PRESENTASI BOKONG

I. Definisi

Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin letak

memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di

bagian bawah cavum uteri.

II. Etiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi

janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai

kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak,

sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan

demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,

presentasi bokong/letak lintang.

Karena berbagai sebab yang belum diketahui begitu jelas,

menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin

pada posisi longitudinal dengan presentasi belakang kepala.

Presentasi bokong umunya terjadi pada trimester kedua kehamilan

atau mendekati aterm. Faktor predisposisi untuk presentasi bokong

selain usia kehamilan adalah relaksasi uterus yang diseabkan oleh

multiparitas, bayi multipel, hidramnion, oligohidramnion,

hidrosefalus, presentasi bokong sebelumya, anomali uterus dan

berbagai tumor dalam panggul juga pada plasenta yang terletak di

daerah kornu fundus uteri. Ada berbagai faktor pendukung :

1. Prematuritas

1

2. Hydramnion

3. Plasenta previa

4. Panggul sempit

5. Kelainan bentuk kepala janin (hidrocepalus dan

anencephalus)

6. Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus, bikornis, mioma

uteri

7. Gemelli (kehamilan ganda)

8. Sebab lain yang tidak diketahui

III. Klasifikasi

1. Presentasi bokong Murni atau Frank Breech(65%)

Pinggul janin dalam keadaan fleksi, lutut ekstensi, sehingga

kedua kaki terangkat ke atas dan berada di dekat kepala.

Pemeriksaan vaginal hanya teraba bokong.

2. Presentasi bokong Sempurna atau Complete Breech(10%)

Pinggul dan kedua lutut janin dalam keadaan fleksi.

Pemeriksaan vaginal teraba bokong & kedua kaki

disampingnya.

3. Presentasi bokong tak lengkap atau Incomplete Breech(25%)

Salah satu/kedua ekstremitas bawah janin dalam keadaan

ekstensi pada pinggul dan lutut sehingga kaki atau lutut berada di

bawah bokong.

Dibagi menjadi :

Letak kaki :

2

- Kedua kaki terletak di bawah (presentasi kaki

sempurna/Double Footling)

- Hanya satu kaki terletak di bawah (presentasi kaki tidak

sempurna/Single Footling)

Letak lutut :

- Kedua lutut terletak paling rendah (presentasi lutut

sempurna)

- Hanya satu lutut terletak paling rendah (presentasi lutut

tak sempurna)

Pemeriksaan vaginal teraba kaki sebagai presenting part

IV. Diagnosis

A. Anamnesis

Mengenai persepsi ibu akan gerakan janin (gerakan terasa lebih

banyak di bagian bawah).

B. Pemeriksaan Luar

1. Palpasi

Digunakan prasat Leopold untuk palpasi abdomen :

Leopold I : teraba kepala janin yang bulat dan keras dengan

ballotement menempati bagian fundus uteri.

Leopold II : teraba punggung berada di satu sisi abdomen

sedangkan bagian-bagian kecil berada pada sisi yg

lain.

3

Leopold III : bokong janin masih dapat digerakkan jika belum

ada engagment dan sebaliknya jika bokong sudah

engagment maka bokong sukar digerakkan.

Leopold IV: seberapa masuk bokong ke dalam panggul.

2. Auskultasi

Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau

sedikit lebih tinggi di atas umbilikus.

C. Pemeriksaan Dalam

Pada pemeriksaan VT (Vaginal Toucher) teraba bagian-bagian

khusus yaitu tuberositas ischiadika, sakrum, dan anus. Presentasi

bokong harus dibedakan dengan presentasi muka karena anus

dapat dikira mulut dan tuberositas ischiadika dapat dikira

penonjolan pipi. Untuk membedakannya, pemeriksa akan

merasakan adanya tahanan otot m.spinchter ani jika jari masuk ke

dalam anus. Rahang akan teraba lebih keras jika dilakukan

perabaan melalui mulut, selain itu saat tangan ditarik keluar dari

dalam anus akan ditemukan mekonium.

D. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk meneakkan diagnosis maupun

memperkirakan ukuran dan konfigurasi panggul ibu.Apabila masih

ada keraguan harus dipertimbangkan untuk melakukan

pemeriksaan ultrasonografi atau MRI (Magnetic Resonance

Imagine).

V. Penanganan

4

A. Sebelum in partu

1. Versi Spontan (Knee Chest Position)

Presentasi bokong yang dijumpai pada 29-32 minggu, 75%

mengalami versi spontan pada umur kehamilan 38 minggu.

Pada umur kehamilan 37 minggu, versi spontan sebesar 18%.

Posisi knee-chest ibu selama 15 menit tiap 2 jam selama 5 hari

berturut-turut diharapkan dapat memperbesar kemungkinan

terjadinya versi spontan pada trimester 3 akhir.

2. Versi Luar (External Cephalic Version)

Dilakukan pada umur kehamilan > 36 minggu, dengan syarat :

janin tunggal , belum masuk PAP, cairan amnion masih cukup

banyak, ibu tidak obese. Adapun kontraindikasi dilakukan versi

luar adalah janin sudah masuk PAP, panggul sempit,

oligohidramnion, plasenta previa, KPD, riwayat operasi uterus

sebelumnya (SC, myomectomy), dicurigai malformasi

kongenital pada janin, penyakit pada ibu (jantung, hipertensi,

DM, tiroid).

Teknik versi luar :

1. Lebih dahulu bokong lepaskan dari PAP dan ibu berada

dalam posisi trendelenburg

2. Tangan kiri letakkan di kepala dan tangan kanan pada

bokong

3. Putar ke arah muka/perut janin

4. Lalu tukar tangan kiri diletakkan di bi\okong dan tangan

kanan di kepala

5

5. Setelah berhasil pasang gurita dan observasi tekanan darah,

DJJ, serta keluhan.

B. Persalinan

1. Persalinan Pervaginam

a. Persalinan Spontan

Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.

Cara ini lazim disebut cara Bracht.

b. Manual Aid atau ekstraksi parsial

Cara ini dikerjakan ketika timbul indikasi bahwa persalinan

spontan tidak akan terjadi atau memang cara ini yang dipilih

untuk menolong persalinan. Bayi dilahirkan dengan tenaga

ibu sampai pusat, kemudian dari pusat sampai kepala

dilakukan oleh penolong. Pada keadaan normal cara ini

dianggap sebagai cara persalinan pervaginam pada

presentasi bokong yang terbaik.

c. Ekstraksi total

Janin dilahirkan seutuhnya oleh tenaga penolong. Cara ini

dilakukan hanya bila terjadi fetal distress.

2. Persalinan per abdominal (sektio cesarea)

Sectio caesareapada preentasi bokong relatif lebih aman

dibanding persalinan pervaginam. Resiko terjadinya trauma

lahir lebih rendah dibanding persalinan pervaginam. Sedangkan

resiko fetal afiksia relatif tetap.

6

Sebelum melakukan pertolongan persalinan sebaiknya

dilakukan penilaian keberhasilan persalinan sungsang dengan

metode penilaian dari Zazchi dan Andros.

SKOR

0 1 2

Paritas Primigravida Multipara -

Umur Kehamilan ≥ 39 mg 38 mg ≤ 37 mg

Taksiran Berat Janin >3690 gr 3692-3769 gr < 3175

Riwayat persalinan

sungsang (>2500 gr)0 1 2

Pembukaan 2 cm 3 cm ≥ 4 cm / lebih

Penurunan -3/lebih tinggi -2 Rendah

Bila skor :

≤ 3 = persalinan dianjurkan dengan bedah caesar

4 = dilakukan reevaluasi. Pengawasan persalinan yang

ketat. Dapat lahir pervaginam tapi masih ada

kemungkinan untuk dilakukan tindakan operatif.

≥ 5 =persalinan diharapkan dapat pervaginam

VI. Mekanisme Persalinan Pervaginam

Mekanisme persalinan hampir sama dengan letak kepala,

hanya disini yang memasuki PAP adalah bokong. Persalinan

berlangsung agak lama, karena bokong dibandingkan dengan kepala

7

lebih lembek, jadi kurang kuat untuk menekan, sehingga pembukaan

agak lama.

Bokong masuk PAP dengan garis pangkal paha melintang atau

miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi

dalam, sehingga di pintu bawah panggul garis panggul paha

menempati diameter anteposterior dan trokhanter depan berada di

bawah simpisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan janin,

sehingga trochanter belakang melewati perineum dan lahirlah

seluruh bokong di ikuti kedua kaki. Setelah bokong lahir diikuti

putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang

memungkinkan bahu melewati PAP dengan garis terbesar bahu

melintang atau miring. Terjadi putaran paksi dalam pada bahu,

sehingga bahu dapat berada di bawah simpisi dan bahu belakang

melewati perineum. Pada saat itu kepala masuk ke dalam rongga

panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring. Di dalam

rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala, sehingga muka

memutar ke arah posterior dan oksiput ke arah simpisis. Dengan

suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi dan

seluruh kepala ahir berturut-turut melewati perineum.

VII. Prosedur Pertolongan Persalinan Pervaginam

A. Pertolongan persalinan spontan (Bracht)

1. Tahap I (fase menunggu)

Menunggu lahirnya bokong sampai umbilikus (spontan)

2. Tahap II (fase cepat)

8

Lahirnya umbilikus sampai mulut. Bila badan janin sudah lahir

sampai umbilikus, tali pusat akan tertekan oleh kepala bayi di

PAP, maka janin harus segera dilahirkan cepat (batas waktu 8

menit).

3. Tahap III (fase lambat)

Lahirnya mulut sampai seluruh kepala. Kepala harus dilahirkan

lambat untuk menghindari terjadinya perdarahan intrakranial

(ruptura tentorium cerebelli) akibat dekompresi yang mendadak.

B. Prosedur manual aid (partial breech extraction)

Indikasi : - jika pertolongan secara bracht gagal

- Elektif, sejak semula direncanakan pertolongan dengan

manual aid

Ada beberapa tahapan dalam prosedur manual aid, yaitu :

1. Tahap I lahirnya bokong sampai umbilikus spontan

2. Tahap II lahirnya bahu dan lengan memakai tenaga penolong

dengan teknik klasik, mueller atau lovset.

a. Teknik cara Klasik

Melahirkan bahu dan lengan dengan cara klasik adalah

melahirkan bahu dan lengan belakang lebih dahulu, karena

lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas (sakrum),

baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada di

bawah simpisis. Bila lengan depan sukar dilahirkan, maka

lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan

memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan

belakang ini dilahirkan.

9

b. Teknik cara Mueller

Melahirkan bahu dan lengan cara mueller adalah melahirkan

bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru

kemusian melahirkan bahu dan lengan belakang.

c. Teknik cara Lovset

Prinsip persalinan cara lovset adalah memutar badan janin

dalam setengah lingkaran bolak balik sambil dilakukan traksi

cunam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di

belakang akhirnya lahir di bawah simpisis.

d. Nuchal arm (tanganmenjungkit)

Terjadi karena traksi yang berlebihan dalam melahirkan bahu

sehingga menyebabkan lengan tertinggal di atas kepala dan

tersangkut di leher. Penolong meletakkan dua jari sepanjang

humerus dan mengusapkan kemuka dan dada bayi sampai

lahir lengan tersebut sambil di dorong ke atas. Humerus bayi

di splint dengan jari penolong bukan di gaet. Bebaskan

dengan memutar badan bayi searah dengan jari bayi

menunjuk, sehingga bias terbebas melewati muka bayi.

3. Tahap III lahirnya kepala dengan cara mauriceau-veit-smellie,

najouk, wigand martin-winckel, prague terbalik, atau cunam

piper.

a. Cara mauriceau-veit-smellie

Tangan penolong dimasukkan dalam jalan lahir, jari tengah

dimasukkan dalam mulut, jari telunjuk dan jari manis

mencekam fossa kanina, sedangkan jari lain mencekam leher.

10

Badan bayi diletakkan di atas lengan bawah penolong, seperti

menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari tengah penolong dari

lengan yang lain mencekam leher bayi dari arah punggung,

mempertahankan posisi leher dan mencegah terjadinya

defleksi atau hiperekstensi kepala. Kedua tangan penolong

menarik kepala janin curam ke arah bawah dan pembantu

penolong melakukan ekspresi kristeller. Bila subocciput

tampak dibawah Simpisis, kepala di evelasi kearah atas

dengan subocciput sebagai sumbu (hipomokleon), sehingga

lahir kepala seluruhnya.

b. Cara Najouk

Kedua tangan penolong mencekam leher bayi dari arah depan

dan belakang. Kedua tangan penolong menarik bahu curam

kebawah, dan asisten membantu mendorong kepala bayi

kearah bawah dari tekanan supra simpisis.

c. Cara Prague terbalik

Cara ini dipakai bila occiput dengan ubun – ubun kecil berada

dibelakang dekat sakrum dan muka bayi menghadap simpisis.

Satu tangan penolong mencekam leher dari arah bawah dan

punggung bayi diletakkan pada telapak tangan penolong.

Tangan penolong lain memegang kedua pergelangan kaki.

Kaki ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu bayi,

sehingga perut bayi mendekati perut ibu. Dengan laring

sebagai sumbu (hipomokleon), kepala bayi dapat dilahirkan.

d. Cara Wigand Martin-winkle

11

Satu tangan (kiri) penolong dalam jalan lahir dengan telunjuk

dalam mulut rahim sedang jari tengah dan ibu jari pada

rahang bawah. Tangan lain menekan di atas simpisis atau

fundus.

Teknik Ekstraksi kaki (Pinard)

1. Tangan penolong masuk mencari bokong, pangkal paha

sampai lutut, mengabduksi dan fleksi pada paha janin

sehingga kaki bawah menjadifleksi. Tangan yang diluar

menekan fundus ke arah bawah. Setelah kaki bawah fleksi,

pergelangan kaki dipegang dan dituntun keluar dari vagina

sampai batas lutut.

2. Kedua tangan penolong memegang betis, kaki ditarik cunam

ke bawah sampai pangkal paha lahir.

3. Pangkal paha ditarik curam ke arah bawah sampai trochanter

lahir, disusul trochanter belakang dan bokong lahir.

4. Untuk melahirkan bayi seterusnya, tangan penolong

memegang femuro-pelvik dan ditarik curam ke bawah sampai

umbilikus lahir. Untuk melahirkan bahu, lengan dan kepala

dilakukan pertolongan secara manual aid.

Teknik ekstraksi bokong

1. Dilakukan pada presentasi bokong murni (frank breech) dan

bokong sudah berada didasar panggul. Jari telunjuk penolong

yang searah dengan bagian kecil janin dimasukkan ke dalam

12

jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha. Lipa paha ditarik

curam ke bawah.

2. Setelah trochanter depan dilahirkan, maka jari telunjuk yang

lain segera mengait lipat paha belakang, dan ditarik curam ke

bawah sampai bokong lahir.

3. Tangan penolong memegang femuro-pelvik bayi dan

melahirkan bayi dengan cara manual aid.

VIII. Komplikasi

Maternal :

Kemungkinan robek perineum lebih besar, juga karena tindakan,

selain itu partus lebih lama sehingga mudah terkena infeksi.

Fetal :

1. Prolaps tali pusat

2. Asfiksia

3. Kerusakan jaringan otak

4. Fraktur pada tulang bayi : humerus, klavikula, femur, dislokasi

bahu, tulang kepala

5. Cedera plexus brakialis, hematoma otot-otot

IX. Prognosis

Bila terjadi persalinan spontan prognosis ibu adalah baik.

Laserasi traktus genitalis dan pedarahan dapat disebabkan oleh

persalinan yang terlalu cepat dan dipaksakan melalui panggul yang

terlalu kecil atau melalui bagian-bagian lunak yangbelum cukup

terbuka.

13

Resiko untuk janin pada persalinan bokong lebih besar

dibandingkanj anin yang lahir denganp resentasi kepala.

Prognosisnya tidak begitu baik karena dapat terjadi asfiksia akibat

terjepit tali pusat dan gangguan peredaran darah plasenta.

DAFTAR PUSTAKA

1. Winknjosastro, H. 1999.Ilmu Kebidanan : Distosia karena Kelainan

Letak dan Bentuk Janin, 606-622. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.

14

2. Sastrawinata, S. 2005. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri Patologi :

Distosia, 132-145. Jakarta : EGC.

3. Cunningham, Mcdonald, Gant. 1995. Obstetri Williams. Jakarta : EGC.

4. Rustam Mochtar. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi dan

Patologi. Jakarta : EGC.

5. Fischer, Richard. Breech Presentation. http//:www.emedicine. 2005

6. Marjono. Persalinan Sungsang. http//www.geocities.com. 1999

7. Oxom, H. 2003. Human Labour and Birth. Yayasan Esentia Medika.

15