Presentasi Kasus Jiwa Tn. d

7/25/2019 Presentasi Kasus Jiwa Tn. d

1/19

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/ Tanggal Lahir : 7 Desember 1947

Usia : 67 tahun

gama : !slam

"uku : Ja#a Tengah

$en%i%ikan Terakhir : &'(!

"tatus $ernikahan : "u%ah )enikah

$eker*aan : $ensiun TN! D/ Letk+l

lamat : JL. ,nau 'l+k N+.1 (T /10 "ukama*u

'aru Tap+s Dep+k

Tanggal masuk (" : 7 gustus 014 pukul 4. %iantar +leh

anakna

II. RIWAYAT PSIKIATRI

ut+anamnesis : Tanggal 192 012 %an 00 gustus 014

ll+anamnesis : Dengan anak pasien pa%a hari "elasa %an

kamis tanggal 19 %an 01 gustus 014

. &eluhan Utama

$asien merasa seperti a%a ang menge*ar %an ingin membunuhna

'. (i#aat 3angguan "ekarang

)enurut anak pasien sebelum masuk rumah sakit aahna ti%ak mau

minum +bat. "atu bulan ")("2 pasien men+lak meminum +bat %an

mengatur sen%iri *a%#al minum +batna +bat ang harus %ihabiskan

selama %ua minggu sekali2 men*a%i satu bulan sekali. Tiga hari ")("2

pasien terlihat tampak gelisah2 kerap ber*alan b+lak-balik %an berbiara

!L)U &,",5TN J! D+n% Juliansah 1


2/19

%engan teleisi. !stri pasien %an anak pasien berusaha membu*uk untuk

minum +bat2 namun pasien tetap men+lak. Untuk menegah kea%aan

pasien semakin memburuk2 anak pasien berinisiati8 untuk memba#a

pasien ke ("$D. "aat pertama kali %ianamnesis %i $ailiun min+2

pasien mengaku a%a ang menge*ar %an ingin membunuhna2 namun

ti%ak a%a suara ang ter%engar berbisik2 pasienpun ti%ak melihat s+s+k

+rang ang ingin membunuhna tersebut.

. (i#aat 3angguan "ebelumna

1. (i#aat 3angguan $sikiatri

"ebelumna pasien telah empat kali %ira#at %engan ge*ala ang sama.

$asien sebelumna %ira#at pa%a tahun 1962 1992 1992 %an 199;.

$a%a a#al pasien %ira#at2 akni pa%a tahun 1962 ter*a%i beberapa

minggu setelah pasien pulang bertugas %ari Tim+r Timur. Disana

pasien mengaku men*abat sebagai Dansatgas2 %an %iberi tugas

membangun *alan raa %an perbaikan 8asilitas umum. $asien mengaku

kerap men%apat ter+r %ari atasanna selama beker*a %isana. Namun

pasien ti%ak %apat men*elaskan ter+r tersebut seperti apa. "etelah

kembali ke rumah2 keluarga pasien mulai merasa a%a perubahan

tingkah laku ang %ilakukan pasien. $asien kerap gelisah2 *alan b+lak-

balik2 %an menurigai setiap a%a +rang-+rang %i sekeliling rumah ang

ber*alan2 pasien kerap terpaning em+si kepa%a setiap +rang ang

%ilihatna ber*alan %i sekitar rumah %an bertamu ke rumahna. $asien

menganggap +rang tersebut ingin membunuhna %an pasien berusaha

memukul setiap +rang ang %iurigaina. $asien pertama kali %ira#at

selama %ua minggu2 %an kembali %ipulangkan. "etelah %ipulangkan

pasien *arang k+ntr+l %an kurang %isiplin %alam meminum +bat2 serta

kerap mengalami kekambuhan %engan ge*ala ang sama akni berbuat

kasar kepa%a +rang %isekitar rumah2 %an merasa a%a ang ingin

membunuhna. tas %asar hal tersebut pasien kembali %ira#at pa%a

tahun 199 %an 199. $a%a tahun 199; istri pertama pasien meninggal



3/19

%an enam bulan setelah istri pasien meninggal2 pasien ang semula

%alam kea%aan sehat mulai menun*ukkan perubahan perilaku. $asien

kerap marah-marah %an memukul tamu ang se%ang mengun*ungi

rumah tetanggana2 akhirna keluarga pasien memba#a kembali

pasien ber+bat ke rumah sakit.

0. (i#aat )e%is

(i#aat trauma kepala


4/19

D. )asa &anak akhir %an (ema*a

"elama masa rema*a pasien menangkal pernah mengalami hal ang

traumatis. "etelah pen%i%ikan sek+lah %asar pasien melan*utkan

pen%i%ikan %isek+lah menengah pertama kelas satu %i &u%us. $a%a

saat &elas 0 ")$ pasien %an keluarga pin%ah ke )alang2 pasienpun

melan*utkan sek+lahna %isana sampai sek+lah menengah atas. $a%a

saat kelas ")2 pasien beserta keluarga pin%ah ke pekal+ngan.

"etamatna ") pasien ang berita-ita men*a%i tentara2

memutuskan untuk melan*utkan sek+lahna ke &'(! )agelang

atas kemauan sen%iri %an lulus pa%a tahun 197.

,. )asa De#asa

1. (i#aat $en%i%ikan

$asien mengaku sebagai muri% sek+lah ang biasa sa*a2

ti%ak men+n*+l %alam pela*aran umum2 namun menggemari

pela*aran +lahraga. $asien mengaku mu%ah bergaul %an ti%ak suka

berkelahi selama sek+lah. $a%a saat %i &'(! pasien mengaku

kerap %ia*ak teman %an seni+rna berkelahi tanpa sebab ang *elas2

namun pasien kerap men+lak a*akan berkelahi tersebut.

0. (i#aat $eker*aan

"etelah tamat sek+lah %i &'(!2 pasien %ilantik sebagai

tentara %engan pangkat Letnan Dua2 %an pertama kali %ikirim %inas

ke )akassar. "elain %i )akassar pasien mengaku berkali-kali

%ipin%ah tugaskan ke berbagai %aerah %i !n%+nesia2 %iantarana %i

eh2 )e%an2 $apua %an terakhir bertugas %i Tim+r Timur pa%a

tahun 194-196. "elama bertugas sebagai k+man%an %i setiap

kesatuan ang %ipimpinna2 pasien %ikenal tegas terha%ap anak

buahna2 %an ti%ak segan memukul anak buahna ang %ianggap

malas %an melanggar peraturan.



5/19

. (i#aat $ernikahan

$asien menikah %engan istri pertamana tahun 1970. Dan

%ikarunia 0 +rang anak. "etelah istri pertama pasien meninggal

pa%a tahun 199;2 pasien tinggal bersama anak ke%ua %i Dep+k.

$a%a tahun 012 pasien bertemu %engan #anita bernama N. N2

60 tahun2 setelah %ikenalkan +leh tetangga %an menikah pa%a akhir

tahun 01. "etelah menikah2 pasien tinggal %i rumah istri

ke%uana %i "ukabumi. Disana pasien *uga tinggal bersama %engan

anak perempuan istri ke%uana %an se+rang uu laki-laki.

4. gama

$asien beragama !slam. )enurut anak pasien2 sebelum

menikah %engan istri ke%ua2 pasien bukanlah se+rang penganut

islam ang taat. $asien *arang sh+lat %an melakukan iba%ah

lainna. Namun2 setelah menikah %engan istri ke%uana2 pasien

men*a%i taat beriba%ah seperti sh+lat ; #aktu %an menga*i.

;. (i#aat $sik+seksual

$asien memiliki +rientasi seksual ang n+rmal aitu

heter+seksual. $asien mengaku belum pernah paaran selama

sek+lah2 pasien mengenal istri pertamana se#aktu tamat sek+lah

&'(! %ikenalkan +leh teman %an ti%ak lama setelah berkenalan

pasien melamar istri pertamana. "elama menikah %engan istri

pertama %an ber%inas ke beberapa %aerah2 pasien menangkal

pernah berselingkuh %engan #anita lain. $asien mengenal istri

ke%ua %an memutuskan untuk menikahina karena N. N %ianggap

sangat baik %an mau menerima kea%aan pasien.

6. ktiitas "+sial

$asien mengaku mu%ah bergaul %engan lingkunganna.

)enurut anakna2 pasien a%alah +rang ang sering membantu

+rang lain2 %an gemar berse%ekah.

!L)U &,",5TN J! D+n% Juliansah ;


6/19

7. (i#aat 5ukum

$asien belum pernah melakukan tin%akan pelanggaran

hukum maupun berurusan %engan pihak ber#a*ib.

. (i#aat &eluarga

$asien merupakan anak pertama %ari 10 bersau%ara. $asien

merupakan tulang punggung keluarga terutama semen*ak lulus

&'(! %an men*a%i tentara. $asien sepenuhna membiaai

sek+lah a%ik-a%ikna setelah ke%ua +rangtua pasien meninggal.

"ebagai s+s+k kepala rumah tangga2 pasien %ikenal sebagai 8igur

aah ang sangat menaangi istri %an ke%ua anakna2 serta

menerapkan %isiplin ang baik kepa%a anak-anakna. 5ubungan

%engan istri ke%uana2 pasien ti%ak %ikaruniai anak.

9. $ersepsi $asien tentang Diri %an Lingkunganna

$asien mena%ari bah#a %irina sakit2 namun pasien

mengaku bah#a kea%aanna kini su%ah sehat. mengalami

gangguan *i#a2 pasien mengatakan alasan %ia sakit a%alah karena

%ia men%apat ter+r %ari atasanna2 namun pasien ti%ak %apat

men*elaskan ter+r tersebut seperti apa. &etika %i#a#anara2 pasien

*uga mengaku su%ah sehat %an ingin pulang.

1. $ersepsi &eluarga tentang Diri $asien

)enurut anakna2 pasien %ikenal sebagai 8igur aah ang sangat

menaangi istri %an ke%ua anakna2 serta menerapkan %isiplin

ang baik kepa%a anak-anakna.

11. "ituasi &ehi%upan "ekarang

"aat ini tinggal %engan istri ke%uana2 anak perempuan

istrina %an se+rang uu laki-laki %i "ukabumi.

$asien su%ah pensiun sebagai tentara akti8 %engan pangkat

terakhir Letnan &+l+nel

10. 3en+gram



7/19

Keterangan:

- 5itam @ pasien

- $utih @ n+rmal

$ria )eninggal

anita

!A. STATUS MENTAL


8/19

"elama #a#anara2 pasien %u%uk tenang2 pasien ti%ak terlihat

tampak gelisah.

.

"ikap terha%ap $emeriksa

$asien k++perati8 %alam men*a#ab pertanaan ang %ia*ukan +leh

pemeriksa. &+ntak mata ukup ter*aga.

'. )++% %an 8ek

1. )++% : ,utimik

0. 8ek : Luas

. &eserasian : "erasi antara m++% %an a8ek

. 'iara

'iara sp+ntan2 +lume suara agak pelan namun ukup ter%engar.

rtikulasi *elas2 pasien %apat men*a#ab pertanaan %engan baik.

D. 3angguan $ersepsi

- "aat %i #a#anara ti%ak %i%apatkan gangguan persepsi.

,. $ikiran

1. $r+ses $ikir

k+heren.

0. !si $ikir

- aham &e*ar

)enganggap bah#a %irina se%ang %ia#asi %an ingin %ibunuh

+leh +rang lain

. "ens+rium %an &+gniti8

!L)U &,",5TN J! D+n% Juliansah


9/19

1. Tara8 &esa%aran %an &esiagaan

&+mp+s mentis %an kesiagaan baik

0. Brientasi

aktu : 'aik2 pasien tahu su%ah berapa lama bera%a %i

ruangan %an %apat membe%akan #aktu pagi2 siang

%an malam.

Tempat : 'aik2 pasien mengetahui bah#a %irina bera%a %i

("$D 3at+t "ubr+t+ bagian ra#at inap *i#a.

Brang : baik2 pasien %apat mengenali pemeriksa2 %+kter2

pera#at2 %an teman-teman sebangsalna.

. Daa !ngat

Jangka $an*ang :

'aik2 pasien masih ingat %imana %an kapan pasien lahir2 %imana

pasien tinggal se#aktu keil.

Jangka "e%ang :

'aik2 pasien %apat mengingat siapa ang mengantarna ke rumah

sakit.

Jangka $en%ek :

'aik2 pasien %apat mengingat menu makan malam sebelum

#a#anara.

Jangka "egera :

'aik2 pasien ti%ak kesulitan mengha8al nama pemeriksa

4. &+nsentrasi %an $erhatian

'aik2 karena pasien %apat menghitung *e%a #aktu antara makan

malam %engan #aktu #a#anara terakhir.

;. &emampuan )embaa %an )enulis



10/19

$asien terbiasa menulis atatan harian %alam suatu buku tulis2 %an

%apat membaa ulang tulisanna %engan baik.

6. &emampuan Aisu+spasial

$asien %apat menun*ukan *am2 %an %apat menggambarkan arah

*arum *am %engan benar

7. $ikiran abstrak

ukup2 pasien %apat mengerti peribahasa Cberakit-rakit kehulu2

berenang-renang ketepian

. !ntelegensia %an &emampuan !n8+rmasi

ukup2 pasien %apat men*a#ab pertanaan ang %ia*ukan +leh

pemeriksa2 seperti siapa gubernur Jakarta saat ini

3. &emampuan )engen%alikan !mpuls

"elama #a#anara pasien tampak tenang2 ti%ak gelisah2 %apat

mengen%alikan %iri2 berperilaku baik2 bersikap k++perati8.

5. Daa Nilai %an Tilikan

1. Daa Nilai "+sial

'aik2 pasien bersikap s+pan terha%ap pemeriksa2 %+kter2 pera#at

%an petugas $ailiun min+.

0. $enilaian (ealita

(T terganggu


11/19

"eara umum2 keterangan ang %iberikan pasien %apat %iperaa

karena setelah %i r+ssek ulang kepa%a anakna2 pernataan pasien

%an anakna memiliki kesamaan.

A. $,),(!&"N D!3NB"!" L,'!5 LNJUT

$emeriksaan %ilakukan pa%a tanggal 00 gustus 014

. "tatus !nterna

&ea%aan Umum : 'aik

&esa%aran : &+mp+s )entis

"tatus 3iEi : N+rmal

Tekanan Darah : 10/

rekuensi Na%i : F/ menit

rekuensi Na8as : 1 F/ menit

"uhu : 8ebris

)ata : &+n*ungtia ti%ak puat2 slera ti%ak

ikterik

T5T : Ti%ak a%a gangguan

)ulut %an 3igi : 3igi ti%ak lengkap2 #arna kekuningan

Th+raF : Jantung paru %alam batas n+rmal

b%+men : Datar2 'uni Usus n+rmal

,kstremitas : kral hangat2 per8usi peri8er baik2 ti%ak a%a

e%ema

'. "tatus Neur+l+gis

Tan%a (angsang )eningeal : Negati8

Tan%a-tan%a ,8ek ,kstrapirami%al :Negatie

)+t+rik : 'aik

"ens+rik : 'aik

. $emeriksaan Lab %arah lengkap



12/19

5b 1;2

5t 4

,ritr+sit 4;2

Leuk+sit 6.71

Tr+mb+sit 16.

)A 6

)5 1

)5 6

D. $emeriksaan lab &imia klinik

"3BT 19

"3$T 10

U(,U) 0

&reatinin 1.

Natrium 140

&alium 2;

&l+ri%a 1;

3luk+sa Darah


13/19

menun*ukan perubahan perilaku %alam tiga hari ")(". $asien tampak

gelisah2 ber*alan b+lak-balik %an berbiara %engan teleisi. Untuk

menegah kea%aan pasien semakin memburuk2 anak pasien memba#a

pasien ber+bat ke rumah sakit. $a%a saat sampai %i $ailiun min+ saat

%ianamnesis2 pasien mengaku a%a ang menge*ar %an ingin

membunuhna. Ter%apat ri#aat D) tipe 0 %an 5ipertensi pa%a pasien.

'er%asarkan pemeriksaan status mental pa%a tanggal 01 gustus

0142 pasien berpenampilan sesuai umur2 &erapihan %an pera#atan %iri

baik2 m++% eutimik2 a8ek luas2 %an serasi antara m++% %an a8ek. 'iara

sp+ntan2 %engan +lume agak pelan %an artikulasi *elas. Ti%ak %i%apatkan

gangguan persepsi2 pr+ses pikir k+heren2 isi pikir ter%apat #aham ke*ar.

$enilaian (T terganggu. Nilai tilikan pasien a%alah %era*at .

"eara umum hasil aut+anamnesis %engan pasien %apat %iperaa.

'er%asarkan all+anamnesis %engan anak pasien. "ebelumna

pasien su%ah empat kali %ira#at %i ("$D atas keluhan ang hampir

sama. $asien %ira#at pa%a tahun 1962 1992 1992 %an 199;. "etelah

pulang %inas %ari Tim+r Timur pa%a tahun 1962 pasien mengalami

perubahan perilaku seperti tampak gelisah2 *alan b+lak-balik2 %an

menurigai setiap +rang ang ber*alan %isekitar rumah. $asien *uga kerap

terpaning em+si %an berusaha memukul terha%ap +rang ang

%ianggapna ingin membunuhna. $asien %ira#at %i ("2 %an kembali

%ipulangkan setelah kea%aanna membaik. $a%a saat istri pertama pasien

meninggal tahun 199;2 enam bulan setelahna pasien kembali

menun*ukkan ge*ala ang sama2 atas %asar tersebut pasien kembali

%ira#at.

"aat ini pasien merasa kea%aanna telah membaik2 pasien tampak

k++perati8 kepa%a pemeriksa2 D+kter2 petugas2 maupun pera#at ang

mera#at pasien setiap harina. $asien *uga menangkal selama %ira#at

masih merasa a%a ang menge*ar %an ingin membunuhna. $asien kini

lebih teratur minum +bat %an merasa naman %engan pera#atan ang

%iberikan selama %i $ailiun min+. $emeriksaan pa%a tanggal 00 gustus



14/19

194; menun*ukkan hasil pemeriksaan 8isik %an lab %alam batas n+rmal2

namun pa%a pemeriksaan T "an %i%apat )ultiple !n8ark lakunar %i basal

banglia bilateral.

A!!. B()UL"! D!3NB"T!&

Aksis I

'er%asarkan ri#aat per*alanan penakit2 pasien ti%ak pernah

men%erita penakit ang seara 8isi+l+gis mengganggu 8ungsi +tak

sebelumna2 hana sa*a pa%a pemeriksaan terakhir pa%a tanggal 00

gustus 014 %i%apatkan a%ana gangguan %i ganglia basal. Namun2

karena temuan tersebut %apat %ikatakan penemuan baru ang %ari a#al

ti%ak menebabkan gangguan ang %ialami pasien2 maka kemungkinan

gangguan +rganik %apat %isingkirkan. $a%a pasien *uga ti%ak %itemukan

a%ana ri#aat penggunaan Eat psik+akti8. 5al ini %apat men*a%i %asar

untuk meningkirkan %iagn+sis gangguan mental +rganik %an penggunaan

Eat psik+akti8.

'er%asarkan anamnesis %i%apatkan bah#a pasien mengalami

gangguan isi pikir berupa #aham ke*ar atau paran+i%. Dari uraian tersebut

%i atas2 kriteria %iagn+stik menurut $$D3J !!! pa%a ikhtisar penemuan

bermakna pasien %ig+l+ngkan %alam 0. "kiE+8renia $aran+i% %engan

a%ana gangguan #aham ang men+n*+l.

Aksis II

)enurut kriteria %iagn+stik $$D3J !!!2 gangguan kepriba%ian pa%a

pasien ang bermakna %an p+la perilaku ang en%erung menetap2 %engan

iri-iri keen%erungan untuk menimpan %en%am2 men+lak untuk

memaa8kan suatu penghinaan %an luka masa keil termasuk %alam

gangguan kepriba%ian ang %ig+l+ngkan %alam 6. 3angguan

&epriba%ian $aran+i%.



15/19

Aksis III

Ter%apat penakit sistem sirkulasi akni !.1 5ipertensi ,sensial2

!.6 !n8ark "erebri %an penakit en%+krin2 nutrisi %an metab+lik akni

,.11 D) tipe 0.

Aksis IV

Ti%ak a%a

Aksis V

$enilaian kemampuan penesuaian menggunakan skala 3l+bal

ssement B8 unti+ning Tipe 0


16/19

!G. DT( )"L5

. Brgan+bi+l+gik

$a%a $emeriksaan 8isik ti%ak %itemukan kelainan atau gangguan

'. $sik+l+gis

)++% : ,utim

8ek : Terbatas

3angguan $ersepsi : Ti%ak a%a

rus $ikir : &+heren

!si $ikir : aham &e*ar

Tilikan : Dera*at

. Lingkungan %an "+si+ek+n+mi

Ti%ak a%a

G. $(B3NB"!"

% Aitam : a% b+nam

% "anati+nam : %ubia a% malam% ungsi+nam : %ubia a% b+nam

G!. (,NN T,($!

. $sik+8armaka

(isperi%+n 0 F 0 mg

apt+pril 1 F 0; mg

3libenlami% 1 F ; mg

$iraetam 0 F 10 mg

Neur+%eF 1 F 1 mg

'. $sik+terapi



17/19

1. &epa%a pasien :

$sik+terapi sup+rti8 : berempati %an memberikan perhatian pa%a

pasien2 menerima pasien tanpa menghakimi2 mensup+rt usaha

a%apti8 pasien2 mengh+rmati pasien sebagai manusia seutuhna %an

menun*ukkan ketertarikan pa%a aktiitas keseharian pasien.

0. &epa%a keluarga:

$sik+e%ukasi mengenai penakit pasien %engan memberikan

pen*elasan ang bersi8at k+munikati82 in8+rmati8 %an e%ukati8

mengenai penebab penakit pasien2 ge*ala-ge*alana2 8akt+r-

8akt+r ang memberatkan2 %an bagaimana ara penegahanna.

"ehingga keluarga bisa menerima %an mengerti kea%aan pasien

serta men%ukung pr+ses terapi %an menegah kekambuhan.

"erta memberikan pen*elasan mengenai terapi ang %iberikan pa%a

pasien %engan menerangkan mengenai kegunaan +bat terha%ap

ge*ala pasien serta e8ek samping ang mungkin munul pa%a

peng+batan. "elain itu *uga %itekankan pentingna pasien k+ntr+l

%an minum +bat seara teratur sehingga %iharapkan keluarga turut

serta %an beker*a sama %alam ber*alanna pr+gram terapi.

G!!. D!"&U"!

)enurut $$D3J !!!2 menegakkan %iagn+sis skiE+8renia

harus terlebih %ahulu men+ret gangguan mental +rganik %an

gangguan mental %an perilaku akibat penggunaan Eat psik+akti8.

"etelah itu memenuhi kriteria umum %iagn+sis skiE+8renia2 %imana

harus ter%apat se%ikitna satu ge*ala ang amat *elas. $a%a pasien

ini ter%apat #aham ang men+n*+l. %apun kriteria %iagn+stik

ang mengarahkan ke "kiE+8renia $aran+i%


18/19

Untuk terapi psik+8armaka2 peng+batan ang %ipilih pa%a

pasien ini a%alah pemberian (isperi%+ne %engan %+sis 0 mg

%iberikan 0 kali sehari. Bbat ini termasuk ke %alam g+l+ngan

antipsik+sis atipikal. Bbat ini merupakan %eriat %ari benEis+ksaE+l

ang mempunai a8initas ang tinggi terha%ap resept+r ser+t+nin


19/19

0 Depkes (!2 199. $e%+man $engg+l+ngan %an Diagn+sis 3angguan Ji#a

%i !n%+nesia !!! etakan $ertama. Departemen &esehatan (epublik

!n%+nesia : Jakarta

)aslim2 (us%i2 07. $an%uan $raktis $enggunaan &linis Bbat $sik+tr+pik ,%isi

&etiga. 'agian !lmu &e%+kteran Ji#a & Unika tma*aa: Jakarta.

4 )aslim2 (us%i2 0. 'uku "aku Diagn+sis 3angguan Ji#a (u*ukan

(ingkas %ari $$D3J-!!!. 'agian !lmu &e%+kteran Ji#a & Unika tma*aa:

Jakarta.


Presentasi Kasus Jiwa Tn. d

Documents

Transcript of Presentasi Kasus Jiwa Tn. d