BAB I

PENDAHULUAN

Persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20-37 minggu atau berat bayi kurang dari 2500 gram (ACOG, 1995). Menurut World Health Organisation (WHO), yang dimaksud dengan persalinan prematur adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37 atau kurang. Persalinan preterm merupakan hal yang berbahaya karenapotensial meningkatkan kematian perinatal sebesar 65%-75%, umumnyaberkaitan dengan berat lahir rendah. Berat lahir rendah dapat disebabkan oleh kelahiran preterm dan pertumbuhan janin yang terhambat. Persalinan prematurmerupakan hal yang berbahaya karena dua pertiga dari kasus berpotensi sebagaipenyebab kematian perinatal. Angka kejadian preterm pada umumnya adalah sekitar 6-10%. Hanya 1,5% persalinan terjadi pada umur kehamilan kurang dari 32 minggu dan 0,5% pada kehamilan kurang dari 28 mingg. Di Indonesia angka kejadian prematuritas nasional belum ada, namun angka kejadian Bayi dengan Berat Lahir Rendah (BBLR) dapat mencerminkan angka kejadian prematuritas secara kasar. Angka kejadian nasional BBLR nasional rumah sakit adalah 27.9%.

Pada persalinan ini, seringkali bayi prematurmengalami gangguan tumbuh kembang organ-organ vital seperti belum matangnya paru yang menyebabkan ia masih belum mampu untuk hidup di luar kandungan, sehingga sering mengalami kegagalan adaptasi yang dapat menimbulkan morbiditas bahkan mortalitas yang tinggi. Penyebab persalinan preterm bukan tunggal tetapi multikompleks. Berbagai sebab dan faktor demografik diduga sebagai penyebabpersalinan preterm, seperti solusio plasenta, kehamilan ganda, kelainan uterus,polihidramnion, kelainan kongenital janin, ketuban pecah dini, infeksi dan lain-lain. Oleh karena itu, penulis ingin membahas mengenai persalinan prematuritas secara menyeluruh agar dapat menurunkan mortalitas maupun morbiditas baik ibu maupun janin.BAB II

STATUS PASIEN

1.1 IDENTIFIKASINama: Ny. SJUmur: 35 tahunJenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Pulp Kerto Rt 22 Rw 08 Kecamatan GandusAgama: IslamPendidikan: SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaRekam Medik : 771645MRS: 9 Agustus 20141.2 ANAMNESIS (autoanamnesis tanggal 9 Agustus 2014)Keluhan Utama :

Hamil kurang bulan dengan keluar darah dari kemaluan

Riwayat Perjalan Penyakit :

1,5 jam SMRS penderita mengeluh keluar darah dari kemaluan, berwarna merah segar, banyaknya 3x ganti celana dalam basah. Pasien juga mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang hilang timbul makin lama makin sering dan makin kuat (+). Riwayat nyeri perut (-), riwayat keluar air-air dari kemaluan (-), bau busuk (-), riwayat keputihan (-), riwayat perut di urut-urut (-), riwayat coitus 1 hari sebelumnya (-), riwayat demam (-), riwayat minum obat/jamu (-). Penderita pernah dirawat karena penyebab yang sama di bagian kebidananan RSMH 1 bulan yang lalu selama 12 hari dan dikatakan tembuni dibawah dan menutupi jalan lahir.Kemudian penderita ke RSMH, penderita mengaku hamil kurang bulan, gerakan anak masih dirasakan.Riwayat Perkawinan :

1x lamanya 3 tahun

Riwayat Reproduksi :

Menache umur 13 tahun, haid teratur, siklus 28 hari lamanya 5-6 hari.Riwayat Obstetri :G3P1A1NoTempat

BersalinTahunHasil

KehamilanJenis

PersalinanANAK

KelaminBeratKeadaan

1Bidan20128 mingguabortus---

2RSMH2013PretermnormalPerempuan1300 gJTM

Riwayat Kehamilan Sekarang :

Hari pertama haid terakhir: 1 Desember 2013Taksiran tanggal persalinan: 8 September 2014Lama hamil

: 34 minggu

Gerakan anak

: Masih dirasakan

Periksa hamil

: 3x di bidan

Riwayat penyakit yang pernah diderita :

Hipertensi

: disangkal

Penyakit Jantung: disangkal

Penyakit Ginjal: disangkal

Penyakit Kelamin: disangkal

Diabetes Melitus: disangkal

Tuberkulosis: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi

: disangkal

Penyakit Jantung: disangkal

Penyakit Ginjal: disangkal

Penyakit Kelamin: disangkal

Diabetes Melitus: disangkal

Tuberkulosis: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi

: disangkalRiwayat Sosial Ekonomi dan Gizi

Sosial ekonomi dan gizi cukup1.3 PEMERIKSAAN FISIK

1.3.1 Status PresentKeadaan umum : Baik

Kesadaran: Compos mentis

Berat badan: 70 kg

Tinggi badan: 158 cmGizi: SedangTekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi: 82 x/menit

Pernafasan: 20 x/menit

Suhu: 36,5oC

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Jantung : Murmur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler (+) N, wheezing (-), ronkhi (-)

Payudara: Hiperpigmentasi, Simetris kanan dan kiri, retraksi (-)Abdomen : Cembung, scar livide (+), hati/limfa sulit dinilai

Edema pretibial : -/-Refleks fisiologis : +/+

Refleks patologis : -/-

BAK : tidak ada kelainanBAB : tidak ada kelainan1.3.2 Status ObstetriPemeriksaan luar: 9 Agustus 2014

Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proccessus xiphoideus (29 cm), detak jantung janin 143 kali/menit teratur, letak janin memanjang, punggung kanan, bagian terbawah kepala, penurunan kepala 5/5, his 2x/10 menit/15 detik, taksiran berat janin 2480 gram.Pemeriksaan Inspekulo: 9 Agustus 2014

Portio livide, OUE terbuka 2 cm, flour (-), fluxus (+) aktif, tampak plasenta pada muara OUE.

Pemeriksaan dalam vagina:

Tidak DilakukanPintu Atas Panggul

Tidak DilakukanBidang Tengah Panggul

Tidak DilakukanPintu Bawah Panggul

Tidak Dilakukan1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG (9 Agustus 2014)

Pemeriksaan Hematologi

Hb

: 11,3 g/dl

Eritrosit

: 3,49 juta/mm3Hematokrit : 32 vol%

Leukosit

: 7700/mm3Trombosit

: 192000/mm3

DC

: 0/1/0/73/15/111.5 DIAGNOSIS KERJAG3P1A1 hamil 34 minggu inpartu dengan HAP dengan perdarahan aktif berulang e.c. plasenta previa totalis janin tunggal hidup presentasi kepala.1.6 PENATALAKSANAAN

Konservatif Observasi his, denyut jantung janin, tanda vital ibu, tanda perdarahan IVFD RL gtt XX/menit Inj ceftriaxone 2 x 1 g (IV) Rencana terminasi perabdominal1.7 PROGNOSIS

Ibu dan Janin : dubia2.8 LAPORAN PERSALINAN (9 Agustus 2014)Pkl. 01.45 WIBTindakan perabdominal dimulai.

Pasien dalam keadaan terlentang dalam spinal anestesi kemudian dilakukan insisi mediana pada 2 jari diatas simfisis pubis.

Pkl. 01.50 WIB

Lahir neonatus hidup, laki-laki, BB 2600 g, PB: 45 cm, Apgar Score 8/9, FT AGA. Kemudian dilakukan drip oksitosin sebanyak 20 IU dalam cairan infuse.Pkl. 01.53 WIB

Lahir lengkap plasenta, BP 470 g, PTP 42 cm, uk 17x18 cm2. Dilanjutkan dengan penjahitan uterus secara jelujur subkutikuler dengan vicryl 1.0. dilakukan retroperitonealiasi dengan plain cat gut 2.0. Setelah diyakini bersih dan tidak ada perdarahan dilanjutkan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis. Keadaan umum ibu post partum baik, bayi dirawat di kamar bayi.2.9 FOLLOW UP

TanggalCatatan

9-8- 2014

S: tidak ada keluhan

O: St present TD: 120/80mmHg N: 82x/menit

RR: 20x/menit T: 36,50C

St Obstetri

PL: Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), luka operasi tertutup

A: P2A1 post SSTP a.i Plasenta Previa (Hari ke-1)P: Non Medikamentosa

Observasi keadaan umum, tanda vital dan tanda perdarahanMedikamentosa

IVFD RL XX/menit Inj ceftriaxone 2x1gr (iv)

Inj. Metronidazole 3x500mg (iv)

Inj. Asam tranexamat 3x1 amp

Inj. Tramadol 3x1 amp

10-8- 2014

S: -

O:St present TD: 120/80mmHg N: 84x/menit

RR: 20x/menit T: 36,50C

St Obstetri

PL: Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), luka operasi tertutup.

A: P2A1 post SSTP a.i Plasenta Previa (Hari ke-2)P: Non Medikamentosa

Observasi keadaan umum, tanda vital dan tanda perdarahanMedikamentosa

IVFD RL XX/menit Inj ceftriaxone 2x1gr (iv)

Inj. Metronidazole 3x500mg (iv)

Inj. Asam tranexamat 3x1 amp

Inj. Tramadol 3x1 amp

11-8- 2014S: -

O:St present TD: 120/80mmHg N: 86x/menit

RR: 22x/menit T: 36,7oC

St Obstetri

PL: FUT 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-) lochia rubra (+), luka operasi kering

A: P2A1 post SSTP a.i Plasenta Previa (Hari ke-3)P: Non Medikamentosa

Observasi tanda vital dan perdarahan Mobilisasi dini

ASI on demand

Pemantauan luka Rencana pulangMedikamentosa

Cefadroxil tab 2x500mg (po) Asam mefenamat tab 3x500 mg (po) Neurodex 2x1 tab

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA3.1 DEFINISIPersalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20-37 minggu atau berat bayi kurang dari 2500 gram (ACOG, 1995). Menurut World Health Organisation (WHO), yang dimaksud dengan persalinan prematur adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37 atau kurang. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI di Semarang tahun 2005 menetapkan bahwa persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu dihitung dari haripertama haid terakhir.

3.2 INSIDENSI

Kejadian persalinan prematur berbeda pada setiap negara, dinegara maju, misalnya Eropa, angkanya berkisar antara 5-11%.Di USA, pada tahun 2000 sekitar satu dari Sembilan bayi ilahirkan premature (11.9%), dan di Australia kejadiannya sekitar 7%. Meskipun di negara-negara maju deteksi dini, pencegahan, dan pengelolaan persalinan premature telah dilakukan dengan baik, namun dalam dekade terakhir terdapat sedikit kenaikan insidensi akibat dari meningkatnya angkatan kerja wanita, meningkatnya kehamilan dengan teknologi berbantu (bayi tabung, ARTAssisted ReproductiveTechnique) yang meningkatkan kejadian bayi kembar. Namun di Swedia (5.6%), Prancis, dan Finlandia dilaporkan kejadian persalinan premature menurun.

Di negara yang sedang berkembang, kejadiannya masih jauh lebih tinggi, misalnya di India sekitar 30%, Afrika Selatar sekitar15%, Sudan 31% dan Malaysia 10%. Di Indonesia angka kejadian prematuritas nasional belum ada, namun angka kejadian Bayi dengan Berat Lahir Rendah (BBLR) dapat mencerminkan angka kejadian prematuritas secara kasar. Angka kejadian nasional BBLR nasional rumah sakit adalah 27.9%.

3.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISIBanyak kasus persalinan prematur sebagai akibat proses patogenik yang merupakan mediator biokimia yang mempunyai dampak terjadinya kontraksi rahim dan perubahan serviks, yaitu:

1. Aktivasi kelenjar hipotalamus-hipofisis-adrenal baik pada ibu maupun janin, akibat stres pada ibu maupun janin.

2. Inflamasi desidua-korioamnion atau sistemik akibat infeksi asenden dari

traktus genitourinaria atau infeksi sistemik.

3. Perdarahan desidua

4. Peregangan uterus patologik

5. kelainan pada uterus atau serviks

Kondisi selama kehamilan yang berisiko terjadinya persalinan preterm :

1. Janin dan plasenta

a. Perdarahan trimester awal

b. Perdarahan antepartum (plasenta previa, solusio plasenta, vasa previa)

c. Ketuban pecah dini

d. Pertumbuhan janin terhambat

e. Cacat bawaan janin

f. Kehamilan ganda/gemelli

g. Polihidramnion

2. Ibu

a. Penyakit berat pada ibu

b. DM

c. Preeklamsi/eklamsi

d. Infeksi saluran kemih/genital/intrauterine

e. Penyakit infeksi dengan demam

f. Stres psikologik

g. Kelainan bentuk uterus/serviks

h. Riwayat persalinan preterm/abortus berulang

i. Inkompetensi serviks (panjang serviks kurang dari 1 cm)

j. Pemakaian obat narkotik

k. Trauma

l. Perokok berat

m. Kelainan imunologi/kelainan resus

Faktor yang dapat menyebabkan terjadinya persalinan preterm selama kehamilan dan berdasarkan faktor epidemiologi antara lain:

1. Faktor yang terjadi selama kehamilan

a. Pecahnya kulit ketuban

Pecahnya kulit ketuban secara spontan sebelum kehamilan cukup bulan banyak dihubungkan dengan amnionitis yang menyebabkan terjadinya lokus minoris pada kulit ketuban. Amnionitis ini diduga sebagai dampak asenden infeksi saluran kemih.

Infeksi korioamnion diyakini merupakan salah satu sebab terjadinya ketuban pecah dini dan persalinan preterm. Patogenesis infeksi ini yang menyababkan persalinan belum jelas benar. Kemungkinan diawali dengan aktivasi fosfolipase A2 yang melepaskan bahan asam arakidonat dari selaput amnion janin, sehingga asam arakidonat bebas meningkat untuk sintesis prostaglandin. Endotoksin dalam air ketuban akan merangsang sel desidua untuk menghasilkan sitokin dan prostaglandin yang dapat menginisisasi proses persalinan. Proses persalinan preterm yang dikaitkan dengan infeksi diperkirakan diawali dengan pengeluaran produk sebagai hasil aktivasi monosit. Berbagai sitokin, termasuk interleukin-1, tumor nekrosing faktor (TNF), dan interleukin-6 adalah produk sekretorik yang dikaitkan dengan persalinan preterm. Sementara itu, Platelet Activating Factor (PAF) yang ditemukan dalam air ketuban terlibat secara sinergik pada aktivasi sitokin tadi. PAF diduga dihasilkan paru dan ginjal janin. Dengan demikian, janin memerankan peran yang sinergik dalam mengawali proses persalinan preterm yang disebabkan oleh infeksi. Bakteri sendiri mungkin disebabkan kerusakan membran lewat pengaruh langsung dari protease.14b. Infeksi

Invasi bakteri akan menghasilkan produk-produk bakteri berupa fosfolipase A2 (PLA2), endotoksin, kolagenase. Hal ini akan menyebabkan peningkatan produksi lipoxygenase, cycloxygenase, dan sitokin (IL-1, IL-6, IL-8, TNF). Makrofag juga akan mensintesis prostaglandin dan tromboksan dalam jumlah besar yang bekerja secara bersamaan dalam menimbulkan persalinan prematur.

c. Perdarahan antepartum

d. Kehamilan ganda dan hidramnion

Distensi uterus berlebihan sering menyebabkan persalinan prematur. Usia kehamilan makin pendek pada kehamilan ganda, 25% bayi kembar 2, 50% bayi triplet dan 75% bayi kuadriplet lahir 4 minggu sebelum kehamilan cukup bulan.

e. Kelainan uterus

Uterus yang tidak normal menganggu risiko terjadinya abortus spontan dan persalinan prematur. Pada serviks inkompeten dimana serviks tidak dapat menahan kehamilan terjadi dilatasi serviks mengakibatkan kulit ketuban menonjol keluar pada trimester 2 dan awal trimester 3 dan kemudian pecah yang biasanya diikuti oleh persalinan. Terdapat penelitian menyatakan bahwa risiko terjadinya persalinan prematur akan makin meningkat bila serviks < 30 mm. Hal ini dikaitkan dengan makin mudahnya terjadi infeksi amnion bila serviks makin pendek.

f. Penyakit sistemik kronis pada ibu: diabetes mellitus, penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal dan paru kronis.

2. Faktor epidemiologi

a. Umur ibu

Angka kejadian persalinan kurang bulan tinggi pada usia ibu dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun, kejadian paling rendah pada usia 26-35 tahun.

b. Berat badan ibu

Kejadian persalinan prematur hampir 3 kali lebih tinggi pada ibu yang berat badannya kurang 50 kg pada saat hamil.

c. Keadaan sosial ekonomi

Wanita pada tingkat sosial ekonomi (pekerjaan dan pendidikan) lebih rendah mempunyai kemungkinan 50% lebih tinggi mengalami persalinan kurang bulan dibandingkan dengan tingkat sosial ekonomi lebih tinggi. Frekuensi persalinan kurang bulan hampir 2 kali lipat pada buruh kasar dibandingkan dengan yang terpelajar.

d. Sanggama

Prostaglandin yang terlibat dalam mekanisme orgasme serta ada dalam cairan seminal dapat merangsang pematangan serviks dan kontraksi miometrium sehingga menyebabkan persalinan kurang bulan pada ibu yang sensitif.

e. Riwayat obstetri sebelumnya.

Riwayat persalinan prematur dan abortus merupakan faktor yang berhubungan sangat erat dengan persalinan prematur berikutnya. Penderita yang pernah mengalami 1 kali persalinan prematur mempunyai resiko 37% untuk mengalami persalinan prematur lagi dan penderita yang pernah mengalami persalinan prematur 2 kali atau lebih mempunyai resiko 70% untuk mengalami persalinan prematur.

f. Kebiasaan buruk seperti merokok dan narkoba.

Berdasarkan penelitian 1 dari 3 wanita yang merokok lebih dari 20 batang sehari melahirkan bayi dengan berat badan kurang. Juga resiko kelahiran prematur meningkat, yaitu rata-rata dua kali lipat dari wanita bukan perokok. Lebih dari itu resiko keguguran pada usia kehamilan antara minggu ke 28 sampai 1 minggu sebelum persalinan empat kali lebih tinggi dari yang bukan perokok. Seringkali terjadi kesulitan untuk menentukan diagnosis ancaman persalinan prematur, karena tidak jarang seseorang dengan hamil prematur yang disertai dengan timbulnya kontraksi tidak benar-benar dalam ancaman terjadinya proses persalinan dimana bila hal ini dibiarkan saja persalinan tak akan terjadi.3.4 PATOFISIOLOGI

Persalinan prematur dapat dipicu oleh beberapa keadaan seperti infeksi, iskemik pada janin dan distensi uterus. Pada permukaan plasenta dan membran amnion banyak mengandung makrofag. Bila ada invasi bakteri akan dihasilkan produk-produk bakteri seperti Phospholipase A2 (PLA2), endotoksin, dan collagenase. Peningkatan Phospholipase (PLC, PLA2) akan melepaskan asam arachidonat yang dipakai untuk mensintesis COX-1 dan COX-2 pada jalur sintesis prostaglandin. Selain itu terjadi peningkatan produksi lipoxygenase, cycloxygenase, dan sitokin ( IL-1, IL-6, IL-8, TNF). Makrofag akan mensintesis prostaglandin, enzim protease dan collagenase yang akan menyebabkan penipisan serviks dan kontraksi otot miometrium sehingga menginduksi persalinan premature.

Gambar 1. Permukaan desidua atau kulit ketuban

Permukaan desidua/kulit ketuban banyak mengandung makrofag yang kaya akan sintesis prostaglandin (PG) dan tromboksan (Tx) yang terlibat pada terjadinya persalinan prematur. Phospholipase (PLC,PLA2) dapat diaktivasi oleh sejumlah reseptor (R), pelepasan asam arachidonat untuk sintesis prostanoid lewatjalur cyclooxygenase. Pelepasan PG dan mediator inflamasi oleh makrofag merupakan penyebab terjadinya kontraksi miometrium (Husslein P, Lamont R, 2003)

Gambar 2. Patofisiologi persalinan prematur (Palenik SR, Morrisson JC, 2002)3.5 DIAGNOSIS

Kriteria untuk menegakkan diagnosis persalinan prematur yaitu:1. Usia kehamilan antara 20 dan 37 minggu lengkap atau antara 140 dan 259 hari2. Sebelum persalinan berlangsung dapat dirasakan tanda sebagai berikut:a. Nyeri pinggang belakangb. Perasaan menekan daerah serviksc. Terdapat kontraksi irreguler sejak sekitar 24-48 jam, terdapat pembawa tanda seperti bertambahnya cairan vagina atau terdapat lendir bercampur darah.3. Jika proses persalinan prematur berkelanjutan, terjadi gejala klinik :

a. kontraksi uterus 4x/20menit atau 8x/60menitb. Terjadi perubahan progresif serviks: pembukaan lebih dari 1 cm perlunakan sekitar 75-80% penipisan serviksPerbedaan gambara klinik fetus prematurus dengan fetus mature ialah:

a. Gambaran garis-garis rajah pada telapak kaki

b. Besarnya nodulus mamae

c. Terbentuknya rambut

d. Pertumbuhan kartilago dan daun telinga

e. Gambaran neurologik dan elektroensefalografi

f. Penurunan testis dan gari-garis pada skrotum pada bayi laki-laki

Tanda-tanda fetus prematurus ialah:

a. Kepala bulat atau ovoid, ubun-ubun luas denagn sutura melebar, rambut seperti bulu roma, telinga lembek karena kartilago sedikit.

b. Nodulus mamae kecil atau tidak ada

c. Kulit halus kemerah-merahan

d. Rambut lanugo banyak terutama pada ekstensor ekstremitas dahi dan bagian atas punggung

e. Kuku jarang mencapai ujung jari

f. Pada bayi laki-laki testis hanya turun sedikit dan skrotum kosong

g. Menangis lemah, monoton , dan merengek dan mengisap lemah

h. Otot-otot lemah, gerakan lambat.

3.6 DIAGNOSIS BANDING

Kontraksi pada kehamilan preterm Persalinan pada pertumbuhan janin terhambat3.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratoriuma. Pemeriksaan kultur urin

b. Pemeriksaan gas dan pH darah janin

c. Pemeriksaan darah tepi ibu:

Jumlah lekosit dalam air ketuban (20/ml atau lebih)

leukosit dalam serum ibu (>13.000/ml) C-reactive protein (>0,7 mg/ml)

CRP ada pada serum penderita yang menderita infeksi akut dan dideteksi berdasarkan kemampuannya untukmempresipitasi fraksi polisakarida somatik nonspesifik kuman Pneumococcus yang disebut fraksi C. CRP dibentuk di hepatositsebagai reaksi terhadap IL-1, IL-6, TNF.2. Pemeriksaan ultrasonografi

Penipisan serviks: Iams dkk. (1994) mendapati bila ketebalan seviks < 3cm (USG), dapat dipastikan akan terjadi persalinan preterm. Sonografiserviks transperineal lebih disukai karena dapat menghindari manipulasiintravagina terutama pada kasus-kasus KPD dan plasenta previa.3. Pemeriksaan biokimia

Fibronektin janin: peningkatan kadar fibronektin janin pada vagina, serviks dan air ketuban memberikan indikasi adanya gangguan pada hubungan antara korion dan desidua. Pada kehamilan 24 minggu atau lebih, kadar fibronektin janin 50 mg/ml atau lebih mengindikasikan risiko persalinan preterm.

Coriotropin Realising Hormone (CRH): peningkatan CRH dini atau pada trimester II merupakan indikator kuat untuk terjadiya persalinan preterm.

Sitokin inflamasi: IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF- telah diteliti sebagai indikator yang mungkin berperan dalam sintesis prostaglandin.

Isoferitin plasenta: pada keadaan normal (tidak hamil) kadar isoferitin sebesar 10 U/ml. Kadarnya meningkat secara bermakna selama kehamilan dan mencapai puncaknya pada trimester akhir yaitu 54,8 53 U/ml. Penurunan kadar dalam serum akan berisiko terjadinya persalinan preterm.

Ferritin: rendahnya kadar ferritin merupakan indikator yang sensitif untuk keadaan kurang zat besi. Peningkatan ekspresi ferritin berkaitan dengan berbagai keadaan reaksi fase akut termasuk kondisi inflamasi. Beberapa peneliti menyatakan ada hubungan antara peningkatan kadar ferritin dan kejadian penyulit kehamilan, termasuk persalinan preterm.

Parameter-parameter yang dipakai untuk memprediksi persalinan prematur:

a. Skor pelvik menurut Bishop

Tabel 2. Skor pelvik menurut BishopNilai0123

Dilatasi serviks01-2 cm3-4 cm>4 cm

Penipisan serviks0-30%40-50%60-70%>70%

Station-3-2-10

Konsistensi serviksKenyalMediumLunak

Posisi serviksPosteriorMedialAnterior

Skor pelvik yang dinilai yaitu skor pelvik modifikasi Bishop yang meliputi penilaian dilatasi serviks, penipisan serviks, station, konsistensi serviks dan posisi serviks. Skor Bishop merupakan parameter yang baik untuk memprediksi terjadinya persalinan prematur. Semakin besar nilai skor Bishop menunjukkan ancaman persalinan prematur yang terjadi makin progresif sehingga makin sulit untuk dihambat. Pada beberapa penelitian didapatkan angka kejadian persalinan prematur berkisar 76% pada skor Bishop >5.

b. Skor tokolitik menurut Baumgarten

Tabel 1. Skor tokolitik menurut BaumgartenNilai1234

KontraksiTidak teraturTeratur--

KetubanUtuhPecah diatas-Pecah dibawah/tidak jelas

PerdarahanSpottingBanyak

Dilatasi serviks1cm2cm3cm4cm

Skor tokolisis menurut Baumgarten merupakan parameter yang baik untuk memprediksi persalinan prematur dengan atau tanpa adanya ketuban pecah dini. Skor tokolisis ini mengevaluasi kemungkinan terjadinya persalinan prematur dengan mengkombinasikan 4 faktor klinis yaitu adanya kontraksi uterus, utuh/tidaknya kulit ketuban, keluarnya lendir darah dan dilatasi serviks. Pada beberapa penelitian didapatkan angka kejadian persalinan prematur sebesar 10% pada skor tokolisis Baumgarten < 3. Bila skor tokolisis Baumgarten > 4 maka angka kejadian persalinan prematur meningkat sebesar 85%.

Usia kehamilan ditentukan dengan tanggal hari pertama haid terakhir, pemeriksaan fisik ataupun dengan alat pemeriksaan penunjang ultrasonografi. Sedangkan kontraksi uterus dikonfirmasi baik dengan pemeriksaan fisik ataupun dengan kardiotokografi.3.8 PENATALAKSANAAN

Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan preterm, terutama mencegah morbiditas dan mortalitas neonatus preterm adalah:

Menghambat proses persalinan dengan pemberian tokolisis

Pematangan surfaktan paru dengan kortikosteroid, dan

Bila perlu dilakukan pencegahan terhadap infeksi.

1. Tokolisis

Pemberian tokolisis perlu dipertimbangkan bila dijumpai kontraksi uterus regular dengan perubahan serviks. Alasan pemberian tokolisis pada persalinan preterm adalah:

Mencegah mortalitas dan morbiditas pada bayi prematur

Memberi kesempatan pada terapi kortikosteroid untuk menstimulir surfaktan paru janin.

Memberi kesempatan transfer intrauterine pada fasilitas yang lebih lengkap

Optimalisasi personel

Indeks tokolitik > 8 merupakan kontraindikasi pemberian tokolitik

Beberapa jenis obat tokolitik yang dipakai untuk menghambat persalinan :a. Kalsium antagonis: nifedipin 10 mg/oral diulang 2-3 kali/jam, dilanjutkan tiap 8 jam sampai kontraksi hilang. Obat dapat diberikan lagi jika timbul kontraksi berulang.

b. Obat -mimetik seperti:

Salbutamol Perinfus: 20-50 g/menit Per oral : 4 mg, 2-4kali/hari (maintenance) atau: Terbutalin Per infuse: 10-15 g/menit, Subkutan: 250 g setiap 6jam. Per oral: 5-7.5 mg setiap 8 jam (maintenance) Efek samping: Hiperglikemia, hipokalemia, hipotensi, takikardia, iskemi miokardial, edema paru

c. Magnesium sulfat dan antiprostaglandin (indometasin) : jarang dipakai karena efek samping pada ibu dan janin. Parenteral: 4-6 gr/iv pemberian bolus selama 20-30 menit, infus24gr/jam (maintenance)

Efek samping: Edema paru, letargi, nyeri dada, depresi pernafasan(pada ibu dan bayi)

Untuk menghambat proses persalinan preterm selain tokolisis, perlu membatasi aktifitas atau tirah baring.

Nifedipin mengalami metabolisme di hepar dimana 70-80% dari metabolitnya akan diekskresikan melalui ginjal sedangkan sisanya melalui feses. Pada penderita dengan kelainan hepar seperti sirosis hati, bioavailability dan waktu paruh mungkin akan memanjang sehingga perlu dipertimbangkan untuk pemberian dosis yang lebih rendah.Nifedipin dipergunakan secara luas sebagai obat antihipertensi yang diberikan secara oral ataupun sublingual. Selain itu ada juga efeknya pada uterus yaitu sebagai tokolitik1.3 Pada penderita hipertensi, pemberian 10-20 mg nifedipin sublingual dengan cepat akan menurunkan tekanan darahnya. Penurunan ini dapat mencapai 20% dari tekanan awalnya, dan terjadi dalam 30 menit setelah pemberian. Efeknya dapat berakhir sampai 5 jam.Pada orang normal, penurunan tekanan darah ini tidak bermakna. Diduga bahwa mekanisme reflek baroreseptor yang masih baik akan mempertahankan tekanan darah pada orang normal, sedangkan mekanisme ini pada penderita hipertensi sudah terganggu. Kontraindikasi pemakaian nifedipin yaitu adanya riwayat alergi nifedipin, hipotensi, kehamilan multipel, infeksi intrauterin, plasenta previa, diabetes mellitus, penyakit jantung, hipertiroid dan preeklampsia berat.Penelitian invitro menunjukkan bahwa nifedipin secara signifikan menghalangi aktifitas kontraksi otot polos uterus pada wanita hamil dan paska persalinan dengan menghalangi aliran kalsium pada membran sel otot. Miometrium terdiri dari otot polos dimana kontraksi terjadi karena interaksi aktin dan miosin. Interaksi ini tergantung pada kalsium sehingga peka terhadap obat-obat yang dapat mempengaruhi aliran kalsium sel seperti golongan obat antagonis kalsium. Obat antagonis kalsium akan mengurangi konsentrasi kalsium bebas di sitoplasma sehingga menghambat kontraksi otot polos uterus.Nifedipin mengurangi amplitudo, frekuensi kontraksi dan irama dasar miometrium. Nifedipin menghalangi aktifitas kontraksi spontan sebaik potasium, oksitosin, prostaglandin dan vasopressin. Nifedipin lebih efektif mengurangi aktifitas kontraktil miometrium pada kehamilan dibanding tidak hamil. Banyak penelitian dengan angka keberhasilan yang tinggi pada penggunaan nifedipin sebagai tokolitik1.3,15 Sebagian besar manfaat yang dicatat dalam penelitian tersebut adalah berkurangnya jumlah efek samping pada ibu dan janin yang menggunakan nifedipin dibanding dengan obat-obat lainnya.Efek samping nifedipin merupakan akibat vasodilatasi yang berlebihan berupa pusing, mual, flushing, hipotensi, edema paru dan gagal jantung. Penurunan tekanan darah pada wanita normotensi yang sedang diberi tokolitik pada umumnya terjadi tetapi asimtomatik dan secara klinik tampaknya tidak bermakna. Dikatakan bahwa semua efek samping ini biasanya timbul dalam waktu singkat, ringan dan reversibel bila terapi dihentikan.Penelitian meta analisis menunjukkan bahwa nifedipin lebih efektif daripada beta agonis dalam menunda persalinan prematur minimal 48 jam. Dosis awal nifedipin untuk tokolitik 30 mg secara oral dan diikuti 20 mg tiap 8 jam selama 3 hari cukup efektif untuk menghambat proses persalinan prematur dengan efektifitas yang cukup tinggi.2. KortikosteroidKortikosteroid dimaksudkan untuk pematangan surfaktan paru janin, menurunkan insidensi Respiratory Distress Syndrome, mencegah perdarahan intraventrikular, yang akhirnya menurunkan kematian neonatus. Kortikosteroid perlu diberikan bilamana usia kehamilan kurang dari 35 minggu. Obat yang diberikan adalah deksametason atau betametason. Pemberian steroid tidak diulang karena risiko terjadinya pertumbuhan janin terhambat. Pemberian siklus tunggal kortikosteroid adalah:

Betametason: 2x12mg i.m. dengan jarak pemberian 24 jam.

Deksametason: 4x6 mg i.m. dengan jarak pemberian 12 jam.

3. AntibiotikaHanya diberikan bila kehamilan mengandung risiko terjadinya infeksi seperti pada kasus KPD. Obat diberikan per oral, yang dianjurkan adalah eritromisin 3x500 mg selama 3 hari. Obat pilihan lain adalah ampisilin 3x500 mg selama 3 hari atau dapat menggunakan antibiotika lain seperti klindamisin. Tidak dianjurkan pemerian ko-amoksiklaf karena risiko NEC. Beberapa hal yang harus diperhatikan pada pemeriksaan pasien dengan KPD adalah: Semua alat yang digunakan untuk periksa vagina harus steril

Periksa dalam vagina tidak dianjurkan, tetapi dilakukan pemeriksaan spekulum.

Pada pemeriksaan USG, bila didapat penurunan indeks cairan amnion tanpa adanya kecuigaan kelainan ginjal dan tidak adanya IUGR mengarah pada kemungkinan KPD.

Penderita dengan KPD dilakukan pengakhiran persalinan pada usia kehamilan 36 minggu. Untuk usia 32-35 minggu jika ada bukti hasil pemeriksaan maturitas paru, maka kemampuan rumah sakit (tenaga dan fasilitas perinatologi) sangat menentukan kapan sebaiknya kehamilan diakhiri.

Akan tetapi bila ditemukan bukti infeksi (klinik dan laboratorium), maka pengakhiran persalinan dipercepat/induksi, tanpa melihat usia kehamilan. Persiapan persalinan preterm perlu pertimbangan berdasarkan:

a. Usia gestasi

Usia gestasi 34 minggu atau lebih: dapat melahirkan di tingkat dasar/primer, mengingat prognosis relative baik

Usia gestasi kurang dari 34 minggu: harus dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas perawatan neonatus yang memadai.

b. Keadaan selaput ketuban

Bila didapat KPD dengan usia kehamilan kurang dari 28 minggu, maka ibu dan keluarga dipersilakan untuk memilih cara pengelolaan setelah diberi konseling dengan baik.

Kontraindikasi penundaan persalinan MutlakGawat janin, korioamnionitis, perdarahan antepartum yang banyak.

Relatif

Gestosis, diabetes mellitus (beta-mimetik), pertumbuhan janin

terhambat, pembukaan serviks lebih dari 4 cm.3.9 Cara persalinan

Janin presentasi kepala : pervaginam dengan episiotomi lebar danperlindungan forseps terutama pada bayi < 35 minggu.

Indikasi seksio sesarea:a. Janin sungsangb. Taksiran berat badan janin kurang dari 1500 gram (masih kontroversial)c. Gawat janin, bila syarat pervaginam tidak terpenuhid. Infeksi intrapartum dengan takikardi janin, gerakan janin melemah,ologohidramnion, dan cairan amnion berbau. bila syarat pervaginam tidakterpenuhie. Kontraindikasi partus pervaginam lain (letak lintang, plasenta previa, dansebagainya).Lindungi bayi dengan handuk hangat, usahakan suhu 36-37 C ( rawatintensif di bagian NICU ), perlu dibahas dengan dokter bagian anak. Bila bayiternyata tidak mempunyai kesulitan ( minum, nafas, tanpa cacat) maka perawatancara kangguru dapat diberikan agar lama perawatan di rumah sakit berkurang.Penyulit

1. Sindroma gawat nafas (RDS)2. Perdarahan intracranial3. Trauma persalinan4. Paten duktus arteriosus5. Sepsis6. Gangguan neurologi3.10 KomplikasiPada ibu, setelah persalinan preterm, infeksi endometrium lebih seringterjadi mengakibatkan sepsis dan lambatnya penyembuhan luka episiotomi. Bayi-bayi preterm memiliki risiko infeksi neonatal lebih tinggi; Morales (1987)menyatakan bahwa bayi yang lahir dari ibu yang menderita anmionitis memilikirisiko mortalitas 4 kali lebih besar, dan risiko distres pernafasan, sepsis neonatal, necrotizing enterocolitis dan perdarahan intraventrikuler 3 kali lebih besar.

1. Sindroma gawat pernafasan (penyakit membran hialin).Paru-paru yang matang sangat penting bagi bayi baru lahir. Agar bisabernafas dengan bebas, ketika lahir kantung udara (alveoli) harus dapatterisi oleh udara dan tetap terbuka. Alveoli bisa membuka lebar karenaadanya suatu bahan yang disebutsurfaktan, yang dihasilkan oleh paru-paru dan berfungsi menurunkan tegangan permukaan. Bayi prematurseringkali tidak menghasilkan surfaktan dalam jumlah yang memadai,sehingga alveolinya tidak tetap terbuka. Diantara saat-saat bernafas, paru-paru benar-benar mengempis, akibatnya terjadi Sindroma Distres Pernafasan.Sindroma ini bisa menyebabkan kelainan lainnya dan pada beberapa kasusbisa berakibat fatal. Kepada bayi diberikan oksigen; jika penyakitnyaberat, mungkin mereka perlu ditempatkan dalam sebuah ventilatordan diberikan obat surfaktan (bisa diteteskan secara langsung melalui sebuah selang yang dihubungkan dengan trakea bayi).2. Ketidakmatangan pada sistem saraf pusat bisa menyebabkan gangguan refleks menghisap atau menelan, rentan terhadap terjadinya perdarahan otak atau serangan apneu. Selain paru-paru yang belum berkembang, orang bayi prematur juga memiliki otak yang belum berkembang. Ha ini bisa menyebabkan apneu (henti nafas), karena pusat pernafasan di otakmungkin belum matang. Untuk mengurangi mengurangi frekuensi erangan apneu bisa digunakan obat-obatan. Jika oksigen maupun aliran dahnya terganggu. otak yang sangat tidak matang sangat rentan terhadapperdarahan (perdarahan intraventrikuler).atau cedera .3. Ketidakmatangan sistem pencernaan menyebabkan intoleransi pemberianmakanan. Pada awalnya, lambung yang berukuran kecil mungkin akanmembatasi jumlah makanan/cairan yang diberikan, sehingga pemberian usu yang terlalu banyak dapat menyebabkan bayi muntah. Pada awalnya,lambung yang berukuran kecil mungkin akan membatasi jumlah akanan/cairan yang diberikan, sehingga pemberian susu yang terlalubanyak dapat menyebabkan bayi muntah.4. Retinopati dan gangguan penglihatan atau kebutaan (fibroplasiaretrolental)5. Displasia bronkopulmoner6. Penyakit jantung7. JaundiceSetelah lahir, bayi memerlukan fungsi hati dan fungsi usus yang normaluntuk membuang bilirubin (suatu pigmen kuning hasil pemecahan seldarah merah) dalam tinjanya. Kebanyakan bayi baru lahir, terutama yanglahir prematur, memiliki kadar bilirubin darah yang meningkat (yang bersifat sementara), yang dapat menyebabkan sakit kuning (jaundice). Peningkatan ini terjadi karena fungsi hatinya masih belum matang dan kemampuan makan dan kemampuan mencernanya masih belum empurna. Jaundice kebanyakan bersifat ringan dan akan menghilang sejalan dengan perbaikan fungsi pencernaan bayi.8. Infeksi atau septicemiaSistem kekebalan pada bayi prematur belum berkembang sempurna.Mereka belum menerima komplemen lengkap antibody dari ibunya melewatiplasenta (ari-ari).Resiko terjadinya infeksi yang serius (sepsis) pada bayi prematur lebihtinggi. Bayi prematur juga lebih rentan terhadap enterokolitis nekrotisasi (peradangan pada usus).9. Anemia 10. Bayi prematur cenderung memiliki kadar gula darah yang berubah-n

ubah,bisa tinggi (maupun rendah (hipoglikemia).11. Perkembangan dan pertumbuhan yang lambat.12.Keterbelakangan mental dan motorik3.11 PencegahanAda dua macam pendekatan pada usaha-usaha untuk menurunkan angka persalinan prematur. Pendekatan pertama adalah upaya-upaya untuk mencegah atau menunda terjadinya persalinan prematur. Pada pendekatan ini, penting diketahui apakah wanita hamil tersebut mempunyai risiko untuk mengalami proses persalinan prematur atau tidak dan juga diharapkan ada obat-obat yang dapat menghambat persalinan prematur secara efektif dengan efek samping minimal. Pendekatan kedua adalah usaha-usaha yang ditujukan untuk mengurangi kematian dan kelahiran prematur yaitu dengan regionalisasi pelayanan kesehatan perinatal, yang memastikan bayi prematur dilahirkan pada unit perawatan intensif dengan fasilitas dan staf yang terlatih.Beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah persalinan preterm antara lain:

Hindari kehamilan pada ibu terlalu muda (kurang dari 17 tahun)

Hindari jarak kehamilan terlalu dekat.

Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan antenatal yang baik.

Anjuran tidak merokok maupun mengonsumsi obat terlarang (narkotik)

Hindari kerja berat dan perlu cukup istirahat.

Obati penyakit yang dapat menyebabkan persalinan preterm

Kenali dan obati infeksi genital/saluran kencing

Deteksi dan pengamanan faktor risiko terhadap persalinan preterm.

BAB IV

ANALISIS KASUSNy. SJ, 35 tahun, G3P1A1 datang ke RSUP Mohammad Hoesin Palembang dengan keluhan hamil kurang bulan dengan keluar darah dari kemaluan. Pasien mengaku darah yang keluar berwarna merah segar sebanyak 3x ganti celana. Pasien juga mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang hilang timbul makin lama makin sering dan makin kuat (+). Riwayat keluar cairan (-), keluar darah dan lendir (-). Urin jernih dan tidak bercampur darah. Pasien juga mengaku hamil kurang bulan dan gerakan anak masih dirasakan. Pasien juga memiliki riwayat pernah dirawat sebelumnya 1 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama di RSMH selama 12 hari. Dari riwayat kehamilan sekarang, pasien menyatakan hari pertama haid terakhir adalah 1/12/2013 dan siklus haid selama 28 hari dan teratur. Dari status present tidak didapatkan kelainan.

Hasil dari pemeriksaan obstetri, didapatkan tinggi fundus adalah 3 jari dibawah processus xyphoideus dengan tinggi fundus 29cm, denyut jantung janin didapatkan 143 kali per menit dengan letak janin memanjang, HIS (+), dan tafsiran berat janin 2480 gram. Pemeriksaan inspekulo tampak: Portio livide, OUE terbuka 2 cm, flour (-), fluxus (+) aktif, tampak plasenta pada muara OUE.

Kemungkinan perdarahan pada kehamilan lanjut ialah plasenta previa, solutio plasenta dan rupture uteri. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan, solutio plasenta dapat disingkirkan karena pasien tidak mengeluhkan perdarahan yang disertai dengan rasa nyeri dan darah berwarna merah segar. Sedangkan rupture uteri dapat disingkirkan karena tidak ditemukan urin yang bercampur darah. Oleh karena itu, pasien ini didiagnosis G3P1A1 hamil 34 minggu inpartu dengan HAP dengan perdarahan aktif berulang e.c plasenta previa totalis janin tunggal hidup presentasi kepala. Prognosis pasien baik pada ibu dan bayinya adalah dubia.Terapi yang diberikan adalah konservatif dengan observasi tanda vital ibu, HIS, DJJ, jumlah perdarahan, pemberian antibiotik profilaksis dengan ceftriaxone 2 x 1 gram untuk mencegah infeksi dan rencana terminasi perabdominal. 1 jam setelah masuk RS, pasien menjalani persalinan perabdominal. Lahir neonates hidup laki-laki berat 2600 g panjang 45 cm, Apgar score 8/9, FT AGA. Lahir lengkap plasenta, BP 470 g, PTP 42 cm, uk 17x18 cm2. Keadaan umum ibu post partum baik dan bayi dirawat diruang perawatan bayi.DAFTAR PUSTAKA

1. Steer, P.J. 2006. The Epidemiology of Preterm Labour: Why Have Advances Not Equated to Reduced Incidence. Br J Obstet Gynaecol. Page: 113.

2. Petrou, S. 2005. The Economic Consequences of Preterm Birth During the First 10 Years of Life. Br J Obstet Gynaecol. Page: 112:10-5.

3. Ichtiarti, P. 2003. Perbandingan Efektifitas Nifedipin dan Isoksuprine dalam Menghambat Proses Persalinan Preterm [Tesis]. Lab./UPF Ilmu kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUD Dr. Kariadi. Semarang.

4. Prawirohardjo, S. 1999. Ilmu Kebidanan: Kelainan dalam Lamanya Kehamilan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. Hal: 312 - 317.

5. Lamont, R.F. 2006. A Practical Guide: Setting up a Preterm Prevention Clinic. Br J Obstet Gynaecol. Page: 113, 86-92.

6. Lamont, R.F. 2006. A Quality Assessment Tool to Evaluate Tocolytic Studies. Br J Obstet Gynaecol. Page: 113, 96-99.

7. Kim, A., Shim J.Y. 2006 Emerging Tocolytics for Maintenance Therapy of Preterm Labour: Oxytocin Antagonist and Calcium Channel Bockers. Br J Obstet Gynaecol. Page: 113, 113-115.

8. Cunningham, F.G. 2001. Williams Obstetrics 21st ed: Mechanism of Normal Labor. McGraw Hill Inc. Page: 291-308.

9. Blackburn. S.T. 2003. Maternal, Fetal. & Neonatal Physiology 2nd ed: Parturition and Uterine Physiology. Washington: Saunders. Page: 130-157.

10. ACOG Practice Bulletin. 2003. Management of Preterm Labor. Am J Obstet Gynecol. Page: 101, 1039-1046.

11. Gilbert, W.M. 2006. The Cost of Preterm Birth: The Low Cost Versus High Value of Tocolysis. Br J Obstet Gynaecol. Page: 113, 4-9.

12. Norwitz, E.R., Robinson, J.N., Challis, J.R.G. 1999. The Control of Labor. Massachusetts Medical Society. Page: 341, 660-666.

13. Carsten, M.E., Lu, M.C. 2004. Essential of Obstetrics and Gynecology 4th ed.: Endocrinology of Pregnancy and Parturition. Philadelphia: Elsevier Saunders. Page: 57-64.

14. Prawirohardjo, S. 2008. Ilmu Kebidanan: Persalinan Preterm. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. Hal: 668-675.

15. Husslein, P., Lamont, R. (ed). 2003. Strategies to Prevent the Morbidity and Mortality Associated with Prematurity. Br J Obstet Gynaecol. Page: 110:1-135

16. Supono. 1982. Ilmu Kebidanan Bagian Patologi. Bagian Obsteri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

29