Preeklampsia CBDnew

BAB I

STATUS PASIEN

IdentitasPasien

Nama : Ny. R

Usia : 30 tahun

Pendidikan : D3 Keperawatan

Pekerjaan : Perawat

Agama : Kristen

Suku : Batak

Gol. Darah : O

Alamat : Cipayung Jakarta Timur

Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis

Keluhan Utama : Keluarsepertirembesan air sejak jam 12.00

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh keluar seperti rembesan air sejak jam 12.00 disertai mules sejak

jam 21.00, dan ada seperti flek darah. Pasien mengaku hamil38minggu. Dengan HPHT

26 Juni 2014, sesuai kehamilan 38 minggu. Taksiran partus 26 Maret 2015. Pasien ANC

setiap bulan di RSPAD dan USG terakhir 2 minggu SMRS, janin dalam keadaan sehat.

Nyeri kepala disangkal, pandangan kabur disangkal, mual dan muntah disangkal. BAK

berwarna kuning dan jumlahnya seperti biasa .Pasien juga mengeluh keputihan yang

gatal beberapa hari terakhir.

Riwayat Haid:

Menarche : usia 13tahun

Siklusmenstruasi : 28-30 hari, teratur, lama: 5 hari, volume: ± 70 cc/24 jam

Keluhansaathaid : dismenore (-)

Haripertamahaidterakhirpasien (HPHT): 26 Juni 2014

Tafsiranpersalinan : 26 Maret2015

Riwayatpenggunaanalatkontrasepsi:

Pasientidakpernahmenggunakanalatkontrasepsi

KEPANITERAAN KLINIK | Case-Based Discussion 1

RiwayatPernikahan:

Status pernikahan: menikah, 1x

Umurwaktu, pertamakawin: usia28tahun

RiwayatPersalinan:

No

Tgl/

thnpar

tus

GAJenispersa

linanPenolong Penyulit

AnakNif

as

Keadaana

naksekara

ngJK BBP

B

2. Hamili

ni


Riwayatpenyakitdahulu:

Tidakadakeluhanserupa

RiwayatPenyakitKeluarga:

Tidakadariwayatpenyakitjantung, paru, liver, ginjal, asma,

alergi,hipertensi,riwayatkeganasanmaupun diabetes mellitus padakeluargapasien.

Riwayatkebiasaan:

Pasientidakmerokok, konsumsialkoholmaupunobat-obatanrutin

RiwayatAlergi:

Pasienmengakutidakmemilikiriwayatalergiterhadapmakananatauobat-obatantertentu

RiwayatHamilini:

Haripertamahaidterakhir: 26 Juni 2014, tafsiranpartus: 26 Maret2015

Pasienrutinmelakukankontrolkehamilan di RSPAD GS

dengandokterspesialiskandungan. Sampaisaatini ANC sudahlebihdari 3x,

pasientidakmendapatkanvaksinasi TT selamakehamilan. USG trimester

pertamapadaJuli 2014, usiakehamilan 12 minggu. USG trimester

duapada16Oktober 2014,usiakehamilan 22,

didapatijanintunggalhidupintrauterin. USG trimester tigapada14Januari

2015,dan USG dikamarbersalinpada7Februari 2015kehamilan

38minggudenganhasil TBJ 2900 gram, BPD 9.15cm, HC 30.2cm, AC 30.5

cm, FL 7.4 cm, ICA 4.72plasenta di fundus, SDAU 2.98.

PemeriksaanFisik

Pemeriksaanfisikdilakukanpada25 Maret 2015, di ruangtindakandanpersalinan

RSPAD GS

Kesadaran : compos mentis

Keadaanumum : Baik

Data antropometrik

BB : 72kg

TB : 165cm

IMT : 26.4kg/m2

Tanda-tanda vital

Tekanandarah : 170/114mmHg

Nadi : 92 x/menit


Lajunafas : 19 x/menit

Suhu : 36.7oC

VAS : 0

Status generalis

Mata : skleraikterik (-/-), konjungtivaanemis (-/-), perdarahansubkonjungtiva

(-/+)

Hidung : nafascupinghidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas (-)

Telinga : simetriskanandankiri, serumen (-/-)

Mulutdankerongkongan: faring tidakhiperemis, tonsil T1/T1, caries dentis (-)

Leher : KGB tidakteraba

Thoraks :

Paru-paru : suaranafasvesikuler, Wheezing (-)/(-), rhonki (-)/(-),

pergerakanekspansi dada simetriskanandankiri

Jantung : BJ I/II reguler, gallop tidakada, murmur tidakada

Abdomen : turgor baik, bisingusus (+) Ekstremitasatas : edema -/-, CRT < 2 detik, akralhangat/hangat

Ekstremitasbawah : edema -/-, CRT < 2 detik, akralhangat/hangat

Status obstetrikus

Pemeriksaanluar

Inspeksi : perutmembuncitsesuaiusiakehamilan, lineanigra (-),

vulva/uretratenang, perdarahanaktif (-)

Palpasi :

LI : TFU 29 cm, pada fundus uteriterababagianlunak (bokong)

LII : padaperutbagiankananterabadatarsepertipapan

(punggung)padabagiankiriterababagiankecil (ekstremitas)

LIII : bagianterendahjaninterabaterababesar, bulatdankeras (kepala)

LIV : kepala 4/5

His : 1x / 10 / 20’

Auskultasi : denyutjantungjanin 148kali per menit

Inspekulo: Portiolicin, OUE terbuka, fluor (-), fluxus (-), Valsava (-), ketuban (+)

Pemeriksaandalam: Porsiokenyal, posterior, tebal 2 cm, pembukaan 2 cm, kepala

di Hodge I-II

Pelvimetriklinis: tidakdilakukan


PemeriksaanPenunjang

Laboratorium (pemeriksaandarahpertamadilakukanataspermintaandokterjaga di

IGD RSPAD GS, pada25 Maret 2015)

JenisPemeriksaan Hasil NilaiRujukan

Hematologi

DarahRutin

Hemoglobin 13,4 12 – 16 g/dL

Hematokrit 39 37 – 47 %

Eritrosit 4,4 4,3 – 6,0 juta/uL

Leukosit 14520* 4.800 – 10.800 /uL

Trombosit 158.000 150.000 – 400.000/uL

MCV 89 80 – 96 fl

MCH 31 27 – 32 pg

MCHC 34 32 – 36 g/dL

Guladarah (Sewaktu) 77 < 140 mg/dL

JenisPemeriksaan Hasil NilaiRujukan

Urinalisis

Urine lengkap

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Keruh

pH 6,0 4,6 – 8,0

Beratjenis 1,025 1,010 – 1,030


Protein +/Positif 1* Negatif

Glukosa - / Negatif Negatif

Bilirubin - / Negatif Negatif

Nitrit - / Negatif Negatif

Keton - / Negatif Negatif

Urobilinogen - / Negatif Negatif – Positif 1

Eritrosit 2 – 1 – 2 < 2 /LPB

Leukosit 4 – 3 – 4 < 5 /LPB

Silinder - / Negatif Negatif /LPK

Kristal - / Negatif Negatif

Epitel + / Positif 1 Positif

Lain-lain - / Negatif Negatif

USG dikamarbersalinpada 25Maret 2015 kehamilan 38minggudenganhasil TBJ 2900

gram, BPD 9.15 cm, HC 30.2 cm, AC 30.5 cm, FL 7.4 cm, ICA(sp) 1 cm, AFI (4

kuadran) 4 cm plasenta di fundus, SDAU 1.75

CTG: Kategori II Baseline 148dpm,variabilitasmoderat,akselerasi (+), deselerasi (-),

gerakanjanin 4x/10 menit


Resume

Dari anamnesis didapatikeluhansepertikeluarrembesan air dari jam 12.00,

disertaimulessejak jam 21.00. Pasienhamil 38 minggu. ANC rutin di RSPAD

GatotSoebroto.

Padapemeriksaanfisikumumditemukankeadaanumumpasienbaikdengankesadaran

compos mentis. Padapemeriksaan status generalisdalambatas normal.

Padapemeriksaan status obstetrikusditemukanjaninpresentasikepalatunggalhidup,

punggung di kananPemeriksaanpenunjangdidapatkanProteinuria +1. Pemeriksaan lain

yang dilakukanadalah USG, USG dikamarbersalinpada25 Maret 2015 kehamilan 38

minggudenganhasil TBJ 2900 gram, BPD 9.15 cm, HC 30.2 cm, AC 30.5 cm, FL 7.4

cm, ICA(sp) 1 cm, AFI (4 kuadran) 4 cm plasenta di fundus, SDAU 1.75

Diagnosis


Diagnosis ibu : Preklampsi ringan padaG1P0Hamil 38 minggu,

Diagnosis janin: Janinpresentasikepalatunggalhidup

Prognosis

Ibu

Quo ad vitam : dubiaad bonam

Quo ad functionam : dubiaad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

Janin

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Penatalaksanaan

Diagnosis kerja: Preklampsi ringan pada G1P0Hamil 38 minggu, janin presentasi

kepala tunggal hidup,

Rencana terapi:Monitoring hemodinamik

Cek DPL, UL, OT / PT, ur / Cr, PT / APTT, GDS, Asam Urat

MgSO4 4 gram 40% bolus dalam 10 menit, maintainance 1

gram/jam

N-acetylcysteine 3 x 600 mg PO

Vitamin C 2 x 400 mg IV


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan

Hipertensi dalam kehamilan terjadi pada 5 – 10 % kehamilan, dan menjadi salah satu

trias yang menyebabkan kematian pada ibu, selain pendarahan post partum dan infeksi.

Hipertensi dalam kehamilan ini ada yang disebut preeclampsia syndrome, atau yang berupa

super imposed pada hipertensi kronis, yang paling ditakutkan pada ibu hamil.

Hipertensi pada kehamilan dapat menyebabkan morbiditas/kesakitan pada ibu

(termasuk kejang eklampsiaa, perdarahan otak, edema paru (cairan di dalam paru), gagal

ginjal akut, dan penggumpalan/pengentalan darah di dalam pembuluh darah) serta morbiditas

pada janin (termasuk pertumbuhan janin terhambat di dalam rahim, kematian janin di dalam

rahim, solusio plasenta/plasenta terlepas dari tempat melekatnya di rahim, dan kelahiran

prematur).

Angka Kematian Ibu (AKI) berdasarkan data resmi Riset Kesehatan Dasar

(Riskesdas) tahun 2013, terus mengalami penurunan. Hingga 118 per 100.000 kelahiran

hidup dan ditargetkan menjadi 102 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015 sebagai

pemenuhan Millennium Development Goal.


Diagnosis

Hipertensi dalam kehamilan didiagnosis dengan tekanan darah ≥ 140 / 90 mmHg,

tanpa riwayat hipertensi sebelum kehamilan dan tanpa proteinuria. Preeklampsia didiagnosis

dengan adanya hipertensi dalam kehamilan dan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam, protein :

kreatinin ≥ 0,3 atau dipstick + 1, sekarang ditambah dengan adakah trombositopenia <

100.000/ µL, kreatinin > 1,1 mg/dL atau double dari nilai normal, kenaikan serum

transaminase, gangguan otak : sakit kepala, gangguan penglihatan, dan kejang, sesak nafas

karena edema paru. Sedangkan eklampsia hanya didiagnosis dengan ibu pre eklampsia yang

didapatkan kejang tanpa penyebab kejang lain, kejang sebelum, saat, dan setelah melahirkan.1

Pre eklampsia dapat dibedakan antara ringan dan berat :1

Abnormalitas Ringan Berat

Diastolik < 110 mmHg ≥ 110 mmHg

Sistolik < 160 mmHg ≥ 160 mmHg

Proteinuria + +

Sakit kepala - +

Gangguan penglihatan - +

Nyeri epigastrium - +

Oliguri - +

Serum kreatinin Normal Meningkat

Trombositopenia (< 100.000 / µL) - +

Enzim hepar Normal Meningkat

Edema paru - +

Faktor risiko

Nullipara atau hamil pertama menjadi faktor risiko, usia saat hamil > 40 tahun, ras

kulit hitam lebih banyak yang terkena dibandingkan kulit putih, kelainan metabolik seperti

diabetes mellitus pada ibu, obesitas, kehamilan ganda juga menjadi salah satu faktor risiko,

hipertensi kronis sebelum kehamilan, family history atau riwayat kehamilan sebelumnya juga

meningkatkan insidensi terjadinya pre eklampsia.1,2


BAB III

PEMBAHASAN

Pada pasien ini tidak ada keluhan sakit kepala, nyeri epigastrium, pandangan kabur,

yang menandakan belum adanya gangguan pada otak dan lambung. Ditemukan kelainan

seperti tekanan darah 170 / 114 mmHg, sebelumnya belum pernah didiagnosis dengan

hipertensi. Pada status generalis di dapatkan dalam batas normal. Laboratorium hanya di

dapatkan proteinuria +1, trombosit dalam batas normal, tetapi belum di cek untuk enzim hati

seperti SGOT, SGPT, serum kreatinin yang penting untuk mendiagnosis pre eklampsia

ringan atau berat. Pada pasien ini dapat didiagnosis pre eklampsia ringan karena hanya

didapatkan tekanan darah 170 / 114 mmHg dengan disertai proteinuria tanpa riwayat

hipertensi sebelumnya.


DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al.

Williams Obstetrics. Ed 24th. New York : McGraw-Hill; 2014. h. 1486-569


Preeklampsia CBDnew

Documents

Transcript of Preeklampsia CBDnew