STATUS UJIAN

PRESENTASI KASUS

SEORANG PRIA USIA 26 TAHUN DENGAN F 20.0 SKIZOFRENIA PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh :Jati Febriyanto ALPG99142025

Pembimbing :dr. Wahyu Nur Ambarwati, Sp.KJ., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTASURAKARTA 2015

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. SUmur : 26 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat: PonorogoPekerjaan : Tidak bekerjaStatus : Belum MenikahAgama: IslamSuku: JawaMasuk Rumah Sakit : 25 Mei 2015Tanggal Pemeriksaan: 25 Mei 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien (autoanamnesis) maupun dari keluarga (alloanamnesis).1. Autoanamnesis dilakukan di IGD RS Jiwa Daerah Surakarta pada tanggal 25 Mei 20152. Alloanamnesis dilakukan terhadap suami pasien tanggal 25 Mei 2015 secara langsung di IGD RS Jiwa Daerah Surakarta.A. Keluhan Utama:Sering menangis tanpa sebabB. Riwayat Penyakit Sekarang:1. Alloanamnesa (Tn. B: saudara pasien)Alloanamnesa dilakukan dengan saudara pasien, yang bernama Tn B. Saudara pasien bercerita bahwa 4 hari yang lalu pasien mulai sering ketakutan, berbicara sendiri dan menangis tanpa sebab. Pada saat di rumah pasien mengalami susah tidur ( tertidur mulai jam 3 dan bangun sekitar jam 7). Keluarga menyatakan penyebab pasien tidur sangat malam karena pasien senang mengobrol dengan teman temannya hingga larut malam. Aktivitas pasien sehari-hari dapat dilakukan secara mandiri yaitu seperti makan dan mandi. Namun sejak 4 hari ini pasien tidak dapat beraktivitas dengan baik, hanya mengurung diri, menangis, dan susah makan. Oleh karena itu dibawa keluarga dan teman-temannya ke RSJD Surakarta. Pasien pernah mengalami keluhan serupa beberapa kali. Serangan pertama pasien adalah 5 tahun yang lalu dan sudah keluar masuk RSJ sekitar 4 kali. Pasien pernah sembuh dari penyakitnya dan bekerja sebagai TKI selama 2 tahun tanpa konsumsi obat. Setelah pulang dari bekerja sebagai TKI, Tn.S mulai sering berbicara sendiri. Oleh keluarganya kemudian dibawa ke rumah sakit untuk diberikan pengobatan. Mulai saat itu, pasien rutin minum obat. Namun akhir akhir ini Tn B menyatakan bahwa pasien mulai jarang meminum obatnya kembali.

2. AutoanamnesaPasien diwawancarai pada tanggal 25 Mei 2015 di IGD RSJD Surakarta. Saat wawancara pasien berbaring dan sesekali duduk di bed IGD. Pasien kooperatif dengan pemeriksa. Pasien menjawab seluruh pertanyaan pemeriksa dengan baik. Pasien menjawab dengan jawaban yang sesuai dengan pertanyaan. Ketika ditanya identitas pasien mengaku bernama S, berumur 26 tahun dan bertempat tinggal di Ponorogo, tinggal bersama orangtuanya. Saat ditanya sedang berada dimana pasien menjawab di surga Solo. Pasien dapat menjawab hari dan waktu dengan benar. Namun saat pemeriksa menanyakan kenapa dibawa ke RSJD Surakarta, pasien mengaku tidak tahu. Saat ditanya oleh siapa dia dibawa ke rumah sakit, pasien menjawab dengan saudara dan teman temannya. Pasien juga mengatakan bahwa pasien dan teman temannya baru saja kembali dari surga. Pasien bercerita bahwa dia sering mendengar suara suara yang diyakininya adalah suara Tuhan dan hanya dia yang bisa mendengarnya. Suara tersebut memerintahkan Tn S untuk berdzikir, shalat, dan hal hal lain terkait agama. Pasien juga mengatakan, bahwa dalam hal agama, ilmunya dapat disetarakan dengan ilmu Nabi Muhammad SAW. Selain itu, pasien juga percaya mampu membaca pikiran orang orang disekitarnya. Dalam kesehariannya, pasien lebih sering bermain dengan teman temannya hingga larut malam. Setelah sampai di RSJD yang dianggapnya sebagai surga, pasien merasa lega. Pasien mengakui pernah datang ke RSJD yang dianggapnya sebagai surga dan pernah duduk di kursi kesakitan. Pasien mengaku bahwa selama ini minum obat karena perintah dari Tuhan tanpa mengetahui manfaat sebenarnya dari obat yang ia minumKetika di IGD RSJD pasien terlihat tidak bisa diam. Pasien sering bolak-balik ke kamar mandi dan meminta untuk diizinkan merokok. Pasien juga sering berbaring kemudian duduk lalu berbaring lagi.

C. Riwayat Penyakit dahulu1. Riwayat PsikiatriGangguan jiwa sebelumnya: 5 tahun yang lalu pasien mulai mengalami gangguan jiwa dengan gejala serupa setelah tinggal di pondok pesantren. Pasien 4 kali bolak balik RSJD Surakarta. pasien rutin kontrol di RS Ponorogo. 2. Riwayat Gangguan Medis Riwayat trauma kepala: disangkal Riwayat kejang: disangkal Riwayat pingsan : disangkal 3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zata. Riwayat konsumsi alkohol: disangkalb. Riwayat merokok: (+)c. Riwayat konsumsi obat psikotropik: disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalTidak diketahui2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)Tidak diketahui.3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)Pasien tamat SD4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)Pasien tamat SMP. Pasien bekerja serabutan untuk membantu ekonomi keluarga.

5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat PekerjaanPasien bekerja serabutan. Pasien pernah bekerja sebagai buruh tani. Dan pernah juga bekerja sebagai TKI selama 2 tahun. Setelah pulang dari TKI pasien tidak bekerja. b. Riwayat PerkawinanBelum menikahc. Riwayat PendidikanPasien tamat SMPd. Riwayat AgamaPasien beragama Islam, tidak rajin beribadah.e. Riwayat PsikoseksualPasien menyukai lawan jenis.f. Riwayat Kemiliteran dan hukumPasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukumg. Situasi Hidup SekarangPasien tinggal dengan orang tuanya.

E. Riwayat Keluarga

Ket.: : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar yang menunjukkan sakit serupa pasien

: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal

: tanda gambar yang menunjukkan pasien

Kesimpulan: Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa pada keluarga.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Gambaran Umum1. PenampilanPasien adalah seorang laki-laki usia 26 tahun. Pasien tampak berpenampilan sesuai umur, perawatan diri baik. Kulit sawo matang. 2. PembicaraanPasien menjawab dengan spontan. Volume dan intonasi cukup dengan artikulasi jelas. 3. PsikomotorAgitasi. 4. Sikap terhadap pemeriksaSikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan. Kontak mata adekuat. B. Kesadaran1. Kuantitatif: compos mentis, E4V5M62. Kualitatif: berubah.C. Alam Perasaan1. Mood: Eutimik2. Afek : terbatas3. Kesesuaian: tidak serasi4. Empati: tidak dapat dirabarasakan D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : Auditorik (+) commanding. 2. Ilusi: (-)3. Depersonalisasi : (-)4. Derealisasi: (-)E. Proses Pikir1. Bentuk pikir : Non-realistik2. Isi pikir : waham dikendalikan, waham kebesaran3. Arus pikir: flight of ideaF. Sensorium dan Kognisi1. Orientasi Orang: baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, dan keluarga Tempat : terganggu, pasien menganggap rumah sakit jiwa sebagai surga Waktu :baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan pemeriksaan yaitu pada sore hari. 2. Daya ingat Remote memory : baik, pasien dapat menyebutkan anggota keluarganya dengan benar. Recent past memory : baik, pasien dapat menyebutkan kejadian yang sebelumnya terjadi, riwayat pekerjaannya. Recent memory : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang dimakan saat sarapan. Immediate retention and recall memory : baik. 3. Daya konsentrasi dan perhatiana. Konsentrasi : baikb. Perhatian: baik4. Kapasitas membaca dan menulis: baik.5. Kemampuan visuospasial : baik6. Pikiran abstrak: baik7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri.

G. TilikanDerajat tilikan: derajat I (pasien menyangkal bahwa dirinya sakit).H. Reliabilitas : informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status Interna1. Vital Sign:a. Tekanan darah : 126/74 mmHgb. Nadi : 84 kali/menitc. Suhu : 36,8oCd. Respirasi : 20 kali/menitKesan: Pemeriksaan vital sign dalam batas normalB. Status Neurologis1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M62. Fungsi luhur : baik3. Fungsi kognitif : baik4. Fungsi sensorik : baik N N N N5. Fungsi motorik : baikKontraksi otot Tonus otot +5 +5 N N +5 +5 N NReflek fisiologis Reflek patologis +2 +2 -- +2 +2 - -6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.Kesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPaisen datang ke RSJD Surakart pada tanggal 25 Mei 2015 diantar oleh adik sepupu dan teman temannya. Pasien dibawa ke rumah sakit karena menangis terus menerus dan terlihat ketakutan.Pasien mengutarakan ada bisikan bisikan yang berasal dari Tuhannya yang menyuruhnya melakukan hal hal yang berkaitan dengan agama dan hanya ia yang bisa mendengar suara Tuhan tersebut. Menurut adik sepupunya, sejak 4 hari yang lalu pasien tidak minum obat, lalu mengalami perubahan perilaku sehingga dibawa ke RSJD Surakarta. pasien mengalami gangguan tersebut dalam 5 tahun terakhir. Pasien sempat lepas obat selama 2 tahun ketika bekerja sebagai TKI. Dari pemeriksaan status mental didapatkan penampilan sesuai usia, perawatan diri cukup, kesadaran Compos Mentis, psikologis terganggu, pembicaraan spontan dengan volume dan intonasi cukup, afek terbatas, mood eutimik, tidak serasi. Halusinasi auditorik (+) dan waham dikendalikan serta waham kebesaran. Bentuk pikiran non realistik dengan tilikan derajat 1. VI. DAFTAR MASALAHA. Organobiologik : Tidak adaB. Psikologik :1. Gangguan kesadaran kualitatif2. Gangguan alam perasaan (afek, mood, keserasian)3. Gangguan persepsi halusinasi auditorik tipe commanding4. Gangguan isi pikir berupa waham kebesaran dan waham dikendalikan5. Gangguan tilikan diri (derajat I)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAxis I : F20.0 Skizofrenia paranoid Axis II : Tidak ada diagnosisAxis III : Tidak ada diagnosisAxis IV : masalah ekonomi Axis V : GAF 50-41Diagnosis Banding:F25.0 Skizoafektif tipe manikF31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

VIII. RENCANA PENGOBATAN LENGKAPA. Medikamentosa1. Haloperidol1 x 5 mg2. Risperidon 2 x 2 mg

B. Non Medikamentosa1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol.b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya.c. Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.2. Terhadap keluarga :a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang dialami pasien.b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam pengobatan pasien dan memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol.

IX. PROGNOSISGood PrognosisNo.KeteranganCheck List

1.Onset lambat

2.Faktor pencetus jelasX

3.Onset akutX

4.Riwayat sosial dan, pekerjaan premorbid yang baikX

5.Gangguan moodX

6.Mempunyai pasanganX

7.Riwayat keluarga gangguan moodX

8.Sistem pendukung yang baik

9.Gejala positif

Poor PrognosisNo.KeteranganCheck List

1.Onset mudaX

2.Faktor pencetus tidak jelas

3.Onset tidak jelas

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelek

5.Perilaku menarik diriX

6.Tidak menikah, cerai/janda/duda

7.Riwayat keluarga skizofreniaX

8.Sistem pendukung yang burukX

9.Gejala negativeX

10.Tanda dan gejala neurologisX

11.Tidak ada remisi dalam 3 tahunX

12.Banyak relaps

13.Riwayat trauma perinatalX

14.Riwayat penyeranganX

Kesimpulan Prognosis Ad vitam : bonam Ad sanam : dubia ad malam Ad fungsionam : dubia ad malam

9