Slide 1

Nama: An. FSUmur: 17 tahunJenis kelamin: Laki-lakiBerat Badan: 35 kgTinggi Badan : 145 cmAlamat: Nusukan SurakartaTanggal masuk : 12 Juni 2015Tanggal pemeriksaan: 22 Juni 2015No. rekam medik: 01303720

ANAMNESAIdentitasSTATUS PASIENSesak nafasANAMNESAKeluhan UtamaANAMNESARPS5BAK 3-4 kali sehari masing-masing - gelas belimbing, warna kuning jernih, darah (-). BAB 1-2 hari sekali, konsistensi lunak, warna kuning, darah (-), lendir (-). pasien mengalami penurunan nafsu makan sehingga berat badan turun 4 kg dalam 1 bulan terakhir. Pasien makan sehari 2-3 kali @1/4 -1/2 piring nasi.Dari keterangan Ibu pasien, pasien merupakan penderita penyakit jantung bawaan sejak berusia 4 tahun. Pasien pernah dirujuk ke Jakarta. tidak dapat dioperasi karena lubang terlalu besar. Kemudian selama 10 tahun pasien tidak pernah ada keluhan khusus dan tidak pernah kontrol ke dokter untuk penyakitnya. Pada usia 6 tahun, pasien pernah mengkonsumsi obat untuk paru-paru selama 6 bulan yang dihentikan sendiri dan tidak pernah kontrol lagi.ANAMNESARPSRiwayat Penyakit DahuluANAMNESARPD, RPKANAMNESARPD, RPKRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat KelahiranPasien lahir di puskesmas, lahir spontan, langsung menangis kuat segera setelah lahir, usia kehamilan 9 bulan. Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan 49 cm.

ANAMNESAR. KehamilanR. KelahiranR. Post NatalRiwayat Post NatalIbu pasien rutin membawa pasien ke Puskesmas setiap bulan untuk timbang badan dan mendapatkan imunisasi yang lengkap sesuai jadwal.

Riwayat KehamilanSaat hamil, ibu pasien rutin kontrol setiap bulan di puskesmas. Riwayat trauma saat hamil disangkal, riwayat pijat perut saat hamil disangkal, riwayat sakit saat hamil disangkal. Saat hamil ibu pasien berusia 45 tahun.

ANAMNESAR. ImunisasiRiwayat Kelahiran

BCG: 1 bulanHepatitis B: 0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulanPolio: 0 bulan, 1 bulan, 2 bulan, 3 bulanDPT: 2 bulan, 3 bulan, 4 bulanCampak: 9 bulanKesan : Imunisasi lengkap menurut Depkes.ANAMNESAR. Pertumbuhan & Perkembangan anakPertumbuhanPasien lahir dengan berat badan lahir 3500 gram, panjang badan lahir 49 cm. Umur sekarang 17 tahun, BB 35 kg, TB 145 cm.Kesan : pertumbuhan tidak sesuai usia.

PerkembanganSenyum : mulai umur 2 bulanMiring: mulai umur 2 bulanTengkurap: mulai umur 3 bulanBicara : mulai umur 6 bulanMerangkak: mulai umur 9 bulanBerdiri: mulai umur 13 bulanBerjalan: mulai umur 15 bulanKesan : perkembangan sesuai usia. ANAMNESAR. NutrisiUsia 0-6 bulanMinum ASI ekslusif

Usia 6-12 bulanMinum ASI sampai dengan usia 1 tahun kemudian dilanjutkan dengan susu formula 2x sehari @ 1 gelas belimbing. Makan bubur, nasi tim, telur, ayam, ikan, daging. Makan 3x sehari.Kesan : kualitas dan kuantitas nutrisi cukup

ANAMNESAPohon KeluargaIIIIIIAn. FS/17 th/35kgKeadaan UmumKeadaan umum Tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kesan kurang (klinis)

Tanda VitalTD: 110/70 mmHgN: 130 x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukupRR: 60 x/menitSsuhu: 36,5 CTB: 145 cmBB: 35 kg

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK

Jantung :I : iktus kordis tidak tampak P: iktus kordis tidak kuat angkatP: batas jantung kesan bergeser ke kananA: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (+) sistolik grade III/VI di SIC IV-VI LPSD

Kepala : mesocephal, UUB cekung(-) Mata : konjungtiva pucat -/- Sklera ikterik -/- Mata cekung (-/-), air mata (+/+)Hidung : NCH (+/+), secret (-/-)Telinga : secret (-/-)Mulut : mukosa basah (+),sianosis (-), Tenggorokan : tonsil T1-T1

Leher : JVP tidak KGB & tiroid tdk membesarAbdomenInspeksi: dinding perut // dinding dadaAuskultasi: bising usus (+) normalPerkusi: timpaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat, NKCV (-/-)

Paru:I : permukaan dada ka