Presentasi Kasus Bedah Plastik

SEORANG LAKI-LAKI 57 TAHUN DENGAN SUSPEK FRAKTUR

PARASIMPISIS MANDIBULA, FRAKTUR NASAL, DAN FRAKTUR HIP

JOINT (D)

Oleh:

Syifa Marhattya Rizky G99141035

Periode : 24 - 30 Agustus 2015

Pembimbing :

dr. Dewi Haryanti K., Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

STATUS PASIEN

A Anamnesa

Identitas pasien

Nama : Tn. J

Usia : 57 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Manggung RT/RW 01/03 Ngemplak, Boyolali.

No. RM : 01311374

Tanggal Masuk : 22 Agustus 2015

Tanggal Periksa : 24 Agustus 2015

Keluhan Utama

Nyeri pada wajah dan paha kanan post KLL.

Riwayat Penyakit Sekarang

4 jam SMRS saat pasien mengendarai sepeda motor dengan menggunakan

helm standart, pasien menabrak mobil di depannya yang berhenti mendadak.

Wajah pasien sempat terbentur stang motor. Pingsan (-), mual (-), muntah (-)

kejang (-). Setelah kejadian pasien mengrluhkan nyeri pada wajah dan paha

kanan. Oleh keluarga pasien dibawa ke RSUD Banyudono, disana dilakukan

rontgen kepala dan pelvis. Karena menggunakan BPJS, kemudian pasien dirujuk

ke RSDM dengan keterangan suspek fraktur nasal + Le fort III dan suspek

fraktur basis cranii. Di IGD pasien mengeluhkan nyeri kepala (+), muntah (-),

keluar darah dari telinga dan hidung (-).

I Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat jantung : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes melitus : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat operasi : disangkal

II Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes melitus : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat operasi : disangkal

III Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama isteri dan anaknya. Pasien bekerja sebagai

wiraswasta dan berobat dengan fasilitas BPJS.

B Anamnesa sistemik

Mata : mata kuning (-), mata kemerahan (-)

Telinga : darah (-), lendir (-), cairan (-), pendengaran berkurang (-)

Mulut : darah (-), gusi berdarah (-)

Hidung : penciuman menurun (-), darah (-), sekret (-)

Sistem Respirasi : sesak nafas (-), suara sengau (-), sering tersedak (-)

Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), sesak saat aktivitas (-)

Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), diare(-)

Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), jari tangan kaku (-)

Sistem Genitourinaria : nyeri BAK (-), kencing darah (-)

C Pemeriksaan Fisik

Primary Survey

a Airway : bebas

b Breathing : Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri,

pernafasan 20 x/menit

Palpasi : krepitasi (-/-)

Perkusi : sonor/ sonor

Auskultasi : SDV (+/+), ST (-/-)

c Circulation : tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 86 x/menit

d Disability : GCS E4 V5 M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor

(3mm/3mm), lateralisasi (-)

e Exposure : jejas (+) lihat status lokalis, suhu 37,0° C.

Secondary Survey

a Kepala : bentuk mesocephal, hematom (-) jejas (+) lihat status

lokalis.

b Mata : Brill hematom (+/+) telectasis 3,5 cm, konjungtiva pucat

(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek

cahaya (+/+).

c Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),

d Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), secret (-),

epitaksis (-/-), krepitasi (-/-)

e Mulut : maloklusi (+) crossbite, mukosa basah (+), sianosis (-),

pucat (-), maksilla goyang (-), gigi goyang (-), gigi

patah (-)

f Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri

tekan (-), JVP tidak meningkat

g Thorak : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), jejas (-)

h Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

i Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri

Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-/-)

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-)

j Abdomen

Inspeksi : distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defense muscular (-)

k Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri

BAK (-)

l Ekstremitas : Akral dingin Oedema CRT < 2 detik

Status Lokalis

Regio Mid Fasial

Inspeksi : oedem (+), vulnus terhecting dengan siede 3.0 6 simpul di

region maksillaris, pendataran malar imminens (+/-)

Palpasi : hipoestesi (-/-) krepitasi (+) premolar kanan

Regio Hip Joint

- -

- -

Look : oedem (-), skin intak

Feel : compression test (-), NVD (-), NT (+)

Move : ROM hip joint (d) terbatas karena nyeri

ROM genu (d) terbatas karena nyeri

D Assesment I

Suspek fraktur parasimpisis mandibular

Suspek fraktur nasal

Suspek fraktur hip joint (d)

E Plan I

Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

Inj. Ondancentron 4mg/ 8jam

Cek laboratorium darah lengkap

Rontgen kepala AP/Lat (Waters), Pelvis (Obturator & Alat view), Thorax

CT scan kepala