PRESENTASI KASUS III

GANGGUAN DEPRESI BERULANG, EPISODE KINI SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK

RIZWETA DESTIN (1102009253)

Nama : Ny. AJenis Kelamin : PerempuanTTL :Cirebon, 19 januari 1969Agama : IslamBangsa/Suku : JawaStatus : MenikahPendidikan : SDPekerjaan : ibu rumah tanggaAlamat : TukmudalTanggal Masuk RS: 17 Februari 2014

IDENTITAS PASIEN

KELUHAN

KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN

Auto : leher terasa kaku Auto : kepala pusing, badan terasa pegal, sulit tidur.

NO Pemeriksa Pasien

1. Assalamualaikum bu Waalaikumsalam

2. Perkenalkan nama saya weta, saya dokter muda yang bertugas disini, nama ibu siapa?

Saya ibu A

3. Ibu tinggal dimana? Di tukmudal

4. Usia ibu berapa sekarang? 45 tahun dok

5. Kesini dengan siapa bu? Sendirian dok

6. Bagaimana kabarnya hari ini bu? Kurang sehat dok, leher saya terasa kaku. (sambil memegangi leher)

7. kaku yang dirasakan seperti apa bu? Urat-urat saya seperti tertarik dok, rasanya pegal.

AUTOANAMNESIS

NO Pemeriksa Pasien

8. Sejak kapan ibu sering merasa seperti ini? Sudah 3 bulan dok

9. Apakah ibu sudah pernah berobat sebelumnya?

Sudah, saya pernah berobat ke spesialis penyakit saraf tapi gak sembuh-sembuh dok

10. Obat apa yang diberikan dari dokter spesialis penyakit saraf bu?

Gak tau dok

11. Dokternya bilang apa tentang penyakit ibu?

Dokter bilang saya dari pemeriksaan hasilnya bagus, terus saya disuruh berobat ke poli jiwa (gangguan somatik)

12. Sebelumnya ibu pernah mengalami sakit berat hingga dirawat dirumah sakit?

Gak pernah dok

13. Kalau berobat di arjawinangun sudah berapa lama?

Sudah hampir 2 bulan

14. Obat apa yang diberikan dr. Eri? clorilex dok

15. Apakah ada perubahan bu setelah minum obat dari dr.Eri?

ada dok, agak berkurang sedikit.

AUTOANAMNESIS

NO Pemeriksa Pasien

16. Selain leher kaku, apa lagi yang ibu rasakan?

Badan saya rasanya pegel-pegel semua. Kepala saya pusing dok.

17. Memang awalnya bagaimana ibu bisa merasakan hal seperti itu?

Gak tau dok

18. Bagaimana dengan pola tidur ibu? Saya susah tidur dok

19. susah tidurnya bagaimana bu? Hampir setiap malam saya baru bisa tidur diatas jam 12, baru sebentar tidur, udah kebangun lagi. Setelah itu saya gak bisa tidur lagi dok. (gangguan tidur)

20. Apakah ada yang ibu pikirkan sehingga ibu sulit untuk tidur?

iya, ada dok (pasien terlihat sedih)

21. Kalau saya boleh tau, apa yang ibu pikirkan sehingga ibu sulit tidur?

Hmmh..saya merasa gak berguna, dok. (pasien diam dan terlihat sedih)

22. Merasa tidak berguna bagaimana bu? Saya merasa gak bisa bantu suami cari uang. suami saya pensiun 1 tahun yang lalu. Sejak itu untuk kebutuhan sehari-hari jadi berkurang, tabungan juga gak ada, sedangkan saya gak bisa bantu apa-apa, saya cuma lulusan SD, mau kerja juga bingung. (pasien terlihat sedih, mata pasien berkaca-kaca) (hopeless)

AUTOANAMNESISNO Pemeriksa Pasien

21. Apakah ibu pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya?

Iya pernah.

22. Kapan ibu mengalaminya? Kira-kira 5 tahun yang lalu

23. Kalau saya boleh tau, apa penyebabnya bu?

saya pusing mikirin biaya anak saya sekolah dok, waktu itu anak saya yang pertama masuk SMA, anak yang kedua SMP, saya pusing mikirin biayanya dok. saya sedih gak bisa berbuat apa-apa. Saya sedih gak bisa bantu. Saya gak berguna. (pasien terlihat sedih)

24. Lalu bagaimana bu? Apakah ibu memeriksakan diri ke dokter?

Gak, saya gak periksa kedokter.

25. Lalu bagaimana kelanjutannya bu? Saya pasrahkan aja dok dengan Yang Kuasa.

26. Apakah keluhan tersebut hilang dengan sendirinya atau bagaimana bu?

Ya setelah anak lulus sekolah, saya gak sedih lagi dok. Sakit-sakitnya jadi ilang aja.

AUTOANAMNESISNO Pemeriksa Pasien

27. Ibu tinggal dirumah dengan siapa? Dengan bapak saja dok. saya merasa kesepian, anak-anak saya sudah berkeluarga semua, sudah gak tinggal lagi sama saya, saya mau cerita ke anak, tapi saya gak mau menambah beban mereka. Gimana ya dok, anak saya juga baru mulai hidup berkeluarga. (pasien terlihat sedih)

28. Lalu bagaimana perasaan ibu sekarang? Saya sedih dok, saya merasa gak berguna

29. Apa perasaan sedih itu muncul selalu setiap hari?

gak selalu dok,kalau saya lagi kepikiran aja

30. Iya, ibu yang sabar ya. Namanya hidup, penuh dengan ujian. Lalu bagaimana dengan kegiatan sehari-hari ibu?

Ya biasa aja dok, bersih-bersih rumah. Tapi sekarang saya jadi cepat lelah dan gak semangat lagi gitu, mungkin karena kurang tidur itu ya dok.

31. Bagaimana dengan nafsu makan ibu? Kurang selera, dok (penurunan nafsu makan)

32. Kurang selera karena makanannya tidak enak atau bagaimana bu?

Gak tau ya dok, kurang selera aja. Dulu kalau mau makan ya makan aja, mau enak atau gak, ya tetap dimakan dok.

AUTOANAMNESISNO Pemeriksa Pasien

33. bagaimana hubungan dengan tetangga sekiar rumah bu?

Baik dok

34. Apakah ibu masih suka bersilaturahmi dengan tetangga?

Sudah jarang dok.

35. Apakah akhir-akhir ini ibu pernah mengalami pengalaman yang aneh ?

Maksudnya bagaimana dok?

36. Ya seperti melihat bayangan aneh atau mendengar bisikan aneh yang tidak dirasakan orang lain?

Ooh, gak pernah dok.

37. Apakah ibu pernah ada niat untuk bunuh diri?

Gak ada dok.

38. Jika ibu menemukan dompet dijalan, apa yang ibu lakukan?

Saya kembalikan kepada pemiliknya dok

39. apa persamaan jeruk dengan bola bu? Sama-sama bulat, dok

40. Ibu tau arti dari panjang tangan? Tau dok, suka mencuri

AUTOANAMNESISNO Pemeriksa Pasien

41. Bagunan ini apa namanya bu? Rumah sakit arjawinangun dok

42. Untuk apa ibu datang kemari? Ingin berobat dok

43. Ingin berobat apa bu? Ini berobat masalah kejiwaan dok

44. Baik bu, apkah masih ada yang ibu ingin ceritakan kepada saya?

Sudah tidak ada dok

45. Baiklah kalau begitu bu, sekian dulu ngobrol-ngobrolnya hari ini. Terimakasih ya bu untuk waktunya

Iya sama-sama dok.

Riwayat Penyakit Sekarang• Onset : 3 bulan yang lalu• Faktor presipitasi : masalah ekonomi sejak suami

pensiun dari pekerjaannya

Riwayat Pribadi• Prenatal & perinatal:

Pasien tidak dapat mengingat jelas riwayat prenatal dan perinatal .• Masa kanak 0-3th:

pasien tidak mendapatkan gagasan / ide-ide baru dari orang tua pasien, karena keterbatasan ilmu yang orang tuanya miliki. Ke 2 orang tua pasien buta huruf.

• Masa kanak 3-11 th:ketika akan masuk sekolah SD, segala urusan pasien tidak lagi dilakukan oleh orang tuanya, karena orang tuanya yang sibuk menafkahi keluarganya, sehingga pasien ditangani oleh saudaranya.

• Masa pubertas-remaja: pasien mengalami tahap pembentukan identitas dengan baik, tanpa adanya pembentukan identitas yang ekstrim dan berlebihan

Cont. Riwayat Pribadi• Dewasa:– Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga– Riwayat pernikahan : Pasien menikah pada umur 20 tahun dan

mempunyai 2 orang anak ( , ). Hubungan pasien dan keluarga ♂♂

baik. Hubungan pasien sama suami juga baik.– Riwayat militer : Tidak pernah– Riwayat pendidikan : SD merupakan pendidikan pasien,

dikarenakan kondisi ekonomi keluarga yang tidak memungkinkan.– Riwayat religius : Pasien melakukan ibadah solat– Riwayat sosial : Pasien dapat bersosialisasi dengan baik– Situasi kehidupan saat ini: Saat ini pasien tinggal serumah dengan

suami.– Riwayat keterlibatan masalah hukum: tidak pernah

Cont. Riwayat Pribadi

• Riwayat seksual : Pasien pertama kali berhubungan seksual saat menikah dengan istrinya sejak ± 25 tahun yang lalu

• Fantasi & Impian : tidak punya• Filosofi/prinsip/norma-norma: Pasien selalu mengikuti norma

adat yang berlaku di tempatnya.

Riwayat Penyakit Dahulu• Pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada 5 tahun yang lalu, namun

tidak memeriksakan diri ke dokter. Keluhan tersebut muncul sejak pasien memiliki masalah keuangan. Namun, keluhan menghilang setelah pasien dapat menyelesaikan masalahnya

• Psikiatrik dan terapipasien berobat di poliklinik RSUD Arjawinangun sejak 2 bulan yang lalu, dan diberi tablet Clorilex 2x1

• Medik dan terapipasien pernah berobat ke spesialis penyakit saraf karena keluhan leher yang terasa kaku dan kepala pusing tetapi pasien tidak tahu jenis obat yang diberikan

• Penyalahgunaan zat : tidak ada• Alergi, efek samping obat : tidak ada

Riwayat Keluarga

• Psikiatrik : Tidak ada• Medik : Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM dan

hipertensi

GENOGRAM

Psikodinamika

• Pra morbid: berkepribadian wajar, bersosialisasi baik.

• Durante morbidgangguan terjadi sejak 3 bulan yang lalu, karena pasien merasa tidak berguna dan tidak bisa melakukan sesuatu untuk membantu masalah keuangan keluarga

STATUS MENTALIS

• Kesan Umum– Kesan sakit : sedang– Penampilan : – Seorang wanita, wajah sesuai umur, postur tubuh tegang, badan kurus, kulit

warna sawo matang, berjilbab, penampilan dan perawatan diri kesan rapi , sikap tubuh biasa.

– Perilaku:• ekspresi ramah tamah, posisi badan, eye contact normal, merespon

terhadap dirinya sendiri, tenang.• Bicara jelas, volume sedang, lancar• Kooperatif

• Kesadaran: Kompos mentis• Kontak dan Rapport: adekuat dan baik

– Sensorium:• Perhatian: adekuat• Orientasi:

– Orang: baik– Tempat: baik– Waktu: baik

• Memori:– Jangka pendek: baik– Jangka menengah: baik– Jangka panjang: baik

• Pengetahuan: baik• Berpikir abstrak: baik

• Persepsi : Halusinasi auditorik (-) & halusinasi visual (-)

• Pikiran:– Proses/bentuk: koherensi, relevan, alur pikir terarah– Isi : waham (-), kehilangan harapan (+), ide bunuh

diri (-)• Emosi:– Mood : depresif– Afek : depresif– Keserasian : sesuai

• Insight/wawasan diri : baik• Pertimbangan/judgment : baik

PEMERIKSAAN FISIK

• Tinggi badan : 158 cm• Berat badan : 50 kg • Tanda vital:– Tekanan darah : 110/70 mmHg– Nadi : 80x/menit, regular– Suhu : afebris

• Kepala:– Mata : bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+– Hidung : tidak hiperemis, septum ditengah– Telinga : tidak hiperemis , serumen (-)– Mulut : tidak hiperemis, hygiene baik

• Leher : tidak teraba pembesaran KGB

• Dada:– Jantung : BJ SI-SII regular, gallop (-), murmur (-)– Paru : Vascular Bronchial Sound kanan=kiri,

rhonki -/-, wheezing -/-• Abdomen : cembung, lembut, BU (+), NT (-)• Genitourinary : tidak diperiksa• Kulit : warna sawo matang• Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

• STATUS NEUROLOGIS– Kepala dan leher : dalam batas normal– Tanda rangsang meningeal : -– Kekuatan motorik : 5 I 5– Refleks fisiologis : tidak dilakukan– Refleks patologis : -– Keseimbangan dan koordinasi : dalam batas normal

KESIMPULAN/RESUME

• Pasien wanita, 45 tahun sejak 3 bulan ini leher terasa kaku, badan pegal, sulit tidur, nafsu makan menurun, merasa cepat lelah saat beraktifitas. Keluhan mulai timbul karena pasien mempunyai masalah keuangan

• Pemeriksaan fisik dalam batas normal– Pada pemeriksaan status mentalis: mood depresif, afek

depresif, kehilangan harapan (+)

DIAGNOSIS• Aksis I F33.11 gangguan depresif berulang, episode kini

sedang dengan gejala somatik• Aksis II Z 03.2 Tidak ada diagnosis• Aksis III tidak ada• Aksis IV masalah keuangan• Aksis V GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas

(moderate)

DIAGNOSIS BANDING

F 34 gangguan suasana perasaan (mood [afektif] menetap)

Rencana Terapi

• Farmakoterapi : fluoksetin 1x20mg • Psikoterapi : terapi kognitif, terapi intrapersonal,

terapi perilaku.

Prognosis

• Quo of vitam : dubia ad bonam• Quo of function : dubia ad bonam• Quo of Sanationam : dubia ad bonam• Faktor yang mendukung : adanya dukungan dari

keluarga pasien untuk sembuh• Faktor yang memperburuk : pasien tidak mau

terbuka terhadap masalah yang dihadapinya