Ny.F, perempuan, 41 tahun

2 Pemeriksaan

Pasien datang ke Poli Saraf, dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan

sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan berdenyut-denyut. Hal ini akan kambuh

ketika pasien terpapar sinar matahari dengan jangka waktu yang lama serta ketika

pasien sedang stres, dan akan sembuh sendiri paling cepat 2 jam kemudian setelah

os istirahat dan tidur. Dan ketika sedang kambuh pasien tidak sanggup untuk

melakukan aktivitas sehari-harinya.

9

Pasien juga mengatakan kalau sedang nyeri kepala, pasien akan merasa

mual dan kadang-kadang juga ada muntah. Dan ketika sedang kambuh pasien

juga merasakan kalau tangan dan kaki os sampai dingin.

Pasien juga mengeluhkan kalau bangun tidur pasien merasa

hoyong. .Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat Diabetes Mellitus disangkal.

Vital sign

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/Menit

Frekuensi Napas : 20 x/Menit

Temperatur : 36,9 oC

Keadaan gizi : Baik

Status Internus : Dalam batas normal

Status Neurologis

G C S : E4 M6 V5, pupil isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya langsung (+/+), reflek cahaya

tidak langsung (+/+ TIK), TRM (-)

Nervi Cranialis

1. Kelompok Optik

Fungsi Otonom : Pupil isokor 3 mm/3 mm, RCL/RCTL (+/+)

Gerakan Okuler (N III,IV,VI) : Dalam batas normal

Fungsi visual (N.II) : Dalam batas normal

2. Kelompok Motorik

Fungsi Motorik (N.V) : Dalam batas normal

Fungsi Motorik (N.VII)

10

Sudut bibir

Fungsi Motorik (N.IX,X) : Dalam batas normal

Fungsi Motorik (N.XI) : Dalam batas normal

Fungsi motorik (N.XII)

-Artikulasi lingualis : Bicara jelas

-Menjulurkan lidah : Dalam batas normal

3. Kelompok Sensorik

Fungsi Pengecapan (N.V) : Dalam batas normal

Fungsi Penciuman (N.I) : Dalam batas normal

Fungsi Pendengaran (N.VIII) : Dalam batas normal

4. Fungsi Motorik ekstremitas atas

Kanan Kiri

Pergerakan Normal/normal Normal/normal

Kekuatan 5555/5555 5555/5555

Tonus normal/normal normal/normal

Trofi negatif/negatif negatif/negatif

R.Fisiologis normal/normal normal/normal

R.Patologis negatif/negatif negatif/negatif

VIII. DIAGNOSA

Diagnosa Klinis : Common migraine

Diagnosa Etiologi : Idiopatik

Diagnosa Topis : Pembuluh darah ekstrakranial

Diagnosa Patologis : Vasodilatasi Pembuluh darah otak

11

Mengerutkan dahi : Simetris

Menutup mata : Simetris

Menggembungkan pipi : Simetris

Memperlihatkan gigi : Simetris

IX. PENATALAKSANAAN

Terapi nonfarmakologi

Menghindari faktor pencetus

Perubahan gaya hidup

Pengaturan makanan

Melakukan massage pada kepala

Terapi farmakologi

Parasetamol 300 mg 3x1

Ibuprofen 200 mg 3x1

Sohobion tab 2x1

Lansoprazol 30 mg 1x1

X. PROGNOSIS

Qou ad vitam : dubia ad bonam

Qou ad functionam : dubia ad bonam

Qou ad sanactionam : dubia ad bonam

12